Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị sốc sốt xuất huyết dengue ở trẻ dưới 2 tuổi. Nghiên cứu thực hiện từ tháng 1 năm 2004, đến tháng 3 năm 2007 có 30 trẻ dưới 2 tuổi (16 nam và 14 nữ) sốc sốt xuất huyết dengue nhập khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ DƯỚI 2 TUỔI
TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Bạch Văn Cam*, Nguyễn Minh Tiến*, Nguyễn Thị Bích Trâm**, Bạch Nguyễn Vân Bằng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị sốc sốt xuất huyết dengue ở trẻ dưới 2 tuổi Phương pháp: hồi cứu mô tả loạt ca
Kết quả: từ tháng 1 năm 2004, đến tháng 3 năm 2007 có 30 trẻ dưới 2 tuổi (16 nam và 14 nữ) sốc sốt xuất
huyết Dengue nhập khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1 Triệu chứng lâm sàng chính: bệnh sử sốt (100%), nôn ói (30%), xuất huyết dưới da (90%), gan to (96,67%) Đặc biệt, suy hô hấp và xuất huyết tiêu hóa nặng thường xảy
ra tương ứng ở 96,67% và 40% ca bệnh Bất thường chức năng thận và giảm tiều cầu xảy ra tương ứng lần lượt
ở 30% và 86,66% bệnh nhi Tỉ lệ tăng men gan SGOT và SGPT là 96,67% và 86,67% Tỉ lệ hội chứng suy đa cơ quan 13,3% Liều dịch truyền chống sốc (Lactate Ringer) cho 93,33% bệnh nhi theo quan sát là 136,10 mL/kg ± 30,95 mL/kg, liều Dextran 70 là 77,91 ± 40,47 mL/kg ở 53,33% bênh nhân được truyền Có 56,67% được chỉ định đo CVP 26,67% bệnh nhi được dùng cả Dobutamine và Dopamine với liều cao nhất lần luợt là 9,75 mcg/kg
và 6,33 mcg/kg
Kết luận: Sốc SXHD ở trẻ dưới 2 tuổi biểu hiện lâm sàng đa dạng, phức tạp, dễ bỏ soát chẩn đoán, diễn tiến
nhanh đến các biến chứng suy hô hấp, rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn chuyển hóa mà các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý để sẵn sàng điều trị kịp thời cứu sống bệnh nhân
ABSTRACT
CLINICAL AND PARACLINICAL FINDINGS AND TREATMENT
ON DENGUE SHOCK SYNDROME IN INFANTS
Bach Van Cam, Nguyen Minh Tien, Nguyen Thi Bich Tram, Bach Nguyen Van Bang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 4 – 2008: 75 - 83
Objective: explore clinical, paraclinical and treatment profiles of dengue shock syndrome in infants
Methods: case-series study
Results: from Jan 2004 to Mar 2007 there were 30 infants (16 male and 14 female) less than 2 years old with
Dengue shock syndrome (DSS) admitted at pediatric intensive care unit Fever, nausea, petechiae, and hepatomegaly were the most common clinical findings associated with DSS in infants with 100%, 30%, 90% and 96.67% of the patients Especially, respiratory distress and severe gastrointestinal bleeding were found in 96,67% and 40% of patients Renal dysfunction and thrombocytopenia were observed in 30% and 86.66% cases SGOT and SGPT increasement were found in 96.67% and 86.67% of patient Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) happened to 4 infants, accounting for 13.3% There were 93.33% of patients who were prescribed intravenous Lactated Ringer at the dosage 136.10 ± 30.95 mL/kg, and 53.33% of infants were prescribed with Dextran 70 at the dose 77.91 ± 40.47 mL/kg There were 17 cases (56.67%) indicated for CVP measurement 26.67% of patients had to be transfused with Dobutamine and Dopamine with the maximum dosage at 9.75 mcg/kg and 6.33 mcg/kg
Conclusion: Dengue shock syndrome in infants revealed complex and diversified clinical findings,
misdiagnosized, progressed rapidly to complications such as respiratory failure, disorder of coagulation, gastrointestinal bleeding, metabolic disorder at which clinicians should be alert to give timely and effective intervention, saving the life of patients
* Bệnh viện Nhi đồng I
** Đại học Phạm Ngọc Thạch
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một bệnh
truyền nhiễm cấp tính có thể gây dịch do virus
Dengue gây nên và truyền cho người qua muỗi
vằn Aedes agypti Tại Việt Nam, bệnh SXHD đã
trở thành một bệnh dịch lưu hành rộng rãi, là
vấn đề y tế quan trọng vì tỉ lệ mắc và tử vong
cao nếu không phát hiện và xử trí đúng kịp thời
95% các trường hợp SHX Dengue xảy ra ở
trẻ em dưới 15 tuổi Trong khi đó trẻ nhũ nhi
dưới 12 tháng chiếm tỉ lệ 5% Dựa vào một công
trình nghiên cứu tại Nicaragua từ 1999 – 2001
của tác giả Samantha Nadia Hammond và cộng
sự trên 114 trẻ nhũ nhi, 1211 trẻ lớn và 346 người
trưởng thành, tỉ lệ sốc ở nhóm SXH nhũ nhi khá
cao 40% so với 2 nhóm còn lại lần lượt là 35% và
12% Qua số liệu trên, chúng ta thấy rằng, trẻ
nhỏ hơn 2 tuổi ít bị nhiễm SXH, nhưng nếu đã
nhiễm thì diễn tiến bệnh rất nhanh triệu chứng
rất nặng và đồng thời dễ đi vào sốc và tỉ lệ tử
vong rất cao, đồng thời ở lứa tuổi này trẻ vẫn
chưa biết nói hoặc không biết diễn tả triệu chứng
nên việc phát hiện triệu chứng để chẩn đoán
sớm gặp nhiều khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng
Mặc dù đã có nhiều báo cáo vấn đề này về mặt
lâm sàng, dịch tễ học, miễn dịch học của SXH
Dengue nói chung và sốc SXH nói riêng ở người
lớn và trẻ lớn, nhưng có rất ít nghiên cứu về sốc
SXHD trẻ nhỏ, đặc biệt là ở lứa tuổi nhũ nhi tới 2
tuổi Chính vì thế, chúng tôi đã tiến hành nghiên
cứu về”Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
điều trị sốc SXH Dengue trẻ dưới 2 tuổi tại khoa
Hồi Sức BV Nhi Đồng I từ 1/2004 đến 3/2007”với
mong muốn đóng góp cho công tác chẩn đoán
sớm và điều trị những trường hợp sốc SXH trẻ
nhũ nhi của các bác sỹ lâm sàng
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
đặc điểm điều trị sốc SXHD ở trẻ dưới 2 tuổi tại
khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/2004
đến 3/2007
Mục tiêu cụ thể
- Xác định tỉ lệ đặc điểm lâm sàng của sốc SXHD ở trẻ dưới 2 tuổi tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/2004 đến 3/2007
- Xác địnhtỉ lệ đặc điểm cận lâm sàng của sốc SXHD ở trẻ dưới 2 tuổi tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/2004 đến 3/2007
- Xác định tỉ lệ đặc điểm tổn thương cơ quan trong sốc SXHD ở dưới 2 tuổi tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/2004 đến 3/2007
- Xác định tỉ lệ dùng cao phân tử, tỉ lệ truyền máu, lượng dịch truyền trung bình, tỉ lệ hỗ trợ
hô hấp trong điều trị sốc SXH ở trẻ dưới 2 tuổi tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/2004 đến 3/2007
PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát mô tả các trường hợp bệnh (case series)
Dân số nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là SXHD điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh Viện Nhi Đồng I
Dân số chọn mẫu
Tất cả bệnh nhân dưới 2 tuổi sốc SXHD nằm điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh Viện Nhi Đồng I từ 1/2004 đến 3/2007
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu theo phương pháp liên tiếp không xác suất từ tháng 1/2004 đến 5/2007
Tiêu chí chọn bệnh
Trẻ ≤ 02 tuổi, được chẩn đoán lâm sàng sốc SXHD độ III và IV theo tiêu chuẩn của TCYTTG, được xác định bằng huyết thanh chẩn đoán Mac ELISA dương tính với virus Dengue
Tiêu chí loại trừ
- Bệnh nhân được chẩn đoán SXHD theo tiêu chuẩn của TCYTTG nhưng xét nghiệm huyết thanh học âm tính với virus Dengue
Trang 3- Bệnh nhân được chuyển từ tuyến trước
đến nhưng không ghi rõ các dữ kiện cần cho
nghiên cứu
- Có bất thường bệnh lý khác đi kèm như
bệnh tim phổi, gan mật, thần kinh
Thu thập số liệu
Bệnh nhân sốc SXHD dưới 2 tuổi thuộc lô
nghiên cứu được tiến hành thu thập số liệu theo
các bước sau:
a Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, địa chỉ,
cân nặng, ngày vào sốc, độ sốc, sinh hiệu
b Điều trị của tuyến trước: thời gian truyền
dịch chống sốc tuyến trước, lượng và loại dịch
đã dùng
c Biểu hiện lâm sàng lúc nhập viện: suy hô
hấp, sốc kéo dài, XHTH, suy gan, rối loạn tri giác
(Glasgow), rối loạn đông máu, toan chuyển hoá,
trị số CVP (Central Venous Pressure: áp lực tĩnh
mạch trung ương)
d Xét nghiệm lúc nhập khoa Hồi sức: CTM,
Hct, tiểu cầu, đường huyết, ion đồ, MAC-ELISA
chẩn đoán SXH, chức năng đông máu toàn bộ,
xét nghiệm chức năng gan: SGOT, SGPT,
Phosphatase kiềm, NH3 máu, chức năng thận,
khí máu động mạch
e Kết quả: sống, chết
Định nghĩa các từ hành động
Sốc kéo dài
Sốc không ổn định ≥ 6 giờ: tổng lượng dịch ≥
60ml/kg, Mạch nhanh khi lớn hơn giới hạn trên
theo tuổi, bình thường < 1 tuổi: 110 – 160, 1-2
tuổi: 100 – 150, Huyết áp kẹp khi hiệu số huyết
áp tâm thu (HATT) – huyết áp tâm trương
(HATTr) ≤ 20 mmHg, huyết áp tụt khi huyết áp
tâm thu < 80 mmHg ở trẻ < 5 tuổi, < 90 mmHg ở
trẻ ≥ 5 tuổi Huyết áp trung bình (HATB) =
(HATT + 2xHATTr)/3 Dấu hiệu sốc bao gồm
mạch nhanh nhẹ, không bắt được, huyết áp tụt,
kẹp hoặc không đo được, chi lạnh ẩm, bứt rứt
vật vã, tiểu ít < 0,5-1ml/kg/giờ, thời gian đổ đầy
mao mạch ≥ 3”
Suy hô hấp
Một trong các dấu hiệu: nhịp thở ≥ 50 l/ph trẻ < 12 tháng, ≥ 40 l/ph trẻ 1 - 2 tuổi, co lõm ngực, tím tái, PaCO2 > 45mmHg, SaO2 < 93%, PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg: tổn thương phổi cấp tính (ALI: Acute Lung Injuries), PaO2/FiO2 ≤
200mmHg: nghi hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome)
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH)
Ói máu và hay tiêu phân đen Mức độ nhẹ: không cần truyền máu, nặng: cần truyền máu > 20ml/kg/24 giờ
Suy gan
Khi có đủ 4 dấu hiệu (1) SGOT và SGPT tăng gấp 05 lần bình thường, (> 200 đv/L); (2) Phosphatase kiềm > 350 đv/L; (3) NH3 tăng trên mức bình thường (> 0,8 µg/ml); (4) tỉ lệ prothrombin giảm (< 60%) Tổn thương gan khi
có 3 trong 4 dấu hiệu trên(8)
Rối loạn đông máu
Tiểu cầu giảm (≤ 100 x 103, trung bình ≤ 50 x
103, nặng ≤ 30 x 103), tỉ lệ prothrombin < 60%, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation) khi giảm tiểu cầu và khi có 3 trong 4 kết quả bất thường (1) PT > 18”(2) APTT > 45”(>1,5 chứng), (3) fibrinogen giảm (< 1,5g/L), (4) D-dimer (+) DIC nặng khi DIC với TQ > 20”hoặc TCK > 60”
Toan chuyển hóa
pH < 7,35 và/hoặc HCO3- < 16 mmol/L, mức
độ toan chuyển hóa: nhẹ: pH 7,3 - 7,35 và/hoặc HCO3 = 12-16; trung bình: pH 7,2 - 7,29 và/hoặc HCO3 = 8-12; nặng < 7,20 và/hoặc HCO3 < 8, hạ đường huyết: < 50mg%, hạ natri máu: < 135, hạ kali máu: < 3,5, hạ calci máu: < 1 (mmol/L)
Suy thận
Khi creatinine máu tăng > 2 lần giới hạn trên theo tuổi Bất thường chức năng thận khi urê > 40mg% hoặc creatinine > giới hạn trên theo tuổi Bình thường creatinine 0,2-0,4 mg% trẻ < 1 tuổi, 0,3-0,7 mg% trẻ 1-8 tuổi, 0,5-1mg% trẻ > 8 tuổi
Trang 4Hôn mê
Đánh giá theo thang điểm Glasgow (nặng: <
5) Điểm số suy cơ quan trẻ em PELOD (Pediatric
Logistic Organ Dysfunction), tiêu chuẩn MODS
của Wilkinson cải tiến (phụ lục 1,2)
Xử lý dữ liệu
Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng
phần mềm SPSS 15.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong khoảng thời gian từ 1/2004 đến tháng
3/2007, 30 trẻ dưới 2 tuổi sốc SXHD độ III và IV
xác định bằng IgM ELISA dương tính được đưa
vào lô nghiên cứu
Đặc điểm dịch tễ học
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học
Đặ c đ i ể m K ế t qu ả
Th ờ i gian đ i ề u tr ị tuy ế n tr ướ c
(gi ờ )
36,7%
T ng l ượ ng d ị ch truy ề n tr ướ c đ ó
(ml/kg)
115,4 43,3 (50-185); 24
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng K ế t qu ả
Các d ấ u xu ấ t huy ế t d ướ i
da
28 (93,3%)
Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng K ế t qu ả
35%: 8 (26,67%)
30 – 50: 13 (43,3%)
0,44 ± 0,26 / 0,23 ± 0,19 / 0,21 ±
0,09
> 200: 13 (43,33%)
200: 9 (30%)
(16,67%)
60: 5 (16,67%)
7,35: 4 (13,3%)
(16,67%); 200 – 300: 13 (43,33%)
bình: 19 (63,3%), ít: 2 (6,7%)
trái
bình: 18 (60%), ít: 3 (10%)
bình: 10 (33,3%), ít: 7 (23,3%)
Đặc điểm tổn thương các cơ quan
Bảng 3: Đặc điểm tổn thương các cơ quan
Đặ c đ i ể m K ế t qu ả
Gan
Trang 5Đặ c đ i ể m K ế t qu ả
Tiêu hoá
B ấ t th ườ ng ch ứ c n ă ng
th ậ n
15 (30%)
Phân loại suy các cơ quan theo tiêu chuẩn
Wilkinson cải tiến
Bảng 4: Suy các cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson
cải tiến
Suy các c ơ quan S ố ca
Đặc điểm điều trị
Bảng 5: Đặc điểm điều trị
Đặ c đ i ể m K ế t qu ả
136,10 ± 30,95/77,91 ± 40,47
bình
24,6 ± 2,6
12 (40%)
Đặ c đ i ể m K ế t qu ả
29,33 ± 4,89 > 20: 9/30 (30%) Truy ề n huy ế t t ươ ng t ươ i đ ông
l ạ nh
9 (30%)
L ượ ng huy ế t t ươ ng t ươ i (mL/kg)
30,03 ± 12,25
(gi ờ )
9 (30%) / 6,33 ± 3,04 / 48,13 ± 13,92
gian (gi ờ )
8 (26,67%) / 9,75 ± 3,41 / 50,47 ± 15,50
65,45 ± 19,65
H2O)
2 (6,67%) / 2 / 20 / 5-6
Th ờ i gian n ằ m h ồ i s ứ c trung
bình (gi ờ )
71,28 ± 45,12 (24 – 192)
BÀN LUẬN
Trong thời gian từ 01/2004 – 03/2007, 30 trẻ dưới 2 tuổi nhập khoa hồi sức cấp cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 1 được chẩn đoán là sốc sốt xuất huyết độ III (76,7%) và IV (23,3%), xác định bằng huyết thanh IgM ELISA dương tính được đưa vào lô nghiên cứu Đa số trẻ dưới 12 tháng (70%), nhỏ nhất là 5 tháng tuổi, không có sự khác biệt về giới, 70% số trẻ ở tỉnh, thường vào sốc ngày thứ 4,5 của bệnh (76,7%) Hơn một nửa
số trẻ (53,3%) được điều trị tuyến trước thời gian truyền dịch trung bình là 18.1 giờ, tổng lượng dịch truyền trung bình là 115.35 mL/kg trong đó
có 13,33% trường hợp đã được truyền Dextran
40 (6,67%) và Dextran 70 (6,67%)
Về đặc điểm lâm sàng, chúng tôi ghi nhận 10 trường hợp (33,3%) sốt lúc vào sốc So với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hùng và cộng sự(9) trên 22 trẻ nhũ nhi sốc SXH ghi nhận
13 trường hợp (59%) sốt kéo dài từ 1 đến 4 ngày sau khi trẻ vào sốc Vì vậy trong các trường hợp
Trang 6này các bác sỹ lâm sàng cần phải phân biệt giữa
sốc SXH hay sốc do nhiễm khuẩn huyết Biểu
hiện xuất huyết rất đa dạng với xuất huyết dưới
da (XHDD): 93,33% trong đó chấm xuất huyết
(90%), mảng xuất huyết (10%), chảy máu nướu
răng (6.67%) và đặc biệt là bầm vết chích (30%)
vì do trẻ nhỏ nên lấy vein khó khăn Trong
nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hùng và
cộng sự(9) ghi nhận 106 trường hợp XHDD trên
118 trường hợp SXH ở trẻ nhũ nhi và không có
sự chênh lệch nhiều trong tỷ lệ XHDD ở trẻ
không sốc (98,8%) và trẻ sốc (100%) Xuất huyết
tiêu hóa (XHTH) gặp trong 12 trường hợp (40%)
với biểu hiện tiêu phân đen, ói máu và có 9
trường hợp XHTH nặng cần truyền máu Ở một
nghiên cứu tại Nicaragua trong 3 năm 1999-2001
trên 114 trẻ nhũ nhi, 1211 trẻ lớn và 346 người
trưởng thành, tác giả Samatha Nadia Hammond
và cộng sự ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân tiêu phân
đen, ói máu nhiều nhất ở trẻ lớn (6%, 4%), kế
đến trẻ nhũ nhi (3%, 3%), và cuối cùng là người
trưởng thành (2%, 2%) Trong 22 trẻ ≤ 1 tuổi sốc
SXHD nhập bệnh viện Nhi Đồng 1, tác giả
Nguyễn Thanh Hùng và cộng sự ghi nhận 3
trường hợp XHTH tỉ lệ là 13,6% Trong các
nghiên cứu trẻ SXHD nhũ nhi được báo cáo tỉ lệ
XHTH lần lượt là 15,6; 16,1; 16(12,15) Ở nhóm sốc
SXHD trẻ lớn, tỉ lệ XHTH theo tác giả Mendez(6)
là 34%, Kabra SK (4) là 49%, Goh AYT(12) là
19,1% Chúng tôi ghi nhận ngoài triệu chứng sốt,
trẻ có kèm theo các triệu chứng ho (36,7%), sổ
mũi (26,7%), ói (30%), tiêu chảy (30%) Đây là các
triệu chứng làm các bác sĩ lâm sàng dễ bỏ sót
chẩn đoán sốt xuất huyết vì nghĩ đến bệnh lý
đường hô hấp hay tiêu hóa, đưa đến phát hiện
trễ và xử trí không kịp thời
Về biểu hiện tổn thương các cơ quan, tất
cả trường hợp nhập viện đều biểu hiện sốc,
trong đó có 3 trường hợp sốc sâu với huyết áp
không đo được trong khi áp lực trung ương bình
thường cao (9,59 ± 1,66 cm H20) Kết quả này
tương tự kết quả của tác giả Nguyễn Thanh
Hùng và cộng sự(10) trên 208 trẻ nhũ nhi bị SXHD
(gồm 145 trẻ không sốc và 63 trẻ sốc) Suy hô hấp
gặp trong 29 trường hợp chiếm tỉ lệ 96.67% bao gồm thở nhanh 96.67%, rút lõm ngực/co kéo 66.67%, tím tái 23.33% do tổn thương phổi cấp tính (ALI) với PaO2/FiO2 ≤ 300 (60%), hay hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) với PaO2/FiO2 ≤
200 (16.67%) hay do chèn ép từ tràn dịch màng phổi (13,3%), màng bụng (26,7%) lượng nhiều Chúng tôi cũng ghi nhận có 20% bệnh nhi có phù mô kẽ, phế nang(14) Gan to gặp trong 29 trường hợp chiếm tỉ lệ 96,7%, vàng da vàng mắt 3,3%(9,10) Nghiên cứu chúng tôi, không ghi nhận trẻ mê sâu với Glasgow < 5 điểm, 25% trẻ li bì, vật vã la hét 3% trẻ co giật Bất thường chức năng thận chiếm tỷ lệ 30%, trong đó có một trường hợp (3,3%) diễn tiến đến suy thận
Về đặc điểm cận lâm sàng, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, dung tích hồng cầu trung bình là 42,50 ± 6,36, trong đó 60% trường hợp còn cô đặc máu Hct ≥ 40% Theo tác giả Nguyễn Thanh Hùng và cộng sự(9) ghi nhận dung tích hồng cầu trung bình của 22 trẻ bị sốc SXHD là 41,9 ± 12,7 trong tổng số 107 trẻ nhũ nhi
bị SXHD Đồng thời nhóm nghiên cứu còn cho rằng nhóm sốc đặc biệt có Hct cao hơn nhóm không sốc (41,9% so với 32,5% (p=0,003)) Tất cả trẻ đều có tiểu cầu giảm, trong đó có 43,3% trường hợp tiểu cầu giảm trung bình (30,000- 50,000/mm3) và có 43.3% trường hợp tiểu cầu giảm nặng (≤ 30000/mm3) Trong nghiên cứu của tác giả Samantha Nadia Hamond và cộng sự báo cáo 46% trẻ nhũ nhi, 31% trẻ lớn và 17% người trưởng thành có tiểu cầu giảm trung bình Rối loạn chức năng đông máu với TQ kéo dài (30%), TCK kéo dài (70%), tỉ lệ prothrombin giảm (56.67%), fibrinogen giảm (83.3%), D– Dimmer dương tính (70%), rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa DIC (20%), trong đó DIC nặng (16.67%) Trong khi đó các tác giả Hathirat P(3), Mitrakul(7), Nguyễn Ngọc Rạng khi nghiên cứu nhóm SXHD chung (trẻ <15 tuổi) cũng ghi nhận
tỉ lệ TQ kéo dài lần lượt là 33%,30%, 30%,38% Mặc khác kết quả về rối loạn chức năng đông máu nội sinh (TCK) trong nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của
Trang 7các tác giả khác trên nhóm sốc SXHD ở trẻ lớn
bao gồm Hathirat P(3) (55%), Mitrakul C(7)
(55-60%), Nguyễn Ngọc Rạng (49%), nhưng thấp
hơn so với những nghiên cứu của các tác giả Tạ
Văn Trầm (77,5%), Nguyễn Minh Tiến (76,4%)
trên nhóm trẻ <15 tuổi bị sốc SXHD kéo dài
Riêng nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hùng trên
trẻ nhũ nhi tỷ lệ TCK kéo dài khá cao 88,7%
Về rối loạn chuyển hóa, chúng tôi ghi nhận
6,67% trẻ có hạ đường huyết Theo tác giả
Nimmannitya S.(8), nhiều trẻ bị sốt SXHD có nôn
ói nhiều, nhịn đói kéo dài khi bệnh, khi vào viện
có lượng đường huyết rất thấp, khoảng 17mg%
Đặc biệt ở trẻ nhỏ thì nguy cơ hạ đường huyết
càng cao nên nếu chỉ cố gắng nâng huyết áp lên
mà quên không chú ý đến hạ đường huyết sẽ
làm cho tình trạng sốc khó hồi phục hơn Biểu
hiện toan chuyển hóa chiếm tỉ lệ 13,33%, hạ Na
máu 73,33%, hạ K máu 13,33%, hạ Ca máu
23.33% So với nghiên cứu của Nguyễn Thanh
Hùng và cộng sự(9) trên 107 trẻ SXHD nhũ nhi tỉ
lệ hạ Na máu 54,7%, hạ K máu là 4,7% và hạ Ca
máu là 14,2% Nguyễn Thanh Hùng(11), nghiên
cứu trên 77 trẻ nhũ nhi bị SXHD, ghi nhận có
44,7% bệnh nhân bị hạ Natri máu
Theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến về suy cơ
quan, cho thấy suy cơ quan hô hấp và huyết học
chiếm tỉ lệ bằng nhau 16,7%, kế đến là suy cơ
quan tuần hoàn 10%, suy cơ quan tiêu hóa
(3,3%), không có suy gan, suy thận Trong khi đó
dựa vào tiêu chuẩn suy gan khi có đủ 4 dấu hiệu
(1): SGOT và SGPT tăng gấp 5 lần bình thường,
(>200 đv/L); (2) Phosphatase kiềm > 350 đv/L (3)
NH3 tăng trên mức bình thường (>0,8 mcg/ml)
(4) tỷ lệ prothombin giảm (<60%), tổn thương
gan khi có 3 trong 4 dấu hiệu trên, thì tỉ lệ tổn
thương gan và suy gan là 23,3% và 20% Biểu
hiện suy đa cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson
cải tiến gặp trong 4 trường hợp chiếm tỉ lệ 13,3%
Về điều trị, trong nghiên cứu của chúng tôi,
các bệnh nhi được truyền dịch chống sốc với
lượng dịch truyền trung bình là 136,1 mL/kg thời
gian truyền dịch trung bình là 24,6 giờ(8), 53,33%
trường hợp được dùng cao phân tử, lượng dùng
trung bình là 77,91 mL/kg Dextran 70 và có 2 trường hợp (6,67%) được dùng Dextran 40 ở tuyến trước(10) và được đo áp lực tĩnh mạch trung ương CVP (56,7%) với trị số CVP trung bình 9,7 ± 1,9 cmH2O Nhu cầu truyền máu 40%
và huyết tương tươi đông lạnh 30%, cho thấy trẻ nhũ nhi khi vào sốc, biến chứng rối loạn đông máu và xuất huyết tiêu hóa dễ xảy ra và nặng nên cần can thiệp kịp thời Có 2 trường hợp (6,67%) cần truyền tiểu cầu và 1 trường hợp (3,33%) cần truyền kết tủa lạnh để cải thiện tình trạng rối loạn đông máu Chúng tôi ghi nhận có 26,67% trường hợp dùng cả hai loại vận mạch (Dopamin và Dobutamin) và một trường hợp chỉ sử dụng Dopamin với liều lớn nhất được dùng 6,33 ± 3,04 mcg/kg Trong khi đó liều lớn nhất được sử dụng cho Dobutamin là 9,75 ± 3,41 mcg/kg với thời gian điều trị trung bình 50,47 ± 15,5 giờ(2) Có 29 trường hợp (96,67%) bệnh nhi suy hô hấp cần thở oxy qua canula Những ca thất bại với thở oxy qua cannula được chuyển sang thở CPAP (66,67%) với áp lực thở trung bình qua NCPAP là 5,6 ± 0,8 cmH2O, FiO2: 65,4 ± 19,6%, thời gian trung bình 48,27 ± 23,58 giờ Phần lớn đều cải thiện tốt, chỉ có (6,67%) ca không cải thiện với NCPAP được chỉ định thở máy(1,13)
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 30 trường hợp sốc SXHD
ở trẻ dưới 2 tuổi, chúng tôi nhận thấy, biểu hiện lâm sàng đa dạng, phức tạp, dễ bỏ soát chẩn đoán, diễn tiến nhanh đến các biến chứng suy hô hấp, rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn chuyển hóa mà các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý để sẵn sàng điều trị kịp thời cứu sống bệnh nhân
Phụ lục 1 Tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến và hội
chứng suy đa cơ quan (MODS) ở trẻ em
C ơ quan Tiêu chu ẩ n
tháng)
Nh ị p tim < 50 l/p ho ặ c > 220 l/p (tr ẻ <12 tháng)
Nh ị p tim < 40 l/p ho ặ c > 200 l/p (tr ẻ ≥ 12 tháng)
Trang 8C quan Tiêu chu ẩ n
Creatinine > 2mg%
Nh ị p th ở > 70 l/p (tr ẻ ≥ 12 tháng) PaCO2 > 65mmHg PaO2/FiO2 < 200 mmHg
Th ở máy (>24 gi ờ n ế u h ậ u ph ẫ u)
Đặ t n ộ i khí qu ả n
BC < 3000/mm3
TC < 20.000/mm3
hĩa Suy cơ quan khi cĩ một trong các tiêu chuẩn
trên, hội chứng suy đa cơ quan (MODS) khi cĩ 2
cơ quan bị suy
Phụ lục 2 Điểm số suy cơ quan trẻ em PELOD
(Pediatric Logistic Organ Dysfunction) (25)
PaCO2
(mmHg)
máy
thu (mmHg)
Và
Đ i ể m
Glasgow
12-15 và
đồ ng t ử
2 bên
Khơng
ph ả n ứ ng Gan
T ỉ l ệ
prothrombin (%)
Creatinine (mg%)
7 ngày – 1
tu ổ i
B ạ ch c ầ u (/mm3)
> 4500 và 1500 –
4400 hoặc
< 1,5
Ti ể u c ầ u (/mm3)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bạch Văn Cam, Đặng Thanh Tuấn, Hà Mạnh Tuấn và cộng sự (2001),”So sánh ngẫu nhiên phương pháp thở oxy bằng mặt
nạ với thở áp lực dương liên tục qua mũi trong điều trị suy hơ
hấp cấp ở bệnh nhân sốt xuất huyết–Dengue”, Kỷ yếu hội nghị
Nhi khoa khu vực phía Nam lần VI, tr 139-45
2. Bạch Văn Cam, Hà Mạnh Tuấn (1995), Sử dụng Dobutamine
trong điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài Báo cáo khoa học: Một số vấn đề mới về sốt xuất huyết khu vực phía Nam
3 Hathirat P., Isarangkura P., Srichaikul T.(1993),”Abnormal
hemostasis in dengue haemorrhagic fever”, Southeast Asian J
Trop Med Public Heath Vol24.1,pp 80-84
4 Kabra SK., Jain Y., Pandey R.M., Madhulika, Singal T., Tripathi P., Broor S., Seth P., (1999)”Dengue haemorrhagic
fever in children in the 1996 Delhi epidemic”Trans- R- Soc-
Trop- Med-Hyg, 93(3) pp.294-8
5 Lum L.C, Adrian Y.T.G, Chan PWK, Lam S.K.(2002),”Risk
factors for hemorrhage in severe dengue infections”, Journal of
Pediatrics, Volume 140 • Number 5 pp.10 -4
6 Mendez A, Gonzalez G (2003),”Dengue hemorrhagic fever in
children: ten years of clinical experience”, Biomedica;23(2):180-93
7 Mitrakul C (1987)”Bleeding problem in dengue haemorrhagic fever: platelets and coagulation changes
Southeast Asian J Trop Med Public Heath.Vol 18 No 3
8 Nimmannitya S; Thisyakorn U., Hemsrichart V.(1987)”Dengue haemorrhagic fever with unusual
manifestations” Southeast Asian J Trp Med Pub.Health, Vol.18,
No 3, pp 398-406
9 Nguyen Thanh Hung, Nguyen Trong Lan, Huan-Yao Lei, Yee-Shin Lin, Le Bich Lien, Kao-Jean Huang, Chiou-Feng Lin,
Do Quang Ha, Vu Thi Que Huong, Lam Thi My, Trai-Ming Yeh, Jyh-Hsiung Huang, Ching-Chuan Liu, And Scott B
Halstead Volume replacement in infants with dengue hemorrhagic
fever/dengue shock syndrome
10 Nguyen Thanh Hung, Nguyen Trong Lan, Lin YeeShin, Huang KaoJean, Le Bich Lien, Lin Chiou Feng, Yeh Trai Ming,
Do Quang Ha, Vu Thi Que Huong, Chen LienCheng, Lam Thi My, Halstead, S B., Lei HuanYao, Huang JyhHsiung, Liu
Trang 9ChingChuan, Dengue hemorrhagic fever in infants: a study of
clinical and cytokine profiles J Infect Dis 189: 221-232
11. Nguyễn Thanh Hùng (2004), Đặc điểm lâm sàng, điều trị và
miễn dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ nhũ nhi, Luận án tiến sĩ y
học
12. Pancharoen C, Thisyakorn U (2001) Dengue virus infection
during infancy, Transactions of the Royal Society of Tropical
Medicine and Hygiene
13 Sen MK (1999),”Dengue hemorrhagic fever presenting with
ARDS”, IndianJ Chest Dis Allied Sci., 41(2), pp 115-9
14 Sumarmo et al (1991)“Hyperventilation inchildren with
dengue hemorrhagic fever”,Pediatr Indones;31(9-10):245-8
15 Witayathawornwong, P (2001) Dengue hemorrhagic fever in
infancy at Petchabun Hospital, Thailand Southeast Asian J
Trop Med Public Health 32:481-487