Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá khả năng tiên lượng và tính khả thi của các phiên bản TNM xếp giai đoạn hạch vùng trong ung thư dương vật. Nghiên cứu tiến hành hồi cứu hồ sơ 171 trường hợp ung thư dương vật được điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM từ 01/2008 đến 12/2009.
Trang 1XẾP GIAI ĐOẠN HẠCH VÙNG TRONG UNG THƯ DƯƠNG VẬT
Phạm Hùng Cường *
TÓM TẮT
Mục ñích: Đánh giá khả năng tiên lượng và tính khả thi của các phiên bản TNM xếp giai ñoạn hạch
vùng trong ung thư dương vật
Bệnh nhân và phương pháp: Hồi cứu hồ sơ 171 trường hợp ung thư dương vật ñược ñiều trị tại Bệnh
viện Ung Bướu TP HCM từ 01/2008 ñến 12/2009 Giá trị tiên lượng của các phiên bản TNM xếp giai ñoạn
hạch vùng trong ung thư dương vật ñược ñánh giá qua khảo sát thời gian sống còn của các bệnh nhân
bằng phương pháp Kaplan – Meier
Kết quả: Phiên bản TNM 2010 có giá trị tiên lượng cao hơn các phiên bản TNM trước ñó khi dùng xếp
giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật Với ñôi chút cải biên phiên bản TNM 2010 có thể khả thi trong
chẩn ñóan giai ñoạn bệnh trước khi ñiều trị
Từ khóa: Ung thư dương vật, xếp giai ñoạn, hạch vùng
ABSTRACT
STAGING OF THE REGIONAL LYMPH NODES IN PENILE CARCINOMA
Pham Hung Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 615 - 619
Purpose: To validate the prognostic value and clinical usability of TNM versions of regional lymph
nodes staging in penile carcinoma and compare them with each other
Patients and methods: Medical records of 171 cases of penile carcinoma treated from 01/2008 to
12/2009 in HCMC Cancer Center were studied retrospectively The prognostic value of TNM versions of
regional lymph nodes staging in penile carcinoma was assessed by comparing overall survival rate of
patients estimated by the Kaplan - Meier method
Results: The 2010 TNM version is better than previous TNM versions in staging of the regional lymph
nodes of patients with penile carcinoma in term of prognostic value A number of modifications may
improve the clinical usability of the 2010 TNM version
Key words: Penile carcinoma, staging, regional lymph nodes
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dương vật loại carcinôm tế bào gai không thường gặp tại các nước Âu - Mỹ, với xuất ñộ < 1
trên 100.000 dân, nhưng lại chiếm ñến 10 - 20% các ung thư nam giới tại các nước ñang phát triển(5) Theo
kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại TP HCM năm 1997, ung thư dương vật ñứng hàng thứ 17 trong các
ung thư ở nam giới với tỉ lệ 1,1%, xuất ñộ chuẩn - tuổi 1,5(2)
Hạch bẹn luôn là vị trí di căn ñầu tiên của hầu hết các ung thư dương vật và hạch bẹn có di căn hay
không là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ñối với các bệnh nhân ung thư dương vật(6)
Từ trước ñến nay, nhiều hệ thống phân lọai ñã ñược dùng ñể xếp giai ñoạn ung thư dương vật như: Hệ
thống Jackson, hệ thống Heidelberg, hệ thống TNM, … Trong ñó hệ thống phân lọai TNM là thông dụng
nhất Phiên bản TNM từ 1987 ñến 2002 chỉ có thể xếp giai ñoạn sau mổ, khi ñã có kết quả giải phẫu bệnh
Do vậy hiện nay phiên bản TNM 1978 dù ñã cũ, vẫn còn dùng tại một vài quốc gia do có thể xếp giai ñoạn
và tiên lượng bệnh trước khi ñiều trị(3) Mới nhất ñã có phiên bản TNM năm 2010 với một số thay ñổi(4)
Chúng tôi thực hiện công trình này nhằm mục tiêu: Đánh giá khả năng tiên lượng và tính khả thi của
các phiên bản TNM xếp giai ñoạn hạch vùng trong ung thư dương vật
ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Hồi cứu hồ sơ bệnh án 171 trường hợp ung thư dương vật ñã ñiều trị tại Bệnh viện Ung Bướu
TP.HCM từ tháng 01/2008 ñến tháng 12/2009
* Các phiên bản xếp giai ñoạn hạch vùng trong ung thư dương vật ñược trình bày trong
Bảng 1 Xếp giai ñoạn hạch vùng trong ung thư dương vật qua các phiên bản TNM
*
Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM
Địa chỉ liên lạc: BS Phạm Hùng Cường Email: phcuongvn@yahoo.com
Trang 2Phiên bản TNM
1978 1987 - 2002 2010
hạch
Di căn nhiều hạch bẹn nông 1 hoặc 2 bên
Di căn nhiều hoặc
2 bên hạch bẹn
Di căn hạch bẹn sâu hoặc hạch chậu, 1 hoặc 2 bên
Hạch bẹn di căn phá vỡ vỏ bao hoặc di căn hạch chậu, 1 hoặc 2 bên
* Phân tích thống kê
Giá trị tiên lượng của các phiên bản TNM xếp giai ñoạn hạch vùng trong ung thư dương vật ñược
ñánh giá qua khảo sát thời gian sống còn của các bệnh nhân bằng phương pháp Kaplan – Meier, sự khác
biệt giữa các mức giai ñoạn hạch vùng ñược ñánh giá bằng thử nghiệm logrank test p < 0,05 ñược chọn là
có ý nghĩa thống kê, với ñộ tin cậy 95%
KẾT QUẢ
Đặc ñiểm thống kê của nhóm bệnh nhân khảo sát
Tuổi: Tuổi nhỏ nhất 23, tuổi lớn nhất 86, tuổi trung bình 52 ± 13
Thời gian khởi bệnh: 1 - 120 tháng (trung bình 9 ± 13 tháng)
(ngoài ra: 15 da quy ñầu dài, 1 có tật lỗ tiểu ñóng thấp)
(1 - 12 cm)
Giai ñoạn bướu nguyên phát (theo TNM 1978): T1 13 ca (8,3%), T2 86 ca (54,8%), T3 48 ca (30,6%),
T4 10 ca (6,4%)
Mổ bướu nguyên phát: Cắt da quy ñầu 5 ca, cắt rộng bướu 4 ca, cắt quy ñầu 2 ca, ñoạn dương vật 1
phần 106 ca (66,3%), ñoạn dương vật toàn phần 28 ca (17,5%), cắt sinh dục 15 ca (9,4%)
Mổ hạch bẹn: Không nạo hạch bẹn 45 ca (28%), nạo hạch bẹn 1 bên 4 ca (2,5%), nạo hạch bẹn 2 bên
112 ca (69,5%)
Giải phẫu bệnh sau mổ: Carcinôm tế bào gai dạng mụn cóc 1ca (0,6%), carcinôm tế bào gai grad 1
125 ca (80,1%), grad 2 25 ca (16%), grad 3 5 ca (3,2%)
Trong thời gian theo dõi 1 - 74 tháng (trung bình 21 tháng) có 25 trường hợp tử vong
Sống còn của các bệnh nhân ung thư dương vật theo các phiên bản TNM xếp giai ñoạn hạch vùng
Sống còn của các bệnh nhân ung thư dương vật xếp giai ñoạn hạch vùng theo phiên bản TNM 1978
trong loạt khảo sát ñược trình bày trong bảng 2 và biểu ñồ 1
Trang 30,0000
0,1977
0,0000
Biểu ñồ 1 Thời gian sống còn toàn bộ theo các giai ñoạn hạch vùng TNM 1978
Sống còn của các bệnh nhân ung thư dương vật xếp giai ñoạn hạch vùng theo phiên bản TNM 2010
trong loạt khảo sát ñược trình bày trong bảng 3 và biểu ñồ 2
Bảng 3 Tỉ lệ sống còn toàn bộ theo các giai ñoạn hạch vùng TNM 2010
Số bệnh nhân Tỉ lệ sống còn 1 năm Tỉ lệ sống
còn năm p
0,0000
15%
13%
0,0919
0,0002
Trang 4Biểu đồ 2 Thời gian sống cịn tồn bộ theo các giai đoạn hạch vùng TNM 2010
BÀN LUẬN
Phiên bản TNM 1978 xếp giai đoạn hạch vùng các bệnh nhân ung thư dương vật dựa vào khám lâm
sàng và các phương tiện chẩn đốn hình ảnh, khác với các phiên bản 1987-2002 và phiên bản 2010 dựa vào
kết quả giải phẫu bệnh, nên cĩ tính khả thi nhất trong cố gắng chẩn đốn giai đoạn và tiên lượng bệnh trước
khi điều trị Tuy nhiên trong khảo sát này, khả năng tiên lượng sống cịn giữa các mức giai đoạn hạch vùng
N0, N1 và N2 khơng khác nhau đáng kể; ngoại trừ sự khác biệt đáng kể giữa N3 với các giai đoạn cịn lại
(bảng 2, biểu đồ 1) Do vậy phiên bản TNM 1978 cĩ giá trị tiên lượng kém
Phiên bản TNM 1987 - 2002 phân biệt giữa nhĩm N3 và hai nhĩm cịn lại dựa vào phân biệt hạch bị
di căn là hạch bẹn sâu hay nơng khơng cĩ chứng cứ mạnh vì trong các yếu tố tiên lượng xấu trong ung thư
dương vật theo y văn chỉ cĩ di căn hạch chậu, chứ khơng cĩ di căn hạch bẹn sâu(1) Hạch bẹn nơng theo
định nghĩa là những hạch bẹn nằm giữa mạc Scarpa và mạc đùi; cịn hạch bẹn sâu là những hạch bẹn nằm
sâu hơn mạc đùi, thường nằm bên trong tĩnh mạch đùi Do vậy chỉ cĩ thể phân biệt hạch di căn là hạch bẹn
nơng hay sâu khi mổ nạo hạch bẹn, hồn tồn khơng thể phân biệt được khi siêu âm hoặc chụp CT Phiên
bản TNM 1987 - 2002 vì lẽ đĩ khơng hữu dụng trong chẩn đốn giai đoạn lâm sàng
Phiên bản TNM 2010 cũng dựa vào kết quả giải phẫu bệnh để xếp giai đoạn hạch vùng trong ung thư
dương vật, nhưng cĩ chứng cứ mạnh hơn Phân biệt giữa các nhĩm hạch N0, N1, N2 và N3 dựa vào các
yếu tố tiên lượng tốt: (1) số hạch di căn ít, (2) di căn hạch bẹn một bên, (3) hạch chưa xâm lấn xung quanh
và (4) chưa di căn hạch chậu(6) Trong khảo sát này, khả năng tiên lượng sống cịn giữa các mức giai đoạn
hạch vùng N0 và N1, N2 và N3 khác nhau đáng kể (bảng 3, biểu đồ 2) Tuy cĩ sự khác biệt khơng đáng kể
giữa nhĩm N1 và N2 nhưng phiên bản TNM 2010 cĩ giá trị tiên lượng tốt hơn cả Tuy nhiên do phụ thuộc
vào số hạch bẹn di căn (1 hoặc nhiều), nên để phân biệt giai đoạn hạch N1 hoặc N2 cần phải làm chọc hút
kim nhỏ sinh thiết tất cả các hạch nghi di căn trên lâm sàng hoặc dưới siêu âm Vì thế phiên bản TNM 2010
cũng kém hữu dụng trong chẩn đốn giai đoạn bệnh trước khi điều trị
Leijte J.A.P và Horenblas S.(1) từ năm 2009 đã đề nghị một số thay đổi trong xếp giai đoạn hạch vùng
trong ung thư dương vật để tăng giá trị tiên lượng sống cịn và giúp dễ dùng chẩn đốn giai đoạn bệnh trước
khi điều trị Các tiêu chuẩn xác định các mức hạch vùng theo đề nghị cải biên của các tác giả Hà Lan được
trình bày trong bảng 4 Giai đoạn hạch N3 cải biên cĩ định nghĩa hồn tồn giống như nhĩm N3 của phiên
bản TNM 2010 Theo kết quả khảo sát trên 500 bệnh nhân ung thư dương vật điều trị tại Viện Ung thư Hà
Lan thì tỉ lệ sống cịn chuyên biệt của các bệnh nhân thuộc các nhĩm N1, N2 và N3 cải biên lần lượt là 77,
54 và 11%
Dùng cách xếp giai đoạn hạch vùng cải biên này, chúng tơi cĩ kết quả sống cịn tồn bộ của nhĩm
bệnh nhân khảo sát được trình bày trong bảng 5 và biểu đồ 3
Bảng 4 Xếp giai đoạn hạch vùng cải biên
Trang 5N1 Di căn hạch bẹn 1 bên N2 Di căn hạch bẹn 2 bên N3 Hạch dính cứng hoặc di căn hạch chậu
Bảng 5 Tỉ lệ sống cịn tồn bộ theo các giai đoạn hạch vùng cải biên
Số bệnh nhân Tỉ lệ sống cịn 1 năm Tỉ lệ sống cịn 2 năm p
0,0000
0,0604
0,0047
Biểu đồ 3 Thời gian sống cịn tồn bộ theo các giai đoạn hạch vùng cải biên
Cách xếp giai đoạn hạch vùng ung thư dương vật cải biên cĩ khả năng tiên lượng khơng kém phiên
bản TNM 2010, mà cịn khả thi trong chẩn đốn giai đoạn bệnh trước khi điều trị Để phân biệt giai đoạn
hạch N1 và N2 chỉ cần làm sinh thiết chọc hút kim nhỏ sinh thiết hạch nghi di căn nhất mỗi bên bẹn là đủ
KẾT LUẬN
Sau khi hồi cứu 171 trường hợp ung thư dương vật, chúng tơi ghi nhận:
+ Phiên bản TNM 2010 cĩ giá trị tiên lượng cao hơn các phiên bản TNM trước đĩ khi dùng xếp giai
đoạn hạch vùng ung thư dương vật
+ Với đơi chút cải biên phiên bản TNM 2010 cĩ thể khả thi trong chẩn đốn giai đoạn bệnh trước khi
điều trị.g
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Leijte J.A.P., Horenblas S (2009) “Shortcomings of the current TNM classification for penile cancer: time for a
change ?” World J Urol, 27 (2), pp 151-154
2 Nguyễn Chấn Hùng và cs (1998) “Kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại TPHCM năm 1997” Tạp chí Y học
TPHCM, số đặc biệt chuyên đề ung thư , phụ bản số 3, tập 2, tr 11-19
3 Ornellas A.A (2008) “Management of Penile Cancer” J Surg Oncol, 97, pp 199-200
4 Penis (2010) In: Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual 7th ed New
York, NY: Springer, pp 448-451
5 Saisorn I., Lawrentschuk N., Leewansangtong S., Bolton D.M (2006) “Fine-needle aspiration cytology predicts
inguinal lymph node metastasis without antibiotic pretreatment in penile carcinoma” BJU Intl, 97, pp 1225-1228
6 Sánchez-Ortiz RF, Pettaway CA (2004) “The role of lymphadenectomy in penile cancer” Urol Oncol, 22, pp
236-245