Đề tài với mục tiêu nghiên cứu về túi phình động mạch đốt sống là bệnh lý tương đối hiếm gặp, thuộc nhóm túi phình tuần hoàn sau, là bệnh lý nguy hiểm có tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề nếu không can thiệp điều trị. Điều trị nhóm bệnh lý này còn nhiều thách thức cho cả phẫu thuật viên thần kinh và các chuyên gia can thiệp nội mạch. Tại bệnh viện Chợ Rẫy bệnh lý túi phình được điều trị chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật nên cần nghiên cứu đánh giá lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị bệnh lý này.
Trang 1DẠNG HÌNH THOI: 28 TRƯỜNG HỢP
Lê Khâm Tuân*, Nguyễn Minh Anh**, Nguyễn Phong***
TÓM TẮT
Mục tiêu: túi phình động mạch đốt sống là bệnh lý tương đối hiếm gặp, thuộc nhóm túi phình tuần hoàn
sau, là bệnh lý nguy hiểm có tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề nếu không can thiệp điều trị. Điều trị nhóm bệnh
lý này còn nhiều thách thức cho cả phẫu thuật viên thần kinh và các chuyên gia can thiệp nội mạch. Tại bệnh viện Chợ Rẫy bệnh lý túi phình được điều trị chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật nên cần nghiên cứu đánh giá
lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị bệnh lý này.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu28 bệnh nhân với 28 túi phình động mạch đốt sống
dạng hình thoi đã được điều trị bằng phẫu thuật trong khoảng thời gian 7 năm (07/2007‐ 07/2014) tại bệnh viện Chợ Rẫy. Trong đó có 24 trường hợp túi phình vỡ và 4 trường hợp túi phình chưa vỡ. Túi phình được loại bỏ bằng kẹp tắc động mạch đốt sống mang túi phình. Sau mổ được đánh giá và theo dõi theo thang điểm GOS, chụp DSA hoặc CTA mạch máu não kiểm tra. Thời gian theo dõi trung bình 18,7 tháng (1‐ 59 tháng).
Kết quả: Sau khi ra viện tình trạng tốt theo thang điểm (GOS 4 ‐ 5) có 22 trường hợp (78,8%), trung bình
(GOS 3) có 4 trường hợp (15,2%), xấu (GOS 2) 2 trường hợp (7,1%). Tử vong 1 trường hợp (3,6%). Tất cả các túi phình được loại bỏ hoàn toàn trên phim mạch máu kiểm tra. Trong quá trình theo dõi không trường hợp nào
túi phình vỡ lại, tỷ lệ GOS 4‐5 đạt 82,4%.
Kết luận: Túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi là bệnh lý nguy hiểm cần phải can thiệp điều trị. Vi
phẫu thuật loại bỏ túi phình ra khỏi hệ thống tuần hoàn cho kết quả sau mổ và tỷ lệ biến chứng có thể chấp nhận được. Điểm đặc biệt lưu ý là đánh giá hình ảnh học trước mổ để chọn lựa đường mổ phù hợp và cách kẹp tắc động mạch mang túi phình.
Từ khóa: túi phình động mạch đốt sống, túi phình dạng hình thoi, kẹp tắc động mạch đốt sống, liệt dây thần
kinh sọ thấp.
ABSTRACT
SURGICAL MANAGEMENT OF FUSIFORM VERTEBRAL ARTERY ANEURYSMS:
REPORT ON 28 CASES.
Le Kham Tuan, Nguyen Minh Anh, Nguyen Phong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 342 – 349
Objective: Vertebral artery (VA) fusiform aneurysms are the quite rare lesions, belong to posterior
circulation aneurysms, which are high morbidity and mortality without treatment. Management of the aneurysms is still challenged. At the Cho Ray hospital, almost intracranial aneurysms have been treated microsurgically so we describe the clinical signs, neuroimaging and outcome of VA fusiform aneurysms.
Methods: Prospective description reports with 28 patients with 28 VA fusiform aneurysms, who were
managed by microsurgical trapping at Cho Ray hospital during the 5 years (07/2007‐ 07/2014). There were 24 ruptured and 4 unruptured aneurysms. The aneurysms were eliminated by trapping VA. We used GOS to
* Bộ môn ngoại thần kinh ĐH Y Dược TP.HCM
** Khoa ngoại thần kinh, bệnh viện ĐH Y Dược TP.HCM
*** Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, Bộ môn ngoại thần kinh ĐH Y Dược TP.HCM
Trang 2Results: At discharge, the outcome was good (GOS 4‐5) in 22 cases (78.8%). Moderate (GOS 3) in 4 cases
(15.2%), bad (GOS 2) in 2 cases (7.1%) and 1 case died (3,6%). All of aneurysms were eliminated on angiography post‐op. At the end of follow‐up period, the patients with GOS 4 – 5 were 82.4%.
Conclusion: VAfusiform aneurysms are dangerous lesions that must be treated. The management ofthis
disease is trapping the parent artery that givesacceptable outcomes. Evaluating the neuroimaging before operation makes us choose the appropriate approaches and trap the VA at the right locations.
Key words: vertebral artery, fusiform aneurysms, trapping vertebral artery, lower cranial nerve deficit.
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Bệnh lý túi phình động mạch não tùy theo
mục đích mà có thể phân chia theo nhiều cách
khác nhau. Trong phẫu thuật thần kinh, quan
trọng nhất là vị trí túi phình và hình dạng túi
phình. Vị trí túi phình sẽ quyết định đường tiếp
cận túi phình và dạng túi phình sẽ quyết định
cách thức loại bỏ túi phình. Túi phình động
mạch đốt sống khá hiếm gặp, thuộc nhóm túi
phình tuần hoàn sau, chỉ chiếm khoảng 1‐ 5% túi
phình nội sọ.
Túi phình động mạch đốt sống đoạn trong
sọ có ba dạng chính: túi phình dạng túi
(saccular), túi phình dạng hình thoi (fusiform),
túi phình dạng bóc tách (dissecting). Nguy cơ
xuất huyết của các túi phình này cũng giống
như các túi phình vị trí khác trong sọ và còn có
phần nguy hiểm hơn vì khi đã vỡ tỷ lệ vỡ lại
khoảng 83% trong năm đầu tiên. Túi phình vị
trí này cần phải can thiệp điều trị để tránh
nguy cơ vỡ túi phình(2).
Túi phình dạng túi thì phương pháp loại
túi phình ra khỏi hệ thống tuần hoàn tốt nhất
vẫn là kẹp cổ túi phình, bảo tồn động mạch
mang túiphình. Túi phình động mạch đốt sống
dạng hình thoi chiếm tỷ lệ đáng kể, cho nên để
điều trị loại túi phình này cần phải làm tắc cả
động mạch mang túi phình, đây là thách thức
nhất đối với điều trị túi phình loại này. Tuy
nhiên, động mạch đốt sống có thể tắc được.
Dựa vào tuần hoàn bàng hệ và nghiệm pháp
tắc thử động mạch đốt sống trong qua trình
chụp DSA sẽ cho biết động mạch đốt sống có
thể tắc được hay không. Nguyên tắc cơ bản
trong tắc động mạch đốt sống là phải bảo tồn được động mạch tiểu não sau dưới (PICA), vì theo Rhoton đây là nhánh cho rất nhiều nhánh xuyên cho thân não, cho nên đây là động mạch không thể gây tắc được.
Đối với trường hợp kẹp tắc động mạch đốt sống trước gốc PICA thì phải đảm bảo tuần hoàn bàng hệ động mạch đốt sống đối bên cấp đủmáu cho động mạch PICA này. Trong đánh giá bàng
hệ này ngoài xem xét kích thước động mạch đốt sống đối bên còn phải dùng nghiệm pháp tắc thử, nếu như bệnh nhân dung nạp được thì sẽ tắc được vĩnh viễn động mạch đốt sống này. Ngược lại nếu như tình trạng bàng hệ không cho phép tắc thì trước khi loại túi phình phải đảm bảo cấp máu cho PICA bằng phẫu thuật bypass.(10)
Túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi cũng giống túi phình nội sọ khác, đều có nguy cơ vỡ, tỷ lệ vỡ trung bình khoảng 0,5 ‐1% /năm. Do đó, ở bệnh nhân tuổi càng trẻ, thời gian sống còn dài thì nguy cơ vỡ túi phình tích lũy càng cao. Khuyến cáo chỉ định can thiệp làm tắc đối với túi phình chưa vỡ phát hiện tình cờ khi bệnh nhân có túi phình kích thước > 5mm và
ở bệnh nhân <70 tuổi (7). Túi phình động mạch đốt sống đã vỡ, thì cũng như túi phình tuần hoàn sau khác, nguy cơ
vỡ lại trong năm đầu tiên khoảng 83%. Đối với túi phình động mạch đốt sống khi đã vỡ cần phải can thiệp loại túi phình ra khỏi hệ tuần hoàn, tùy điều kiện cụ thể mà chỉ định can thiệp nội mạch hay phẫu thuật(5,6).
Trang 3Túi phình động mạch đốt sống dạng hình
thoi có kích thước lớn ngoài nguy cơ vỡ, một số
trường hợp có huyết khối trong lòng túi phình
và huyết khối này có thể gây chèn ép tại chỗ tại
thân não hoặc có thể trôi theo dòng máu gây
huyết tắc não. Huyết khối lòng túi phình gây
hiệu ứng chèn ép cũng là một chỉ định cần phải
can thiệp phẫu thuật(2,5).
Phương pháp loại bỏ túi phình động mạch
đốt sống dạng hình thoi này hiện tại còn khá
mới trong điều kiện nước ta. Tại khoa ngoại thần
kinh bệnh viện Chợ Rẫy hàng năm có khoảng
300‐400 trường hợp phẫu thuật điều trị túi phình
động mạch não, thì túi phình loại này chiếm
khoảng 1%. Đây là bệnh lý lành tính có thể điều
trị được và có đặc điểm riêng về cách tiếp cận túi
phình cũng như cách loại bỏ túi phình ra khỏi hệ
thống tuần hoàn não nên chúng tôi nghiên cứu
đề tài này để đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình
ảnh học và kết quả điều trị túi phình động mạch
đốt sống dạng hình thoi này.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tất cả bệnh nhân nhập viện Chợ Rẫy trong
khoảng thời gian 7/2007 ‐7/2014, được chẩn đoán
túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi,
được phẫu thuật kẹp động mạch đốt sống để
loại bỏ túi phình.
Phương pháp nghiên cứu là mô tả tiền cứu,
không đối chứng. Các thông tin lâm sàng và
hình ảnh học trước mổ được thu thập và mô tả.
đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ bằng phân độ Hunt – Hess. Mô tả các phương pháp
mổ như đường mổ, cách loại bỏ túi phình. Các biến chứng sau mổ được thu thập, đánh giá kết quả điều trị qua thang điểm GOS (Glasgow Outcome Score) khi ra viện và chụp DSA kiểm tra saumổ. Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá kết quả điều trị sau 3, 6 tháng và mỗi năm theo thang điểm GOS.
KẾT QUẢ
Trong 28 trường hợp tỷ lệ phân bố giới tính nữ/nam = 1/1,5, các bệnh nhân nam chiếm đa số. Tuổi trung bình 48,9 ± 7,9, tuổi nhỏ nhất là 38 và lớn nhất 68.
Hầu hết bệnh nhân nhập viện vì túi phình đã
vỡ, 24 trường hợp chiếm 85,7%. Các trường hợp này có 23 trường hợp nhập viện vì bệnh cảnh đột quị với biểu hiện đau đầu đột ngột dữ dội, buồn nôn, nôn, co giật, lơ mơ hoặc hôn mê. Còn lại 1 trường hợp vỡ túi phình nhập viện vì đau đầu, sốt và lơ mơ được chẩn đoán nhầm là viêm màng não, được chọc dò thắt lưng thấy dịch não tủy có nhiều hồng cầu và được chẩn đoán xuất huyết dưới nhện. Trong số các túi phình vỡ có 4 trường hợp túi phình vỡ lần thứ 2 trước khi được can thiệp phẫu thuật. Bốn trường hợp túi phình chưa vỡ nhập viện chủ yếu là do các triệu chứng chèn ép thân não như tê và yếu tứ chi, nuốt khó.
Hình 1: Các hình ảnh chẩn đoán trước mổ. A: CT đầu không cản quang có xuất huyết dưới nhện, xuất huyết não
thất IV. B: MRI T1W, khối choáng chỗ chèn ép thân não. C: CTA có hình ảnh túi phình dạng hình thoi. D: DSA
có túi phình động mạch đốt sống hình thoi sau PICA.
Trang 4Tất cả 24 trường hợp được chụp CT sọ não
không cản quang, thời gian chụp sau đột quị
trung bình 31,5 giờ (sớm nhất 1 giờ và muộn
nhất 170 giờ). Xuất huyết dưới nhện 23 trường
hợp chiếm 95,8%. Xuất huyết não thất IV 20
trường hợp chiếm 82,6%, đây là dấu hiệu rất có
giá trị trong chẩn đoán xuất huyết do vỡ túi
phình tuần hoàn sau, đặc biệt là túi phình động
mạch đốt sống.
Các trường hợp túi phình chưa vỡ nhập viện
vì dấu hiệu chèn ép thân não nên được chẩn
đoán ban đầu bằng MRI sọ não có tiêm
gadolinum. Có 3 trường hợp đều có hình ảnh
khối choán chỗ chèn ép vùng thân não (hình 1
B). Khi được tái tạo hình ảnh mạch máu cho thấy
có hình ảnh túi phình động mạch đốt sống.
Ngoài ra MRI còn cho chẩn đoán phân biệt túi
phình dạng hình thoi hay túi phình bóc tách.
MRI sọ não được chỉ định trong 11/28 trường
hợp túi phình. Một trường hợp túi phình chưa
vỡ được phát hiện do vỡ túi phình động mạch
thông sau, được chụp DSA và phát hiện có túi
phình động mạch đốt sống.
Tất cả 28 trường hợp được chụp DSA mạch
não xác định chẩn đoán. Trong 24 trường hợp
túi phình vỡ thời gian chụp DSA sau vỡ trung
bình 6,7± 4,5 ngày, sớm nhất 1 ngày và muộn
nhất 17 ngày. Túi phình được xác định sự tương
quan với động mạch tiểu não sau dưới (PICA).
Trong đó, túi phình sau gốc PICA 16 trường hợp
(chiếm 59%), túi phình trước gốc PICA 2 trường
hợp (7,1%), túi phình có gốc PICA cắm ngay trên
thành túi phình 5 trường hợp (17,8%) còn lại 5
trường hợp (17,8%) không thấy được sự tương
quan này trên DSA hoặc do PICA bên có túi
phình thiểu sản hoặc không có.
Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ
bằng phân độ Hunt‐ Hess. Tại thời điểm nhập
viện có 3 trường hợp Hunt‐ Hess độ 3 và 2
trường hợp độ 4, các bệnh nhân sẽ được hồi sức
nội khoa, khi tình trạng tốt hơn (hunt‐ hess 1‐2)
chúng tôi mới tiến hành phẫu thuật kẹp túi
phình. Tại thời điểm trước mổ Hunt‐ hess độ 1
có19 trường hợp (67,7%), Hunt‐ Hess độ 2có 6 trường hợp (chiếm 21,4 %) còn lại 3 trường hợp túi phình chưa vỡ, không có bệnh nhân nào có tình trạng nặng trước khi phẫu thuật.
Thời điểm can thiệp phẫu thuật đối với các bệnh nhân có túi phình vỡ trung bình là 15,5± 8,3 ngày, sớm nhất là 7 ngày và muộn nhất là
34 ngày.
Đường mổ dùng để tiếp cận túi phình là sau xoang sigma (retrosigmoid) 17 trường hợp (60,7%), đường xuyên lồi cầu (transcondylar) 9 trường hợp (32,2%) và 2 trường hợp còn lại tiếp cận động mạch đốt sống đoạn ngoài sọ trước khi
nó chui qua màng cứng ở lỗ chẩm (hình 2).
Hình 2: Thắt động mạch đốt sống ngoài sọ
Phương pháp loại bỏ túi phình: kẹp tắc 2 đầu túi phình 21 trường hợp (75%),chỉ kẹp tắc đầu gần túi phình đoạn động mạch đốt sống trong sọ
5 trường hợp (17,9%) và 2 trường hợp còn lại kẹp tắc động mạch đốt sống mang túi phình đoạn ngoài sọ (7,1%).
Sau khi ra viện tình trạng tốt có thang điểm (GOS 4 ‐ 5) là 22 trường hợp (78,8%), trung bình (GOS 3) là 3 trường hợp (10,7%), xấu (GOS 2) 2 trường hợp (7,1%), tử vong 2 trường hợp (7,1%). Biến chứng sau mổ thường gặp nhất là liệt dây thần kinh sọ thấp. Trong 26trường hợp phẫu thuật mở sọ, liệt thần kinh sọ thấp mức độ nặng 5 trường hợp (20%), không liệt hoặc liệt ở mức độ nhẹ, trung bình là 24 trường hợp (80%). Trong quá trình theo dõi 5 trường hợp liệt thần
Trang 5độ nhẹ trung bình 1,8 ± 1 tháng (sớm nhất là 2
tuần và lâu nhất là 3 tháng), bệnh nhân có thể
nuốt được mà không cần trợ giúp.
Một số biến chứng khác gồm có viêm phổi
sau mổ 3 trường hợp (10,7%), liệt nửa người 3
trường hợp (10,7%), viêm màng não 1 trường
hợp (3,6%), dò dịch não tủy qua vết mổ 1 trường
hợp (3,6%), 1 trường hợp (3,6%) não úng thủy
cần phải đặt V‐P shunt.
DSA mạch máu não hoặc CTA mạch máu
não được chụp kiểm tra 26/28 trường hợp. Phim
kiểm tra cho thấy tất cả túi phình được kẹp tắc
hoàn toàn 100%, trong đó thấy được PICA chiếm
61,1% (hình 3).
Hình 3: bảo tồn PICA sau kẹp tắc động mạch đốt
sống
Quá trình theo dõi được thực hiện22
trường hợp / 26 trường hợp mổ sống, đạt
84,6%, có 3 trường hợp bệnh nhân không quay
lại tái khám, 1 trường hợp bệnh nhân tử vong
do nguyên nhân bệnh lý khác. Thời gian theo
dõi trung bình 29,7 tháng (ngắn nhất 1 tháng
và dài nhất 54 tháng). Trong quá trình theo dõi
tình trạng tốt (GOS 4 – 5) 18 trường hợp
(chiếm tỷ lệ 18/22 = 82,4%).
BÀN LUẬN
Trong 28 trường hợp của chúng tôi hầu hết
các trường hợp được chỉ định do túi phình đã
vỡ.Một số trường hợp còn lại túi phình chưa vỡ nhưng có triệu chứng chèn ép thân não được chỉ định phẫu thuật.
Phẫu thuật loại bỏ túi phình là phương pháp xâm lấn hơn so với can thiệp nội mạch, tuy nhiên hiệu quả điều trị lâu dài triệt để hơn. Ngoài ra, trong điều kiện hiện tại phẫu thuật có chi phí thấp hơn nhiều so với can thiệp nội mạch, nên phù hợp với tình hình kinh tế đại đa
số người dân nước ta. Do đó trong chọn lọc bệnh
để phẫu thuật chúng tôi chỉ tiến hành ở những bệnh nhân có tình trạng lâm sàng tương đối tốt
có khả năng chịu được cuộc mổ để có tiên lượng tốt sau mổ. Nếu như tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện nặng (Hunt‐Hess 3‐4) chúng tôi sẽ điều trị nội khoa nếu bệnh nhân có cải thiện khá hơn, Hunt hess 1‐2 thì chúng tôi mới tiến hành phẫu thuật. Trong 28 trường hợp này đều có Hunt‐ Hess trước mổ dưới 3.
Chọn lựa thời điểm phẫu thuật đối với túi phình tuần hoàn sau nói chung và túi phình động mạch đốt sống còn có nhiều điểm khác so với các túi phình thông thường thuộc tuần hoàn trước. Một đặc điểm quan trọng là động mạch đốt sống đoạn nằm hố sọ sau chật hẹp, liên quan đến các cấu trúc quan trọng như hành não, cầu não, các dây thần kinh sọ (VII. IX, X, XI). Những ngày đầu sau xuất huyết dưới nhện não phù nhiều, trong khi mổ đòi hỏi phải vén não, nên dễ làm tổn thương các cấu trúc não và thần kinh lân cận. Phẫu thuật càng sớm thì tỷ lệ biến chứng và
tử vong sau mổ càng cao. Hầu hết các tác giả đều cho rằng mổ sau 7 ngày là thời điểm thích hợp nhất(5,6). Tất cả các trường hợp chúng tôi nghiên cứu được tiến hành phẫu thuật sau 7 ngày kể từ lần vỡ túi phình gần nhất.
Chọn lựa đường mổ tiếp cận túi phình vị trí này cũng phải đảm bảo được nguyên tắc cơ bản
là có thể khống chế đầu gần (proximal control)
và tiếp cận được túi phình. Đường mổ dưới chẩm sau xoang sigma (retrosigmoid) và đường
mổ xuyên lồi cầu (transcondylar) được dùng để tiếp cận túi phình vị trí này. Mỗi đường mổ có
Trang 6quyết định chính chọn lựa đường mổ là khoảng
cách túi phình so với bờ lỗ chẩm và khoảng cách
túi phình so với đường giữa (càng gần đường
giữa túi phình càng nằm phía trước thân não).
Đường mổ xuyên lồi cầu cho thấy có nhiều ưu
điểm hơn đối với túi phình loại này, có thể
khống chế được động mạch nuôi từ bên ngoài
sọ, tiếp cận được túi phình thấp sát bờ lỗ chẩm
hoặc cho tiếp cận ra phía trước thân não tốt
hơn(3). Tuy nhiên, đường mổ này đòi hỏi phải
mất nhiều thời gian và ít quen thuộc với nhiều
phẫu thuật viên. Đường mổ dưới chẩm sau
xoang sigma quen thuộc với hầu hết các phẫu
thuật viên thần kinh, thời gian mở sọ nhanh, ít
mất máu. Tuy nhiên, đường mổ này chỉ áp dụng
cho những túi phình có vị trí cao hơn bờ lỗ chẩm
1 cm và cách đường giữa ít nhất 0,5 cm trên
phim mạch máu não(5,6,8,9). Ngoài ra trong nghiên
cứu chúng tôi còn có 2 trường hợp kẹp tắc động
mạch túi phình đoạn ngoài sọ. Đây là những
trường hợp được đánh giá không thể kẹp tắc hai
đầu túi phình, thay vì kẹp tắc đầu gần trong sọ
chúng tôi bóc tách động mạch đốt sống tại vị trí
trước khi chui vào màng cứng tại lỗ chẩm trên
cung sau C1, tại đây động mạch đốt sống mang
túi phình bị thắt bỏ để giảm nguy cơ xuất huyết
lại do vỡ túi phình.
Kẹp tắc động mạch đốt sống một bên có thể
thực hiện được mà không gây biến chứng, tuy
nhiên phải đảm bảo PICA phải được bảo tồn để
tránh nhồi máu các nhánh xuyên thân não và
tuần hoàn bàng hệ với động mạch đốt sống đối
bên, bàng hệ với tuần hoàn trước phải tốt(9). Để
đánh giá tuần hoàn bàng hệ này dựa vào hình
ảnh DSA vàthủ thuật tắc thử động mạch đốt
sống trong khi chụp DSA (baloon test), đánh giá
khả năng dung nạp của bệnh nhân khi tắc một
động mạch đốt sống. Đối với túi phình sau gốc
PICA thì không cần làm test tắc thử chỉ cần đánh
giá hình ảnh động mạch đốt sống đối bên và
tuần hoàn trước. Túi phình vị trí này sẽ ưu tiên
được kẹp tắc hai đầu vì sẽ loại bỏ hoàn toàn túi
tắc hai đầu, tuy nhiên cần phải đánh giá khả năng dung nạp trước vì sau tắc, PICA lúc này sẽ nhận máu từ động mạch đốt sống đối bên. Trường hợp túi phình có PICA xuất phát ngay trên thành túi phình thì nguyên tắc điều trị là phải kẹp tắc hai đầu sau đó bypass cắm lại
được loại bypass này nên để giảm nguy cơ vỡ túi phình chúng tôi chỉ tắc đầu gần túi phình (trong sọ hoặc ngoài sọ), chờ cho túi phình bị huyết khối tắc dần và hình thành dần bàng hệ sau khi PICA tắc dần theo túi phình. Khi tắc chỉ tắc đầu gần túi phình dạng hình thoi thì vẫn còn một tỷ lệ nhỏ túi phình vỡ lại, và nguy cơ bị huyết tắc do huyết khối hình thành trong lòng túi phình trôi theo dòng máu(5,6).
Biến chứng sau mổ thường gặp đối với túi phình vị trí này là liệt dây thần kinh sọ thấp. Theo Hisam thì mức độ liệt thần kinh sọ thấp chia ra các mức độ: không liệt, liệt nhẹ (bệnh nhân chỉ khàn giọng và các chức năng nuốt bình thường), liệt trung bình (không nuốt được cần phải hỗ trợ bằng cho ăn qua thông dạ dày hoặc
mở dạ dày) và liệt nặng (không thở được do tắc đường hô hấp trên, cần phải thở qua nội khí quản hoặc mở khí quản). Đối với tổn thương một bên thường chỉ liệt ở mức độ nhẹ hoặc trung bình và hầu hết điều sẽ hồi phục sau đó hoặc phản xạ nuốt được bù trừ bởi bên đối diện)(1). Trong các trường hợp liệt thần kinh sọ thấp của chúng tôi kể cả mức độ nặng cũng đều hồi phục sang mức độ nhẹ và thời gian hồi phục này tối
đa là 3 tháng. Do biến chứng này có thể tắc đường thở nên tất cả các trường hợp sau mổ chúng tôi lưu nội khí quản ít nhất 24 giờ sau đó đánh giá tình trạng tri giác và các dấu hiệu thần kinh khu trú khác trước khi rút nội khí quản. Có
1 trường hợp tắc đường thở khi rút nội khí quản sau 7 ngày, phải tiến hành mở khí quản và chờ
sự bù trừ và hồi phục dần.
Tỷ lệ tử vong và di chứng nặng 15%. Trường hợp tử vong thứ nhất do tổn thương vùng thân não do vén tiểu não quá mức trong quá trình
Trang 7của đường đi động mạch đốt sống, động mạch
đốt sống bên mang túi phình đi lệch nhiều về
phía đối diện do đó trong quá trình tiếp cận kẹp
đầu xa túi phình đã vén não nhiều. Những
trường hợp này không nhất thiết phải kẹp tắc
hai đầu túi phình mà chỉ cần kẹp đầu gần sẽ an
toàn hơn và cũng tác dụng làm tắc túi phình.
Trường hợp tử vong còn lại do trong quá trình
phẫu thuật làm tổn thương nhiều dây thần kinh
sọ thấp trong lúc bóc tách và tiếp cận túi phình
sau mổ bị liệt thần kinh sọ thấp nặng gây viêm
phổi hít và không đáp ứng với điều trị. Do đó
cầnphải đánh giá mức độ tổn thương thần kinh
sọ thấp sau mổ, nếu cần lưu nội khí quản lâu
hơn hoặc phải mở khí quản. Các trường hợp liệt
dây thần kinh sọ thấp mức độ trung bình, bệnh
nhân được nuôi ăn bằng sond dạ dày chờ đến
khi chức năng nuốt được hồi phục.
Ngoài 3 trường hợp sau mổ xấu còn lại tỷ
lệ GOS 4‐5 là 65% và GOS 3 là 20%. Đây là tỷ lệ
khá cao và có thể chấp nhận được. Trong
những trường hợp có GOS 3 có 3 trường hợp
liệt dây thần kinh sọ thấp sau mổ cần phải hỗ
trợ nuôi ăn và như đã nói trên thì biến chứng
này sẽ hồi phục.
Trong quá trình theo dõi cho thấy không
trường hợp nào túi phình vỡ lại. Có 3 bệnh nhân
có GOS 3 đều cải thiện sang GOS 4 ‐5, chỉ trừ
một trường GOS 3 do yếu nửa người là không
hồi phục (do tổn thương nhồi máu PICA).
Không có trường hợp nào diễn tiến xấu hơn
trong quá trình theo dõi ngoại trừ 1 trường hợp
sau mổ có GOS 2 tử vong.
KẾT LUẬN
Túi phình động mạch đốt sống dạng hình
thoi là túi phình khá hiếm gặp, tuy nhiên cũng
như túi phình nội sọ khác cũng có nguy cơ vỡ,
và khi đã vỡ thì tỷ lệ vỡ lại cao và một số trường
hợp có huyết khối lòng túi phình có thể gây chèn
ép thân não cho nên cần phải can thiệp loại bỏ
túi phình.
Bệnh lý này có thể điều trị được bằng phẫu
thuật tắc động mạch mang túi phình, với kết quả
điều trị có GOS lúc ra viện tốt đạt 65% và sau thời gian theo dõi tỷ lệ GOS 4‐5 chiếm 77,8%. Biến chứng thường gặp nhất là liệt dây thần kinh sọ thấp sau mổ, do đó cần phải đánh giá mức độ liệt sau mổ để chọn thời điểm rút nội khí quản thích hợp hoặc mở khí quản để tránh biến chứng viêm phổi hít. Tuy nhiên biến chứngnày
đa số sẽ hồi phục trong vòng 3 tháng sau mổ nhờ sự hồi phục và cơ chế bù trừ của các dây thần kinh sọ thấp đối bên.
Các biến chứng như nhồi máu, thiếu máu não, huyết tắc não, tái thông túi phình, đặc biệt
là vỡ túi phình lại chưa thấy trong quá trình theo dõi, nhất là đối với các trường hợp chỉ kẹp tắc đầu gần túi phình, nên cần phải theo dõi thời gian lâu dài và với số lượng bệnh nhiều hơn. Nhưng với tỷ lệ vỡ lại túi phình 83% trong năm đầu tiên đối với túi phình đã vỡ không điều trị thì với kết quả này có thể kết luận túi phình động mạch đốt sống dạng túi có thể điều trị được bằng kẹp tắc động mạch mang túi phình với kết quả sau mổ có thể chấp nhận được.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Al‐khayate H, Beshay J, Manner D, White J (2005). Vertebral artery‐ posteriorinferior cerebellar artery aneurysms: Clinical and lower cranial nerve outcome in 52 patients.Neurosurgery 56: 2‐11
2 Andol T, Shirakami S, Nakasmisa T (1992). Clinical of analysis
of a series of vertebral artery aneurysm cases. Neurosurgery 31: 987‐ 993.
3 Bragg TM, EA Duckworth (2008). Contralateral far‐lateral approach for clipping of a ruptured vertebral artery‐posterior
inferior cerebellar artery aneurysm. Neurosurg Focus25(6): E9.
4 Coert BA, Chang SD, Do HM, Marks MP, Steinberg GK(2007). Surgical and endovascular management of
symptomatic posterior circulation fusiform aneurysms. J
Neurosurg106(5): 855‐865.
5 Hoh LB (2004). Vertebral artery, posterior inferior cerebellar artery, and vertebrobasilar junction aneurysms. In: Youman, Neurological Surgery, 5 th edition, pp 2007‐2023, Saunder, New York.
6 Kobayashi S, Goel A, Hongo K (1997). Verteral Artery Aneurysm.In Neurosurgery of Complex Tumors & Vascular Lesion, pp: 114‐ 125, Churchill Livingstone, New York.
7 Komota RJ, Mocco J, Solomon RA (2008). Guidelines for the surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms: the first annual J. Lawrence poll memorial reaearch symposium‐ controversies in the management of the cerebral aneurysms.Neurosurgery62: 183–194.
Trang 88 Michael TL (2004). Surgical approaches for posterior
circulation aneurysms.In: Youman, Neurological Surgery, 5 th
edition, pp 1971‐ 2005, Saunder, New York.
9 Rhoton AL J (2000). The far‐lateral approach anh its
transcondylar, supracondylar and paracondylar extensions.
Neurosurgery supplement 47: S197‐ S209
10 ShiX, Qian H, Singh KC, Zhang Y, Zhou Z, Sun Y, Liu
F(2013). Surgical management of vertebral and basilar artery
aneurysms: a single center experience in 41 patients. Acta
Neurochir (Wien) 155(6): 1087‐1093.
Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014