Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát các biến cố bất lợi do thuốc (ADE) trong quá trình hóa trị liệu trên bệnh nhân (BN) ung thư vú (UTV) điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ và tiếp tục theo dõi tại thời điểm ngoại trú.
Trang 1KHẢO SÁT CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN
UNG THƯ VÚ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ
Nguyễn Thành Hải*; Hoàng Thị Minh Thu*
TÓM TẮT
Mục tiêu: khảo sát các biến cố bất lợi do thuốc (ADE) trong quá trình hóa trị liệu trên bệnh
nhân (BN) ung thư vú (UTV) điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ và tiếp tục theo
dõi tại thời điểm ngoại trú Đối tượng và phương pháp: BN UTV đang được quản lý điều trị hóa
chất tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ 1 - 8 - 2016 đến 31 - 12 - 2016 Kết quả: trung bình
1 đợt hóa trị liệu của 1 BN ghi nhận 8,2 ADE Gặp nhiều nhất là rụng tóc và mệt mỏi (2 ADE)
Đa số ADE đều có tỷ lệ xảy ra cao hơn ở thời điểm ngoại trú (p < 0,05) Buồn nôn, giảm bạch
cầu và bạch cầu trung tính (BCTT) gặp nhiều hơn ở các chu kỳ điều trị 1 - 4 (p < 0,05) Kết
luận: đã khảo sát được ADE trên BN UTV hóa trị liệu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Việc
giám sát chặt chẽ các ADE này giúp bác sỹ xây dựng chiến lược quản lý ADE, đồng thời lựa
chọn phương pháp điều trị thay thế phù hợp cho BN
* Từ khóa: Ung thư vú; Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc; Phác đồ trị liệu; Điều trị hoá chất
Survey of Adverse Drug Events on Breast Cancer Patients Treated
by Chemotherapy at Phutho General Hospital
Summary
Objectives: To survey adverse drug events (ADEs) on breast cancer patients treated by
chemotherapy at Phutho General Hospital Subjects and methods: Breast cancer patients were
treated by chemotherapy at Phutho General Hospital from August 1 st 2016 to December 31 st
2016 Results: Each patient on average had 8.2 ADE/cycle Alopecia and fatigue were the two
most common ADEs Most of ADEs were more frequently in outpatients than in inpatients
(p < 0.05) Nausea, a decrease in white blood cell and neutrophil count were more common in
cycles 1 - 4 (p < 0.05) Conclusion: ADEs in breast cancer patients treated by chemotherapy at
Phutho General Hospital were evaluated Monitoring ADEs in these patients would help
doctors develop strategies for ADEs management, as well as choose proper replacement
regimens for patients
* Keywords: Breast cancer; Adverse drug events; Regimen; Chemotherapy
* Trường Đại học Dược Hà Nội
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thành Hải (haint@hup.edu.vn)
Ngày nhận bài: 14/04/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/06/2017
Ngày bài báo được đăng: 18/07/2017
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Vai trò của hóa trị liệu trong cải thiện tỷ
lệ sống của BN UTV đã được chứng minh
trong nhiều nghiên cứu [3], tuy nhiên hóa
trị liệu cũng được biết đến với ADE
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra ADE là một
trong những yếu tố lớn nhất gây biến
chứng trên BN nội trú, ngoại trú [2] Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là bệnh viện
hạng I trực thuộc Bộ Y tế Trong điều kiện
hiện nay của bệnh viện, việc theo dõi và
giám sát ADE trên BN ung thư nói chung
cũng như UTV nói riêng chưa thực sự
được coi trọng, dược sỹ lâm sàng của
bệnh viện hầu như chưa có vai trò tham
gia vào công tác này Do đó, nghiên cứu
này được thực hiện nhằm hỗ trợ công tác
hoạt động dược lâm sàng trong theo dõi,
phân tích các biến cố bất lợi của hóa trị
liệu trên BN UTV điều trị tại Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Phú Thọ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
BN UTV điều trị hóa chất tại Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ 01 - 8 - 2016
đến 31 - 12 - 2016
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Được chẩn đoán xác định là UTV, có
các đợt truyền hóa chất tại bệnh viện
- Đồng ý tham gia phỏng vấn trực tiếp
và ghi nhận thông tin qua điện thoại
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Có điều trị tia xạ đồng thời
- Mắc thêm ung thư thứ hai
- Không điều trị đủ liệu trình do chuyển phác đồ khác, bỏ điều trị, tử vong (trừ trường hợp chuyển phác đồ khác, ngừng điều trị hoặc tử vong do ADE của hóa chất điều trị)
2 Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: thuần tập tiến
cứu
* Quy trình ghi nhận ADE: trong thời
gian nội trú, BN được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng và phỏng vấn trực tiếp hàng ngày Trước khi xuất viện, BN được cung cấp số điện thoại của dược sỹ để chủ động thông báo với dược sỹ nếu có vấn đề bất thường về sức khỏe Dược sỹ gọi điện phỏng vấn
BN vào ngày thứ 3 và thứ 7 sau khi BN xuất viện Tất cả ADE thu được qua phỏng vấn và do BN chủ động thông báo đều được ghi nhận ADE cận lâm sàng của lần xét nghiệm trước mỗi đợt truyền hóa chất được tính là ADE của đợt điều trị trước đó (trừ BN điều trị ở chu kỳ 1)
* Tiêu chuẩn đánh giá mức độ độc tính ADE: mức độ độc tính của mỗi ADE được
đánh giá theo bảng phân loại độc tính chống ung thư (Common Terminology
Criteria for Adverse Events - CTCAE
phiên bản 4.03) của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ [4]
* Thống kê: các số liệu được phân tích
trên phần mềm thống kê SPSS 23.0 Sử dụng kiểm định McNemar cho so sánh tỷ
lệ giữa 2 thời điểm đo lường, khác biệt có
ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm của BN trong mẫu nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm chung của BN trong mẫu nghiên cứu
Tuổi (năm), n (%)
Giới tính, n (%)
Tình trạng di căn, n (%)
Giai đoạn bệnh, n (%)
59 BN nữ được theo dõi, độ tuổi trung bình 50,8 ± 10,1 BN từ 45 - 55 tuổi chiếm tỷ
lệ cao nhất (50,8%) Các BN ở giai đoạn III, IV chiếm tỷ lệ rất cao (61,0%), trong đó
8 BN (13,6%) đã có di căn
2 Tỷ lệ chung về ADE được ghi nhận trong quá trình hóa trị liệu
Qua theo dõi 236 đợt hóa trị liệu của 59 BN UTV, ADE có tỷ lệ gặp nhiều nhất trên
BN và trong các đợt hóa trị liệu
Bảng 2: ADE gặp nhiều nhất trên BN và trong các đợt hóa trị liệu
gặp ADE (%) (n = 59)
Số đợt điều trị gặp ADE (%) (n = 236)
Trang 4Dị cảm 35 (59,3) 106 (44,9)
100% BN đều gặp ADE trong quá trình hóa trị liệu, trung bình 1 đợt truyền của 1 BN xảy ra 8,2 ADE Rụng tóc và mệt mỏi phổ biến nhất (2 ADE)
3 Mức độ độc tính của ADE
Dựa trên phân loại CTCAE 4.03, độc tính của ADE được đánh giá theo mức độ tăng dần từ 1 - 4 Tỷ lệ các mức độ độc tính được trình bày ở hình 1 Mức độ độc tính của ADE gặp nhiều nhất trình bày trong bảng 3
Hình 1: Tỷ lệ mức độ độc tính ghi nhận được
Bảng 3: Mức độ độc tính của ADE gặp nhiều nhất
Số ADE ghi nhận được trong các đợt điều trị (%) (n = 236) ADE
Trang 5Buồn nôn 54 (22,9) 61 (25,8) - -
Các ADE ghi nhận được chủ yếu có độc tính độ 1 và độ 2 (lần lượt là 50,3% và 48,2%) ADE độ 3 chiếm tỷ lệ rất nhỏ (1,5%), chủ yếu là ADE trên hệ tạo máu (giảm bạch cầu và bạch cầu trung tính) và không ghi nhận ADE nào có độc tính độ 4, cũng
như không có trường hợp nào tử vong do ADE
4 Tỷ lệ ADE ghi nhận theo từng thời điểm
Các xét nghiệm cận lâm sàng chỉ được làm trong thời gian nội trú Vì vậy, việc phân tích ADE theo thời điểm được thể hiện qua các biến cố lâm sàng Tỷ lệ của các ADE gặp nhiều nhất giữa 2 thời điểm nội trú và ngoại trú
Bảng 4: Tỷ lệ xảy ra ADE gặp nhiều nhất theo từng thời điểm
Số ADE ghi nhận được (%) (n = 236) ADE
(*: Các ADE có p < 0,05)
Phần lớn các biến cố gặp ở ngoại trú cao hơn so với thời điểm nội trú (p < 0,05) Không có sự khác biệt về tỷ lệ xảy ra biến cố buồn nôn, nôn và đen móng giữa 2 thời điểm nội trú và ngoại trú (p > 0,05)
Trang 65 Tỷ lệ ADE theo chu kỳ điều trị
Nhóm nghiên cứu phân tích tỷ lệ ADE trên 2 nhóm đợt điều trị: chu kỳ 1 - 4 và chu
kỳ 5 - 8 Tỷ lệ ADE gặp nhiều nhất giữa 2 nhóm đợt điều trị được trình bày trong bảng 5
Bảng 5: Tỷ lệ xảy ra ADE gặp nhiều nhất theo chu kỳ điều trị
Số ADE ghi nhận được (%) ADE
(*: Các ADE có p < 0,05)
Một số biến cố: sạm da, đen móng, dị cảm xảy ra ở các chu kỳ điều trị sau cao hơn chu kỳ điều trị trước (p < 0,05)
Trong khi đó, các biến cố buồn nôn, giảm bạch cầu và bạch cầu trung tính gặp nhiều hơn ở các chu kỳ điều trị trước (p < 0,05)
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm BN trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ
tuổi trung bình của BN là 50,8, trẻ hơn so
với độ tuổi mắc trung bình trên thế giới
(62 tuổi) [7] Phần lớn BN đều ở giai đoạn
muộn (61,0% ở giai đoạn III, IV), trong đó
13,6% BN đã có di căn Điều này cho
thấy người dân chưa có thói quen chủ
động đi khám sàng lọc để phát hiện sớm
ung thư
2 Tình hình gặp ADE của BN trong quá trình hóa trị liệu
Mặc dù 100% BN đều gặp ADE trong quá trình điều trị và tỷ lệ ADE xuất hiện trong 1 đợt điều trị của 1 BN khá cao (8,2 ADE/BN), tuy nhiên chủ yếu ghi nhận ADE đều ở độ 1 và 2 (98,5%) ADE độ 3 chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (1,5%), nhưng gần 50% là biến cố giảm bạch cầu và bạch cầu trung tính Thông thường, tình trạng
hạ bạch cầu bắt đầu sau 5 - 7 ngày kể từ
Trang 7lúc truyền hóa chất, đạt giới hạn thấp
nhất trong vòng 2 tuần sau trị liệu và hồi
phục trở lại vào tuần thứ 3 [1] Trong
nghiên cứu của chúng tôi, các xét nghiệm
cận lâm sàng được thực hiện ở thời điểm
sau 3 tuần kể từ lúc truyền, ngay trước
đợt truyền hóa chất tiếp theo của BN Vì
vậy, mức độ độc tính của ADE hạ bạch
cầu và bạch cầu trung tính thực tế có thể
còn trầm trọng hơn so với số liệu mà
chúng tôi thu được
Qua giám sát 236 đợt truyền, chúng tôi
nhận thấy có sự khác nhau về tỷ lệ xuất
hiện biến cố giữa 2 thời điểm nội và ngoại
trú Các biến cố lâm sàng hầu hết đều
xuất hiện ở ngoại trú nhiều hơn (p < 0,05),
do tác dụng phụ chủ yếu xảy ra sau khi
truyền hóa chất ít nhất 24 giờ [6] Riêng
nôn và buồn nôn là 2 biến cố xuất hiện
sớm, sau truyền một vài giờ, trầm trọng
nhất trong vòng 2 ngày đầu và hết nhanh
sau 1 hoặc 2 ngày tiếp theo [6] Tuy
nhiên, hiện nay các BN đều được dự
phòng chống nôn đầy đủ trước mỗi đợt
truyền Do đó, tỷ lệ xảy ra biến cố buồn
nôn, nôn nội trú giảm đi, không có sự
khác biệt so với tỷ lệ buồn nôn, nôn ngoại
trú (p > 0,05)
Khi phân tích các ADE theo chu kỳ
điều trị, chúng tôi nhận thấy phần lớn các
biến cố xuất hiện không khác biệt giữa
các chu kỳ 1 - 4 và chu kỳ 5 - 8 Dị cảm là
biến cố có xu hướng gặp ở những chu kỳ
sau nhiều hơn (p < 0,05) Điều này có thể
giải thích, do độc tính trên thần kinh ngoại
biên của hóa chất điều trị ung thư là độc
tính phụ thuộc liều, tích lũy dần và xuất
hiện sau 2 - 3 đợt truyền [6] Vì vậy, mức
độ dị cảm của BN càng về cuối càng nặng, thậm chí tê bì toàn bộ đầu ngón chân và ngón tay, đi lại có cảm giác không vững vàng
Trong khi đó, buồn nôn, hạ bạch cầu
và bạch cầu trung tính lại có nguy cơ mắc
ở những chu kỳ 1 - 4, cao hơn chu kỳ 5 - 8 (p < 0,05) Sự khác biệt này có thể do ảnh hưởng của phác đồ sử dụng, như 4AC-4P, 3FEC-3T, hóa chất sử dụng ở những chu
kỳ đầu và chu kỳ cuối khác Cụ thể, theo NCCN, doxorubicin liều ≤ 60 mg/m2 và cyclophosphamid liều < 1.500 mg/m2 gây nôn và buồn nôn ở mức độ trung bình (30
- 90%), trong khi paclitaxel, docetaxel chỉ gây nôn và buồn nôn ở mức độ nhẹ (10 - 30%) [5] Do đó, 4 chu kỳ sau của phác
đồ 4AC-4P và 3 chu kỳ sau của phác đồ 3FEC-3T, BN rất ít gặp các ADE này Ngoài ra, tỷ lệ xảy ra độc tính giảm bạch cầu và bạch cầu trung tính ở các chu kỳ
1 - 4 cao hơn rõ rệt các chu kỳ 5 - 8 (28,6% và 10,1%, 32,7% và 10,1%), đây
là một vấn đề mà các bác sỹ cần lưu tâm trong quá trình giám sát ADE trên BN
KẾT LUẬN
Nghiên cứu đã ghi nhận trung bình 8,2 ADE/BN/đợt điều trị Rụng tóc và mệt mỏi
là 2 ADE xuất hiện nhiều nhất Đa phần các ADE đều xảy ra ở mức độ độc tính 1, 2
và cao hơn ở thời điểm ngoại trú (p < 0,05) Sạm da, đen móng, dị cảm hay xảy ra ở các chu kỳ điều trị 5 - 8 (p < 0,05), trong khi buồn nôn, giảm bạch cầu và bạch cầu trung tính gặp nhiều hơn ở các chu kỳ
Trang 8điều trị 1 - 4 (p < 0,05) Kết quả nghiên
cứu thu được là cơ sở cho sự phối hợp
của bác sỹ và dược sỹ trong việc chủ
động dự phòng và theo dõi các ADE xảy
ra trên BN theo từng chu kỳ điều trị và
từng thời điểm nội trú hay ngoại trú
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Freifeld A.G, J Bow E, A.Sepkowitz K
Clinical practice guideline for the use of
antimicrobial agents in neutropenic patients
with cancer: 2010 update by the infectious
diseases society of America Clin Infect Dis
2011, 52 (4), pp.e56-93
2 Department of Health and Human
Services Office of Inspector General U.S
(OIG) Adverse events in hospitals: National
incidence among medicare beneficiaries, Washington, DC 2010
3 Henderson I Craig Chemotherapy of
breast cancer: A General Overview Cancer,
1983, 51, pp 2553-2559
4 National Cancer Institute, Services U.S
Department of Health and Human Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) 2010, v4.03
5 National Comprehensive Cancer Network
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis - Version 1 2017
6 Terry Priestman Cancer chemotherapy
in clinical practice Springer-Verlag London Limited London 2008
7 National Cancer Institute SEER Stat
Fact Sheets: Female Breast Cancer, http://seer cancer.gov/statfacts/html/breast.html 2016