Bài viết nghiên cứu tiến cứu can thiệp có đối chứng trên 81 bệnh nhân (BN) chảy máu do loét dạ dày - tá tràng (DD-TT) được chẩn đoán và điều trị tại Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ tháng 1 - 2012 đến 4 - 2013.
Trang 1NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TIÊM CẦM MÁU TRONG CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY, TÁ TRÀNG BẰNG DUNG DỊCH MUỐI ĐẲNG TRƯƠNG - ADRENALIN VÀ PHỐI HỢP MUỐI
ĐẲNG TRƯƠNG - ADRENALIN VỚI CỒN TUYỆT ĐỐI QUA NỘI SOI
Nguyễn Thị Cương*; Trần Việt Tú**
TÓM TẮT
Nghiên cứu tiến cứu can thiệp có đối chứng trên81 bệnh nhân (BN) chảy máu do loét dạ dày - tá tràng (DD-TT) được chẩn đoán và điều trị tại Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ
tháng 1 - 2012 đến 4 - 2013 Kết quả cho thấy bệnh gặp ở nam nhiều hơn ở nữ, tỷ lệ nam/nữ: 2,7
Tỷ lệ ngừng chảy máu sau khi tiêm lần đầu nhóm dung dịch muối đẳng trương - adrenalin (NSE) đạt 95%; nhóm NSE + cồn tuyệt đối (CTĐ) đạt 100%, nhóm NSE có 01 BN (2,5%) phải chuyển phẫu thuật, không trường hợp nào ở nhóm NSE + CTĐ phải chuyển phẫu thuật sau nội soi Tỷ lệ thành
công sau tiêm cầm máu 100% với nhóm NSE + CTĐ và 97.5% với nhóm NSE Kết quả cầm máu:
cầm máu thành công đạt 100% với nhóm phối hợp NSE và CTĐ; 97,5% với nhóm NSE 100% BN không bị tai biến thủng hay tổn thương mô xung quanh
* Từ khóa: Loét dạ dày - tá tràng; Dung dịch muối đẳng trương - adrenalin; Cồn tuyệt đối
THE RESULTS OF HAEMOSTASIS INJECTION IN GASTRO-DUODENAL ULCER BY ISOTONIC SALINE injection with adrenalinE and
combination of isotonic saline with adrenaline THROUGH ENDOSCOPY
SUMMARY
A prospective control, intervention study on 81 patients with bleeding on gastro - duodenal (GB) ulcers who were diagnosed and treated in the Department of Internal Digestion, Ha dong General Hospital from January 2012 to April 2013 Results: The disease more occurred in men than in women; the ratio of male/female was 2.7 The stop-bleeding rate after the first injection was 95% in NSE group, and 100% in NSE + ethanol group In NSE group: 01 patients (2.5%) had to transfer to surgery, in NSE + ethanol no patient had to transfer to surgery after endoscopy The success rate after hemostasis injection was 100% for NSE + ethanol and 97.5% for NSE The results of hemostasis achieved 100% in NSE and ethanol group; 97.5% in NSE group 100% of patients had no complications with perforation
or damage surrounding tissues
* Key words: Gastro - duodenal ulcer; Isotonic saline; Ethyl alcohol
* Bệnh viện Đa khoa Hà Đông
** Bệnh viện 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Cương (bscuongbvhd@gmail.com
Ngày nhận bài: 2/7/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/9/2013
Ngày bài báo được đăng: 23/9/2013
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu tiêu hóa là một trong những
cấp cứu y học thường gặp, bệnh chiếm tỷ
lệ tương đối cao trong các cấp cứu tại bệnh
viện [2] Theo số liệu thống kê, tỷ lệ gặp ở
Anh hàng năm là 50 - 100 ca/100.000 dân,
còn ở Mỹ tỷ lệ này là 170 ca/100.000 dân
Tuy gần đây đã có nhiều tiến bộ trong điều
trị, nhưng tỷ lệ tử vong do CMTH vẫn chiếm
khoảng 7 - 10% CMTH do nhiều nguyên
nhân gây ra, thường gặp nhất là chảy máu
do loét DD-TT, chiếm 50 - 70% trường hợp
chảy máu đường tiêu hóa trên [4, 5, 7]
Điều trị cầm máu chảy máu do loét DD-TT
có nhiều phương pháp Trước đây, khi
chưa có nội soi việc điều trị chủ yếu dùng
các thuốc cầm máu, truyền máu, các thuốc
PPI Những trường hợp điều trị nội khoa
thất bại, được chuyển điều trị phẫu thuật,
nhưng tỷ lệ tử vong cao Hiện nay, với kỹ
thuật hiện đại trong nội soi tiêu hóa không
những giúp cho việc chẩn đoán chính xác vị
trí tổn thương, mức độ chảy máu, mà còn
có thể thực hiện được các biện pháp can
thiệp cầm máu, góp phần làm tăng hiệu quả
điều trị, giảm lượng máu truyền, giảm tỷ lệ
tử vong và phẫu thuật, rút ngắn thời gian
nằm viện Cầm máu qua nội soi có nhiều
phương pháp, gồm: tiêm cầm máu, dùng
nhiệt, phương pháp cơ học, mỗi phương
pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng
Trên thế giới, các nghiên cứu cho thấy
việc phối hợp NSE với nhiÒu phương pháp
khác trong cầm máu ổ loét DD-TT qua nội
soi đã làm tăng hiệu quả cầm máu, giảm tối
đa biến chứng của từng phương pháp
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây,
việc sử dụng các phương pháp nội soi tiêm
cầm máu để điều trị CMTH do loét DD-TT
đã được áp dụng ở nhiều bệnh viện tuyến
trung ương và một số bệnh viện tuyến địa phương Tuy nhiên, các tác giả thường dùng dung dịch đơn lẻ Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mực tiêu:
Đánh giá kết quả tiêm cầm máu trong chảy máu do loét DD-TT bằng dung dịch muối đẳng trương - adrenalin và phối hợp muối đẳng trương - adrenalin với cồn tuyệt đối qua nội soi
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
81 BN chảy máu do loét DD-TT, được chẩn đoán và điều trị tại Khoa Nội Tiêu hóa - Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ tháng
1 - 2012 đến 4 - 2013
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
máu và đi ngoài phân đen
- Hình ảnh nội soi có chỉ định cầm máu bằng tiêm cầm máu: Forrest IA, IB, IIA và IIB
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN CMTH không do loét DD-TT
- BN CMTH ổ loét do ung thư dạ dày
- BN chảy máu trên lâm sàng, nhưng nội soi hình ảnh ổ loét là Forrest III, Forrest IIC
2 Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu can thiệp
có đối chứng
* Tiến hành:
- Chọn mẫu: chọn tất cả BN đến khám
từ tháng 1 - 2012 đến 4 - 2013 đạt tiêu chuẩn nghiên cứu
- Cách tiến hành:
+ BN được thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng Hồ sơ nghiên cứu ghi chép theo mẫu
Trang 3+ Phân loại mức độ chảy máu theo Forrest
PHÂN
LOẠI HÌNH THÁI CMTH
FI Ổ loét đang chảy
máu
FIA Máu phun thành tia FIB Máu chảy rỉ rả
FII
Ổ loét tạm cầm
máu, nguy cơ tái
phát cao
FIIA Thấy mạch máu đáy
ổ loét hoặc gai máu
FIIB Có cục máu đông
ở đáy ổ loét
FIIC Vết bầm đen ở đáy
ổ loét FIII Không chảy máu, ổ loét đáy sạch
(F: Forrest)
* Thiết bị soi và cầm máu:
- Máy nội soi Olympus (Nhật Bản), ký hiệu
GIF-150 với camera và màn hình, được nối
với máy tính để lưu giữ số liệu
- Các dụng cụ kèm theo máy soi: kim
tiêm cầm máu MIK - 21G có đầu vát 4 mm;
máy hút; dung dịch NSE và cồn tuyệt đối;
phương tiện, thuốc cấp cứu
* Kỹ thuật cầm máu:
- Chuẩn bị BN:
+ Giải thích cho BN và gia đình để BN
yên tâm hợp tác với thầy thuốc
+ Không dùng các thuốc băng se niêm
mạc trước soi
- Tiến hành cầm máu qua nội soi: tiêm NSE
xung quanh ổ loét cho đến khi đạt hiệu quả
cầm máu với nhóm NSE; còn nhóm NSE +
CTĐ, tiêm NSE xung quanh ổ loét rồi tiêm
cồn tuyệt đối vào vị trí mạch máu chảy
* Nhận định kết quả:
đánh giá: máu không chảy; máu còn chảy ít,
rỉ ra trên bề mặt ổ loét,
* Đánh giá kết quả cầm máu chung:
+ Tốt: máu ngừng chảy sau lần tiêm cuối cùng, kiểm tra lại máu thực sự ngừng chảy
+ Khá: sau lần tiêm cuối cùng, máu chảy
ít rồi tự cầm hoặc tiêm thêm máu cầm hoàn toàn, soi kiểm tra lại máu cầm thực sự
- Trung bình: BN chảy máu tái phát hoặc
có nguy cơ tái phát, phải soi cầm máu nhiều lần mới đạt kết quả cầm máu thực sự
- Kém: nội soi thất bại, BN phải chuyển ngoại khoa điều trị
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
16.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Tuổi và giới
* Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu:
Bảng 2:
TUỔI
NHÓM NGHIÊN CỨU
p NSE NSE + CTĐ
n Tû lÖ % n Tû lÖ %
< 20 1 2,5 2 4,9
20 - 40 10 25 8 19,6 41- 60 14 35 22 53,6
> 60 15 37,5 9 21,9
Tuổi TB 49,9 ±
16,3 100
50,6 ± 18,3 100 = 0,87 Tuổi
trung b×nh
50,2 ± 17,2 [17 - 84]
Tuổi trung bình của cả 2 nhóm là 50,2 ± 17,27, thấp nhất 17, cao nhất 84, không có
sự khác biệt về tuổi trung bình giữa 2 nhóm (p = 0,87), phù hợp với nghiên cứu của Trần Việt Tú, Phạm Công Cao [2, 5]
* Giới:
Bảng 3:
Trang 4NHÓM NGHIÊN CỨU
p NSE NSE + CTĐ
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Nam 28 70 31 75,6
> 0,05
Nữ 12 30 10 24.4
Nam/Nữ 2,3 3,1
Cộng 40 100 41 100
Trong số 81 BN nghiên cứu, tỷ lệ
nam/nữ ở nhóm NSE ± CTĐ là 3,1, nhóm
NSE là 2,3 ( p > 0,05), tỷ lệ chung của cả 2
nhóm là 2,7, phù hợp với nghiên cứu của
đa số các tác giả trong và ngoài nước, tỷ lệ
này là 3/1 - 5/1 [7, 8, 9]
2 Kết quả cầm máu
* Hình ảnh cầm máu lần đầu:
Bảng 4: Hình ảnh nội soi sau tiêm cầm
máu lần 1
MỨC ĐỘ
NHÓM NGHIÊN CỨU
p NSE NSE + CTĐ
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Máu không
chảy 31 77,5 41 100 p > 0,05
Còn chảy ít 9 22,5 0
Tổng cộng 40 100 41 100
Nhóm tiêm NSE đơn thuần có 9 BN
(22,5%) chảy máu mức độ ít Sau tiêm cầm
máu lần đầu, 31 BN cầm máu hoàn toàn
Hình ảnh ổ loét chảy máu sau tiêm phối
hợp NSE với CTĐ: 100% BN cầm máu
hoàn toàn
* K ết quả tiêm cầm máu lần đầu:
Bảng 5: Kết quả tiêm cầm máu lần đầu
(n = 81)
KẾT QUẢ
NHÓM NGHIÊN CỨU
p NSE NSE + CTĐ
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Thành
công 38 95 41 100 > 0,05 Thất bại 2 5 0
Tổng cộng 40 100 41 100
Nhóm NSE có 2 BN chảy máu tái phát phải nội soi tiêm cầm máu lần 2
* Kết quả tiêm cầm máu lần 2:
Bảng 6: Kết quả tiêm cầm máu lần 2
KẾT QUẢ CẦM MÁU
NSE NSE + CTĐ
n Tỷ lệ % N Tỷ lệ %
Không cầm
Sau tiêm cầm máu lần 2: 01 BN có kết quả cầm máu tốt, 01 BN phải chuyển phẫu thuật
3 Kết quả cầm máu chung
Bảng 7: Kết quả cầm máu chung (n = 81)
KẾT QUẢ
NHÓM NGHIÊN CỨU
p NSE NSE + CTĐ
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tốt 29 72,5 41 100 > 0,05 Khá 9 22,5 0
Trung bình
1 2,5 0
Kém 1 2,5 0 Tổng 40 100 41 100
Tỷ lệ cầm máu tốt ở nhóm NSE là 72,5%, nhóm NSE + CTĐ là 100% Như vậy, nhóm NSE + CTĐ có hiệu qủa cầm máu cao hơn
So với kết quả nghiên cứu của Trần Việt Tú, tỷ lệ cầm máu chung là 98,1% [8], Nguyễn Quang Duật 100% [3] Trong vòng
72 giờ sau đó, 2 BN ở nhóm tiêm NSE đơn
Trang 5thuần chảy máu tái phát được cầm máu, 01
BN sau đó cầm máu hoàn toàn, 01 BN can
thiệp ngoại khoa do chảy máu tái phát
4 Đánh giá về kỹ thuật
* Số lần tiêm cầm máu và số mũi tiêm
chung (bảng 8):
NHÓM NGHIÊN CỨU
p NSE
NSE + CTĐ NSE CTĐ
Số lần tiêm (lần)
trung bình 1,1 ± 0,2 1 1 0,151
Số mũi tiêm (mũi)
trung bình 6,3 ± 1,3 4,1 ± 0,9 < 0,001
Thấp nhất
Cao nhất
4
8
3
4
1
1
Số mũi tiêm trung bình ở nhóm NSE
nhiều hơn nhóm NSE + CTĐ Trung bình
mỗi BN được soi 1 lần, 2 BN soi cấp cứu
tiêm cầm máu lần đầu trong vòng 72 giờ
(mũi) với nhóm NSE và 4,1 ± 0,93 (mũi) với
nhóm NSE + CTĐ
* Lượng thuốc tiêm (bảng 9):
LƯỢNG THUỐC
(ml)
p NSE
NSE + CTĐ NSE CTĐ Tổng liều (ml)
Liều trung bình
Thấp nhất
Cao nhất
7,1 ± 2,2
4
14
4,5 ± 1,3
3 7,5
0.1 0,1 0,1
< 0,001
Liều cho một mũi
tiêm (ml)
Liều trung bình
Thấp nhất
Cao nhất
1,1 ± 0,2
1
2
1,1 ± 0,2
1 1,5
0,1 0,1 0,1 0,584
Lượng NSE trung bình ở nhóm NSE lớn
hơn rõ rệt so với nhóm NSE + CTĐ Liều
NSE trung bình cho một BN tiêm NSE là
7,1 ± 2,17 ml và tiêm NSE + CTĐ là 4,5 ± 1,33 ml, sự khác biệt rõ rệt (p < 0,001)
KẾT LUẬN
1 Kết quả cầm máu của phương pháp tiêm NSE đơn thuần và tiêm phối hợp NSE + CTĐ
lần tiêm đầu tiên đã đạt được hiệu quả cầm máu 100% và không có chảy máu tái phát sau 72 giờ,
- Nhóm tiêm NSE đơn thuần: kết quả sau cầm máu thì đầu đạt 77,5%, 2 BN phải tiêm cầm máu lần 2, hiệu quả cầm máu chung sau 72 giờ là 97,5% và 1 BN phải chuyển
mổ cấp cứu do chảy máu tái phát
2 Về chỉ tiêu kỹ thuật
- Số lượng mũi tiêm trung bình của nhóm NSE + CTĐ: 4,1 ± 0,93 (mũi) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm tiêm NSE đơn thuần: 6,3 ± 1,26 mũi, p < 0,001
- Số lượng dung dịch NSE chung sử dụng trong nhóm tiêm phối hợp NSE + CTĐ: 4,5 ± 1,33 ml, thấp hơn rõ rệt so với nhóm tiêm NSE đơn thuần: 7,1 ± 2,17 ml,
p < 0,001
- Với những ổ loét nhìn thấy rõ mạch máu chảy có tổng lượng NSE trung bình
ở nhóm tiêm NSE đơn thần và nhóm phối hợp NSE + CTĐ lần lượt là 6,0 ± 1,61 và 4,3 ± 1,32, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê, p = 0,076
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đặng Thị Lan Anh Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân
Trang 6CMTH do loét DD-TT Luận văn Thạc sỹ Y học
Häc viÖn Qu©n y 2002
2 Phạm Công Cao Nhận xét kết quả nội soi
trong chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên và cầm
máu qua nội soi tại Bệnh viện Nam Hà Hội thảo
ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị
bệnh tiêu hoá 1998, tr.7-8
3 Nguyễn Quang Duật Nghiên cứu kết quả
cầm máu bằng tiêm dung dịch muối ưu trương
7,2% + adrenaline 1/20.000 trong loét tá tràng
chảy máu qua nội soi và so sánh kết quả điều trị
loét và diệt H.pylori của hai phác đồ PAC, FAC
Luận án Tiến sỹ Y học Häc viÖn Qu©n y 2008
4 Trần Duật Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh nội soi, nhiễm H.pylori ở bệnh
nhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng chảy
máu tiêu hóa Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa
cấp II Häc viÖn Qu©n y 2010
5 Vũ Văn Đính Xuất huyết tiêu hóa,
Xử trí cấp cứu nội khoa NXB Y học 1992,
tr.124-127
6 Lê Quang Đức Nghiên cứu hiệu quả điều
trị chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng bằng phương pháp đốt điện qua nội soi Luận văn Thạc sỹ Y học Häc viÖn Qu©n y 2006
7 Phạm Thị Thu Hồ Chẩn đoán và điểu trị
xuất huyết tiêu hóa cao, Bệnh học Nội khoa Sau đại học tập I NXB Y học 2004, tr.27-34
8 Trần Việt Tú Nghiên cứu hiệu quả của
một số dung dịch tiêm cầm máu trong điều trị chảy máu tiêu hoá do loét DD-TT qua nội soi Luận án Tiến sỹ Y học Häc viÖn Qu©n y 2003
9 Amed ME et al Acute upper
gastrointestinal bleeding in Southern Saudi Arabia J-R-Coll-Physicians-Lond 1997, Jan, 31, pp.62-64
10 Bornman PC et al Importance of
hypovolaemic shock and endoscopic signs in predicting recurrent haemorrhage from peptic ulcers: a prospective evaluation BR Med 1985, Jan, 219, pp.245-247