Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá và so sánh giá trị của điểm vận động đơn giản (SMS), điểm đáp ứng vận động (MS) trong tiên lượng bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN). Đối tượng và phương pháp: mô tả tiến cứu trên 687 BN CTSN điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 từ 2013 - 2014.
Trang 1NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ĐIỂM VẬN ĐỘNG ĐƠN GIẢN,
ĐIỂM ĐÁP ỨNG VẬN ĐỘNG GLASGOW TRONG TIÊN LƯỢNG
BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Nguyễn Trường Giang*; Nguyễn ăn Nam*
Nguyễn Trung Kiên*; Phạm Quang Hiệp**
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá và so sánh giá trị của điểm vận động đơn giản (SMS), điểm đáp ứng vận động (MS) trong tiên lượng bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN) Đối tượng và phương pháp: mô tả tiến cứu trên 687 BN CTSN điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 từ 2013 - 2014
Lượng giá SMS, MS, điểm hôn mê Glasgow (GCS) khi vào viện; xác định các biến số tiên lượng (tổn thương thực thể, đặt ống nội khí quản, tử vong) Xác định giá trị tiên lượng bằng diện tích dưới đường cong (AUC) ROC So sánh giá trị tiên lượng của SMS, MS với GCS
Kết quả: SMS và MS khi vào viện có giá trị trong tiên lượng nguy cơ tổn thương thực thể sọ
não (AUC: 0,77 và 0,78), tiên lượng phải đặt nội khí quản (NKQ) cấp cứu và tiên lượng tử vong (AUC: 0,93 và 0,96) SMS và MS có giá trị tương đương GCS trong tiên lượng BN CTSN
Kết luận: có thể sử dụng SMS, MS thay thế GCS để phân loại, tiên lượng BN CTSN trong
những tình huống cần thiết
* Từ khóa: Chấn thương sọ não; Điểm vận động đơn giản; Điểm đáp ứng vận động; Điểm Glasgow
The Value of Simplified Motor Score, Motor Responsse Score of Glasgow Score in Prognosis of Patients with Brain Injury
Summary
Objectives: To assess and compare the abilities of the Simplified Motor Score (SMS), Motor Response Score (MS) of the GCS in evaluation and predicting patients with traumatic brain injury Methods: The prospective study was carried on 687 traumatic brain injuried patients, who were treated in 103 Hospital from 2013 to 2014 Glasgow score, SMS, MS were calculated, and their outcomes included: emergency tracheal intubation; skull and brain injuries; hospital mortality To assess and compare the abilities of all scores via receiver operating characteristic (ROC) curves Results: SMS, MS are a good predictors of emergency tracheal intubation (AUC: 0.77 and 0.78); skull and brain injuries (AUC: 0.77 and 0.78); hospital mortality (AUC: 0.93 and 0.96)
in the traumatic bain injury population SMS and MS were similar to the GCS score for predicting outcomes in patients with traumatic brain injury Conclusion: In some special situations SMS and
MS could be used instead of GCS for predicting outcomes in patients with traumatic brain injury
* Key words: Brain injury; Simplified Motor Score; Motor Response Score; GCS
* Bệnh viện Quân y 103
** Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trường Giang (truonggiang.dr@gmail.com)
Ngày nhận bài: 03/06/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/09/2015
Ngày bài báo được đăng: 23/10/2015
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Lượng hóa độ nặng chấn thương để
phân loại và tiên lượng đang là xu thế
phát triển trên thế giới Trong đó, sử dụng
các hệ thống điểm đánh giá độ nặng đã
và đang được nghiên cứu và áp dụng
rộng rãi trên lâm sàng
Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow
Coma Scale-GCS) do Jennet B và Teasdale G
đưa ra năm 1974, đến nay được sử dụng
phổ biến tại các bệnh viện như là một
công cụ đánh giá mức độ rối loạn tri giác
ở BN CTSN Điểm Glasgow dựa trên
3 thành tố là đáp ứng mở mắt, lời nói và
vận động Tuy nhiên, đánh giá đáp ứng
mở mắt và lời nói thường gặp khó khăn
trong phân loại BN trước nhập viện, nhất
là tình huống nạn nhân hàng loạt, chiến
tranh, bất đồng ngôn ngữ hoặc tổn
thương cơ quan vận động ngôn ngữ
Trong những tình huống đó, độ chính xác
của điểm Glasgow sẽ bị ảnh hưởng
Thực tế đó cho thấy, rất cần những
bảng điểm đơn giản, ít bị tác động bởi
các yếu tố chủ quan thay thế thang điểm
hôn mê Glasgow để phân loại và tiên
lượng BN trong các tình huống khó khăn
Thời gian gần đây, trên thế giới đã có một
số nghiên cứu sử dụng SMS hoặc MS
của thang điểm Glasgow trong phân loại
và tiên lượng BN Các nghiên cứu đều
cho thấy, điểm vận động đơn giản và
điểm vận động Glasgow có giá trị trong
phân loại, tiên lượng cả trước và tại
bệnh viện
Nhằm đánh giá giá trị và khả năng áp dụng của SMS và MS tại Việt Nam, chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu:
Đánh giá và so sánh giá trị của SMS, MS trong tiên lượng BN CTSN
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
BN CTSN cấp cứu và điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 trong năm 2013 - 2014
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Đã sử dụng thuốc an thần, rượu bia hoặc chất kích thích
- Tiền sử rối loạn tâm thần, nhược não
- Đã can thiệp điều trị thực thụ ở tuyến trước
- BN trong tình trạng thiếu oxy, liệt chi
do tổn thương tủy
- Không hợp tác nghiên cứu
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc, không can thiệp, gồm các bước sau:
- Đánh giá SMS khi vào viện:
+ 2 điểm: đáp ứng vận động chính xác theo lệnh
+ 1 điểm: đáp ứng đúng khi kích thích đau
+ 0 điểm: đáp ứng không chính xác hoặc không có đáp ứng vận động
- Đánh giá điểm MS và điểm Glasgow (GCS) khi vào viện:
Trang 3THÀNH TỐ ĐÁP ỨNG ĐIỂM
Đáp ứng mở mắt (E)
(Best Eye Response)
Đáp ứng lời nói (V)
(Best Verbal Response)
Đáp ứng vận động (M)
(Best Motion Response)
- Xác định biến số tiên lượng:
+ Tổn thương thực thể: máu tụ nội sọ, giập não, chảy máu dưới nhện, vỡ lún xương
sọ xác định trên hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não
+ Đặt ống NKQ: chỉ định đặt ống NKQ do tình trạng hô hấp, không bao gồm đặt ống NKQ do yêu cầu phẫu thuật
+ Tử vong: tử vong tại bệnh viện do nguyên nhân liên quan đến chấn thương
- Đánh giá giá trị tiên lượng và so sánh giá trị tiên lượng:
+ Xác định điểm cắt (cut off point) tiên lượng, là mức điểm có tổng độ nhạy (sensitivity-Se) và độ đặc hiệu (specificity-Sp) cao nhất
+ Cách tính độ nhạy, độ đặc hiệu tại mốc điểm (ví dụ mốc điểm X):
Độ nhạy = a/a + b
Độ đặc hiệu = d/d + c
+ Vẽ đường cong hiệu lực tiên lượng (Receiver Operating Characteristic Curve-ROC) tại điểm cắt, tính diện tích dưới đường cong (Area under Curve-AUC) với khoảng tin cậy 95% (CI95%) Giá trị tiên lượng được đánh giá bằng diện tích dưới đường cong, diện tích càng lớn, giá trị tiên lượng càng cao (AUC < 0,7 không có giá trị tiên lượng; AUC ≥ 0,8 có giá trị tiên lượng tốt)
+ So sánh giá trị tiên lượng của SMS, MS và GCS qua giá trị của Se, Sp, AUC
Trang 4KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
- Tổng số 687 BN, nam 541 BN (78,6%),
nữ 146 BN (21,4%)
- Tuổi từ 10 - 96, trung bình 35,4 tuổi
- Có tổn thương thực thể: 528 BN
(76,9%)
- Phải đặt ống NKQ: 311 BN (45,3%)
- Tử vong: 209 BN (30,4%)
Bảng 1: AUC, điểm cắt, Se và Sp trong
tiên lượng tổn thương thực thể
SMS và MS khi vào viện có giá trị
trong tiên lượng nguy cơ có tổn thương
thực thể sọ não (AUC: 0,77 và 0,78) với
điểm cắt SMS = 1, MS = 5, độ nhạy 60,2%;
độ đặc hiệu 94,3%
GCS khi vào viện có giá trị cao trong
tiên lượng nguy cơ tổn thương thực thể
sọ não với AUC = 0,87, điểm cắt GCS =
13, độ nhạy 68,5%; độ đặc hiệu 93,7%
Bảng 2: AUC, điểm cắt, Se và Sp trong
tiên lượng đặt NKQ
SMS và MS khi vào viện có giá trị cao
trong tiên lượng phải đặt NKQ cấp cứu
(AUC: 0,88 và 0,90) với điểm cắt SMS = 1 (độ nhạy 86,1%; độ đặc hiệu 84,3%),
MS = 4 (độ nhạy 80,3%; độ đặc hiệu 92,2%) GCS khi vào viện có giá trị rất cao trong tiên lượng phải đặt NKQ cấp cứu với AUC = 0,93, điểm cắt GCS = 10, độ nhạy 81,0%; độ đặc hiệu 91,5%
Hình 1: Đường cong ROC của SMS, MS,
GCS trong tiên lượng tổn thương
thực thể
Hình 2: Đường cong ROC của SMS, MS,
GCS trong tiên lượng đặt NKQ cấp cứu
Trang 5Bảng 3: AUC, điểm cắt, Se và Sp trong
tiên lượng tử vong
SMS và MS khi vào viện có giá trị rất
cao trong tiên lượng tử vong (AUC: 0,93
và 0,96) với điểm cắt SMS = 1 (độ nhạy
98,5%; độ đặc hiệu 74,6%), MS = 4 (độ
nhạy 97,1%; độ đặc hiệu 84,1%)
GCS khi vào viện có giá trị rất cao
trong tiên lượng tử vong với AUC = 0,98,
điểm cắt GCS = 6, độ nhạy 88,5%; độ đặc
hiệu 96,2%
Hình 3: Đường cong ROC của SMS, MS,
GCS trong tiên lượng tử vong
BÀN LUẬN
Theo kết quả nghiên cứu, điểm GCS,
MS, SMS tại thời điểm vào viện đều có
giá trị trong tiên lượng tổn thương thực
thể, đặt NKQ và tử vong ở BN CTSN
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu
chỉ ra MS riêng lẻ vẫn giữ được giá trị tiên
lượng như điểm GCS ở cả trước bệnh viện và tại phòng cấp cứu Các tác giả đều cho rằng đáp ứng vận động là tổ hợp các chức năng và phản ánh chính xác tình trạng tri giác Meredith và CS cho rằng, MS < 6 trước bệnh viện có tiên lượng tử vong với độ nhạy 59% và độ đặc hiệu 97% trong nghiên cứu trên 29.000 BN chấn thương Ross và CS thông báo: MS < 6 trước bệnh viện có giá trị tiên lượng tổn thương thần kinh tương đương mức điểm GCS < 14 (độ nhạy, độ đặc hiệu 91%, 85% so với 92%, 85%) [8]
Để tìm một thang điểm đơn giản hơn, năm 2004 Gill và CS đã đưa ra SMS gồm
3 mức điểm Các nghiên cứu của Gill và
CS sau đó đều thấy SMS có giá trị tương
tự MS và ngay cả GCS trong tiên lượng
BN CTSN trước bệnh viện và tại phòng cấp cứu, đối với tiên lượng đặt NKQ, tổn thương thực thể, can thiệp phẫu thuật và
tử vong [4, 5] Nghiên cứu của Thompson
và CS (2011) cũng cho thấy, SMS có giá trị tương đương điểm MS và GCS trong phân loại BN CTSN trước bệnh viện Các tác giả kết luận: trong sự hỗn loạn tại thực địa trước bệnh viện, không cần thiết phải sử dụng điểm GCS với 13 mức điểm, nên thay thế bằng MS chỉ có 3 mức điểm [5, 9]
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy điểm SMS và MS có giá trị tiên lượng và phân loại BN CTSN, tuy nhiên hiệu lực thấp nhất đối với tiên lượng tổn thương thực thể Nghiên cứu của Gill và CS (2006), Thompson và CS (2011) cũng cho thấy điểm GCS, SMS, MS có giá trị thấp nhất trong tiên lượng tổn thương thực thể
sọ não [3, 9] Hầu hết các nghiên cứu khác cũng đều có kết quả tương tự về giá
Trang 6trị của bảng điểm trong tiên lượng tổn
thương thực thể xác định trên chụp cắt
lớp hoặc trong mổ Các tác giả cho rằng,
tình trạng tri giác của BN khi vào viện
không chỉ phụ thuộc tổn thương sọ não
mà còn phụ thuộc nhiều yếu tố như thời
gian đến viện, mức độ mất máu, thiếu oxy
Đối với tiên lượng nguy cơ phải đặt
NKQ cấp cứu, kết quả nghiên cứu cho
thấy, điểm SMS, MS có hiệu lực cao và
tương đương điểm GCS (ROC: 0,88 và
0,90; độ nhạy, độ đặc hiệu lần lượt là
86,1% và 84,3%; 80,3% và 92,2%) Kết
quả này thấp hơn nghiên cứu của Appachi
và CS (ROC: 0,95), nhưng cao hơn kết
quả của Gill và CS (ROC: 0,79) [2, 3] Sự
khác biệt giữa các nghiên cứu là dễ hiểu
do khác nhau về số lượng BN hoặc chất
lượng công tác cấp cứu trước bệnh viện
Bên cạnh đó, nghiên cứu của Gill và
Appachi đều thống nhất mốc điểm SMS = 1
có giá trị tốt nhất trong tiên lượng nguy cơ
phải đặt NKQ
Đối với tiên lượng tử vong, kết quả
nghiên cứu cho thấy cả SMS, MS và GCS
đều có giá trị cao, với ROC > 0,9 và độ
nhạy, độ đặc hiệu cao Trong đó, SMS và
MS khi vào viện có giá trị cao trong tiên
lượng tử vong (ROC: 0,93 và 0,96) với
mốc SMS = 1 (độ nhạy 98,5%; độ đặc
hiệu 74,6%), mốc MS = 4 (độ nhạy 97,1%;
độ đặc hiệu 84,1%)
Ngay tại phòng cấp cứu, các nghiên
cứu cũng chỉ ra MS riêng lẻ có thể thay
thế điểm GCS trong tiên lượng Al-Salamah
và CS cho rằng, MS của GCS khi vào
viện có giá trị tiên lượng tử vong với
ROC: 0,81 tương tự điểm GCS với ROC:
0,82 [1] Healey và CS nghiên cứu trên
200.000 BN thấy MS của GCS có giá trị tương đương điểm GCS trong tiên lượng
tử vong với ROC: 0,873 so với 0,891 [6] Holmes và CS nghiên cứu trên 2.043 trẻ
em CTSN thấy, từng thành tố của GCS
có giá trị như điểm GCS trong tiên lượng tổn thương và chỉ định cần can thiệp cấp cứu [7] Tương tự, nghiên cứu của Diringer và CS, Meredith và CS, Ross và
CS cũng thấy điểm đáp ứng vận động riêng lẻ có giá trị tiên lượng [8]
Bên cạnh đó, một loạt các nghiên cứu của Gill và CS về phân loại trước bệnh viện cho thấy, cả GCS và SMS đều có giá trị tốt nhất trong tiên lượng tử vong ở BN CTSN Điều đó cho thấy SMS thay thế tốt nhất cho GCS trong tiên lượng tử vong [4, 5, 9] Trong nghiên cứu của David và
CS, mặc dù giá trị ROC của GCS, SMS,
MS đều thấp hơn so với kết quả nghiên cứu trước bệnh viện của Gill, nhưng cũng khẳng định SMS có giá trị tương tự MS
và GCS trong tiên lượng
KẾT LUẬN
Nghiên cứu đánh giá giá trị tiên lượng của các bảng điểm trên 687 BN CTSN, chúng tôi rút ra một số kết luận:
Điểm vận động đơn giản, điểm đáp ứng vận động khi vào viện có giá trị trong tiên lượng tổn thương thực thể, đặt NKQ cấp cứu và tử vong ở BN CTSN Trong
đó, điểm MS, điểm SMS có giá trị cao và tương đương điểm hôn mê Glasgow trong tiên lượng đặt NKQ cấp cứu và
tử vong ở BN CTSN Có thể sử dụng điểm MS, điểm SMS hay thế điểm hôn
mê Glasgow để phân loại, tiên lượng BN CTSN trong những tình huống cần thiết
Trang 7TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Al-Salamah MA, McDowell I, Stiell IG
et al OPALS Study Group Initial emergency
department trauma score from the OPALS study:
the case for the motor score in blunt trauma
Acad Emerg Med 2004, 11, pp.834-842
2 Appachi MS, Mahadevan D, Eswaran
VP Assessing the motor component of the
GCS Scoring System as a better predictor of
outcome National J of Emergency Medicine
2012, 1 (1), pp.41-51
3 Gill MR, Steele R, Windemuth R, Green
SM A comparison of five simplified scale to
the out-of-hospital Glasgow Coma Scale for
the prediction of traumatic brain injury outcomes
Acad Emerg Med 2006, 13 (9), pp.968-973
4 Gill MR, Windemuth R, Steele R, Green
SM A comparison of the Glasgow Coma Scale
score to the simplified alternative scores for the
prediction of traumatic brain injury outcomes
Ann Emerg Med 2005, 45 (1), pp.37-42
5 Haukoos JS, Gill MR, Rabon RE et al
Validation of the Simplified Motor Score for the prediction of brain injury outcomes after trauma Ann Emerg Med 2007, 50, pp.18-24
6 Healey C, Osler TM, Rogers FB et al
Improving the Glasgow Coma Scale score: motor score alone is a better predictor J Trauma
2003, 54, pp.671-678
7 Holmes JF, Palchak MJ, MacFarlane T, Kuppermann N Performance of the pediatric
Glasgow Coma Scale in children with blunt head trauma Acad Emerg Med 2005, 12, pp.814-819
8 Ross SE, Leipold C, Terregino C, O'Malley KF Efficacy of the motor component
of the Glasgow Coma Scale in trauma triage
J Trauma 1998, 45, pp.42-44
9 Thompson DO, Hurtado TR, Liao MM et
al Validation of the Simplified Motor Score in
the out-of-hospital setting for the prediction of outcomes after traumatic brain injury Ann Emerg Med 2011, 58 (5), pp.417-425