Tính khả thi và an toàn của phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt đại tràng phải

Phẫu thuật nội soi đã được chứng minh là phương pháp an toàn, hiệu quả và nhiều ưu điểm so với mổ mở trong phẫu thuật đại tràng. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và an toàn của phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt đại tràng phải.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học

TÍNH KHẢ THI VÀ AN TOÀN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI

MỘT VẾT MỔ CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI

Nguyễn Hữu Thịnh*, Nguyễn Hoàng Bắc*

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã được chứng minh là phương pháp an toàn, hiệu quả và nhiều ưu

điểm so với mổ mở trong phẫu thuật đại tràng Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và an toàn của PTNS một vết mổ cắt đại tràng phải

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng,có nhóm chứng

Kết quả: Từ tháng 06/2010 đến 06/2013, tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, có 111 bệnh nhân cắt đại

tràng phải được đưa vào nghiên cứu chia thành hai nhóm Nhóm I gồm 49 trường hợp PTNS MVM và nhóm II

có 62 trường hợp PTNS tiêu chuẩn.PTNS MVM cắt đại tràng phải có thời gian mổ trung bình 135 phút, máu mất trung bình 20,3ml, không có tai biến nặng trong mổ, không có chuyển kỹ thuật mổ, tỷ lệ biến chứng chung là 16,3% Thời gian nằm viện trung bình 7,3 ngày Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả trong mổ, sau mổ và tỷ lệ biến chứng chung so với PTNS tiêu chuẩn

Kết luận: PTNS MVM cắt đại tràng phải là phương pháp an toàn và khả thi

Từ khóa: ung thư đại tràng, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi một vết mổ

ABSTRACT

FEASIBILITY AND SAFETY OF SINGLE-INCISION LAPAROSCOPIC RIGHT COLECTOMY

Nguyen Huu Thinh, Nguyen Hoang Bac

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No 1 - 2015: 171 - 174

Aims: The aim of this study is to evaluate the feasibility and safety of single incision laparoscopic right

colectomy (SILC)

Method: This is a clinical intervention study with control group

Results: From June, 2010 to June, 2013, there were 111 patients who underwent right colectomy for colon

cancer at University Medical Center at Hochiminh city, divided into two groups Group I include 49 SILCs and group II include 62 laparoscopic surgeries Group I: the mean of operative time was 135 min, the average blood lost was 20.3 ml, no major intraoperative complication, total complication rate was 16.3% No case was converted

to open surgery There was no statistically significant difference between two groups

Conclusion: Single incision laparoscopic colectomy for colon cancer was safe, feasible with high-success rate Key words: colon cancer, laparoscopic surgery, single incision laparoscopic surgery

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật nội soi (PTNS) ngày càng phổ

biến và được áp dụng vào nhiều chuyên nghành

của ngoại khoa.Với những đặc điểm của phẫu

thuật ít xâm hại, PTNS đã chứng tỏ được rất

nhiều ưu điểm so với mổ mở như: ít đau, phục

hồi sớm, thẩm mỹ… Đến nay, PTNS là lựa chọn hàng đầu trong phẫu thuật đại tràng (1,5,7)

PTNS một vết mổ (MVM) được Navarra(12)

mô tả đầu tiên vào năm 1997 trong cắt túi mật, sau đó kỹ thuật này ngày càng phát triển Trong

kỹ thuật mổ này, kính soi và các dụng cụ phẫu thuật được đưa vào ổ bụng qua một vết mổ nhỏ

*.Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM

Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Thịnh ĐT: 0918 089 282 Email: bshuuthinh@yahoo.com

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Chuyên Đề Ngoại Khoa 172

hoặc một trocar có nhiều kênh PTNSMVM bước

đầu được áp dụng cho cắt túi mật, cắt ruột thừa

và đã cho thấy tính an toàn, khả thi cũng như

một vài ưu điểm so với PTNS kinh điển(2,13,17)

Năm 2008, Bucher(2) thực hiện cắt đại tràng

phải qua PTNS MVMđầu tiên trên thế giới;

đến nay đã có một số báo cáo(4,8,7,13,14) về kinh

nghiệm ban đầu của kỹ thuật này Ưu điểm

thật sự cũng như những lo ngại về tính khả

thi, an toàn của PTNS MVM trong cắt đại

tràng vẫn còn nhiều tranh cãi

Tại Bệnh viện Đại học Y Dược, từ tháng

5/2009, chúng tôi bắt đầu áp dụng PTNSMVM

với những dụng cụ của PTNS kinh điển: kính soi

và dụng cụ thẳng, trocar một kênh kinh điển

trong một số phẫu thuật như: cắt túi mật, cắt

lách, cắt nang tụy… Chúng tôi thực hiện nghiên

cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và an toàn

của PTNS MVM trong cắt đại tràng phải

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Dân số nghiên cứu

Những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư

đại tràng (UTĐT) phải nguyên phát tại Bệnh

viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ

tháng 06/2010 – 06/2013

Tiêu chuẩn chọn bệnh

≥ 18 tuổi

BMI < 28 kg/m2

Đường kính lớn nhất của khối u ≤ 6cm

Chưa xâm lấn tạng lân cận (đánh giá bằng

CTscan)

Tiêu chuẩn loại trừ

Khối u đã vỡ hay di căn xa, tắc ruột

Tiền căn mổ mở vùng bụng (sẹo mổ đường

giữa trên và dưới rốn)

Phương pháp nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, can

thiệp lâm sàng, có nhóm chứng Biến cố kết cục

là tỷ lệ tai biến trong mổ, chuyển kỹ thuật mổ,

biến chứng sớm sau mổ

Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm

Nhóm I: các bệnh nhân được điều trị bằng PTNS MVM

Nhóm II: các bệnh nhân được điều trị bằng PTNS TC

Có hai nhóm phẫu thuật viên (mỗi nhóm gồm 2-3 phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm) Nhóm I chỉ thực hiện PTNS MVM và nhóm II chỉ thực hiện PTNS TC Bệnh nhân của phẫu thuật viên nào sẽ được phẫu thuật theo phương pháp của nhóm đó

Kỹ thuật mổ

Qua một vết rạch da dài 4cm quanh rốn, chúng tôi đặt 1 trocar 10mm và 2 trocar 5mm xuyên qua 3 vị trí khác nhau của cân cơ thành bụng Áp dụng phương pháp phẫu tích từ trong

ra, phẫu tích và thắt tại gốc các bó mạch hồi đại tràng, đại tràng phải và bó mạch đại tràng giữa (trường hợp cắt đại tràng phải mở rộng); tiếp theo sẽ di động hoàn toàn đại tràng phải Đại tràng phải được đưa ra ngoài ổ bụng qua vết mổ ban đầu để thực hiện cắt nối ngoài cơ thể

Tất cả các yếu tố: lượng máu mất, thời gian

mổ, tai biến, chuyển kỹ thuật mổ (ghi nhận nguyên nhân), biến chứng sẽ được ghi nhận

KẾT QUẢ

Có 111 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu gồm 49 bệnh nhân nhóm I và 62 bệnh nhân nhóm II

Đặc điểm chung của bệnh nhân được trình bày trong Bảng 1 Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tuổi trung bình, giới và BMI giữa hai nhóm nghiên cứu

Bảng 1 So sánh đặc điểm chung của bệnh nhân

Đặc điểm BN Nhóm I Nhóm II p

n = 49 n = 62

Tuổi trung bình 53,1 ± 16,0 57,9 ± 16,1 0,19*

Tỷ số nam/nữ 0,9/1 1,3/1 0,30** BMI 21,6 ± 2,1 21,9 ± 2,0 0,36*

*phép kiểm t, **phép kiểm Chi 2

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học

Giai đoạn bệnh giữa hai nhóm không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,75, phép

kiểm Chi2)

Trong PTNS MVM, thời gian mổ trung bình

là 123,8 ± 21,4 phút, ngắn nhất là 90 phút, dài

nhất là 210 phút

Lượng máu mất trong trung bình 20,3 ± 22,3

ml, từ 5 ml đến 120 ml Không ghi nhận tai biến

chảy máu nhiều trong mổ

Không có trường hợp nào phải chuyển kỹ

thuật mổ (gồm chuyển sang PTNS TC hoặc

chuyển mổ mở) ở cả hai nhóm nghiên cứu

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về

thời gian mổ, máu mất trong mổ và tỷ lệ chuyển

kỹ thuật mổ giữa hai nhóm nghiên cứu

Không ghi nhận các tai biến nặng trong mổ

Bảng 2 So sánh kết quả trong mổ

Kết quả trong mổ Nhóm I Nhóm II p

n = 49 n = 62

Thời gian mổ (phút) 123,8 ± 21,4 127,2 ± 21,0 0,44*

Máu mất trong mổ (ml) 20,3 ± 22,3 25,3 ± 25,0 0,27*

*Mann-Whitney U

Có 1 trường hợp (2%) ở nhóm I và 1 trường

hợp (1,6%) ở nhóm II bị xì miệng nối Khác biệt

không có ý nghĩa thống kê (p = 0,41)

Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở nhóm I là 4,1%

thấp hơn so với nhóm II là 6,5%, khác biệt cũng

không có ý nghĩa thống kê (p = 0,69)

Bảng 3 So sánh tỷ lệ biến chứng sau mổ

Biến chứng Nhóm I Nhóm II p

n = 49 n = 62

Xì miệng nối 1 (2,0%) 1 (1,6%) 0,41*

Nhiễm trùng vết mổ 2 (4,1%) 4 (6,5%) 0,69*

*Fisher

Ngoài ra, ở nhóm I có 2 trường hợp (4,1%) bí

tiểu, 1 trường hợp (2%) đau ngực sau mổ; nhóm

II có 1 trường hợp (1,6%) bí tiểu, 1 trường hợp

(1,6%) đau thắt ngực kiểu mạch vành sau mổ và

3 trường hợp (4,8%) viêm phổi

Tỷ lệ biến chứng chung của nhóm I là 16,3%

thấp hơn so với nhóm II là 19,4%, tuy nhiên khác

biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,68,

phép kiểm Chi2)

Thời gian nằm viện trung bình của nhóm I

là 7,3 ± 1,5 ngày, từ 5 đến 15 ngày; của nhóm II

là 7,6 ± 1,6 ngày, từ 6 đến 15 ngày Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện giữa hai nhóm nghiên cứu (p = 0,26, phép kiểm t)

BÀN LUẬN

Mục tiêu phát triển của phẫu thuật là ngày càng chính xác và ít xâm hại hơn Trong khi các nguyên tắc của phẫu thuật gần như rất ít thay đổi do đã tương đối hoàn thiện, sự cải tiến tập trung vào “đường vào” (vết mổ): từ MVM dài trong mổ mở đến nhiều vết mổ nhỏ trong PTNS

và nay là một vết mổ nhỏ trong PTNS MVM (10,16) Ban đầu, PTNS MVM được thực hiện với những dụng cụ thông thường (kính soi và dụng

cụ thẳng, trocar một kênh)(2,12), khó khăn nhất là

sự va chạm nhau giữa các dụng cụ trong cuộc

mổ do hướng gần như song song nhau Sự ra đời của nhiều loại dụng cụ gập góc và trocar nhiều kênh thao tác giúp thực hiện PTNS MVM thuận lợi hơn

Đặc điểm của PTNS cắt đại tràng là ở thì cuối cùng cần một vết mổ 3-4cm để lấy bệnh phẩm ra ngoài hay thực hiện cắt nối ngoài cơ thể Đây là điểm bất lợi đối với PTNS kinh điển nhưng lại là điểm thuận lợi trong PTNS MVM Qua một vết

mổ 3-4cm quanh rốn để thực hiện phẫu thuật và cũng để lấy bệnh phẩm Bệnh nhân không phải chịu thêm một vết mổ nào

Hầu hết các tác giả(4,8,10,13) nước ngoài sử dụng dụng cụ và kính soi gập góc, có thể khâu treo đại tràng lên thành bụng hoặc dùng các dụng cụ có từ tính để vén đại tràng và bộc lộ phẫu trường Chúng tôi chỉ sử dụng trocar thông thường và dụng cụ cũng như kính soi thẳng để phẫu thuật, không sử dụng bất kì dụng cụ hỗ trợ hay khâu treo nào Kinh nghiệm của nhóm nghiên cứu cho thấy với vết

mổ 4cm là đủ để thực hiện PTNS MVM với trocar và dụng cụ tiêu chuẩn Ngoài ra kết hợp với kỹ thuật “chéo tay” khi thao tác giúp hạn chế được va chạm giữa các dụng cụ trong mổ

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Chuyên Đề Ngoại Khoa 174

Với đặc điểm chung bệnh nhân của hai

nhóm tương đương nhau, nghiên cứu cho thấy

kết quả trong mổ của PTNS MVM (thời gian mổ

trung bình, lượng máu mất, tai biến trong mổ)

không khác biệt so với PTNS kinh điển Có lẽ

nhờ kinh nghiệm của chúng tôi trong PTNS đại

trực tràng nhiều, nhất là PTNS cắt đại tràng với 3

trocar nên khi chuyển sang kỹ thuật mới này

không bị lúng túng; ngoài ra hầu hết bệnh nhân

trong nghiên cứu đều có chỉ số khối cơ thể ở

mức trung bình (21kg/m2) – đây cũng là yếu tố

thuận lợi cho PTNS nói chung

Tỷ lệ biến chứng sau mổ của nhóm PTNS

MVM và PTNS TC cũng tương đương nhau

xét theo những biến chứng nặng cũng như các

biến chứng nhẹ khác Điều này cho thấy tính

khả thi và an toàn của PTNS MVM trong cắt

đại tràng phải

KẾT LUẬN

PTNS MVM cắt đại tràng phải là phẫu thuật

an toàn, khả thi; có thể thực hiện với các dụng cụ

PTNS tiêu chuẩn Phẫu thuật nên được thực hiện

bởi các phẫu thuật viên nội soi có nhiều kinh

nghiệm trong lĩnh vực phẫu thuật đại trực tràng

Ngoài ưu điểm về mặt thẩm mỹ, những ưu điểm

khác của PTNS MVM so với PTNS kinh điển

trong cắt đại tràng cần được nghiên cứu thêm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Abraham NS, Byrne CM, Young JM, et al (2007) Meta-analysis

of non-randomized comparative studies of the short-term

outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer ANZ J

Surg 77: 508–16

2 Ahmed K, Wang TT, et al (2010) The role of single-incision

laparoscopic surgery in abdominal and pelvic surgery: a

systematic review Online first DOI 10.1007/s00464-010-1208-6

3 Bucher P, Pugin F, Morel P (2008) Single port access

laparoscopic right hemicolectomy Int J Colorectal Dis; 23:1013–

1016

4 Bucher P, Pugin F, Morel P (2009) Single-Port Access Laparoscopic Radical Left Colectomy in Humans Dis Colon Rectum 52: 1797–1802

5 Fleshman J, Sargent DJ, Green E, et al (2007) Laparoscopic Colectomy for Cancer Is Not inferior to Open Surgery Based on 5-Year Data From the COST Study Group Trial Ann Surg 246: 655–64

6 Jacob BP, Salky B (2005) Laparoscopic colectomy for colon adenocarcinoma Surg Endosc 19: 643–9

7 Kahnamoui K, Cadeddu M, Farrokhyar F et al (2007) Laparoscopic surgery for colon cancer: a systematic review Can J Surg 50(1):48-57

8 Keshava A, Mackenzie S, Al-Kubati (2010).Single-port laparoscopic right colonic resection ANZ J Surg;80:30–32

9 Keshava A, Young CJ, Mackenzie S (2010).Single-incision laparoscopic right hemicolectomy Br J Surg; 97: 1881–1883

10 Leblanc F, Champagne BJ, Augestad KM, et al (2010).Single Incision Laparoscopic Colectomy: Technical Aspects, Feasibility, and Expected Benefits Diagn Ther Endosc Article

ID 913216

11 Merchant AM, Lin E (2009) Single-Incision Laparoscopic Right Hemicolectomy for a Colon Mass Dis Colon Rectum 52:

1021-1024

12 Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, et al (1997) One-wound laparoscopic cholecystectomy Br J Surg;84(5):695

13 Neto MG, Ramos A, Campos J (2009) Single port laparoscopic access surgery Tech Gastrointest Endosc,11(2):84-93

14 Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê Quan Anh Tuấn, và cs (2003) Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng Hội thảo chuyên đề Bệnh hậu môn - Đại trực tràng TP HCM

15 Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2008) Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư: Kinh nghiệm một phẫu thuật viên

Y học Tp Hồ Chí Minh Tập 12, phụ bản số 1: 186-189

16 Ramos-Valadez DI, Patel CB, Ragupathi M, et al (2010) Single-incision laparoscopic right hemicolectomy: safety and feasibility in a series of consecutive cases Surg Endosc; 24:2613–2616

17 Remzi FH, Kirat HT, Kaouk JH et al (2008) Single-port laparoscopy in colorectal surgery Colorectal Dis, 10, 823–826

18 Remzi FH, Kirat HT, Geisler DP (2010) Laparoscopic single-port colectomy for sigmoid cancer Tech Coloproctol;14:253–

255

19 Takemasa I, Sekimoto M, Ikeda M, et al (2010).Transumbilical single-incision laparoscopic surgery for sigmoid colon cancer Surg Endosc; 24:2321

Ngày nhận bài báo: 07/11/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015