Bài viết này nghiên cứu trên 66 bệnh nhân (BN) nữ độ tuổi từ 21 - 45 dưới gây mê tĩnh mạch (TM) bằng propofol truyền kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion: TCI) kết hợp với tiêm fentanyl TM để chọc hút noãn làm thụ tinh trong ống nghiệm.
Trang 1GÂY MÊ TĨNH MẠCH BẰNG PROPOFOL TRUYỀN KIỂM SOÁT
NỒNG ĐỘ ĐÍCH KẾT HỢP VỚI FENTANYL TIÊM TĨNH MẠCH
DƯỚI CHỈ DẪN CỦA ĐIỆN NÃO ĐỒ SỐ HÓA
TRONG CHỌC HÚT NOÃN
Hoàng Văn Bách*; Nguyễn Văn Minh*
TÓM TẮT
Nghiên cứu trên 66 bệnh nhân (BN) nữ độ tuổi từ 21 - 45 dưới gây mê tĩnh mạch (TM) bằng
propofol truyền kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion: TCI) kết hợp với tiêm fentanyl
TM để chọc hút noãn làm thụ tinh trong ống nghiệm Theo dõi và điều chỉnh độ mê theo thang điểm
lâm sàng PRST (Blood Pressure, Heart Rate, Sweat, and Tear) và theo điện não số hóa (Entropy)
Kết quả: xác định được nồng độ đích (Effect Site Concentration: Ce) của propofol phù hợp với kích
thích đau của thủ thuật, mê nhanh, tỉnh nhanh, kiểm soát được tim mạch, hô hấp Tuy nhiên, xuất
hiện một số cử động nhưng không ảnh hưởng đến thủ thuật Đậm độ đích của propofol phù hợp
trong thủ thuật 3,5 µg/ml
* Từ khoá: Truyền kiểm soát nồng độ đích; Propofol; Fentanyl; Chọc hút noãn
INTRAVENOUS ANESTHESIA WITH Target Controlled
Infusion OF PROPOFOL COMBINED WITH FENTANYL
INFECTION IN THE GUIDELINE OF ENTROPY
FOR OCCYTE RETRIEVAL SUMMARY
The study was carried on 66 women, aging from 21 to 45, who were given TCI anesthesia with
propofol and fentanyl for the oocyte retrieval in IVF procedure Anesthetic degrees were monitored
with PRST and Entropy in order to find out the suitable effect site concentrations of propofol in every
step of the procedure, which was 3.5 µg/ml in stable clinical situations
* Key words: Target-controlled infusion; Propofol; Fentanil; Oocyte retrieval
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chọc hút noãn để thụ tinh trong ống
nghiệm được thực hiện qua kim chọc dò
gắn trên đầu dò siêu âm qua đường âm đạo
Đây là một thủ thuật gây đau do kim chọc
qua thành âm đạo, chọc buồng trứng và do
áp lực hút trong quá trình lấy noãn Vì vậy, thủ thuật này là nỗi lo sợ và không nhận được hợp tác của phụ nữ mỗi khi phải làm thủ thuật [2] Để chọc được chính xác, hút được nhiều và tránh chọc vào bàng quang, ruột, cần phải bất động và giảm đau tốt
* Bệnh viện Bưu điện
Người phản hồi: (Corresponding): Hoàng Văn Bách (hoangvanbach@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/1/2014
Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014
Trang 2Có nhiều kỹ thuật vô cảm được thực hiện
như tiền mê kết hợp với gây tê vùng
(nhược điểm: người bệnh lo lắng, giảm đau
không hoàn toàn), gây tê tủy sống (nhược
điểm: gây tụt huyết áp, phải truyền dịch và
không được về trong ngày nên ít sử dụng),
gây mê bốc hơi bằng mask thanh quản hay
được sử dụng hơn vì kiểm soát hô hấp tốt,
mê nhanh, tỉnh nhanh nhưng cần phải có
máy gây mê và chi phí tốn kém hơn
Gây mê TM bằng propofol truyền kiểm
soát nồng độ đích kết hợp với tiêm trước
fentanyl TM dưới chỉ dẫn của điện não số hóa
(Entropy) cho phép điều chỉnh độ mê dựa
vào bằng chứng khách quan để giảm tối ưu
liều thuốc mê đủ với kích thích đau của thủ
thuật nhưng vẫn có thể đảm bảo hô hấp của
người bệnh [5] Vì vậy, nghiên cứu này nhằm:
- Xác định Ce của propofol trong khi làm
thủ thuật
- Đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng
không mong muốn
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
- 66 phụ nữ được chỉ định chọc hút noãn
theo lịch trình để thụ tinh trong ống nghiệm
tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện
Bưu điện
- Không mắc các bệnh về hô hấp, tim mạch,
thần kinh, tâm thần
- Kết quả xét nghiệm CTM, sinh hóa trong
giới hạn bình thường
2 Phương pháp nghiên cứu
- Tiến cứu, quan sát phân tích
- BN được giải thích để hiểu rõ kỹ thuật
gây mê, thước đánh giá mức đau (VAS: giá
trị từ 0 - 10) VAS < 3 được coi là không đau
và đồng ý tham gia nghiên cứu
- Không tiền mê, thở mát oxy 3 lít/phút
- Fentanyl 2 µg/kg tiêm TM → chờ 2 phút
→ khởi mê
- Nhóm 1: khởi mê propofol - TCI: đặt Ce
= 2,5 µg/ml tại thời điểm mất đáp ứng với
lời nói hoặc mất phản xạ mi mắt, đặt đầu dò
âm đạo và tiến hành thủ thuật Điều chỉnh nồng độ thuốc mê tăng giảm từng mức 0,5 µg/ml dựa theo thang điểm đánh giá lâm sàng PRST Ngừng thuốc mê propofol ngay khi chọc xong noãn cuối cùng
- Nhóm 2: khởi mê propofol - TCI: đặt
Ce = 2,5 µg/ml điều chỉnh nồng độ thuốc
mê tăng giảm từng mức 0,5 µg/ml dựa vào biến đổi giá trị Entropy (Entropy là sóng của điện não được số hóa tích hợp thành 2 chỉ
số RE và SE), tiến hành thủ thuật khi 60
≥ SE ≥ 40 Ngừng thuốc mê propofol ngay khi chọc xong noãn cuối cùng
- Phương tiện nghiên cứu: bơm tiêm điện Fresenius Kabi sử dụng mô hình dược động học của Marsh để gây mê, máy theo dõi đa thông số của Datex-Ohmeda về RE,
SE, SpO2, tần số thở, huyết áp động mạch trung bình, tần số tim
- Lấy số liệu nghiên cứu: Ce, RE, SE, SpO2, tần số thở, huyết áp động mạch trung bình, tần số tim
- Thời điểm lấy số liệu: T1: trên bàn thủ thuật (trước khi tiêm fentanyl); T2: mất phản
xạ mi mắt; T3: ngay khi chọc xong noãn đầu tiên; T4: ngay khi chọc xong noãn cuối cùng;
T5: phục hồi phản xạ mi mắt; T6: tỉnh hoàn toàn có thể ra khỏi bàn thủ thuật
- Phân loại mức mê thành 3 mức [5]: mức A (mức tỉnh): T1, T6 Mức B (mức chuyển tiếp giữa tỉnh và mê): T2, T5 Mức C (mức làm thủ thuật): T3, T4
- Bóp bóng hỗ trợ hô hấp khi SpO2 < 90% hoặc tần số thở < 10 Tiêm TM ephedrin
3 mg/lần và tiêm nhắc lại khi huyết áp động mạch trung bình < 20% so với giá trị nền
* Một số thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu:
- Thời gian thủ thuật: từ khi đặt đầu dò siêu âm đến khi kết thúc thủ thuật
- Thời gian gây mê: từ khi bơm thuốc mê đến khi tỉnh đáp ứng đúng theo mệnh lệnh
Trang 3- Thời gian khởi mê tính từ khi bơm
thuốc mê đến khi mất phản xạ mi mắt
- Thời gian thoát mê tính từ khi ngừng
thuốc mê đến khi đáp ứng đúng theo lệnh
- Cử động không ảnh hưởng đến thủ
thuật: là những cử động không làm di
chuyển mông và đùi ở tư thế sản khoa
* Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
đã được hội đồng Nghiên cứu khoa học
Bệnh viện Bưu Điện phê duyệt.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
VÀ BÀN LUẬN
66 BN nữ độ tuổi từ 21 - 45 chia thành 2
nhóm
Nhóm 1 (n = 31): độ tuổi trung bình
29,42 ± 4,42, cân nặng 54,48 ± 6,82 kg
Nhóm 2 (n = 35): độ tuổi trung bình 29,83 ±
5,27, cân nặng 52,54 ± 5,08 kg Sự khác
biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê
về tuổi (p = 0,736) và cân nặng (p = 0,190)
Như vậy, đối tượng ở 2 nhóm như nhau
Bảng 1: Giá trị của RE, SE của nhóm 2
tại 3 mức mê
2,64
76,94 ± 9,77
61,27 ± 11,32
2,37
70,03 ± 9,23
56,04 ± 10,35
Các giá trị RE, SE giảm dần từ tỉnh sang
mê Mức A (mức tỉnh) có giá trị RE và SE
cao nhất tương ứng với nồng độ propofol
thấp nhất (Ce = 0,56 ± 0,23 µg/ml) Mức B
(mức chuyển tiếp từ tỉnh sang mê và ngược
lại) là kết quả của tăng nồng độ thuốc mê
trong giai đoạn khởi mê và thải trừ thuốc
mê trong giai đoạn thoát mê Tại mức B, giá
trị của RE và SE tương ứng với nồng độ
propofol Ce = 2,39 ± 0,32 µg/ml Mức C là
mức có kích thích đau của thủ thuật với giá
trị: RE = 61,27 ± 11,32 và SE = 56,04 ±
10,35 tương ứng với nồng độ propofol
Ce = 3,50 ± 0,40 µg/ml Như vậy, Ce của
propofol tăng lên độ mê sâu hơn thể hiện bằng giảm dần các giá trị điện não (RE, SE) Để hạn chế sự thức tỉnh trong khi mổ hoặc làm thủ thuật do gây mê không đủ liều hoặc gây mê quá liều dẫn đến ảnh hưởng tim mạch và thần kinh, điện não số hóa là bằng chứng khách quan để điều chỉnh thuốc mê [5, 6], khi tỉnh, giá trị BIS nằm trong khoảng 85 - 100, an thần (65 - 84),
mê đủ sâu khi giá trị 40 ≤ BIS ≤ 60 [6] SE tương đương với BIS, trong theo dõi điện não bằng Entropy, RE có giá trị cao hơn SE
từ 3 - 10 đơn vị Khi mê sâu, RE tiến gần tới SE, chỉ số RE tăng nhanh hơn SE nên cảnh báo thức tỉnh sớm hơn SE [6] Giá trị của RE, SE tại mức C nằm trong giới hạn khuyến cáo duy trì mê và phù hợp với kết quả nghiên cứu của Circeo [1], nồng độ propofol của nhóm 2 tại mức làm thủ thuật (Ce = 3,50 ± 0,40 µg/ml) đạt cao nhất trong
3 mức và cao hơn kết quả nghiên cứu của Demet Coskun là an thần bằng propofol trong thủ thuật (Ce = 1,5 và 2,5 µg/ml) [2, 3] Kết quả của Handa (2007) ở mức làm thủ thuật Ce = 4,1 µg/ml khi dùng propofol đơn thuần và Ce = 3,3 µg/ml khi kết hợp với
N2O [4] Như vậy, Ce của propofol thay đổi phụ thuộc vào thuốc giảm đau bổ sung
Bảng 2: Nồng độ đích của propofol tại 3
mức mê
Khác biệt về nồng độ đích của propofol giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tại mức làm thủ thuật có nồng
độ thuốc mê cao nhất Điều này cho thấy điều chỉnh độ mê dựa vào dấu hiệu lâm sàng PRST rất đáng tin cậy, vì tần số tim,
Trang 4huyết áp chỉ phụ thuộc kích thích đau của
thủ thuật (không bị nhiễu do mất máu như
trong mổ)
Bảng 3: Thay đổi về hô hấp, tim mạch
giữa 2 nhóm tại 3 mức mê
(%)
0,51
98,53 ± 0,93
98,48 ± 0,92 0,894
0,69
98,54 ± 0,71
98,31 ± 0,78 Tần số thở
(nhịp/phút)
1,30
14,68 ± 0,95
13,90 ± 1,30 0,136
0,69
14,67 ± 0,94
13,51 ± 0,75 Huyết áp
động
mạch trung
bình
(mmHg)
5,03
79,59 ± 4,23
75,79 ± 4,25 0,792
4,63
79,64 ± 5,26
75,50 ± 4,62 Tần số tim
81,31 ± 9,65
81,30 ± 9,64 0,080
11,25
79,07 ± 10,63
76,48 ± 8,53
Khác biệt về SpO2, tần số thở, huyết áp
và tần số tim giữa 2 nhóm không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05)
Bảng 4: Tác dụng không mong muốn
Bóp bóng hỗ trợ
hoặc tần số thở
< 10
3/31 (9,7%)
28/31 (90,3%)
0/35 (0%) 35/35 (100%)
Cử động không
ảnh hưởng thủ
thuật
10/31 (32,3%)
21/31 (67,75%)
6/35 (17,1%)
29/35 (82,9%)
Tỉnh, đau trong
khi làm thủ thuật
Sử dụng
ephedrin để nâng
huyết áp
Không có hiện tượng thức tỉnh, đau
trong khi làm thủ thuật, nhóm 2 không cần
bóp bóng hỗ trợ, trong một thời gian ngắn
tại thời điểm khởi mê khi chưa có kích thích
đau có thể do điều chỉnh nồng độ thuốc mê
theo điện não số hóa sớm hơn, kịp thời hơn
so với dấu hiệu lâm sàng PRST Cử động nhẹ gặp ở cả 2 nhóm, nhóm 2 ít hơn nhóm
1 nhưng không ảnh hưởng đến thủ thuật
Bảng 5: Đặc điểm gây mê và thủ thuật
Thời gian thủ thuật (phút)
Thời gian gây
mê (phút)
Thời gian khởi
mê (giây)
Thời gian thoát
mê (phút)
Tổng liều propofol (mg)
Thời gian thủ thuật, thời gian khởi mê, thoát mê, số noãn chọc và tổng liều thuốc
mê khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p > 0,05) Điều này cho thấy điều chỉnh thuốc mê theo dấu hiệu lâm sàng PRST cũng như dựa vào điện não Entropy rất có giá trị trong gây mê làm thủ thuật chọc hút noãn
KẾT LUẬN
- Tại thời điểm làm thủ thuật duy trì nồng
độ đích của propofol ở mức 3,50 ± 0,40 µg/ml hay 3,40 ± 0,32 µg/ml là phù hợp
- Hiệu quả vô cảm tốt, có thể bắt gặp cử động nhẹ, nhưng không ảnh hưởng đến thủ
Trang 5thuật Giảm SpO2, tần số thở có thể gặp,
nhưng không nghiêm trọng, cần theo dõi
sát để hỗ trợ hô hấp kịp thời
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Circeo L, Grow D, Kashikar A, Gibson C
Prospective, observational study of the depth of
anesthesia during oocyte retrieval using a total
intravenous anesthetic technique and the Bispectral
index monitor Fertil Steril 2011, 96 (3), pp.63-637
2 Demet Coskun, Berrin Gunaydin, Ayca
Tas, et al Target controlled infusion of propofol
with two different fentanyl doses care during oocyte
retrieval SOAP, Abstract number 13 2010
3 Demet Coskun, Berrin Gunaydin, Ayca Tas, et
al A comparison of three different
target-controlled remifentanil infusion rates during target-controlled propofol infusion for oocyte
retrieval Clinics (Sao Paulo) 2011, 66 (5),
pp.881-815
4 Handa-Tsutsui F, Kodaka M Effect of
nitrous oxide on propofol requirement during target-controlled infusion for oocyte retrieval Int
J Obstet Anesth 2007, 16 (1), pp.13-26
5 Martorano P P, Facco E, Falzetti G and Pelaia P Spectral entropy assessment with
auditory evoked potential in neurouanesthesia, Clinical Neurophysiology 2007, 118, pp.505-512
6 Rodenas L S, Palazon J H and Domenech P Comparative study of the spectral
entropy and bispectral index during propofol sedation Monitoring: Equipment and Computer
2010, p.136