Nghiên cứu thực hiện những mục tiêu sau: (1) khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh nhân phình động mạch chủ bụng dưới thận; (2) xác lập chỉ định điều trị ngoại khoa thích hợp cho từng nhóm đối tượng; (3) đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM - CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
– BV BÌNH DÂN 11/2005-6/2007
Văn Tần*, Hồ Nam * , Trần Công Quyền * , Hồ Khánh Đức *
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phình ĐMCB là bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi Diễn tiến tự nhiên của túi phình là
lớn dần và vỡ Vỡ túi phình là biến chứng nặng gây tử vong cao
Mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh nhân phình ĐMCB
dưới thận (2) Xác lập chỉ định điều trị ngoại khoa thích hợp cho từng nhóm đối tượng (3) Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu cắt dọc các trường hợp AAA được phẫu thuật tại Bv Bình Dân từ
11/2005-6/2007
Kết quả: 60 trường hợp đã được phẫu thuật tại Bv Bình Dân Dịch tễ - lâm sàng và cận lâm sàng:
Nam/nữ: 3,5 Độ tuổi trung bình: 68,6; 18% > 80 tuổi, 3,5% < 50 tuổi Hút thuốc lá 56%; Không ghi nhận
sự khác biệt về dinh dưỡng, tầng lớp xã hội và phân bố địa lý Hơn 50% có cao huyết áp với các biến chứng tim mạch, thận…100% có khối u bụng đập theo nhịp tim; 20% có các dấu hiệu thiếu máu chi dưới cấp và mạn tính 56% không triệu chứng; 48% có đau bụng trên túi phình và khoảng 10% nhập viện trong tình trạng sốc mất máu Đường kính trung bình túi phình 55,7mm 47% có phình chậu kèm theo Siêu âm doppler và MSCT cho hình ảnh chính xác về túi phình Giải phẫu bệnh thành túi phình: xơ vữa: 90%, viêm hoại tử: 10% - Chỉ định phẫu thuật: Phình hình thoi d > 4 cm đối với nữ và 4,5 cm đối với nam, phình túi
> 3cm, kích thước tăng nhanh (> 0.5cm/6 tháng) Biến chứng: vỡ hay dọa vỡ, dò, thuyên tắc ngoại biên,
nghẹt hay gần nghẹt lòng túi phình… Bệnh kết hợp: hẹp hay phình các nhánh tạng hay ngoại biên của ĐMC (chậu đùi) - Kết quả: 38,3% mổ cấp cứu do dọa vỡ và vỡ (33%) Kỹ thuật mổ Đường mổ nhỏ, ít bóc tách ĐMC và 2 ĐM chậu, dùng ống ghép thẳng: 64% và ống Y 26,6%, cắm lại ĐMMTT dưới 5% 2 TH mổ nội soi ổ bụng; 3 TH được đặt stent-graft nội mạch Kết quả phẫu thuật: Biến chứng chung: 33,3%; tử vong tại Bv: 15% (2,5% mổ kế hoạch, 40% mổ cấp cứu do vỡ) Tất cả các biến chứng và tử vong đều liên quan đến sốc mất máu, rối loạn đông máu, suy đa cơ quan… Theo dõi trung bình 1 năm (6 tháng- 2 năm), 1 TH chết vào ngày thứ 38 sau mổ do biến chứng phổi; 1 TH mổ lại do áp xe quanh mảnh ghép sau mổ nội soi ổ bụng và tử vong 6 tháng sau do nhồi máu cơ tim
Kết luận: Tại Việt Nam, 80% phình ĐMC dưới ĐM thận và do nguyên nhân xơ vữa Phẫu thuật cho
kết quả tốt đối với những BN nguy cơ thấp Những cải tiến kỹ thuật mới đã bước đầu được áp dụng và cho kết quả tốt
ABSTRACT
CHARACTERISTIC-INDICATION AND RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF INFRARENAL
AAA AT BINH DAN HOSPITAL 11/2005-6/2007
Van Tan, Ho Nam, Tran Cong Quyen, Ho Khanh Duc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 17 - 29
Background: AAA is a vascular disorder of the elders, the natural evolution of aneurysmal sac is bigger
and rupture The deadly risk is rupture of aneurysm sac, especially when the diameter go up to more than 4
* Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM
Trang 2cms
Purpose: (1) To find the epidemiologies and the clinical characteristics (risk factors) for a direction of
treatment indication (2) To find the appropriate surgical techniques for reducing the morbidity and mortality (3) From the results, a recommandation may be proposed
Materials and method: Prespectively, all AAA treated at Binh Dan hospital from 11/2005-6/2007 Results: 60 patients of infrarenal AAA admitted and operated - Epidemiological and clinical, labo data characteristics: Male / female: 3.5 Mean age: 68.6 18% of cases > 80 yo, 3.5% < 50 yo 56% had heavy
smoking with no special remarks about nutrition, social classes and geographic distribution More than a half of AAA have had a high BP with its consequences 100% of AAA have had an abdominal pulsative mass 20 % of AAA have had an acute or chronic ischemia of one or two lower limbs 56% were asymptomatic; 48% had abdominal pain and more 10% were hypovolemic shock The median diameter was 55.7mm 47% had iliac aneurysm associated The dopler US and MSCT shown exactly the charcterisric of aneuvrysmal sac 2 groups of pathologies are found: atheromatous lesions: 90%, inflammatory and degenerative lesions and non inflammatory, non degenerative lesions: 10% - Indications of treatment and results: Surgical indications: for the cases:
having had a fusiform aneurysm > 4 cms for female and 4,5 cms for male, all sacciliform aneurysm > 3cms Having had complications due to aneurysm as ruptured or threaten rupture, fistula, distal embolism, obstructed
or nearly obstructed of the aneurysm lumen… having had concommittent diseases as stenosis or aneurysm of the visceral or peripheric branches of aorta, especially of the iliac or of the iliofemoral arteries - Results 38.3% was operated in emergency for aneuvrysmal sac ruptured (33%) and threaten ruptured Surgical techniques: With minimal dissection to control the aorta and the iliac arteries, a straight tube graft is used in 64% and a Y tube, 26.6%, reimplantation of the IMA in 5% 1/3 of cases are operated in emergency 2 cases oprerated with laparoscopic and 3 cases with stent-graft Surgical results: Global complications: 33.3%; mortality in hospital: 15% (2.5% of elective, 40% of ruptured cases) All the complicated and the death cases in hospital related to hemorrhagic shock, bleeding by coagulation defect, cardiac, respiratory, renal problems and MOF In the
follow-up average 1 years (6 month- 1 year), 1 case died on 38 th day postop for pulmonary complication; 1 case was reoperated for an abcess around the tube graft and died 6 month later for cardiac choc
Conclusion: In Viet Nam, 80% of the AAA are subrenal and related to arteriosclerosis The surgical
treatment of AAA got excellent result for the good risk patients Some advanced techniques started to apply
in our hospital got good results
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch chủ bụng (ĐMCB) dưới
ĐM thận là bệnh thường gặp ở người cao tuổi
Các nghiên cứu cho thấy tuổi càng cao, phình
ĐMCB càng nhiều Phình ĐMCB có liên hệ với
xơ vữa thành mạch Diễn tiến tự nhiên lớn dần,
dẫn đến vỡ túi phình Vỡ phình là biến chứng
trầm trọng gây tử vong cao vì sốc mất máu cấp
tính Những bệnh nhân (BN) này thường không
được quản lý, theo dõi và điều trị dự phòng
Tại BV Bình Dân TpHCM, trong thập kỹ 90, từ
1/3 đến ½ số bệnh phình ĐMCB dưới ĐM thận
phải mổ cấp cứu vì túi phình đã vỡ hay dọa vỡ
Tử vong do mổ cấp cứu > 50%, chưa kể những
BN đã tử vong ở nhà, trên đường đến Bv Đa số
tử vong do sốc mất máu, suy đa cơ quan Ngược lại, BN mổ chương trình thì tỉ lệ tử vong
là < 5%.(21)
Tại Việt nam chưa có một chỉ định điều trị thống nhất được các nhà chuyên khoa tim mạch công nhận và chưa có 1 phương pháp điều trị thích hợp với những đặc thù người bệnh cũng như chưa có một kết quả điều trị đáng tin cậy được công bố
Mục tiêu nghiên cứu
- Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng
và cận lâm sàng các bệnh nhân phình ĐMCB
Trang 3dưới thận
- Xác lập chỉ định điều trị ngoại khoa thích
hợp cho từng nhóm đối tượng
- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu cắt dọc các trường hợp bệnh
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân có chỉ định phẫu
thuật AAA tại bệnh viện Bình Dân từ tháng
11/2005 đến tháng 6/2007
KẾT QUẢ -BÀN LUẬN
Lý do nhập viện (n=60)
Bảng 1: Lý do nhập viện ở các TH phẫu thuật
Lý do vào vi ệ n S ố BN %
Kh ố i u b ụ ng 36 60,0
Đ au chi d ướ i cách h ồ i hay
b nh khác
Hầu hết BN nhập viện có triệu chứng đau
bụng hoặc khối u bụng, chỉ có hơn 3% TH phát
hiện tình cờ qua SA bụng vì những bệnh khác
Dịch tễ học (n=60)
Nữ: 13, nam: 47
Cư ngụ: TP Hồ Chí Minh: 45%, các tỉnh: 55%
Nghề nghiệp chính: lao động chân tay:
68,3%, lao động trí óc: 31,7%, 90% đã nghỉ lao
động
Tuổi TB 68,66 (31-87), 76% nằm trong độ tuổi
60-79
Cân nặng trung bình: 52kg (39-68)
BMI trung bình: 19 (14-28)
Lâm sàng
Thời gian phát hiện phình TB: 8 tháng (1
tháng-3 năm)
Hơn ½ TH (56,6%) số BN mổ túi phình chưa
có triệu chứng,
Hơn 1/3 TH (48%) có đau bụng trong đó >
10% bị sốc mất máu
60% khối u lệch trái,
42% u bụng ấn đau, 10% U vùng bụng và chậu ĐK trung bình = 55,7mm (4,2-7,6)
- Mạch chi dưới
Bảng 2: Tình trạng mạch hạ chi ở các TH phẫu thuật
M ạ ch b ẹ n (-) 2 3,3
M ạ ch nh ượ ng-bàn chân + 2 đ ã
đ ạ n chi (-)
8 13,3
SA Doppler và MSCT ĐMC bụng (3-15 ngày trước mổ)
Hình ảnh SA và nhất là CT cho thấy rõ tính chất của các túi phình, các ĐM tạng và chậu, cũng cố thêm cho lâm sàng để có định bệnh chính xác, chỉ định phẫu thuật đúng và phương pháp phẫu thuật thích hợp Tuy nhiên, 1 số hình ảnh SA và CT về túi phình không phù hợp với tổn thương tìm thấy khi mổ
Sự không phù hợp, đặc biệt là doạ vỡ và vỡ nhiều hơn được tìm thấy khi mổ một phần là do hình ảnh chụp (kỹ thuật) và đọc (phân tích hình ảnh), phần khác là do ngày chụp hình thực hiện trước ngày mổ trung bình > 1 tuần lễ
Bệnh kết hợp
Bệnh đa động mạch-tim
Bảng 3: Tổn thương tim-mạch đi kèm ở các TH phẫu
thuật
Phình Đ M ch ậ u 28 47,0
H ẹ p Đ M ch ậ u 2 3,3 Thi ể u n ă ng tu ầ n hoàn h ạ chi 6 10,0
H ẹ p Đ M c ả nh >50% 1 1,6
H ẹ p Đ M th ậ n >50% 3 5,0
H ẹ p Đ M vành (TMCT/SA tim) 49 81,2
B ệ nh tim khác (van, c ơ tim ) 42 70
Ngoài phình ĐM chậu, hẹp hay tắc các ĐM ngoại biên ảnh hưởng rõ đến kết quả phẫu thuật (xin xem ở phần bàn luận)
Một số bệnh kết hợp thêm xảy ra sau mổ,
đặc biệt là suy thận, suy hô hấp, nhồi máu cơ tim
và nhiễm trùng
Trang 4Các bệnh kết hợp được hội chẩn và điều trị
trước mổ Riêng các bệnh tim-mạch thì ngoài 2
TH đã đặt stent mạch vành, hầu hết bệnh còn lại
chỉ được điều trị nội khoa Các bệnh kết hợp làm
cho phẫu thuật phức tạp hơn và tăng thêm nguy
cơ, một phần do bệnh nặng thêm, phần khác là
do bệnh mới xuất hiện
Phân phối BN mổ
Lý do chỉ định mổ
Bảng 4: Chỉ định PT
V sau phúc m ạ c 12 20
V khu trú (phình gi ả 1 1,6
Phình Đ MC b ụ ng l ớ n 36 60
Phình Đ MC b ụ ng nh ỏ + phình ch ậ u
l ớ n v ỡ
2 3,3
Phình Đ MC b ụ ng nh ỏ + h ẹ p Đ M
ch ậ u chung n ặ ng
1 1,6
Như vậy có 23 BN phải mổ cấp cứu nhưng
trong mổ chỉ có 20 túi phình đang vỡ hay đã vỡ,
những BN còn lại gồm 1 tắc ĐM chậu cấp tính
và 2 do túi phình viêm, bóc tách:
Lý do chỉ định mổ cấp cứu
Bảng 5: Chỉ định PT cấp cứu
Lý do ch ỉ đị nh PT c ấ p c ứ u (n=23): S ố BN %
Phình Đ MC l ớ n do ạ v ỡ và v ỡ 14 23,3
Phình ch ậ u l ớ n d ọ a v ỡ và v ỡ + Phình
Đ MC nh ỏ
3 5,0
Phình gi ả Đ MC + t ắ c ru ộ t + nhi ễ m trùng
huy ế
1 1,7 Phình Đ MC nh ỏ viêm, đ au, d ọ a v ỡ 3 0,5
Dò Đ MC vào tá tràng sau m ổ phình Đ MC
l ớ n
1 1,7 Phình Đ MC nh ỏ + t ắ c Đ M ch ậ u 1 1,7
Lý do chỉ định mổ kế hoạch
Bảng 6: Chỉ định PT kế hoạch
Lý do ch ỉ đị nh PT k ế ho ạ ch (n=37) S ố BN %
Phình Đ MC l ớ n đơ n thu ầ n 16 26,7
Phình Đ MC l ớ n + phình Đ M ch ậ u 17 28,3
Phình Đ MC l ớ n + h ẹ p Đ M ch ậ u 2 3,3
Phình Đ M ch ậ u >30mm + phình Đ MC 2 3,3
Lý do ch ỉ đị nh PT k ế ho ạ ch (n=37) S ố BN %
b ng nh ỏ
37 BN có chỉ định mổ kế hoạch do ĐK ngang lớn hơn ngưỡng trong giới hạn chỉ định điều trị nội và theo dõi, hầu hết có triệu chứng đau bụng, trong đó có 2 BN phình ĐMC bụng nhỏ nhưng phình ĐM chậu lớn hơn 30mm
Các chỉ định mổ theo đúng chỉ định đã đề ra trong phương pháp nghiên cứu
Các phương pháp PT
Bảng 7: Các phương pháp PT
PT kinh đ i ể n m ở 55 91,7
PT kinh đ i ể n /NS 2 3,3
PP ghép-n ố i/ PT kinh đ i ể n
(n=57)
Ghép ố ng th ẳ ng 23 38,3 Ghép ố ng th ẳ ng + t ạ o hình 16 26,6
Khâu c ổ túi phình hình túi 1 1,6 Khâu ch ỗ v ỡ (h ế t máu truy ề n) 1 1,6
1 stent-graft, coil & n ố i Đ M đ ùi 1 1,6
PT kinh điển và nội soi 57 BN
23 BN mổ cấp cứu (20 phình vỡ), 34 BN mổ
kế hoạch Mạch ghép cho nam là dacron 18, cho
nữ là dacron 16 Hơn ¼ trường hợp được ghép nối kết hợp với tạo hình với ống ghép thẳng qua đường mổ bụng nhỏ
Stent-graft, 3 BN mổ kế hoạch
2 TH stent-graft 2 nhánh, 1 TH stent-graft 1 nhánh và cầu nối đùi-đùi
Cơ sở y tế thực hiện phẫu thuật
Bảng 8: Nơi tiến hành PT
Bình Dân (kíp m ổ PGS V ă n T ầ n)/ K Đ 56 93,3
Đạ i h ọ c Y-D ượ c (Kíp m ổ GS Coggia)/ NS 2 3,3
Trang 5Th ố ng Nh ấ t (Kíp m ổ PGS Đỗ Kim Qu ế )/ K Đ 1 1,6
175 (Kíp m ổ PGS V ă n T ầ n)/ K Đ 1 1,6
Cho đến nay ở nước ta cũng như ở các nước
Đông Nam Á, phẫu thuật phình ĐMC bụng
kinh điển là cơ bản Có thể trong vài năm nữa
các phẫu thuật ĐMC bụng qua nôi soi hay đặt
stent-graft mới phổ biến Ở các nước đã phát
triển, đặt stent-graft để điều trị phình ĐMC
bụng mới chỉ được đồng thuận ứng dụng cho
những BN mổ mở có nguy cơ cao Riêng mổ nội
soi để ghép ĐMC bụng thì mới được ứng dụng
cho những BN phình ĐMC bụng đơn thuần và ít
nguy cơ phẫu thuật
Các cải tiến kỹ thuật được ứng dụng
trong nhóm bệnh nghiên cứu
Cải tiến trong chẩn đoán hình ảnh
MSCT có dựng hình ĐMC và các ĐM chậu 3
chiều: 51 BN (40 mổ kế hoạch, 11 mổ cấp cứu)
SA Doppler màu cho 60 BN, không có BN nào
được chụp hình ĐMC DSA hay MRA
Như vậy, khi 1 BN nghi bị phình ĐMC bụng
dưới ĐM thận nhập viện, ngoài khám lâm sàng,
làm xét nghiệm thường qui, chụp hình phổi, làm
ECG, cần SA để xác định có túi phình ĐMC
bụng Nếu là TH cấp cứu, khi đã biết là phình
ĐMC bụng dưới ĐM thận (De Bakey +) thì khám
lâm sàng kỹ là đủ để phẫu thuật, các xét nghiệm
sẽ làm sau Khi chưa biết chắc phình ĐMC bụng
dưới ĐM thận (De Bakey -) thì cần làm MSCT có
dựng hình 3 chiều Riêng trong TH suy thận
nặng thì chụp hình MRI hay chụp MSCT bằng
cản quang ít ảnh hưởng đến chức năng thận
Trình tự các bước phải thực hiện để định
bệnh và để chỉ định phẫu thuật trong nhóm BN
bị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận nghiên cứu
trên cũng được nhiều nhà phẫu thuật đồng tình
Chụp hình ĐMC, vì có nhiều BC và sau chụp
hình có cản quang và heparine, không thể mổ
cấp cứu được nên trong nhóm bệnh nghiên cứu
chúng tôi đã bỏ qua
Cải tiến trong chỉ định điều trị
Chúng tôi chỉ định mổ kế hoạch cho các BN
có túi phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, ĐK > 45mm ở nam và > 40mm ở nữ do đường kính ĐMC bụng người Việt Nam nhỏ hơn đường kính ĐMC người phương Tây
Với các túi phình ĐMC dưới ĐM thận có ĐK nhỏ hơn các ĐK trên, sau khi nhập viện làm đủ bệnh án, chúng tôi cho xuất viện, điều trị nội và theo dõi Thời gian theo dõi trung bình 13,6 tháng (3-24 tháng) Trong nhóm túi phình nhỏ theo dõi có 2 BN, lớn đến ngưỡng phải mổ kế hoạch, chưa có BN nào trong nhóm bị vỡ túi phình phải mổ cấp cứu, nhưng trong nhóm túi phình lớn chưa bị biến chứng, không đồng ý mổ hay mổ có nguy cơ phẫu thuật rất cao theo dõi,
có 1 BN bị vỡ túi phình, TV ngay tại nhà Trong
cả 2 nhóm có 8 BN tử vong trong thời gian theo dõi, ngoài TH vỡ ở nhóm phình lớn, 7 BN còn lại
bị TV là do các bệnh nền và tuổi già suy kiệt Các chỉ định phẫu thuật hay điều trị bảo tồn
thuận là, trừ các TH phình ĐMC bụng dưới ĐM thận gây BC hay bị BC, ĐK ngang túi phình ĐMC dưới thận phải mổ phải > 2,5 lần ĐK ngang của ĐMC bụng ngay trên túi phình là hợp lý
Các cải tiến trong PT
Đường mổ bụng giữa vào phúc mạc vừa và nhỏ được ứng dụng cho 28/37 BN mổ kế hoạch Với BN ốm, thành bụng mỏng, cho ngủ sâu, chỉ cần đường mổ bụng giữa trên dưới rốn khoảng 100mm là đủ để thực hiện phẫu thuật bóc tách, xẻ, cắt, nối ghép phình ĐMC bụng
dùng banh bụng móc lên trước và thêm 1 camera, với dụng cụ phẫu thuật dài là có thể thực hiện được phẫu thuật trọn vẹn, ngay cả với
Xẻ phúc mạc nhỏ, vừa đủ, ngay dưới tĩnh mạch thận để phẫu tích và kiểm soát đầu trên; ở đầu dưới, xẻ phúc mạc giữa 30-50mm từ chỗ chia ĐMC-chậu, bóc tách ra 2 bên thay vì xẻ 2 đường trên các ĐM chậu (TK giao cảm còn nguyên, bảo tồn được chức năng sinh dục) đã
Trang 6thực hiện trên 48 BN không gặp trở ngại, cũng
không tâng thêm thời gian mổ
Không bóc trần các ĐM ở đầu trên và đầu
dưới đã được ứng dụng cho 55 BN Bóc tách cả
đoạn ĐMC từ cổ túi phình đến các ĐM chậu là
không cần thiết, có thể gây chảy máu do rách các
tĩnh mạch và các nhánh ĐM nhỏ
Dùng Foley chận máu hồi lưu từ trong lòng
ĐM thay vì kẹp, thực hiện cho 14 BN có ĐM
chậu có thành bị xơ cứng và vôi hóa
Chúng tôi cũng đã dùng ống ghép thẳng cho
39 BN trong đó có 16 BN được ghép ống thẳng
và tạo hình thay cho ống Y, ngay cả các TH có
phình hay hẹp các ĐM chậu
Ứng dụng các cải tiến này đã đem lại những
lợi ích là giảm chảy máu, giảm liệt ruột, giảm
suy sinh dục sau mổ Đường khâu nối chắc, nhờ
khâu qua thành ĐMC còn lớp ngoài và mô lỏng
lẻo bao quanh Nhờ vừa khâu nối vừa tạo hình,
ống ghép thẳng được sử dụng nhiều, giảm được
chi phí điều trị Sau khâu nối, máu lưu thông tốt
qua ĐM chậu đến tận đầu xa các chi dưới nhờ
không kẹp các ĐMC làm dập nát và tách rời các
mảng xơ vữa ở thành mạch
- Cải tiến khâu nối
Khâu nối kết hợp với tạo hình ở 16 BN, vì
đầu trên và đấu dưới lớn hơn hay nhỏ hơn
mạch ghép
Khâu nối với ống ghép đặt trong lòng ĐMC,
không cắt ngang thành ĐMC ở 55 BN Khâu nối
trong lòng ĐMC có thể thực hiện ở mức cao, gần
sát với lỗ ra ĐM thận trái, tránh được tái phát túi
phình ở đầu trên Khâu nối kết hợp với tạo hình
rất cần thiết khi cổ túi phình quá rộng, mặc dù
đã lấy mủi khâu ngay dưới ĐM thận (tạo hình
bằng cách khâu ngang hay xiên về phía ĐMC,
nhất là ở mặt sau) tránh được nối-ghép trên ĐM
thận và phải cắm lại ĐM thận
Các kỹ thuật mới đã được ứng dụng
- PT đặt stent-graft
3 BN: 2 stent-graft Y, 1 stent graft thẳng + cầu
nối đùi-đùi
Parodi, người đầu tiên thực hiện PT đặt stent-graft, điều trị phình ĐMC dưới thận thành công năm 1991 Từ đó, kỹ thuật này được ứng dụng rộng rãi (nhờ các hãng trang thiết bị y tế chế tạo stent-graft ngày càng tinh tế) ở các nước Âu-Mỹ Những năm gần đây, kỹ thuật được ứng dụng để điều trị cho cả các túi phình ĐMC ngực, ngực-bụng, quai ĐMC (stent-graft có khoét lỗ cho các ĐM tạng, ĐM cảnh) kể cả các
hình MSCT) Tuy nhiên vì stent-graft đắt tiền, phải chế tạo theo đúng kích cỡ và vị trí của túi phình và vì không phải TH nào cũng có thể đặt stent-graft, hơn nữa độ bền chắc chưa được xác định cũng như một số BC nên trong hội nghị quốc tế về PT mạch máu lần thứ 7, năm 2006 ở Kuala Lumpur, nhiều nghiên cứu đối chứng cho thấy, stent-graft có lợi ích rõ trong các túi phình
- PT nội soi
2 BN, ghép dacron thẳng, PT cắt-ghép ĐMC
bụng dưới thận qua nội soi ổ bụng đã được ứng
từ năm 1995 ở các nước Âu –Mỹ PT này đã được thực hiện thành công ở Pháp với hàng
Pháp-Việt ở Huế, năm 2005, 3 tác giả Pháp đã báo cáo nhiều TH mổ thành công PT này có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng hoàn toàn hay kết hợp nội soi và mổ hở nhỏ với tay và dụng cụ PT dài, nâng thành bụng hay bơm hơi
Kết quả PT
- Biến chứng
Trong nghiên cứu, BC chung trong chu phẫu
là 33,3%
Trong nhóm mổ kinh điển, BC trong nhóm
BN mổ cấp cứu do vỡ túi phình là 60% (12/20),
và mổ kế hoạch, BC là 20% (8/23) Trong nhóm
Trang 7mổ nội soi là 50% Trong nhóm mổ nội mạch,
đặt stent-graft, chưa gặp BC
- Tử vong chung là 15%, 40% trong mổ túi
phình vỡ (8/20) và 2,5% trong mổ túi phình lớn
chưa vỡ (1/40)
- Biến chứng và tử vong trong chu phẫu
(n=60)/ tình huống túi phình
Bảng 9: Tình trạng túi phình – BC – TV
Tình hu ố ng túi
phình
BN % BC % BC TV % TV
Phình v ỡ 20 33,3 12 60,0 8 40,0
Phình l ớ n ch ư a v ỡ 40 66,6 8 20,0 1 2,5
T ng 60 100,0 20 33,3 9 15,0
Vài chỉ số phẫu thuật quan trọng
Bảng 10: Tính chất cuộc mổ
Ch ỉ s ố Trung bình Nh ỏ nh ấ t –
l ớ n nh ấ t
Th ờ i gian PT 125,95 ±
37,38 phút 60 – 230 phút
L ượ ng máu m ấ t lúc m ổ 682,43 ±
615,11 ml 250 – 3000 ml
Th ờ i gian b ỏ ố ng NKQ 90 phút 30 phút – 24
gi ờ
L ư u ở phòng h ồ i t ỉ nh-SS Đ B 24 gi ờ 12 giờ - 38
ngày Giúp th ở (< 24g) (7/40 BN) 8 gi ờ 3 – 24 gi ờ
Th ở máy (>24g) (4/40 BN) 20,75 ngày 3 – 38 ngày
Thời gian mổ, kể cả gây mê, chọc ĐM để
theo dõi HA động mạch trực tiếp là trên dưới 2
giờ Đa số máu mất - máu truyền nhiều, thời
gian rút NKQ lâu, thời gian lưu bệnh ở khoa săn
sóc đặc biệt, thời gian giúp thở và số BN thở máy
đều nằm trong nhóm mổ phình vỡ, mổ cấp cứu
Thay đổi huyết động trong lúc mổ
Bảng 11: Thay đổi huyết động lúc mổ
Th ờ i i ể m HA t ố đ a
(mmHg)
HA t ố i thi ể u (mmHg)
Tr ướ c m ổ 145,29 ± 27,39 83,18 ± 18,22
K ẹ p Đ MC 151,36 ± 16,60 91,48 ± 10,87
B ỏ k ẹ p 97,97 ± 11,41 60,45 ± 8,00
Sau m ổ 130,86 ± 23,46 73,00 ± 15,93
Sự thay đổi HA khi kẹp và khi nhả ĐMC rất
có ý nghĩa, mặc dù đã điều chỉnh HA trước khi
kẹp và đã cho truyền dịch nhanh trước khi nhả
kẹp Lưu ý là trong trường hợp kẹp ĐMC mà
HA không lên là tim có vấn đề cũng như khi nhả hết kẹp cho máu lưu thông mà HA không xuống
là miệng nối hay ĐM hạ lưu không thông
Mổ lại - Lý do và tử vong
Có 6 BN phải mổ lại hay mổ thêm trong chu phẫu
Bảng 12: Lý do PT lại – Kết quả
Ho ạ i t ử toàn b ộ ạ ng trong ổ
phúc m ạ c (HP 5)
T c Đ M đ ùi c ấ p (HP 1) – Fogarty – Đ o n chi
T c Đ M đ ùi c ấ p (HP 1) – Fogarty – n ố i đ ùi- đ ùi
1 1,6 T t
Ch ả y máu ổ b ụ ng (HP 2) –
RL Đ M
Th ở máy kéo dài (HP 7) – Khai
khí đạ o
T ng s ố 6 10,0 4 – 6,6%
Có 2 BN mổ bụng lại, 2 BN mở ĐM đùi thông Fogarty rồi làm cầu nối đùi-đùi hay đoạn chi và 2 BN mổ khai khí đạo do thở máy > 7 ngày Cả 2 BN mổ bụng lại đều TV do sốc nhiễm trùng (1 hoại tử toàn bộ các tạng trong ổ bụng, 1 rối loạn đông máu do nhiễm trùng nặng), 2 BN nghẹt ĐM đùi, BN đoạn chi bị TV do xuất huyết não, tai biến chạy thân nhân tạo, 2 BN khai khi đạo vì phải thở máy lâu
- Nguyên nhân BC và TV chu phẫu (n=60)
Bảng 13: Biến chứng – tử vong chu phẫu
Bi ế n ch ứ ng S ố BN % TV %
S ố c m ấ t máu- r ố i lo ạ n đ ông máu
(CC)
9 15,0 2 3,3 Suy th ậ n c ấ p (CC) 8 13,3 0 0,0 Suy hô h ấ p c ấ p (CC) 4 6,6 2 3,3
Nh ồ i máu c ơ tim c ấ p (CC) 1 1,6 1 1,6 Suy đ a t ạ ng (CC) 2 3,3 2 3,3 Nhi ễ m trùng và suy ki ệ t (CC) 3 5,0 1 1,6
Ho ạ i t ử các t ạ ng trong ổ b ụ ng (KH) 1 1,6 1 1,6
Bung v ế t m ổ 2 3,3 0 0,0
(30BC)
33,3 9 15
* 9 BN có 2 hay 3 BC
Trong 9 BN TV chu phẫu có 8 trường hợp
mổ cấp cứu do vỡ túi phình, 1 trường hợp TV sau mổ kế hoạch Trường hợp TV sau mổ kế hoạch là 1 BN nam, 78 tuổi, được mổ vì phình
Trang 8ĐMC bụng dưới thận lớn doạ vỡ và phình ĐM
chậu, được mổ bán khẩn ghép thẳng và tạo hình
BN đã ăn uống và đi bộ ở ngày thứ 3 Hậu phẫu
ngày 5, BN ói, bụng chướng, mổ lại thấy toàn bộ
các tạng trong ổ bụng bị hoại tử (gan, dạ dày tá
tràng, toàn bộ ruột non ruột già, phúc mạc) Lưu
thông máu ở ĐMC, đoạn ghép, ĐM chậu đến 2
chân, ĐM các tạng đều tốt
Theo dõi-Kết quả ngắn và trung hạn:
Với 51 BN sống xuất viện, 100% BN được
theo dõi, thời gian theo dõi trung bình là 12
tháng (6-24 tháng), kết quả như sau:
Trong nhóm 46 BN mổ kinh điển còn sống
qua thời kỳ chu phẫu, 1 BN bị suy hô hấp kéo
dài sau mổ cấp cứu vỡ túi phình, phải thở máy
Cơ địa viêm phổi mãn tính nặng (COPD) Tiếp
tục thở máy cho đến ngày thứ 38 thì bị nhiễm
trùng huyết và suy đa tạng, suy dinh dưỡng,
người nhà xin về trong tình trạng tỉnh táo, suy
hô hấp, suy thận, suy dinh dưỡng và nhiễm
trùng phổi (không đủ tiền để điều trị tiếp) 45
BN còn lại, các bệnh nền trước mổ như cao HA,
suy thận, suy hô hấp, thiểu năng vành, suy tuần
hoàn não, tiểu đường, thiểu năng tuần hoàn hạ
chi được tiếp tục điều trị nội, chưa thấy BN nào
bị BC, nặng thêm và TV Các mạch ghép được
SA Doppler kiểm tra định kỳ, tất cả đều thông
tốt, chưa thấy BC
Trong nhóm đặt stent-graft, 1 BN phải đặt
stent ĐM thận 5 tháng sau mổ vì hẹp do xơ vữa
ĐM thận phải và teo thận trái từ trước mổ, gây
cao HA và suy thận mạn
Trong nhóm mổ ghép ĐMC qua nội soi ổ
bụng, có 1 BN sau mổ 2 tháng phải nhập viện
cấp cứu vì khối u lớn ở bụng, đau nhiều, sốt cao
BN được mổ mở cấp cứu với chẩn đoán sau mổ:
ápxe lớn quanh ống ghép do nhiễm trùng
(Pseudomonas) khối máu tụ (lỗ rò đầu trên mặt
sau) - nạo vét mủ, khâu lỗ rò, tưới rửa bằng
dung dịch có kháng sinh, dẫn lưu BN ổn nhưng
bị suy kiệt phải nuôi dưỡng qua tĩnh mạch 2
tuần, với kháng sinh đặc hiệu Xuất viên ở ngày
thứ 20, BN theo dõi hàng tháng 3 tháng sau, BN
tái nhập viện vì NMCT, TV sau khi điều trị ở SSĐB trong 7 ngày
Phân tích BC và TV trong theo dõi ngắn và trung hạn 52 BN còn sống
Bảng 15: BC – TV khi theo dõi ngắn và trung hạn
Ph ẫ u thu ậ S ố BN BC % TV %
PT m ở kinh đ i ể n 47 1 2,1 1 2,1
PT n ộ i soi 2 1 50,0 1 50,0
PT đặ t stent-graft 3 0 0,0 0 0
Như vậy, trong theo dõi ngắn và trung hạn,
2 BN bị BC và 2 TV 1 TV trong mổ mở cấp cứu
do nhiễm trùng thở máy ngày thứ 38 vì suy hô hấp trên cơ địa COPD và 1 TV do NMCT 5 tháng sau mổ ghép ĐMC bụng qua nội soi sau
khi bị nhiễm trùng (Pseudomonas) khối máu tụ
quanh ống ghép 45 ngày phải mổ lại
Bàn luận về kết quả phẫu thuật
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị những bệnh nền trước mổ, nhiều tiến bộ
về gây mê và phẫu thuật, mổ mở ghép nối phình ĐMC bụng dưới ĐM thận vẫn còn bị nhiều BC nặng, kéo dài ngày nằm viện, có thể bị dư chứng
và TV, nhất là những BN mổ cấp cứu BC nặng
và TV trong mổ cấp cứu do vỡ túi phình cao hơn
10 lần mổ kế hoạch Có khá nhiều BC không thể chữa khỏi hay chỉ đỡ phần nào Do vậy, cần biết
rõ những nguy cơ trước mổ để tiên liệu kết quả sau mổ
BC tim
Bệnh mạch vành gây BC và TV chính sau
mổ kế hoạch ĐMC bụng Nhồi máu cơ tim cấp, loạn nhịp tim và suy tim ứ máu đều có thể xẩy ra Một nghiên cứu ở Canada với 666 BN
mổ kế hoạch phình ĐMC bụng dưới ĐM thận cho thấy 4,8% TV do bệnh mạch vành, chiếm
trên, với 350 BN mổ kế hoạch phình ĐMC bụng dưới ĐM thận ở bệnh viện Cleveland
những BC nghiêm trọng do tim, cần phải khảo sát cẩn thận tình trạng mạch vành và điều trị hiệu quả trước mổ Trong nhóm bệnh nghiên
Trang 9cứu của chúng tôi (60 BN mổ), có 2 BN bị
NMCT cấp sau mổ dẫn đến TV
BC phổi
Hút thuốc lá và COPD, hen suyển, nhiễm
trùng phổi là những nguyên nhân chính gây suy
hô hấp sau mổ Ngưng hút thuốc 1-2 tuần trước
mổ, lượng giá chức năng hô hấp, đo khí trong
máu trước mổ cho các đối tượng trên là cần thiết
Nếu chức năng hô hấp chưa đạt thì phải cho lý
trị và các điều trị hô hấp khác, chừng nào chức
năng hô hấp vượt ngưỡng cho phép mới mổ
Suy hô hấp là nguyên nhân quan trọng gây TV
suy hô hấp nặng, chưa nên mổ kế hoạch phình
cho thấy suy hô hấp sau mổ phình ĐMC bụng
kế hoạch là 8,4% Suy hô hấp sau mổ kéo dài
ngày nằm viện và tốn kém hơn cả bệnh mạch
COPD trước mổ trong 60 BN mổ, gây suy hô
hấp nặng sau mổ 1 BN phải thở máy lâu và
nhiều lần đến ngày thứ 38 thì người nhà xin về
do suy dinh dưỡng nặng và nhiễm trùng huyết
1 BN khác, cũng trong tình trạng trên, phải thở
máy và nuôi dưỡng gần 1 tháng ở khoa săn sóc
đặc biệt thì qua khỏi Trong nhóm bệnh nghiên
cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN bị suy hô hấp phải
giúp thở kéo dài 48 giờ sau mổ là 5% (3 BN)
ngoài màng cứng thay vì gây mê ở những BN bị
suy hô hấp, sẽ giảm BC hô hấp và tim sau mổ
những BN này, nên mổ đường sau phúc mạc và
gây tê ngoài màng cứng hay đặt stent-graft thì
hậu phẫu sẽ giảm BC suy hô hấp, phải thở máy
lâu
Trong TH mổ cấp cứu phình ĐMC bụng
dưới ĐM thận vỡ, BC hô hấp rất cao Một báo
cáo ở bệnh viên Mayo trong thời gian 1980-1989
cho thấy BC hô hấp dẫn đầu các BC sau mổ Suy
hô hấp là 48% và 14% phải mở khí quản ra da Nhờ chăm sóc tốt ở phòng săn sóc đặc biệt, đa số
BN ra khỏi BC nhưng thời gian nằm viện kéo dài
và chi phí điều trị tăng cao
Suy thận
Có thể xảy ra 6% ở các TH mổ kế hoạch và
Hoại tử ống thận cấp là hậu quả của hạ HA kéo dài, của thuyên tắc ĐM thận do mảng xơ vữa tróc ra từ những đoạn ĐM gần ĐM thận trong quá trình kẹp ĐMC Có thể tránh BC này bằng cách kẹp ĐMC đầu trên ở đoạn không bị xơ vữa nặng Trong 60 BN nghiên cứu chúng tôi, đa số các TH suy thận trước mổ đều bị suy thận nặng thêm, ngoài ra ít nhất có thêm 5 BN mới xuất hiện suy thận sau mổ phình vỡ, đa số là do HA
hạ kéo dài phải dùng thuốc vận mạch và ít nhất
1 TH đã là nguyên nhân chính gây TV trong bệnh cảnh suy đa tạng
Chảy máu trong lúc mổ phình ĐMC bụng thường do lỗi kỹ thuật và vì truyền nhiều máu dẫn đến rối loạn đông máu Ngoài ra, thời gian kẹp ĐMC lâu sẽ làm tăng rối loạn đông máu Chảy máu trong mổ hay sau khi mổ thường là ở các lỗ của ĐM mạc treo tràng dưới hay ĐM sống lưng chưa khâu kỹ, từ đường khâu nối, từ đường xẻ vách túi phình, từ các tĩnh mạch quanh cổ túi phình hay quanh các ĐM chậu Cần cầm máu cẩn thận tất cả các vùng trên
Rắc rối nhất là chảy máu do chấn thương các tĩnh mạch lớn như các tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thượng thận, nhánh của tĩnh mạch thận trái trong mổ cấp cứu Nếu gặp khó có thể cắt-buộc các tĩnh mạch trên Tĩnh mạch thận trái cũng có thể kẹp-cắt tạm khi phẫu tích cổ túi phình và khâu nối lại sau khi ghép Không nên phẫu tích các ĐM chậu phía sau để luồn dây hay kẹp nếu
ĐM và tĩnh mạch dính với nhau quá chặt sẽ gây tổn thương tĩnh mạch Trong trường hợp này nên luồn foley vào động mạch chậu qua đường
mở túi phình, bơm bóng để chận máu chảy
Trang 10ngược Tỷ lệ bất thường giải phẫu của tĩnh mạch
thận trái là từ 2 đến 7% như tĩnh mạch đi sau
ĐMC, đi vòng cả trước lẫn sau ĐMC Những bất
thường này làm cho tĩnh mạch dễ bị tổn thương
khi phẫu tích cổ túi phình CT scan trước mổ có
thể phát hiện những bất thường tĩnh mạch giúp
phẫu tích và kẹp cổ túi phình an toàn hơn Chảy
máu trong ổ bụng sau mổ thì phải mổ lại để cầm
máu sớm nhưng cần chuẩn bị đầy đủ máu, các
yếu tố đông máu và khảo sát chức năng đông
máu trước Khi mổ lại, nếu máu chảy khắp nơi ở
phẫu trường thì thường là do hạ nhiệt độ, rối
loạn đông máu, truyền nhầm nhóm máu hay dị
ứng heparine Tổn thương tĩnh mạch thận trái
thường xảy ra khi mổ cấp cứu phình ĐMC bụng
vỡ, vì vậy cần kẹp tạm ĐMC trên ĐM thân tạng,
phẫu tích cẩn thận cổ túi phình rồi chuyển kẹp
xuống Trong TH rối loạn đông máu do truyền
nhiều máu thì cần truyền bổ sung các yếu tố
đông máu thiếu, ủ ấm BN Đông máu nội mạch
rãi rác (DIC) thường do truyền nhầm nhóm máu
hoặc do do kẹp ĐMC lâu, nhất là kẹp ĐMC cao
trên ĐM thận tạng Điều trị gồm ngưng truyền
máu, xét nghiệm lại nhóm máu, nếu nhóm máu
truyền là đúng thì điều trị DIC theo kết quả
phòng xét nghiệm Lưu ý là có thể lầm lẫn với
hội chứng tiêu sợi huyết (fibrinolyse) Trong
nghiên cứu chúng tôi, chảy máu trong lúc mổ và
sau mổ gây hạ HA kéo dài, phải dùng thuốc vận
mạch là nguyên nhân chính dẫn đến suy đa
tạng Có 2 BN phải mổ lại nhưng do rối loạn
đông máu nặng và nhiễm trùng nên máu tiếp
tục chảy dẫn đến TV
Nếu trước mổ, ở mỗi chân, 4 mạch đều sờ
thấy rõ, sau mổ chân bị thiếu máu, lạnh, tím, tê
đau, liệt, mạch không sờ được là do kỹ thuật
ghép nối Các nguyên nhân có thể là: 1- đầu nối
trên nằm dưới chỗ hẹp ĐMC; 2- ống ghép bị
xoắn, hay bị chèn ép; 3- nghẹt ĐM sau chỗ nối
do xơ vữa; 4- nghẹt ĐM ngay chỗ nối hay dưới
chỗ nối do mảng xơ vữa bong ra vì khâu hay
kẹp; 5- nghẹt xa các ĐM lớn hay ĐM nhánh do
máu cục trôi xuống hay hình thành tại chỗ tổn
thương nội mạc; 6 cho thuốc kháng đông chưa
đủ Ngoài các nguyên nhân trên, rất hiếm khi
BN bị dị ứng heparine hay bệnh lý tăng đông do protein S, C, antithrombin III hay hiện diện kháng thể anticardiolipin Phẫu tích ĐMC và các nhánh phải cẩn thận, tránh làm tróc các mảng xơ vữa Cho heparine trước khi kẹp ĐMC Kẹp ĐMC và ĐM chậu ở chỗ không bị xơ cứng Kẹp
ĐM chậu trước khi kẹp ĐMC Sau khi kẹp ĐMC,
xẻ túi phình, nạo vét sạch các mảng xơ vữa và máu cục, đặc biệt ở gần miệng nối Mũi kim khâu đi từ trong lòng ĐM ra ngoài để tránh làm tách mảng xơ vữa Khâu nối xong, mở kẹp đầu dưới trước cho máu hồi lưu rồi dùng tay ép 2
ĐM chậu, nhả kẹp đầu trên cho máu phụt mạnh
ra chỗ nối chưa siết chỉ để cho các mảng xơ vữa
và máu cục nhỏ trôi hết ra ngoài rồi siết chỉ và ngưng ép ĐM chậu Trong nghiên cứu chúng tôi,
có 2 BN phải cưa chi mà 1 TV sau đó do xuất huyết nảo sau khi chạy thận nhân tạo Cả 2 BN nhân này đều bị thiếu máu chi dưới trước mổ Sau mổ thiếu máu nặng thêm, mặc dù đã thông Fogarty ĐM đùi và 1 BN phải làm cầu nối đùi-đùi
BC vết mổ và đường mổ
Sau mổ bụng ghép phình ĐMC bụng dưới
ĐM thận, các tác giả đều nhận thấy thoát vị đường mổ cao hơn nhiều so với mổ bụng điều trị hẹp ĐM chủ-chậu Nhiều báo cáo cho thấy thoát vị đường mổ ở PT phình là 37% trong lúc
các tác giả cho rằng BN phình ĐMC bụng dưới
ĐM thận có những bất thường về cấu trúc mô liên kết So với đường mổ bụng giữa, đường mổ bụng-hông trái vào sau phúc mạc gây đau nhiều
và sổ bụng (11%) Tuy nhiên, đường mổ sau phúc mạc giúp giảm ngày nằm viện và giảm liệt ruột Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết được
mổ đường giữa trên-dưới rốn Nhờ cải tiến đường mổ nhỏ và nhờ khâu tăng cường bằng chỉ prolene, chúng tôi chưa bị bung thành bụng trong hậu phẫu hay thoát vị đường mổ trong theo dõi ngắn và trung hạn cả 58 BN