Đề tài khảo sát sự thay đổi nồng độ CRP huyết thanh trên 150 bệnh nhi viêm não Nhật Bản được chẩn đoán xác định bằng sự hiện diện của IgM kháng virút này trong dịch não tủy. Kết quả cho thấy, lúc nhập viện có 64% bệnh nhi có nồng độ CRP ≥ 10mg/l, với nồng độ trung bình là 30mg/l. CRP tiếp tục tăng kéo dài 2 tuần sau đó ở những trường hợp diễn tiến phức tạp. Mời các bạn tham khảo!
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
THAY ĐỔI CỦA PROTEIN PHẢN ỨNG C (CRP) TRONG BỆNH VIÊM NÃO NHẬT BẢN Ở TRẺ EM
Đoàn Thịï Ngọc Diệp*
TÓM TẮT
Đề tài khảo sát sự thay đổi nồng độ CRP huyết thanh trên 150 bệnh nhi viêm não Nhật Bản được chẩn đoán xác định bằng sự hiện diện của IgM kháng virút này trong dịch não tủy Kết quả cho thấy, lúc nhập viện có 64% bệnh nhi có nồng độ CRP ≥ 10mg/l, với nồng độ trung bình là 30mg/l CRP tiếp tục tăng kéo dài 2 tuần sau đó ở những trường hợp diễn tiến phức tạp Nồng độ CRP lúc nhập viện không giúp tiên lượng diễn tiến bệnh nhưng có sự liên quan của CRP tiếp tục tăng trong quá trình điều trị với bội nhiễm, tử vong và di chứng ở bệnh nhi viêm não Nhật bản CRP là một thông số hữu ích giúp theo dõi và tiên lượng trong điều trị bệnh viêm não Nhật Bản
SUMMARY
THE ALTERATION OF SERUM CRP CONCENTRATION IN THE CHILDREN
WITH JAPANESE ENCEPHALITIS
Doan Thi Ngoc Diep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 114 - 117
There were 150 children having a japanese encephalitis admitted at Nhi Dong I Hospital from
9/1997 to 11/2002 enrolled in the study At admission, 96 patients (64%) had the CRP level at least 10 mg/l, the mean was 30mg/l CRP level were still high in the cases with severe evolution There was the statistic relation between the increasing of CRP during the hospitalization with the nocosomial infection, the neurological sequela and the mortality (p <0,05) Conclusion: CRP is an usefull parameter to follow
up the evolution, especially the nosocomial infection, of the children patients with japanese encephalitis.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm não cấp do virút là nguyên nhân hàng đầu
trong bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương ở
trẻ em Tại Việt nam, virút viêm não Nhật Bản
(VNNB) là tác nhân quan trọng nhất, chiếm tỉ lệ từ
20 – 60% các trường hợp viêm não do virút ở trẻ em
Bệnh nhi VNNB có thể tử vong do tình trạng tổn
thương nhu mô não do viêm, thiếu oxy, rối loạn điện
giải, phù não và đặc biệt là bội nhiễm trên bệnh nhi
hôn mê sâu CRP là một xét nghiệm giúp đánh giá
phản ứng viêm trong giai đoạn cấp Mục đích của đề
tài này nhằm khảo sát sự thay đổi của CRP trên bệnh
nhi VNNB và tìm sự liên quan của CRP với biến
chứng và diễn tiến bệnh
Mục tiêu chuyên biệt
1 Khảo sát sự thay đổi của nồng độ CRP ở những
bệnh nhi VNNB điều trị tại Khoa Nhiễm – Thần Kinh BV Nhi đồng I
2 Phân tích tìm sự liên quan giữa sự thay của CRP với các biến chứng và diễn tiến bệnh VNNB
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Các bệnh nhi VNNB điều trị tại Khoa Nhiễm – Thần kinh BV Nhi đồng I từ 9/97 đến 11/02
Tiêu chí chẩn đoán VNNB
Lâm sàng
Bệnh cảnh viêm não cấp với sốt và triệu chứng thần kinh xảy ra trong vòng 7 ngày sau khởi bệnh với
ít nhất 2 trong 3 triệu chứng: co giật khu trú hoặc lan tỏa, rối loạn tri giác, rối loạn hành vi
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học
Dịch não tủy
Có sự hiện diện của kháng thể IgM kháng virút
VNNB
Tiêu chí loại trừ
Bệnh lý hệ thần kinh trung ương có sẵn hoặc có
bệnh lý khác đi kèm
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả cắt ngang có phân tích
Chọn mẫu theo kiểu thuận tiện
Tất cả bệnh nhi có sốt và hội chứng não cấp được
hỏi bệnh sử và khám lâm sàng theo bệnh án mẫu
Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân
(IgM VNNB trong máu và DNT), chẩn đoán phân biệt
(cấy DNT, các xét nghiệm sinh hoá tế bào, nhuộm
gram, tìm kháng nguyên hoà tan trong DNT, cấy
máu), đánh giá phản ứng viêm không đặc hiệu (CRP,
số lượng bạch cầu, tốc độ lắng máu), chức năng gan,
ion đồ máu và nước tiểu, X quang phổi Khi kết quả
IgM kháng VNNB dương tính trong DNT và không có
tiêu chí loại trừ, bệnh nhi được đưa vào lô nghiên cứu
CRP được thức hiện lúc nhập viện và lặp lại lúc bệnh
diễn tiến nặng hơn và mỗi tuần đến khi trị số trở về
bình thường hoặc đến khi xuất viện Bệnh nhi được
điều trị theo phác đồ hường dẫn của BV Nhi đồng I
Phân tích kết quả bằng phần mềm SPSS 10.0
KẾT QUẢ
Tổng số bệnh nhi được đưa vào lô nghiên cứu là
150 trường hợp
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 7 tuổi
Bệnh nhi nhỏ nhất 5 tháng tuổi, lớn nhất 15 tuổi Có
62,7% (94 bệnh nhi) là nam Tuyệt đại đa số (136
bệnh nhi, chiếm tỉ lệ 90,7%) được chuyển đến từ các
tỉnh, nhiều nhất là Tiền giang, Đồng nai, Tây ninh,
Long an và Bình thuận Chỉ có 14 bệnh nhi (9,3%) cư
ngụ tại TP Hồ Chí Minh, chủ yếu ở các huyện ngoại
thành 87,5% các trường hợp sống ở vùng nông thôn
Đặc điểm lâm sàng bệnh VNNB:
Các bệnh nhi trong lô nghiên cứu nhập viện
trung bình vào ngày thứ năm của bệnh, sớm nhất là ngày thứ nhất và trễ nhất là ngày thứ 25 Có 111 ca (74%) đã được điều trị ở tuyến trước hơn 24 giờ Các triệu chứng lâm sàng gồm có: co giật 109 ca (72,7%), gồng chi 80 ca (56,6%), liệt nửa người 69 ca (46%), liệt VII 18 ca (12%), liệt 2 chi dưới 6 ca (4%), rối loạn cơ vòng 10 ca (6,7%), rối loạn hô hấp 41 ca (27,3%) và phù gai thị 36 ca (24%)
Trong quá trình điều trị, 34 bệnh nhi (22,7%) có biến chứng suy hô hấp, 21 bệnh nhi (14%) có biến chứng sốc, 11 bệnh nhi (7,3%) có xuất huyết tiêu hóa, và 52 bệnh nhi (34,7%) có bằng chứng nhiễm trùng bệnh viện (viêm phổi hoặc nhiễm trùng huyết)
Tình trạng lúc xuất viện
Lúc xuất viện, có 72 bệnh nhi (48%) phục hồi hoàn toàn, không có bất kỳ triệu chứng thần kinh nào Các trường hợp còn lại, 16 bệnh nhi (10,7%) có
di chứng nhẹ, 17 bệnh nhi (11,3%) di chứng trung bình Đặc biệt, có đến 15 bệnh nhi (10%) có di chứng nặng, và 4 bệnh nhi (2,7%) phải sống ở trạng thái thực vật Tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 17,3% (26/150 ca)
Sự thay đổi của CRP
Nồng độ CRP trung bình của bệnh nhi VNNB
Lúc nhập viện, có 96 bệnh nhi (64%) có nồng độ CRP ≥ 10mg/l Nồng độ CRP trung bình vào thời điểm này là 30 mg/l 66 bệnh nhi được làm xét nghiệm sau 1 tuần và 16 bệnh nhi làm lại sau 2 tuần cho thấy nồng độ CRP trung bình vẫn còn cao
Bảng 1: Nồng độ CRP trung bình của bệnh nhi VNNB
Nồng độ CRP (mg/l) Thời điểm Số ca
Trung bình Thấp nhất Cao nhất
Lần thứ hai (ngày trung bình:11)
Lần thứ ba (ngày trung bình18)
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Sự liên quan giữa CRP với các biến
chứng
CRP lúc nhập viện ≥ 20 mg/l có liên quan đến
biến chứng bội nhiễm (Fischer test, p<0,05, OR: 1,1
– 4,4)
CRP lúc nhập viện ≥ 40 mg/l có liên quan đến
biến chứng sốc (χ2, p<0.01, OR: 1,9 – 30,3) và suy hô
hấp (χ2, p< 0,05, OR: 1,07 –5,25)
CRP tiếp tục tăng trong quá trình nằm viện có
liên quan đến biến chứng bội nhiễm (Fischer test,
p<0,05, OR: 1,66 – 30,42), sốc (Fischer test, p<0,05,
OR:1,43 – 69,98) và suy hô hấp (Fischer test, p<0,05,
OR: 1,86 –37,39)
Bảng 2: Sự liên quan giữa CRP với các biến chứng
trong quá trình nằm viện
Nồng độ
CRP Bội nhiễm Sốc XHTH Suy hô hấp
Lúc nhập
viện ≥ 20
P < 0.05 (F)
OR: 1,13 –
4,44
LNV ≥ 40 P <0.05
OR: 1,07 –
4,55
P<0,01 OR: 1,92 – 30,33
P<0,05 OR: 1,07 – 5,25 Tăng lúc
nằm viện
P<0,05 (F)
OR:1,66 –
30,42
P <0,05 (F) OR:1,43 – 69,98
OR:1,86 – 37,39
Liên quan giữa CRP với tử vong và di
chứng
Lúc nhập viện, nồng độ CRP không giúp tiên
lượng được diễn tiến bệnh Ngược lại, CRP tiếp tục
tăng trong quá trình điều trị có liên quan đến tử vong
và di chứng nặng của bệnh nhi VNNB (Fischer test, p
<0,05, OR: 1,4 – 68,8)
Bảng 3: Sự liên quan giữa CRP và bạch cầu vời diễn
tiến bệnh:
CRP tiếp tục tăng OR: 1,43 – 68,79 P <0,05 (F) OR; 1,74 – 28,24 P <0,05
Bạch cầu tiếp tục
tăng
P <0,05 OR: 1,16 – 11,04 BCĐNTT tiếp tục
tăng
P <0,001 OR: 2,82 – 34,77
Sự liên quan giữa CRP với tốc độ máu lắng (VS) và bạch cầu máu, BC đa nhân trung tính máu
Lúc nhập viện, có sự liên quan giữa CRP ≥ 40mg/l với VS ≥ 50mm giờ đầu (F, p<0,05; OR: 1,62 –34,12)
Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy sự liên quan giữa CRP tăng với bạch cầu máu tăng hay bạch cầu đa nhân trung tính tăng
BÀN LUẬN Dân số nghiên cứu
Không có sự khác biệt về tuổi trung bình, giới tính và nơi cư ngụ của bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác ở cả hai miền nam bắc nước ta Do đặc điểm sinh thái của vectơ truyền bệnh cũng như của các động vật mang virút VNNB trong thiên nhiên, bệnh VNNB thường xảy ra ở vùng nông thôn, nơi có đồng ruộng, chim chóc và heo Vì vậy bệnh nhi của chúng tôi tuyệt đại đa số sống ở nông thôn Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 7 tuổi Trẻ em ở lứa tuổi này thường có những hoạt động vui chơi ngoài trời, nhất là vào
lúc chạng vạng tối, thời điểm mà muỗi Culex
tritaeniorhynchus hoạt động mạnh nhất để hút máu
người
Sự thay đổi của CRP
CRP là một loại protein phản ứng viêm do gan tổng hợp trong giai đoạn cấp dưới tác động của các lymphokin, chủ yếu là IL-1β, IL-6 và TNF Sau khi hiện tượng viêm bắt đầu, CRP tăng trong vòng 4 đến
6 giờ đầu và đạt đỉnh cao nhất vào giờ thứ 36 –50 CRP tiếp tục tăng nếu phản ứng viêm hoặc quá trình phá hủy mô tiếp tục diễn tiến Ngược lại, nếu điều trị có đáp ứng thì CRP sẽ giảm nhanh vì CRP có thời gian bán hủy rất ngắn, chỉ từ 4 đến 7 giờ CRP tăng sớm nhất trong giai đoạn cấp của phản ứng viêm Đỉnh cao của VS đạt tới muộn hơn, khoảng 7 ngày sau khi phản ứng viêm xuất hiện và trở về bình thường cũng chậm hơn Vì vậy, trên lâm sàng, CRP giúp theo dõi đáp ứng điều trị trong các bệnh lý nhiễm trùng cấp tính tốt hơn VS
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học
Các nghiên cứu cho thấy CRP tăng cao trong
bệnh lý nhiễm vi trùng hơn là nhiễm virút Tuy
nhiên, Hasson (1993), nhận thấy có 10% bệnh nhân
viêm màng não do virút có nồng độ CRP huyết thanh
tăng cao từ 50 – 150 mg%, đặc biệt trong ng hợp có
hoại tử mô kèm theo Wallach (1992) cũng nhận thấy
CRP tăng cao trong bệnh lý nhiễm vi trùng nhưng
cũng có thể tăng rất cao trong nhiễm virút
Lúc nhập viện, có 96 bệnh nhi (64%) có nồng độ
CRP ≥ 10mg/l, với nồng độ trung bình là 30 mg/l Các
trường hợp được tiếp tục theo dõi CRP đó là những
bệnh nhi có diễn tiến phức tạp, nên nồng độ CRP
trung bình vẫn còn cao CRP tăng trong nghiên cứu
của chúng tôi có thể liên quan đến bội nhiễm Tuy
nhiên, có một số trường hợp CRP tăng lúc nhập viện
nhưng bệnh nhi không có nằm viện tuyến trước và
sau đó cũng không có bằng chứng bội nhiễm
Sự liên quan giữa CRP với diễn tiến
bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi CRP lúc nhập
viện tăng ≥ 10mg/l không liên quan đến bội nhiễm
Nhưng nếu nồng độ CRP ≥ 20mg/l thì có liên quan
đến bội nhiễm (p<0,05) Có 111 bệnh nhi đã được
điều trị ở bệnh viện tuyến trước trên 24 giờ trước khi
chuyển đến Bệnh viện Nhi đồng I Tuy nhiên, không
có liên quan giữa điều trị tuyến trước với biến chứng
bội nhiễm trong nghiên cứu của chúng tôi Điều đó
cho thấy CRP cao lúc nhập viện không hẵn là do
nhiễm trùng từ tuyến trước Khi theo dõi sự thay đổi
của CRP vào những ngày sau đó, chúng tôi nhận thấy
CRP tiếp tục tăng trong quá trình điều trị là một yếu
tố tiên lượng nặng, có liên quan chặt chẽ với tử vong
và di chứng bệnh VNNB Điều này có thể do bội
nhiễm vi trùng trong bệnh viện hoặc do tổn thương
hoại tử mô tiếp tục diễn tiến trong quá trình điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bạch
cầu máu, bạch cầu đa nhân trung tính máu và VS
tăng lúc nhập viện hoặc tiếp tục tăng trong quá trình
điều trị hoặc có sự hiện diện của bạch cầu đũa trong máu ngoại biên không liên quan đến tử vong, ngay cả với biến chứng bội nhiễm vi trùng trong bệnh viện
KẾT LUẬN
CRP là một xét nghiệm hữu ích giúp theo dõi điều trị bệnh VNNB CRP tiếp tục tăng trong quá trình điều trị cần phải được tầm soát các nguyên nhân nhiễm trùng bệnh viện Khi CRP tiếp tục tăng có nghĩa là bệnh đang diễn tiến nặng, có liên quan đến tử vong và di chứng bệnh VNNB
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Vũ Triệu An, Homberg J.C (1998), Miễn dịch học,
Nhà xuất bản Y học, Hà nội
2 Huỳnh Đình Chiến (1998), Miễn Dịch Học Lâm Sàng,
Nhà xuất bản Giáo dục, Hà nội
3 Trần Thị Chính (1997), “Miễn dịch chống nhiễm vi
sinh vật”, Miễn dịch học, Trường Đại học Y Hà nội,
Nhà xuất bản Y học, tr 173 –194
4 Nguyễn Chương (2000), Viêm não Nhật bản ở trẻ em,
Nhà xuất bản Y học Hà nội
5 Đỗ Quang Hà (1999) “ Hội chứng não cấp và bệnh viêm não Nhật bản ở các tỉnh phía nam từ 1976 –
1998”, Thời sự Y dược học, Hội Y dược học Thành phố
Hồ Chí Minh, tháng 8/1999, số 4, tr 208- 212
6 Đỗ Đại Hải (1999), “Viêm”, Miễn dịch - Sinh lý bệnh,
Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản TP Hồ Chí Minh, tr 120 – 133
7 Tạ Thị Ánh Hoa (1998), “C- Reactive Protein”, Miễn dịch lâm sàng trẻ em, Đại học Y dược Thành phố Hồ
Chí Minh, Nhà xuất bản Đà nẵng, tr 71-77
8 Phan Thị Ngà, Lê Kim Phượng, Huỳnh Phương Liên (1992), “Aùp dụng nghiệm pháp miễn dịch enzim phát hiện IgM kháng virút viêm não Nhật bản trong chẩn
đoán huyết thanh học”, Tạp chí Vệ sinh phòng dịch,
tập II, số 2, tr 26 – 30
9 Pepys M.B (1981), “C- reactive protein fifty years on”,
The Lancet (21), pp 653 – 656
10 Sigal L.H., Ron Y (1994), “The acute phase response
to inflammation”, Immunology and Inflammation – Basic mechanisms and clinical consequences, Mc Graw
Hill international editions, pp 287 –301
11 Wallach J (1992), Interpretation of Diagnostic Test,
5 th ed, Little Brown, pp 76
12 Yaye D.L., Waites K.B (1997), “ Clinical applications
of C- reactive protein in pediatrics”, Pediatric Infectious Diseases Journal, Vol.16, (8), pp 735 – 747