Mục đích của bài viết tìm ra tác nhân gây bệnh thường gặp cuả nhiễm trùng rốn từ đó đề nghị sử dụng kháng sinh hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng rốn. Là phương pháp nghiên cứu tiền cứu, thống kê mô tả được tiến hành tại phòng khám sơ sinh BV. Nhi Đồng I, TP. HCM.
Trang 1PHÂN LẬP TÁC NHÂN GÂY BỆNH NHIỄM TRÙNG RỐN Ở TRẺ SƠ SINH
TẠI PHÒNG KHÁM SƠ SINH BV.NĐI
Nguyễn Kiến Mậu*
TÓM TẮT
Mục đích: tìm ra tác nhân gây bệnh thường gặp cuả nhiễm trùng rốn từ đó đề nghị sử dụng kháng sinh hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng rốn Là phương pháp nghiên cứu tiền cứu, thống kê mô tả được tiến hành tại phòng khám sơ sinh BV Nhi Đồng I, TP HCM
Kết quả: Trong thời gian từ tháng 1/2000 đến tháng 12/2000 có tổng cộng 102 trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng rốn được chọn vào lô nghiên cứu cho thấy cả hai loại vi trùng Gram(+) và Gram(-) đều được phân từ dịch rốn với tỷ lệ 50%.Trong nhóm vitrùng Gram (+), Sta aureus chiếm tỷ lệ hàng đầu, kế đến là Sta coagulase negative, Enterococcus Trong nhóm vi trùng Gram (-), E coli chiếm hàng đầu, kế đến là Klebsiella spp Kết luận: Nhiễm trùng rốn ở trẻ sơ sinh còn khá thường gặp tại phòng khám sơ sinh với biểu hiện thông thường là tiết dịch mủ hôi tại chân rốn, viêm tấy đỏ quanh rốn … và tác nhân gây bệnh có thể gặp cả vi trùng Gram (+) và Gram (-) nên trong điều trị, trẻ cần được phát hiện sớm và xử trí đúng cách bằng việc săn sóc rốn sạch đúng cách và sử dụng kháng sinh phổ rộng diệt cả vi trùng Gr (+) và Gr (-)
SUMMARY
ISOLATION OF BACTERIA FROM UMBILICAL CORD OF NEWBORN INFANTS WITH OMPHALITIS AT THE CHILDREN HOSPITAL NO 1 IN HO CHI MINH CITY,
VIETNAM
Nguyen Kien Mau * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 7 * Supplement of No 1: 21 - 26
Objectives: to find out the most common bacteria causing umbilical infections and to recommend
effective antibiotics for treatment of umbilical infections
Design: Prospective-discriptive study
Setting: Outpatient neonatal room at the pediatric hospital no.1 in HCM city, Vietnam
Participants: 102 newborns with dianosis of umbilical infection between Jan 2000 and Dec 2000
enrolled the study
Intervention: Patients were evaluated for birth history, clinical manifestations, laboratory data(count
blood cells), culture of umbilical discharges, blood cultures in case of expanded umbilical infection
Results: Of the 102 newborns infants, bacterial cultures were performed of umbilical discharges
Overall, Gram-positive organisms were isolated from 61 of 102 umbilical cultures(50%) and Gram-negative organisms were found in 61(50%) 23.5 % had multiple isolates with both positive cocci and Gram-negative enteric organisms present.In the Gram-positive bacterial group, Staphylococcus aureus dominated with
50(49%), then came Sta coagulase negative13(12,7%),the remaining is Enterococcus
* BS Khoa sơ sinh- BV Nhi Đồng I –TPHCM
In the Gram-negative organisms group, E.coli dominated with 30 (29,4%), Klebsiella spp.: 14(13,7%) and the remaining is Enterobacter spp., Pseudomonas
* BS Khoa sơ sinh- BV Nhi Đồng I –TPHCM
Trang 2Regarding the sentitiveness of bacteria, Gram-positive organisms were most sensitive to Vancomycin and Rifamycin (100%), Oxacillin and Bactrim (81,8%), Gentamycin (79,5%) and were little sensitive to Ampicillin and Cefotaxim(2,3%).Gram-negative organisms were most sensitive to Ciprofloxacine (84,4%), Cefotaxim, Ceftriazine, Ceftazidime and Gentamycin (75,5% to 66,6%), were little sensitive to Ampicillin and Bactrim(35,5% to 20%)
Conclusion: There seemed to be an equal repartition of Gram-positive and Gram-negative bacteria
isolated from umbilical cord of infants with omphalitis Treatmen of umbilical infection included clean cord care by using Alcohol 70% solution and choosing antibiotics by using a penicillinase- resistance penecillin with an aminoglycoside
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm 1800, ở các quốc gia Phương
Tây, hàng ngàn trẻ sơ sinh chết mỗi năm vì nhiễm
trùng rốn, bao gồm cả uốn ván rốn.Tầm quan trọng
của việc săn sóc rốn sạch trở nên rõ ràng và những
nhiễm trùng này ngày càng hiếm vào đầu những
năm 1900 5 Nhiễm trùng rốn là nhiễm trùng ít gặp
ở các nước công nghiệp hóa Tỷ lệ chính xác về
nhiễm trùng rốn không được biết rõ.Theo McKenna
và Johnson (1977) ước đoán khoảng 0,7% ở trẻ sơ
sinh nhập viện8 Theo báo cáo của WHO (1990),
trong một nghiên cứu lớn tại bệnh viện mà trẻ sơ
sinh được tắm thường ngày bằng hexachlorophene,
tỷ lệ nhiễm trùng rốn trong 6 năm là 0,5% ở trẻ đủ
tháng cân nặng bình thường và 2,08% ở trẻ thiếu
tháng5,8
Về tác nhân gây bệnh, trong một nghiên cứu
được thực hiện bởi Chamberlain vào năm 1936,
Staphylococcus aureus và Streptococcus
hemolyticus là những vi trùng chủ yếu được phân
lập từ rốn nhiễm trùng1,2.Theo tác giả Pritchard J.A
và cộng sự (1950)11, tác nhân gây bệnh nhiễm trùng
rốn thường gặp ở khoa dưỡng nhi các nước đã phát
triển là S.aureus, E.coli và Streptococcus nhóm
B.Tuy nhiên, ít có báo cáo về tác nhân nào gây
nhiễm trùng rốn ở trẻ sơ sinh tại các quốc gia đang
phát triển
Riêng tại Việt Nam, ở trẻ sơ sinh bị nhiễm
trùng rốn còn khá thường gặp Theo báo cáo hàng
năm cuả khoa sơ sinh BV.Nhi Đồng I cho thấy năm
1995 có 302 ca (tỷ lệ 16,85%) và năm 1996 có 352
ca (18,79%).Nhiễm trùng rốn có thể lưu trú tại da
hay lan tỏa gây nhiễm trùng huyết Do đó chúng tôi
tiến hành đề tài này mục đích tìm ra những tác nhân gây bệnh thường gặp của nhiễm trùng rốn sơ sinh
Mục đích nghiên cứu:
Tìm ra tác nhân gây bệnh nhiễm trùng rốn thường gặp ở trẻ sơ sinh từ đó đề nghị sử dụng kháng sinh thích hợp trong điều trị
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu, thống kê, mô tả,
Đối tượng nghiên cứu
Được chọn vào lô nghiên cứu
- Trẻ sơ sinh (≤ 1 tháng tuổi), nam hoặc nữ, đến khám tại phòng khám sơ sinh BVNĐI từ tháng 1/2000 đến 12/2000
- Trẻ có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng rốn:
(1) Rốn tiết dịch mũ, hôi, dơ (2) Tấy đỏ, nề đỏ da quanh rốn (3) Viêm mô tế bào, viêm mạch bạch huyết va øcân cơ thành bụng quanh rốn lan rộng
- Được sự đồng ý của thân nhân bệnh nhi:
* Tiêu chuẩn loại trừ: trẻ đã được rửa sạch rốn bằng dung dịch sát trùng trước khi cấy dịch chân rốn
Phương pháp tiến hành
Tất cả các trẻ sơ sinh đủ tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được tiến hành hỏi bệnh sử (yếu tố nguy cơ nhiễm trùng, bệnh sử),khám lâm sàng (toàn thân và
Trang 3biểu hiện tại rốn) Sau đó tiến hành làm xét nghiệm
(tại khoa xét nghiệm sinh hóa và vi trùng học của
BVNĐI), bao gồm:
(1) Phết máu ngoại biên: đếm số lượng bạch
cầu, bạch cầu đa nhân
(2) Cấy dịch mũ rốn
(3) Cấy máu nếu bệnh nhi có dấu hiệu sau:
* Nề đỏ, viêm tấy quanh rốn
* Viêm tấy mô tế bào, viêm mạch bạch huyết
thành bụng
* Có kèm biểu hiện toàn thân: sốt, lừ đừ, bỏ
bú…
Việc điều trị bao gồm: săn sóc rốn sạch bằng các
dung dịch Alcohol 70% với gòn vô trùng, và chọn lựa
kháng sinh kinh nghiệm: Oxacillin uống nếu bệnh
nhi nhiễm trùng rốn có tiết dịch mũ tại chỗ và dùng
Oxacillin với Gentamycin hay Cefotaxime nếu
nhiễm trùng rốn lan rộng
Các số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm
Access 97, SPSS.version 7.5
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 1/2000 đến tháng 12 /2000 có tổng
cộng 102 ca nhiễm trùng rốn được chẩn đoán trên
lâm sàng, có kết quả cấy dịch rốn (+) và được sự
đồng ý của thân nhân được chọn vào lô nghiên cứu
Bảng 1 cho thấy phân loại nhiễm trùng rốn trên
lâm sàng và số bệnh nhân ở mỗi phân loại trong lô
nghiên cứu.Chúng tôi không ghi nhận trường hợp
nào bị viêm tấy cân cơ thành bụng lan rộng hay
viêm mạch bạch huyết ở thành bụng
Bảng 1: Phân loại nhiễm trùng rốn
Phân loại Số ca Tỷ lệ %
Bảng 2 nêu những đặc điểm của nhóm nghiên
cứu và ghi nhận những yếu tố nguy cơ đi kèm
Chúng tôi nhận thấy trẻ nam bị nhiễm trùng rốn
nhiều hơn trẻ nữ (62 so với 40 ca) nhưng sự khác
biệt này không có ý nghĩa thống kê Đa số các
trường hợp trẻ bị nhiễm trùng rốn được sanh ra tại bệnh viện hay trung tâm y tế và nhập viện từ nhà
Bảng 2: Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Lý do đưa trẻ đến khám thường là thân nhân phát hiện rốn dơ, hôi (84,3%) tuy nhiên có khoảng 15,7% các trường hợp trẻ đến khám vì lý do khác (nhiễm trùng da, ho ).Chúng tôi không ghi nhận yếu tố nguy cơ như cân nặng lúc sanh thấp < 2,5kg, nhiễm trùng ối lúc sanh
Trẻ bị nhiễm trùng rốn được lấy máu đếm số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại biên, chúng tôi nhận thấy số lượng bạch cầu đa nhân và số lượng bạch cầu không có sự khác biệt giữa 2 nhóm nhiễm trùng rốn có viêm tấy da quanh rốn và nhiễm trùng rốn tiết dịch mũ tại chỗ (bảng 3)
Bảng 3: Số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân
trung tính của trẻ bị nhiễm trùng rốn
Phân loại
Số lượng bạch cầu (×10 3 /mm 3 )
Số lượng Neutrophil (× 10 3 (mm 3 )
Viêm tiết dịch tại chỗ
Viêm tấy đỏ quanh rốn
Khi phân lập vi trùng từ dịch rốn trên tổng số
102 bệnh nhi, chúng tôi ghi nhận: vi trùng Gram (+) chiếm tỷ lệ 50% trong đó Sta.aureus là vi trùng Gram (+) hay gặp (76,9%).Còn vi trùng Gram (-) chiếm tỷ lệ 50% với vi trùng hay gặp là E.coli, Klebsiellaspp (bảng 4)
Trang 4Bảng 4: Phân lập vi trùng gây bệnh từ dịch rốn
của trẻ bị nhiễm trùng rốn
Vi trùng phân lập từ dịch rốn Số ca Tỷ lệ %
* Sta.coagulase negative 13 12,7
* Klebsiella spp 14 13,7
* Pseudomonas auruginosa 3 2,94
* Proteus mirabilis 4 3,92
* Bacilli gram (-) oxidase (+) 2 1,96
* Morganella morgani 1 0,98
Trong đó có 26 trường hợp (25,5%) phân lập
được từ 2 tác nhân gây bệnh trở lên và có cả vi trùng
Gram (+) và Gram (-) trên cùng một bệnh nhân
nhiễm trùng rốn.Trong số 12 bệnh nhi nhiễm trùng
rốn có viêm tấy đỏ da quanh rốn được tiến hành cấy
máu nhưngkết quả đều (-)
2.3 2.3
79.5
100 100 81.8 70.4
81.8
0
20
40
60
80
100
120
BAC ERY OXA RIFA VAN GEN PNC CEFO
Kháng sinh
Độ nhậy
cảm KS(%)
(BAC = Bactrim, VAN = Vanconcycin, ERY =
Erythromycin, GEN = Gentamycin, OXA = Oxacillin,
PNC = Penicillin, RIFA = Rifamycin, CEFO =
Cefotaxin)
Hình 1: Sự nhậy cảm với kháng sinh của vi trùng
6ram (+) gây nhiễm trùng rốn
Về kết quả kháng sinh đồ khi cấy dịch rốn của trẻ bị nhiễm trùng rốn, chúng tôi nhận thấy đa số vi trùng Gram (+) còn nhậy cảm với kháng sinh Rifamycin và Vancomycin- kém nhậy cảm với Penicillin (hình 1) - còn vi trùng Gram (-) còn nhậy cảm với Ciprofloxacin nhưng đa số đã kháng với Ampicillin hay Chloramphenicol (hình 2)
57.7 75.5 84.4
31.1
66.6 73.3 75.5 66.6
20 35.5
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
BAC AM
CEFTA CEFTRI CEFU CHLOR CIPRO
KHÁNG SINH
Độ nhậy cảm KS(%)
CEFTA = Ceftazidime, CEFTRI = Ceftriazone, CEFU = Cefuroxime, CIPRO = Ciprofloxacin, GENTA =
Hình 2: Sự nhậy cảm với kháng sinh của vi trùng 6ram (-) gây nhiễmtrùng rốn
BÀN LUẬN
Việc áp dụng kỹ thuật vô trùng, sự ra đời của nhiều loại kháng sinh và sự săn sóc rốn đúng cách sau sinh làm giảm tình trạng nhiễm trùng rốn Nhiễm trùng rốn tương đối hiếm gặp ở các nước đã phát triển,tỷ lệ chính xác mắc nhiễm trùng rốn không được biết rõ4,5 Trong một nghiên cứu 1 bệnh viện lớn trẻ sơ sinh được tắm sau sanh thường quy bằng dung dịch Hexachlorophene, tỷ lệ mắc nhiễm trùng rốn trong vòng 6 năm là 0,5% ở trẻ sơ sinh có cân nặng bình thường và 2,08% ở trẻ sơ sinh non8 Có những bằng chứng cho thấy nhiễm trùng rốn khá thường gặp ở các nước đang phát triểm.Một nghiên cứu tại bệnh viện cho thấy trong số 47% trẻ nhập viện vì nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng rốn là nguồn vào của bệnh viện, và có tới 21% trẻ nhập viện vì lý do khac có nhiễm trùng rốn đi kèm9 Một
Trang 5nghiên cứu tiền cứu ở những khu ổ chuột ở ngoại ô
Aán Độ,tỷ lệ nhiễm trùng rốn là 30/1000 10
Theo báo cáo hàng năm của khoa sơ sinh
BVNĐI, năm 1995 có 305 ca (tỷ lệ 16,8%), năm
1996 có 352 ca (18,79%) Qua kết quả nghiên cứu
trên 102 trẻ bị nhiễm trùng rốn tại phòng khám sơ
sinh,chúng tôi nhận thấy các yếu tố nguy cơ của
nhiễm trùng rốn được nhắc đến bởi Davies4 như
nhẹ cân, vỡ ối sớm, sanh không vô trùng không
ghi nhận có ý nghĩa trong lô nghiên cứu.Trẻ bị
nhiễm trùng rốn đa số có biểu hiện tại chỗ như tiết
dịch mủở chân rốn 90 (88,2%), viêm tấy tại chỗ
quanh rốn 12 (11,8%) không ghi nhận trường hợp
nào viêm tấy cân cơ lan rộng Trong số 102 ca
nhiễm trùng rốn có 60 ca không được săn sóc rốn
tại nhà từ lúc sau sinh, 40 trẻ được săn sóc tại
nhànhưng qua tìm hiểu chúng tôi nhận thấy các trẻ
này được săn sóc nhưng không đúng cách sau đó
băng kín rốn, có lẽ đây là nguyên nhân làm tăng
nguy cơ nhiễm trùng rốn12,13 Về kết quả xét nghiệm
máu, theo báo cáo cuả các tác giả Chamberlain J.W.,
Wilbert H.Mason1,4, trẻ bị nhiễm trùng rốn có kèm
viêm tấy cân cơ có tăng đáng kể số lượng bạch cầu
và bạch cầu Neutrophil so với bệnh nhân không có
biến chứng này Trong lô nghiên cứu chúng tôi
nhận thấy số lượng bạch cầu và bạch cầu Neutrophil
cuả trẻ nhiễm trùng rốn có viêm tấy đỏ da quanh
rốn không có khác biệt so với trẻ nhiễm trùng rốn
có tiết dịch tại chỗ (p>0,05) và số lượng bạch cầu
cuả trẻ nhiễm trùng rốn cũng không khác biệt so
với trẻ bình thường(bảng 3) Về vi trùng học, những
nghiên cứu trước đây nhấn mạnh đến tầm quan
trọng cuả vi trùng Streptococcus pyogenes và Sta
aureus gây nhiễm trùng rốn 1,2,3 Theo tác giả
Pritchard J.A và cộng sự, tác nhân vi trùng gây
nhiễm trùng rốn ở khoa dưỡng nhi tại các nước
đang phát triển là S aureus, E coli và Streptococci
nhóm B 15 Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi
nhận cả 2 nhóm vi trùng Gram(+) và Gram (-) đều
gây bệnh với tỷ lệ như nhau(50%) Vi trùng
Gram(+) chiếm ưu thế là S.aureus, còn vi trùng
Gram(-) chiếm ưu thế là E.coli, Klebsiell spp (bảng
4), trong đó có tới 25,5% các trường hợp phân lập
được cả hai loại vi trùng trên cùng bệnh nhi Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu báo cáo của Wilbert H.Mason và cộng sự 1967 4,6,7.Theo nghiên cứu của Faridi M.A và CS,72% trẻ bị nhiễm trùng rốn đưọïc sinh tại bệnh viện là do vi trùng Gr (-), chủ yếu là E.coli và Klebsiella spp - trong khi vi trùng Gr (+) (chủ yếu là Sta.aureus) thường gặp ở trẻ sinh tại nhaø9
Trên kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi trùng
Gr (+) (chủ yếu là S.aureus) còn nhậy cảm với kháng sinh Vancomycin và Rifamycin (100%) nhậy với Oxacillin và Bactrim (81,8%), nhậy với Gentamycin (79,5%) và ít nhậy cảm với Penecillin và Cefotaxim (2,3%) (hình 1)
Trong khi đó vi trùng Gr (-) còn nhậy cảm cao với Ciprofloxacin (84,4%), nhậy với Cefotaxim, Ceftazidine, Ceftriaxone, Gentamycin (với tỷ lệ 66,6% → 75,54%), kém nhậy với Ampicillin và Bactrim (hình 2)
Trong điều trị chúng tôi sử dụng kháng sinh Oxacillin uống từ 5- 7 ngày đối với những trường hợp nhiễm trùng rốn tiết dịch mũ tại chỗ và dùng Oxacillin phối hợp Getamycin và hoặc Cefotaxim dạng chích đối với những trường hợp nhiễm trùng rốn có viêm tấy đỏ quanh rốn Đồng thời trẻ được săn sóc rốn sạch bằng gòn vô trùng và dung dịch Alcohol 70% Chúng tôi nhận thấy thời gian rốn sạch mũ trung bìnhlà 4 ± 1,8 ngày, không ghi nhận trường hợp nàocó biến chứng sốc nhiễm trùng hay tử vong.Vì thế chúng tôi đề nghị khi điều trị nhiễm trùng rốn ở trẻ sơ sinh ngoài việc săn sóc rốn đúng cách và vô trùng nên sử dụng kháng sinh diệt cả vi trùng Gr (+) và Gr (-) cũng như khuyến cáo của OMS, nhiễm trùng rốn nên dùng kháng sinh phổ rộng đường chích (Ampicillin + Gentamycin) 5
KẾT LUẬN
Nhiễm trùng rốn ở trẻ sơ sinh còn khá thường gặp tại phòng khám sơ sinh với biểu hiện thông thường là tiết dịch mũ hôi tại chân rốn, viêm tấy đỏ quanh rốn … và tác nhân gây bệnh có thể gặp cả vi trùng gram (+) và gram (-) nên trongđiều trị, trẻ cần được phát hiện sớm và xử trí đúng cách bằng
Trang 6việc săn sóc rốn sạch đúng cách và sử dụng kháng
sinh phổ rộng diệt cả vi trùng Gr (+) và Gr (-)
6 William J.B Disorder of the umbilical cord - Diseases
of the newborn Shaffer Arery 1991 - 694 - 701
7 John P Cloherty.Manual of Neonatal care, 1993,159
8 Mc Kenna H., Johnson D Bacteria in neonatal omphalitis Pathology, 1977, 9: 111 - 113
TÀI LIỆU THAM KHẢO
9 Faridi MM et al Omphalitis neonatorum - J.Indian Med.Assoc, 1993, 91: 283 - 285
1 Chamberlain J.W Omphalitis in the newborn_
J.Pediatrics 1936, 9: 215-222
10 Singhal PK et al Neonatal morbidity and mortality in ICDS urban slums Indian Ped 1990, 17; 485-8
2 Cullen J.S Embryology, anatomy and diseases of the
umbilicus Philadelphia _ Saunders, 1916: 70-105
11 Pritchard JA et al William’s Obstetrics - 7 th edi Newyork Appleton - Century- Crofts, 1980
3 Cecil C.C, Castle W.K, Motimer E.A _ Group A
Streptococcal infection in newborn nurseries Pediatric
Spanish-speaking women JOGN Nursing,1982, 371 -
374
4 Wilbert H.Mason,et al - Omphalitis in the newborn
infant - Ped Infect Dis.J 8: 521 - 525, 1989
13 Chen PCY An analysis of customs related to childbirth
in rural Malay culture Trop Geo Med,1973, 25; 192 -
204
5 WHO/RHT/MSM - Care of the Umbilical cord A review
of the evidence 1998 1-35