Đánh giá kết quả phẫu thuật sửa van điều trị hở van hai lá

Bài viết tập trung đánh giá kết quả phẫu thuật sửa van điều trị hở van hai lá. Kết luận cho thấy phẫu thuật sửa van mang lại kết quả rất tốt cho bệnh nhân hở van hai lá với tỷ lệ sống thêm sau mổ cao, tỷ lệ biến chứng thấp và tỷ lệ mổ lại về lâu dài chấp nhận được

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT S A VAN

ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ

Trần Ngọc Vũ 1 ; Lê Ngọc Thành 2

TÓM TẮT

Mục tiêu: đánh giá kết quả xa phẫu thuật sửa van trong điều trị bệnh hở van hai lá Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu 92 trường hợp hở van hai lá được điều trị phẫu thuật sửa van tại Bệnh viện Đà N ng từ tháng 02 - 2010 đến 10 - 2017 Kết quả: tuổi bệnh

nhân từ 5 - 69 (tuổi trung bình 37,30 ± 16,72); 60,87% nam và 39,13% nữ Phân độ suy tim trước mổ theo New York Heart Association (NYHA): NYHA I: 1,09%, NYHA II: 88,04%, NYHA III: 10,87%, không có BN NYHA IV Trước mổ, 71,74% bệnh nhân nhịp xoang, 28,26% rung nhĩ.

Hở van hai lá được chia thành ba loại theo Carpentier: loại I (14,13%), loại II (61,95%) và loại III (23,92%) Hở van hai lá mức độ nặng ≥ 3+ chiếm 95,65% Nguyên nhân do bệnh van tim thoái hóa (43,48%), hậu thấp (29,35%) Kỹ thuật sửa van bao gồm kỹ thuật của Carpentier

và các kỹ thuật mới cải biên Không có tử vong phẫu thuật Thời gian theo dõi trung bình 41,25 ± 27,12 tháng, 2 bệnh nhân tử vong muộn, 1 trường hợp mổ lại, 5 trường hợp mất theo dõi Tỷ lệ theo dõi đạt 94,57% Kết quả tái khám lần cuối có 90,48% bệnh nhân NYHA I,

hở van hai lá mức độ 1+: 82,14%, 2+: 14,29% và 3+: 3,57% Tỷ lệ sống thêm sau mổ kéo dài ước lượng bằng phương pháp Kaplan-Meier 97,60 ± 1,70% Tỷ lệ không bị mổ lại, không bị viêm nội tâm mạc, không bị xuất huyết do thuốc kháng đông và không bị hở van hai lá tái phát nặng sau mổ kéo dài tương ứng 97,30 ± 2,70%; 98,60 ± 1,40%; 97,10 ± 2,90% và 84,40 ± 8,20%

Kết luận:phẫu thuật sửa van mang lại kết quả rất tốt cho bệnh nhân hở van hai lá với tỷ lệ sống thêm sau mổ cao, tỷ lệ biến chứng thấp và tỷ lệ mổ lại về lâu dài chấp nhận được

* Từ khóa: Hở van hai lá; Phẫu thuật sửa van hai lá; Bệnh viện Đà N ng

Outcomes of Mitral Valve Repair for Treatment of Mitral Regurgitation Summary

Objectives: To evaluate the long-term results of mitral valve repair in patients with mitral regurgitation Subjects and methods: A retrospective study combined with a prospective study

of ninety-two patients with chronic mitral regurgitation who were treated by Carpentier technique and new techniques in Danang Hospital from February 2010 to October 2017 Results: Ages ranged from 5 to 69 years (mean 37.30 ± 16.72 years) According to New York Heart Association (NYHA) functional classification: 1 patient (1.09%) in class I, 81 patients (88.04%) in class II,

10 patients (10.87%) in class III, no patient in class IV 71.74% of patients were in sinus rhythm, 28.26% of patients were in atrial fibrillation Mitral regurgitation was classtified into 3 types according to Carpentier: Type I with normal leaflet motion (14.13%), type II with leaflet prolapse (61.95%),

1 Bệnh viện Đà Nẵng

2 Bệnh viện E Hà Nội

Người phản hồi (Corresponding): Trần Ngọc Vũ (trngocvu@gmail.com)

Ngày nhận bài: 12/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/09/2018

and type III with restricted leaflet motion (23.92%) Mitral regurgitation grade ≥ 3+ in 95.65% of patients Degenerative etiology was 43.48%, rheumatic (29.35%), surgical techniques included Carpentier’s techniques and new techniques No in-hospital mortality The mean follow-up time was 41.25 ± 27.12 months, late mortality occurred in 2 patients, 1 patient need to reoparation, 5 patients were lost follow-up The follow-up was obtained in 94.57% of patients 90.48% of surviving patients were in NYHA class I Echocardiographic findings at latest follow-up examination revealed that mitral insufficiency was none or mild ≤ 1+ in 82.14%, 2+ in 14.29% and 3+ in 3.57% of patients Kaplan-Meier survival analysis estimates were 97.60 ± 1.70% for long-term survival Freedom from reoperation, from endocarditis, from hemorrhage and from recurrent severe mitral regurgitation were 97.30 ± 2.70%, 98.60 ± 1.40%, 97.10 ± 2.90% and 84.40 ± 8.20%, respectively Conclusion: Mitral valve repair for mitral regurgitation had excellent outcome with high long-term survival, no hospital mortality rate, low incidence of compliacations and with acceptable rate of reoperation

* Keywords: Mitral valve regurgitation; Mitral valve repair; Danang Hospital

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hở van hai lá (VHL) là bệnh lý van tim

thường gặp Phẫu thuật sửa VHL có ưu

điểm hơn so với thay van: tỷ lệ tử vong

phẫu thuật thấp hơn, bảo tồn chức năng

thất trái tốt hơn, giảm các biến chứng và

tăng tỷ lệ sống thêm cho bệnh nhân (BN)

[1, 2] Sửa VHL là phẫu thuật được liên

tục phát triển trong hơn năm thập kỷ qua

và là lựa chọn ưu tiên cho BN hở VHL nặng

Nhiều kỹ thuật sửa van được hình thành,

trong đó kỹ thuật sửa van của Carpentier

được ứng dụng rộng rãi nhất [3] Kỹ thuật

sửa van ngày càng cải tiến, dễ thực hiện

nhưng vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả

[4, 5] Mục tiêu của nghiên cứu: Đánh giá

kết quả xa ph u thuật sửa VHL ở BN hở

VHL tại Bệnh viện Đà Nẵng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

92 BN VHL được phẫu thuật sửa van

tại Bệnh viện Đà N ng từ tháng 02 - 2010

đến 10 - 2017

2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu

Lựa chọn BN là những trường hợp hở VHL được chẩn đoán trên lâm sàng và cận lâm sàng, có hoặc không có phối hợp với các bệnh tim khác

Các chỉ tiêu đánh giá: tuổi, giới, phân

độ suy tim theo NYHA, kết quả siêu âm tim và điện tim đồ, phân loại hở VHL, tổn thương VHL, kỹ thuật sửa van BN được

mổ sửa van bằng kỹ thuật của Carpentier

và các kỹ thuật cải biên (hình 1) Sau mổ, điều trị hồi sức và theo dõi các biến chứng Đánh giá kết quả phẫu thuật tại thời điểm trước khi ra viện và kết quả dài hạn dựa vào phân độ suy tim theo NYHA và siêu

âm tim Trong quá trình theo dõi ghi nhận các biến chứng muộn và những trường hợp phải mổ lại Dùng phương pháp Kaplan-Meier ước lượng tỷ lệ sống thêm sau mổ, tỷ lệ không bị mổ lại, không bị viêm nội tâm mạc, không bị xuất huyết do thuốc kháng đông và không bị hở VHL tái phát nặng sau mổ

* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 22.0

Hình 1: Kỹ thuật cắt hình tam giác trong sa lá van sau

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1 Đặc điểm BN trước và trong mổ

Tuổi nhỏ nhất 5 tuổi, lớn nhất 69 tuổi (tuổi trung bình 37,30 ± 16,72); 60,87% nam

và 39,13% nữ

Bảng 1: Đặc điểm BN trước mổ

Đặc điểm

NYHA I

NYHA II

NYHA III

NYHA IV

1 (1,09%)

81 (88,04%)

10 (10,87%) (0) 0,00%

Nhịp xoang

Rung nhĩ

66 (71,74%)

26 (28,26%)

LVEDD (mm)

LVESD (mm)

LAD (mm)

59,42 ± 7,67 36,91 ± 6,50 49,76 ± 10,20

EF (%)

SPAP (mmHg)

66,41 ± 7,04 50,92 ± 13,44

2/4 (2+)

3/4 (3+)

4/4 (4+)

2 (4,35%)

82 (89,13%)

6 (6,52%)

(LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương; LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu; LAD; Đường kính nhĩ trái; EF: Phân suất đông máu; SPAP: Áp lực động mạch phối tâm thu)

BN có NYHA II chiếm đa số (88,04%) Hầu hết BN có mức độ hở nặng và rất nặng

≥ 3+ (95,65%) 28,26% BN bị rung nhĩ trước mổ Áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình 50,92 ± 13,44 mmHg

Bảng 2: Phân loại và nguyên nhân bệnh hở VHL

Phân loại

Loại I: vận động lá van bình thường

Loại II: sa lá van

Loại III: hạn chế vận động lá van

13 (14,13%)

57 (61,95%)

22 (23,92%) Nguyên nhân

Hậu thấp

Bẩm sinh

Thoái hóa

Viêm nội tâm mạc

Thiếu máu cơ tim

27 (29,35%)

16 (17,39%)

40 (43,48%)

8 (8,69%)

1 (1,09%)

* Các thương tổn chính VHL:

Giãn vòng van: 76 BN (82,61%); thủng lá van: 2 BN (2,17%); chẻ lá van: 4 BN (4,35%); dày lá van: 21 BN (22,83%); co rút lá van: 16 BN (17,39%); dính mép van: 14 BN (15,22%); vôi hóa lá van: 6 BN (6,52%); sa lá van trước: 22 BN (23,91%); sa lá van sau: 32 BN (34,78%); sa cả hai lá van: 6 BN (6,52%); sa mép van: 2 BN (2,17%); giãn bờ tự do

lá van: 1 BN (1,09%); co rút dây chằng: 6 BN (6,52%); giãn dài dây chằng: 13 BN (14,13%); đứt dây chằng: 32 BN (34,78%); thiếu dây chằng: 17 BN (18,48%); dài trụ cơ:

1 BN (1,09%); dính dây chằng, trụ cơ: 2 BN (2,17%) Tổng số các tổn thương VHL lớn hơn số lượng BN Như vậy, thường có sự phối hợp tổn thương van trên cùng 1 BN

Số tổn thương trung bình 2,97 ± 0,86

* Kỹ thuật sửa van:

Khâu thủng lá van: 1 BN (1,09%); khâu chẻ lá van: 4 BN (4,35%); gọt mỏng lá van:

7 BN (7,61%); mở rộng lá van bằng màng ngoài tim: 4 BN (4,35%); vá thủng lá van bằng màng ngoài tim: 1 BN (1,09%); cắt tam giác lá trước: 2 BN (2,17%); cắt tam giác lá sau: 30 BN (32,61%); xẻ mép van: 15 BN (16,30%); chuyển vị dây chằng: 16 BN (17,39%); làm ngắn dây chằng: 7 BN (7,61%); cắt bỏ dây chằng phụ: 7 BN (7,61%); rút ngắn trụ cơ: 1 BN (1,09%); xẻ cửa sổ dây chằng: 1 BN (1,09%); kỹ thuật Alfieri: 10 BN (10,87%); dùng dây chằng nhân tạo: 13 BN (14,13%); đặt vòng van nhân tạo: 84 BN (91,30%); đặt dải màng ngoài tim vòng van sau: 7 BN (7,61%); thu nhỏ vòng van bằng chỉ: 1 BN (1,09%) Trên cùng 1 BN, có thể có nhiều tổn thương VHL đồng thời,

do đó cần áp dụng nhiều kỹ thuật sửa khác nhau Số kỹ thuật trung bình cho mỗi BN là 2,28 ± 0,77

2 Kết quả trong thời gian nằm viện

Bảng 2: Kết quả sớm

Mức độ hở VHL trên siêu âm:

1+

2+

82

10

89,13%

10,87%

Biến chứng sau mổ thấp Kết quả siêu âm trước khi ra viện: 89,13% hở van nhẹ 1+, 10,87% hở van mức độ vừa

3 Kết quả xa

Thời gian theo dõi trung bình 41,25 ± 27,12 tháng 5 BN (5,43%) bị mất liên lạc Tỷ lệ theo dõi đạt 94,57% (87/92 BN) Trong quá trình theo dõi, 2 BN tử vong muộn, 1 BN nhiễm trùng, 1 BN phải mổ lại do hở VHL tái phát nặng, 1 BN bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, 1 BN bị rối loạn đông máu do sử dụng kháng đông và 5 BN xuất hiện hở VHL tái phát mức độ nặng 3+ Tỷ lệ sống thêm kéo dài sau mổ, tỷ lệ không bị mổ lại, không bị viêm nội tâm mạc, không bị rối loạn đông máu do thuốc kháng đông và không

bị hở VHL tái phát nặng sau mổ được ước lượng theo phương pháp Kaplan-Meier tương ứng 97,60 ± 1,70%; 97,30 ± 2,70%; 98,60 ± 1,40%; 97,10 ± 2,90% và 84,40 ± 8,20%

Bảng 3: Kết quả xa

Phân độ suy tim theo NYHA:

NYHA I

NYHA II

NYHA III

NYHA IV

n (%)

1 (1,09%)

81 (88,04%)

9 (10,87%) 0

n (%)

76 (90,48%)

6 (7,14%)

2 (2,38%)

0

Điện tim đồ:

Nhịp xoang

Rung nhĩ

n (%)

66 (71,74%)

26 (28,26%)

n (%)

72 (85,71%)

12 (14,29%)

0,01 0,01

Siêu âm tim Doppler:

LVESD (mm)

LVEDD (mm)

LAD (mm)

SPAP (mmHg)

Trung bình ± SD 36,91 ± 6,50 59,42 ± 7,67 49,76 ± 10,20 50,92 ± 13,44

Trung bình ± SD 31,50 ± 5,46 48,11 ± 6,12 38,42 ± 8,91 31,96 ± 4,97

< 0,001

Mức độ hở VHL:

1+ (1/4)

2+ (2/4)

3+ (3/4)

4+ (4/4)

n (%)

0

4 (4,35%)

82 (89,13%)

6 (6,52%)

n (%)

69 (82,14%)

12 (14,29%)

3 (3,57%)

0

So sánh kết quả trước và sau mổ kéo dài có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

BÀN LUẬN

1 Đặc điểm BN trước và trong mổ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi BN

từ 5 - 69 (tuổi trung bình 37,30 ± 16,72);

60,87% nam và 39,13% nữ Phân độ suy

tim trước mổ theo NYHA: NYHA I: 1,09%;

NYHA II: 88,04%; NYHA III: 10,87% Trước

mổ, 71,74% BN nhịp xoang; 28,26% BN

rung nhĩ Nguyễn Văn Phan [1] nghiên

cứu trên 1.161 BN được mổ sửa VHL

bằng kỹ thuật của Carpentier tại Viện Tim

TP Hồ Chí Minh thấy tuổi BN nhỏ nhất

6 tuổi và cao nhất 65 tuổi (trung bình 31 ±

14,4 tuổi), nam 46%, NYHA I: 4,8%,

NYHA II: 62,4%, NYHA III: 30,9% và

NYHA IV: 1,9% Chauvaud S và CS [6]

nghiên cứu 951 BN hở VHL hậu thấp

được phẫu thuật sửa van từ 1970 - 1994

thấy tuổi trung bình của BN 25,8 ± 1,8

(từ 4 - 75 tuổi)

Thời điểm chỉ định phẫu thuật: xu hướng

ngày nay nên chỉ định phẫu thuật sớm

cho BN hở VHL nặng nhằm cải thiện

chức năng thất trái Trong nghiên cứu của chúng tôi, 89,13% BN có NYHA I và II được chỉ định mổ Coutinho G.F và CS [7]

theo dõi kéo dài 382 BN hở VHL nặng do thoái hóa được chỉ định mổ khi chưa có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ, EF ≥ 60%

Tác giả kết luận phẫu thuật sớm khi BN chưa có triệu chứng hoặc mới có triệu chứng nhẹ kèm chức năng thất trái bảo tồn rất

an toàn, tỷ lệ tử vong < 1% và tỷ lệ sống thêm kéo dài bằng với dân số bình thường

Bệnh van tim thoái hóa chiếm tỷ lệ cao nhất (43,48%), nguyên nhân do thấp đứng thứ hai (29,35%) Trong khi đó, Nguyễn Văn Phan [1] thấy nguyên nhân hậu thấp chiếm tuyệt đại đa số ở BN Việt Nam với

tỷ lệ 84%, nguyên nhân do bệnh van tim thoái hóa chỉ 7,2% Kết quả của chúng tôi khác so với tác giả trên, theo chúng tôi có thể do trong giai đoạn hiện tại, bệnh lý van tim thoái hóa ở nước ta dần trở nên phổ biến, ngược lại bệnh van tim hậu thấp ngày càng thuyên giảm

Về kỹ thuật sửa van, chúng tôi áp

dụng kỹ thuật của Carpentier và các kỹ

thuật mới cải biên như kỹ thuật cắt hình

tam giác trong sa lá van sau (hình 1),

kỹ thuật sử dụng dây chằng nhân tạo,

kỹ thuật Alfieri Các trường hợp hở VHL

có sa lá van sau này, chúng tôi dùng kỹ

thuật cắt bỏ phần mô van bị sa hình tam

giác và/hoặc thay thế dây chằng bị đứt

bằng dây chằng nhân tạo Tất cả các

trường hợp đều được tạo hình vòng van

bằng những kỹ thuật như: đặt vòng van

nhân tạo (91,30%), tạo hình vòng van sau

bằng dải màng ngoài tim tự thân (7,61%)

hoặc thu nhỏ vòng van bằng chỉ (1,09%)

Các trường hợp giãn vòng VHL không

nhiều, chúng tôi quyết định đặt dải màng

ngoài tim tự thân, kỹ thuật này ít tốn kém,

nhưng vẫn đảm bảo kết quả tốt Kỹ thuật

tái tạo vòng VHL bằng vòng van nhân tạo

hoặc dải màng ngoài tim nhằm phục hồi

lại kích thước bình thường của vòng VHL

và phòng ngừa nguy cơ giãn vòng van về

lâu dài sau khi phẫu thuật

2 Kết quả phẫu thuật

Không có trường hợp nào tử vong phẫu

thuật Theo Kim J-H và CS (2018) [8],

tỷ lệ tử vong phẫu thuật 1% Tỷ lệ biến

chứng sớm sau mổ thấp và tất cả đều

được điều trị khỏi hoàn toàn

5 BN (5,43%) bị mất liên lạc Tỷ lệ theo

dõi đạt 94,57% Thời gian theo dõi trung

bình 41,25 ± 27,12 tháng Kết quả phẫu

thuật xa được đánh giá theo phân độ suy

tim NYHA và siêu âm tim tại thời điểm tái

khám cuối cùng 90,48% BN có NYHA I

Trên siêu âm tim cho thấy VHL không hở

hoặc hở nhẹ 1+ chiếm 82,14% Hở vừa

2+ (14,29%) và hở nặng 3+ (3,57%),

các trường hợp này đang được theo dõi định kỳ và điều trị nội khoa Kết quả tốt (NYHA I, không hở VHL hoặc hở van nhẹ 1+,

áp lực động mạch phổi về bình thường, kích thước thất trái bình thường) chiếm 88,10%; kết quả trung bình (NYHA II, hở van 2+, áp lực động mạch phổi tâm thu

và kích thước thất trái bình thường) chiếm 8,33% và kết quả xấu (NYHA ≥ III,

hở van ≥ 3+, áp lực động mạch phổi còn cao, kích thước thất trái còn lớn) là 3,57% Chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp tử vong muộn (2,17%) 1 BN bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, 1 BN phải mổ lại do

hở VHL tái phát nặng, 1 BN bị rối loạn đông máu do sử dụng kháng đông 5 BN xuất hiện hở VHL tái phát mức độ nặng 3+ trong quá trình theo dõi Tệ sống thêm sau mổ ước lượng bằng phương pháp Kaplan-Meier là 97,60 ± 1,70% Tỷ lệ không

bị mổ lại, không bị viêm nội tâm mạc, không bị rối loạn đông máu do thuốc kháng đông và không bị hở VHL tái phát nặng sau mổ dài hạn tương ứng 97,30 ± 2,70%; 98,60 ± 1,40%; 97,10 ± 2,90% và 84,40 ± 8,20% Theo Coutinho G.F [9],

tỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 90,2 ± 1,5%

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 92 BN hở VHL được phẫu thuật sửa van cho thấy không có

tử vong phẫu thuật, tỷ lệ mổ lại và biến chứng thấp Kết quả này chứng tỏ kỹ thuật sửa van của Carpentier và các kỹ thuật mới, đặc biệt là kỹ thuật cắt hình tam giác và sử dụng dây chằng nhân tạo trong điều trị sa lá van sau mang lại kết quả rất tốt cho BN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Văn Phan Nghiên cứu áp dụng

phương pháp sửa van của Carpentier trong

bệnh hở VHL Luận án Tiến sỹ Y học Trường

Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2006

2 Enriquez-Sarano M, Schaff H.V Valve

repair improves the outcome of surgery for

mitral regurgitation Circulation 1995, 91 (4),

pp.1022-1028

3 Jouan J Mitral valve repair over five

decades Ann Cardiothorac Surg 2015, 4 (4),

pp.322-334

4 Schubert S.A, Mehaffey J.H, Charles

E.J et al Mitral valve repair: The French

correction versus the American correction

Surg Clin North Am 2017, 97 (4), pp.867-888

5 Kshettry V.R, Aranki S.F Current trends

in mitral valve repair techniques in North

America J Heart Valve Dis 2012, 21 (6),

pp.690-695

6 Chauvaud S, Fuzellier J, Berrebi A et al

Long-term (29 years) results of reconstructive surgery in rheumatic mitral valve insufficiency Circulation 2001, 18 (104), pp.112-115

7 Coutinho G.F, Garcia A.L, Correia P.M

et al Long-term follow-up of asymptomatic

or mildly symptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation and preserved left ventricular function J Thorac Cardiovasc Surg 2014, 148 (6), pp.2795-2801

8 Kim J.H, Lee S.H, Joo H.C et al Effect

of recurrent mitral regurgitation after mitral valve repair in patients with degenerative mitral regurgitation Circ J 2018, 82, pp.93-101

9 Coutinho G.F, Correia P.M, Branco C

et al Long-term results of mitral valve surgery

for degenerative anterior leaflet or bileaflet prolapse: Analysis of negative factors for repair, early and late failures, and survival Eur J Cardiothorac Surg 2016, 50 (1), pp.66-74