Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của thủ thuật thông lệ đạo có kết hợp nội soi mũi trong điều trị bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh. Nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện Nhi Đồng 2 thành phố Hồ Chí Minh từ 8/2011-8/2012.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THỦ THUẬT THÔNG LỆ ĐẠO KẾT HỢP NỘI SOI MŨI TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC LỆ ĐẠO BẨM SINH
Nguyễn Thành Danh*, Nguyễn Công Kiệt*
TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá hiệu quả của thủ thuật thông lệ đạo có kết hợp nội soi mũi trong điều trị bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, tiến hành tại bệnh viện Nhi Đồng 2 thành phố Hồ Chí Minh từ 8/2011 – 8/2012 31 mắt của 23 bệnh nhi bị tắc lệ đạo bẩm sinh
từ trên 6 tháng tuổi được điều trị bằng phương pháp thông lệ đạo có kết hợp nội soi mũi dưới gây mê toàn thân Theo dõi và đánh giá kết quả sau 6 tháng
Kết quả: 23 bệnh nhi (12 nam và 11 nữ) từ 6 tháng đến 60 tháng tuổi 8 trẻ bị tắc đạo bẩm sinh hai mắt Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 16,6 ± 13,5 tháng tuổi 21/31 mắt đã tiến hành thông lệ đạo trước đó Tỷ
lệ thành công chung của thông lệ đạo kết hợp nội soi mũi là 90,3% (28/31 mắt) tại thời điểm 6 tháng sau thủ thuật Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào nguyên nhân tắc nghẽn và tỷ lệ nghịch với số lần thông lệ đạo trước đó 4/31 mắt (12,9%) xuất hiện biến chứng chảy máu trong lúc tiến hành thủ thuật 5/31 mắt (16,1%) xảy ra tình trạng thông sai đường Tất cả các trường hợp thông sai đường đều được nội soi mũi phát hiện và hướng dẫn thông đúng đường
Kết luận: Phương pháp thông lệ đạo có kết hợp nội soi mũi cho tỷ lệ thành công cao, giúp phát hiện nguyên nhân gây tắc nghẽn và hạn chế biến chứng thông sai đường
Từ khóa: Tắc lệ đạo bẩm sinh, thông lệ đạo, nội soi mũi
ABSTRACT
RESULTS OF ENDOSCOPIC ASSISTED PROBING FOR CONGENITAL NASOLACRIMAL DUCT
OBSTRUCTION
Nguyen Thanh Danh, Nguyen Cong Kiet
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 213 - 220
Purpose: to evaluate the results of lacrimal probing with the use of nasal endoscopy for congenital nasolacrimal duct obstruction
Subject and Methods: In a prospective study, at the Children Hospital No.2, HCM city, from August -
2011 to August - 2012 31 eyes of 23 children with congenital nasolacrimal duct obstruction (CNLDO) underwent probing of the lacrimal duct under general anaesthetic in conjunction with nasal endoscopy Patients followed up for 6 months
Results: A total of 23 children were included in the study and 31 lacrimal drainage system underwent endoscopic probing The age range was 6-60months (mean 16.6 ± 13.5 months) 21/31 eyes had previous probing The overall success rate was 90.3% (28/31 eyes) The outcome depended on the level of the obstruction and previous probing There were no sirious complications notes although 4/31 eyes (12.9%) nasal bleeding and 5/31 eyes (16.1%) had false passage
Conclusions: Nasolacrimal duct probing under direct nasal endoscopic visualization can be considered as
Trang 2the standard treatment of CNLDO as it minimizes intranasal trauma and leads to a better surgical outcome Key words: Congenital nasolacrimal duct obstruction (CNLDO), probing, nasal endoscopy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc lệ đạo bẩm sinh là bệnh lý thường gặp ở
trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi, với tần suất thay đổi
từ 5% đến 20% Cơ chế bệnh sinh do tắc nghẽn
trong hệ thống thoát lưu nước mắt, trong đó sự
tồn tại một màng mỏng tại vị trí van Hasner bởi
quá trình ống hóa không hoàn toàn chiếm gần
80% các trường hợp Bệnh thường biểu hiện sớm
trong những tuần đầu sau sinh với triệu chứng
chảy nước mắt kèm tăng tiết chất nhầy hoặc
ghèn gây rất nhiều lo lắng cho thân nhân bệnh
nhi Các trường hợp không tự khỏi sau 6 – 12
tháng sẽ được can thiệp bằng nhiều phương
pháp khác nhau, trong đó thông lệ đạo là biện
pháp phổ biến nhất được hầu hết các bác sĩ nhãn
nhi trên thế giới đề nghị
Phương pháp thông lệ đạo với ưu điểm dễ
thực hiện, cho tỷ lệ thành công cao Tuy nhiên,
nhiều tác giả vẫn cho rằng đây là thủ thuật “mù”
do phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật, kinh nghiệm
của người thực hiện và thiếu tính khách quan
Những trường hợp không thành công ở lần
thông lệ đạo đầu tiên thường được đề nghị
thông lại lần thứ hai, thậm chí lần thứ ba trước
khi chuyển sang áp dụng một biện pháp can
thiệp khác mà vẫn không xác định được nguyên
nhân gây thất bại Đầu thập niên 70 của thế kỷ
XX, với ưu điểm về cung cấp hình ảnh, nội soi đã
khắc phục được các hạn chế nêu trên của thủ
thuật thông lệ đạo truyền thống
Từ năm 1996, nghiên cứu về vai trò của nội
soi trong thủ thuật thông lệ đạo bắt đầu được
thực hiện tại nhiều nơi trên thế giới Qua đó, các
tác giả đã khẳng định nội soi mũi sẽ giúp cho
việc tiến hành thủ thuật thông lệ đạo trở nên dễ
dàng, thuận tiện và an toàn hơn Bên cạnh đó,
nội soi mũi còn giúp chẩn đoán, xử lý triệt để các
nguyên nhân bất thường ở mũi gây tắc ống lệ
mũi Chính vì thế sẽ làm tăng tỷ lệ thành công
của thủ thuật thông lệ đạo đến 87% - 100%
Quan trọng hơn, nội soi còn thể hiện được tính
linh hoạt trong điều trị khi giúp phẫu thuật viên
có cơ hội lựa chọn nhiều biện pháp điều trị thích hợp trong cùng một lần can thiệp Qua đó, sẽ giúp bệnh nhi tránh được nguy cơ gây mê nhiều lần(1,2,5,7,9,10) Với những ưu điểm vượt trội, nhiều tác giả nhận định việc kết hợp nội soi mũi với thủ thuật thông lệ đạo sẽ là xu hướng mới trong điều trị bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh trong thế kỷ XXI(2,5)
Tại Việt Nam, nội soi mũi đã được áp dụng kết hợp với thông lệ đạo trong điều trị bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 10/2010, bước đầu mang lại hiệu quả khả quan Thế nhưng cho đến nay, ở nước ta cũng như tại các quốc gia khác trong khu vực Đông Nam Á hiện vẫn chưa có một báo cáo nào về hiệu quả của phương pháp này
Với tất cả những nhận định trên, đề tài
“Đánh giá hiệu quả thủ thuật thông lệ đạo kết hợp nội soi mũi trong điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh” được chọn nghiên cứu nhằm mục đích:
Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh
Xác định tỷ lệ thành công của thủ thuật thông lệ đạo kết hợp nội soi mũi trong điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh
Nghiên cứu này sẽ góp phần làm căn cứ khoa học cho việc triển khai rộng rãi phương pháp thông lệ đạo kết hợp nội soi mũi tại các cơ
sở y tế chuyên khoa trong cả nước Qua đó, giúp những bệnh nhi bị tắc lệ đạo bẩm sinh có cơ hội được tiếp nhận một phương pháp điều trị mới,
an toàn, hiệu quả và triệt để hơn
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những trẻ trên 6 tháng tuổi, được chẩn đoán và điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2 thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 8/2011 đến tháng 8/2012
Trang 3Loại khỏi nghiên cứu những trường hợp: tắc
lệ quản, dị tật bẩm sinh vùng sọ mặt, bệnh lý tại
mắt, bệnh lý toàn thân đi kèm không cho phép
tiến hành gây mê
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng
Quy trình nghiên cứu
Chẩn đoán tắc lệ đạo bẩm sinh: dựa trên
bệnh sử (chảy nước mắt, ghèn xuất hiện sớm
sau sinh), dấu chứng lâm sàng (dấu hiệu trào
ngược nước mắt tại vị trí lỗ lệ khi ấn vùng đáy
túi lệ) và nghiệm pháp mất thuốc nhuộm cho
kết quả bất thường
Làm hồ sơ nhập viện, khám tiền mê, xét
nghiệm trước mổ đối với những bệnh nhi tham
gia nghiên cứu
Nhỏ thuốc làm co niêm mạc mũi Dùng nội
soi quan sát điểm lệ và tình trạng hốc mũi, đặc
biệt vùng cuống mũi dưới, ngách mũi dưới
Hẹp điểm lệ: tiến hành nong điểm lệ
Bất thường xương chính mũi: loại khỏi
nghiên cứu
Bơm rửa lệ đạo xác định vị trí tắc nghẽn
Loại khỏi nghiên cứu những trường hợp tắc lệ
quản
Tiến hành thông lệ đạo bằng bộ que thông
Bowman, quan sát trên màn hình nội soi tình
trạng bít tắc tại lỗ đổ của ống lệ mũi tại van
Hasner
Tồn tại màng mỏng: di chuyển que thông qua lại
Tồn tại màng dày: dùng dao nội soi cắt, mổ rộng lỗ đổ
Bất thường vị trí cuối mũi dưới: bẻ cuống mũi
Phát hiện và xử trí biến chứng thông sai đường
Bơm rửa lệ đạo, kiểm tra và đánh giá sự thông suốt của hệ thống lệ đạo
Tái khám lúc 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng sau thủ thuật Kết quả được xem là thành công khi bệnh nhi không còn triệu chứng cơ năng, không
có dấu chứng lâm sàng và thử nghiệm mất thuốc nhuộm cho kết quả bình thường
Thu thập và xử lý số liệu
Dữ liệu được ghi nhận bằng bảng thu thập
số liệu, nhập dữ liệu thô bằng Microsoft Exel
2010, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 17.0 Kiểm định thống kê bằng các phép kiểm t, phép kiểm chi bình phương Đánh giá mối tương quan qua hệ số tương quan Spearman’s R Mức
ý nghĩa P – value ≤ α = 0,05
KẾT QUẢ
Nghiên cứu được tiến hành trên 23 bệnh nhi với 12 bé nam (52%) và 11 bé nữ (48%) 11 trẻ (48%) cư ngụ tại thành phố Hồ Chí Minh, 12 trẻ (52%) cư ngụ tại các nơi khác Có 8 bệnh nhi bị tắc lệ đạo bẩm sinh hai mắt Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 16,6 ± 13,5 tháng
Đặc điểm triệu chứng cơ năng
Bảng 1 Bảng phân phối tần suất triệu chứng cơ năng
TRIỆU CHỨNG
Trước 1 tháng Sau 1 tháng Nhẹ Nặng Thường xuyên Từng lúc Chảy nước mắt 31 (100%) 25 (80,6%) 6 (19,4%) 3 (9,7%) 28 (90,3%) 21 (67,7%) 10 (32,3%) Tăng tiết ghèn 23 (74,2%) 5 (16,1%) 18 (58,1%) 1 (3,2%) 22 (71,0%) 4 (12,9%) 19 (61,3%)
Khi thăm khám lâm sàng, 27/31 mắt
(87,1%) có dấu hiệu trào ngược nước mắt qua
điểm lệ khi day ấn vùng túi lệ và 26/31 mắt
(83,9%) có nghiệm pháp mất thuốc nhuộm cho
kết quả bất thường
Trước một tình trạng tắc lệ đạo bẩm sinh, tất cả các trường hợp đã có sử dụng nước muối sinh lý nhỏ mắt, 87,1% sử dụng thuốc kháng sinh nhỏ mắt, 42% tự nhỏ sữa mẹ vào mắt Trong khi đó, chỉ có 35,5% mắt bị tắc lệ đạo được day ấn Đáng lưu ý trong nghiên
Trang 4cứu này, có đến 67,7% các trường hợp đã thất
bại với thông lệ đạo trước đây Trong đó có
29% thông 1 lần, 29% thông 2 lần và 9,7% đã thông lập lại trên 2 lần
Tỷ lệ thành công chung
29/31 mắt
87,1%
27/31 mắt 87,1%
28/31 mắt 90,3%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Biều đồ 1 Tỷ lệ thành công chung
Tỷ lệ thành công phân bố theo nhóm tuổi
Tỷ lệ thành công giảm dần theo nhóm tuổi:
thành công 95,0% đối với nhóm từ 6 tháng đến
dưới 12 tháng; 83,3% đối với nhóm từ 12 tháng
đến dưới 24 tháng; 80,0% đối với nhóm từ trên
24 tháng Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(p = 0,12)
50%
70%
90%
110%
6-12
tháng
12-24 tháng
Trên 24 tháng
4
1
Thành công Thất bại
Biểu đồ 2 Tỷ lệ thành công phân bố theo nhóm tuổi
Tỷ lệ thành công phân bố theo số lần thông lệ
đạo trước đây
Tỷ lệ thành công tỉ lệ nghịch với số lần thông
lệ đạo trước đó Thành công 100% ở nhóm can
thiệp dưới 2 lần; 77,8% ở nhóm can thiệp 2 lần;
66,7% ở nhóm can thiệp trên 2 lần Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p = 0,03) Có mối tương
quan nghịch giữa tỷ lệ thành công và số lần can
thiệp thông lệ đạo trước đó, mức độ tương quan thấp (R = - 0,38)
50%
60%
70%
80%
90%
100%
chưa thông
1 lần 2 lần trên 2
lần
10/10 mắt (100%)
9/9 mắt (100%)
7/9 mắt (77.8%)
2/3 mắt (66.7%)
Biểu đồ 3 Tỷ lệ thành công phân bố theo số lần thông
lệ đạo trước đó
Tỷ lệ thành công phân bố theo nguyên nhân
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2/2 mắt (100%)
20/22 mắt (90.9%)
4/4 mắt (100%)
Biểu đồ 4 Tỷ lệ thành công phân bố theo nguyên nhân
Trang 5Thông lệ đạo kết hợp nội soi mũi đạt hiệu
quả 100% đối với các trường hợp hẹp điểm lệ và
bất thường cuống mũi dưới; 90,9% đối với tắc
ống lệ mũi; 66,7% đối với các trường hợp chảy
nước mắt chức năng Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p=0,04)
Biến chứng
Biến chứng chỉ xảy ra trong lúc tiến hành thủ
thuật, chủ yếu là thông sai đường 16,1% (5/31
mắt) và chảy máu 12,9% (4/31 mắt) Tất cả những
biến chứng đều được xử trí tốt và không để lại di
chứng cho bệnh nhân
BÀN LUẬN
Tuổi
Tuổi trung bình trong nghiên cứu này là 16,6
tháng Đối chiếu với các nghiên cứu khác trên
thế giới, nhận thấy tuổi trung bình của nghiên
cứu này thấp hơn các nghiên cứu tiến hành tại
châu Âu của tác giả Mac Ewen C.J.(7) (34 tháng
tuổi), tác giả Wallace E.J 29 tháng tuổi(10), tác giả
Kouri A.S 32,1 tháng tuổi(5), tác giả Cakmak S.S
33,9 tháng tuổi(1) nhưng cao hơn nghiên cứu tại
châu Á của tác giả Ossama M.H 14,1 tháng
tuổi(9). Sự khác nhau này xuất phát từ tiêu chuẩn
chọn mẫu, qua đó gián tiếp thể hiện hai quan
điểm điều trị khác nhau ở các châu lục Cụ thể
các tác giả tại châu Âu chọn đối tượng nghiên
cứu là những trẻ bị tắc lệ đạo bẩm sinh trên 12
tháng tuổi trong khi tác giả tại châu Á chọn
nhóm đối tượng trên 4 tháng tuổi Điều này
minh chứng rằng cho đến nay thời điểm thông lệ
đạo vẫn còn là một đề tài gây tranh luận Trong
nghiên cứu này, chúng tôi chọn thời điểm can
thiệp sau 6 tháng tuổi vừa nhằm mục đích chờ
đợi sự tự mở thông của hệ thống lệ đạo vừa
nhằm làm hạn chế tình trạng viêm kết mạc và sử
dụng thuốc kháng sinh kéo dài gây ảnh hưởng
đến mắt của trẻ
Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng chảy nước mắt hiện diện trong
tất cả các trường hợp, thường xuất hiện liên tục
và sớm ngay trong tháng đầu sau sinh Trong
khi đó, triệu chứng chảy ghèn hiện diện trong gần ¾ các trường hợp với tính chất không liên tục và thường xuất hiện từ tháng thứ 2 sau sinh Các triẹu chứng trên là phù hợp với các y văn trên thế giới(6)
Triệu chứng lâm sàng
87,1% các trường hợp hiện diện dấu hiệu trào ngược nước mắt, chất nhầy – ghèn tại vị trí điểm lệ khi ấn vùng đáy túi lệ Các trường hợp không xuất hiện dấu chứng lâm sàng được giải thích do 2 nhóm nguyên nhân chính: chảy nước mắt chức năng khi bơm lệ hoạt động không hiệu quả và tắc nghẽn do một màng tại vị trí van Hasner gây hiện tượng “cửa sập” Các trường hợp trên, nước mắt sẽ thoát xuống hốc mũi dưới
áp lực của động tác ấn vùng đáy túi lệ, do đó không xuất hiện dấu hiệu trào ngược Trong nghiên cứu, sử dụng nghiệm pháp mất thuốc nhuộm để củng cố chẩn đoán bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh Đây là nghiệm pháp được hầu hết các tác giả trên thế giới sử dụng trong các nghiên cứu về bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh Điểm mạnh của thử nghiệm nằm ở tính sinh lý; có độ nhạy –
độ đặc hiệu cao và không đòi hỏi phương tiện khám chuyên biệt Kết quả 83,9% trong nghiên cứu thấp hơn so với tác giả MacEwen đã nêu khi tiến hành khảo sát độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp mất thuốc nhuộm trong chẩn đoán bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh(8) Điều này có thể do
sự khác biệt về cỡ mẫu và đối tượng trong 2 nghiên cứu
Tiền căn xử trí
Có ít trường hợp được hướng dẫn và thực hiện day ấn vùng túi lệ đúng cách (35,5%) và 2/3 được chỉ định thông lệ đạo sớm trước 6 tháng tuổi Điều này có thể giải thích bởi nhiều trường hợp tắc lệ đạo bẩm sinh được chẩn đoán bởi các các bác sĩ chuyên khoa Nhi, thậm chí Sản khoa thông qua những lần khám tiêm ngừa đầu tiên
Do đó, việc cung cấp thông tin về bệnh lý cũng như cách chăm sóc, day ấn vùng túi lệ cho thân nhân bệnh nhi chưa thật sự hiệu quả Ngược lại,
do triệu chứng chảy nước mắt, đổ ghèn xuất
Trang 6hiện sớm sau sinh đã gây nhiều lo lắng cho thân
nhân bệnh nhi, và gây nhầm lẫn sang chẩn đoán
viêm kết mạc nên đại đa số đều được sử dụng
kháng sinh (87,1%) thậm chí nhỏ sữa mẹ vào mắt
theo kinh nghiệm dân gian (42,0%)
Tỷ lệ thành công chung
Có sự biến thiên theo thời gian do có sự khác
nhau trong tiêu chuẩn đánh giá giữa lúc tiến
hành thủ thuật và tại các điểm tái khám Bên
cạnh đó, cũng phải kể đến nguyên nhân từ quá
trình phát triển tự nhiên của cơ thể, đặc biệt các
cơ vòng mi, cơ Horner giúp cho bơm lệ đạo hoạt
động ngày càng hiệu quả hơn Khi đối chiếu với
các nghiên cứu khác, nhận thấy tỷ lệ thành công
của chúng tôi (90,3%) gần tương tự với tác giả
Wallace 88,5%(10) nhưng cao hơn so với kết quả
của các tác giả Gardiner 84,8%(3), tác giả Mac
Ewen 85%(7), tác giả Kouri A.S 84,6%(5) Sự khác
biệt này do nghiên cứu của chúng tôi đã loại
những trường hợp tắc lệ đạo bẩm sinh có
nguyên nhân từ lệ quản nên kết quả sẽ cao hơn
so với hai tác giả trên Bên cạnh đó, sự khác biệt
còn có thể xuất phát từ đặc điểm của nhóm đối
tượng nghiên cứu Cụ thể, toàn bộ 33/33 mắt
thuộc nhóm nghiên cứu của tác giả Gardiner đều
đã thông lệ đạo thất bại trước đó Điều này đã
khiến cho tỷ lệ thành công giảm thấp Với
nghiên cứu của tác giả Mac Ewen và Kouri,
nhóm đối tượng nghiên cứu có độ tuổi phân bố
rộng, tuổi cao nhất lên đến 126 tháng Trong
bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh ở trẻ lớn, người ta
nhận thấy có sự gia tăng tỷ lệ các dạng tắc nghẽn
phức tạp, các bất thường vùng mũi đi kèm
Chính điều này khiến cho tỷ lệ thành công của
phương pháp thông lệ đạo ở trẻ lớn giảm thấp
Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi vẫn thấp
hơn so với công trình của tác giả Cakmak
(94,4%)(1) do tác giả chỉ chọn can thiệp trên
những trẻ chưa thông lệ đạo Cho đến hiện
nay, trong các nghiên cứu về phương pháp
thông lệ đạo có kết hợp nội soi mũi trong điều
trị bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh, công trình của
tác giả Ossama M.H cho tỷ lệ thành công cao
nhất: 97,0% ở lần thông đầu và 100% ở lần
thông thứ 2(9). Sự khác biệt này có thể giải thích bởi ba yếu tố chính Thứ nhất, tác giả chọn thời điểm tiến hành can thiệp sớm (4 tháng), do đó tỷ lệ thành công sẽ bao gồm luôn những trường hợp tự khỏi Thứ hai, chủ động chọn những trẻ chưa có can thiệp trước
đó và giới hạn tuổi cao nhất trong nghiên cứu (48 tháng) Điều này đã hạn chế các trường hợp tắc nghẽn phức tạp hoặc những bất thường vùng mũi đi kèm thường xảy ra ở trẻ lớn Cuối cùng, tác giả tiến hành bẻ cuống mũi trên toàn bộ mẫu nhằm làm thông thoáng tại
vị trí lỗ đổ của ống lệ mũi vào hốc mũi
Khi phân tích tỷ lệ thành công theo nhóm tuổi nhận thấy tỷ lệ này giảm dần theo nhóm tuổi Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Sự khác biệt này do đặc điểm trong bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh, tỷ lệ tắc nghẽn phức tạp, phối hợp với những bất thường vùng
sọ mặt, mũi xoang tăng cao ở trẻ lớn, làm giảm
tỷ lệ thành công của thủ thuật thông lệ đạo Nghiên cứu của tác giả Wallace cho tỷ lệ thành công 96,4% ở nhóm từ 12 đến 24 tháng; 84,5% ở nhóm trên 24 tháng(10) Tỷ lệ này là cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, có thể do tác giả Wallace tiến hành thông lệ đạo trên những trẻ không có tiền căn can thiệp trước đó
Tỷ lệ thành công tỉ lệ nghịch với số lần can thiệp thông lệ đạo trước đó Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, tương quan nghịch giữa tỷ lệ thành công và số lần can thiệp thông lệ đạo trước đó, mức độ tương quan thấp (R = - 0,38) Trong những nghiên cứu trước đây chưa có phân tích ghi nhận về mối tương quan này có lẽ một phần là do hầu hết các nghiên cứu tiến hành
ở ngay lần thông đầu tiên hoặc đã chuyển sang
áp dụng một phương pháp điều trị khác như phẫu thuật đặt ống nong lệ đạo, phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi… chứ không cố gắng tiến hành thông lại nhiều lần như ở nước ta Trong khi đó
ở nước ta hiện nay, do tâm lý sợ gây mê của thân nhân bệnh nhi kèm với tình trạng thiếu trang thiết bị và đội ngũ nhân viên y tế chuyên về mắt nhi, gây mê nhi tại các cơ sở y tế các tỉnh nên hầu
Trang 7hết các bệnh nhi thất bại với thông lệ đạo thường
được chỉ định tiếp tục thông lại nhiều lần Tỷ lệ
phẫu thuật đặt ống ở những bệnh nhân này là
rất thấp và gần như không có bệnh nhi nào được
chỉ định phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi Thực
trạng này kéo dài sẽ làm tăng khả năng tổn
thương đường dẫn lệ, tạo sẹo xơ… ảnh hưởng
đến kết quả thành công của các phương pháp
khác sau đó
Tỷ lệ thành công phân bố theo nguyên nhân:
Đối chiếu kết quả với các tác giả khác, nhận thấy
đối với nguyên nhân hẹp điểm lệ, tỷ lệ thành
công của chúng tôi tương tự với các tác giả Mac
Ewen và Wallace Đối với những trường hợp tắc
nghẽn tại ống lệ mũi, tỷ lệ thành công trong
nghiên cứu của chúng tôi (90,9%) cao hơn so với
tác giả Mac Ewen (85,0%) nhưng thấp hơn của
tác giả Wallace (100%) có lẽ do sự chênh lệch về
cỡ mẫu Đối với những trường hợp chảy nước
mắt chức năng, tỷ lệ thành công trong nghiên
cứu này tương tự kết quả của tác giả Kouri,
nhưng cao hơn so với của tác giả Mac Ewen
(25%) và Wallace (55,6%) Điều này có thể lý giải
do thời gian theo dõi của chúng tôi và tác giả
Kouri là sau thủ thuật 6 tháng trong khi 2 tác giả
Mac Ewen và Wallace đánh giá chỉ sau 1 tháng
Do đó, sẽ có một số trường hợp chảy nước mắt
chức năng sẽ tự khỏi sau một thời gian theo dõi
khiến cho tỷ lệ thành công tăng
Đáng lưu ý, trong kết quả nghiên cứu cho
thấy có 12,9% các trường hợp tắc lệ đạo bẩm sinh
có nguyên nhân từ những bất thường vùng mũi
Nếu như không có sự hỗ trợ của nội soi, những
trường hợp này sẽ thất bại với nhiều lần thông lệ
đạo “mù” lập đi lập lại mà không xác định được
nguyên nhân của sự thất bại Trong khi đó, với
sự kết hợp của nội soi mũi, những bất thường
này sẽ được quan sát trực tiếp và can thiệp đơn
giản như bẻ cuống mũi với tỷ lệ thành công cao,
giúp bệnh nhi tránh phải thông lại nhiều lần,
tránh chịu phẫu thuật đặt ống không đáng có
Biến chứng
Có 4 mắt bị chảy máu trong lúc thủ thuật, tuy nhiên đây là tình trạng chảy máu nhẹ, tự cầm sau 2-5 phút và không gây ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Tình trạng chảy máu là biến chứng phổ biến của thủ thuật thông lệ đạo, được ghi nhận trong tất cả các báo cáo của những tác giả khác Có 5 mắt (16,1%) xuất hiện biến chứng thông sai đường biểu hiện bởi hình ảnh đầu que thông đi dưới niêm mạc vùng hốc mũi hoặc thoát ra ở vị trí bất thường Đây là những trường hợp bị hẹp đầu xa của ống lệ mũi hoặc màng tắc nghẽn dày Tất cả các trường hợp hợp này được
mở rộng bằng dao nội soi và thông lại đúng hệ thống giải phẫu đường dẫn lệ nhờ sự hướng dẫn của phương tiện nội soi Nếu không có sự kết hợp của nội soi mũi, các biến chứng nêu trên sẽ không được phát hiện kịp thời Do đó, khi thực hiện bơm rửa lệ đạo kiểm tra, sẽ tạo nên tình trạng sưng nề vùng mi – hốc mắt, gây đau cho bệnh nhi cũng như tạo tâm lý lo lắng cho thân nhân Có thể nói, đây là một trong những ưu điểm nổi bật của việc kết hợp nội soi vào thủ thuật thông lệ đạo Ngoài việc làm giảm tỷ lệ biến chứng, nội soi còn giúp nâng cao tỷ lệ thành công cho phương pháp thông lệ đạo trong việc điều trị bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh
KẾT LUẬN
Trong điều trị bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh, phương pháp thông lệ đạo kết hợp nội soi mũi cho tỷ lệ thành công cao 90,3% Tỷ lệ thành công này phụ thuộc vào nguyên nhân và tỷ lệ nghịch với số lần can thiệp thông lệ đạo trước đó
Nội soi mũi sẽ giúp phẫu thuật viên quan sát trực tiếp các thương tổn, phân loại nguyên nhân
và hạn chế biến chứng thông sai đường
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cakmak SS (2010), “Is it necessary to accompany probing with endoscopy in cases of congenital nasolacrimal canal obstruction
?” International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 74 (9),
pp.1013-1015
2 Elmorsy S (2010), “Endoscopic assisted probing for symptomatic congenital nasolacrimal duct obstruction after
one year of age” Rhinology, 48 (1), pp.100-103
Trang 83 Gardiner JA (2001), “The role of nasal endoscopy in repeat
peadiatric nasolacrimal duct probing” J AAPOS, 5 (3),
pp.148-152
4 Katowitz JA (2002), “Management of pediatric lower system:
probing and silastic intubation” Pediatric Oculoplastic Surgery,
Springer, pp.309-324
5 Kouri AS (2008), “Result of endoscopic assisted probing for
congenital nasolacrimal duct obstruction in older children”
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 72 (6),
pp.891-896
6 Lueder GT (2009), “Pediatric lacrimal disorders” Pediatric
Ophthalmology current thought and a practical guide Springer,
chapter 20, pp.276-279
7 MacEwen CJ (2001), “Value of nasal endoscopic and probing in diagnosis and management of children with congenital
epiphora” British Journal Ophthalmology, 85, pp.314-318
8 MacEwen CJ, Young JD (1991), “The fluorescein disappearance
test: an evaluation of its use in infants” Journal Pediatric
Ophthalmology and Strabismus, 28 (6), pp.302-305
9 Ossama MH (2010), “Nasal endoscopic visualization and
management of leading causes of probing failure” Journal of
Pediatric Ophthalmology & Strabismus, 47 (4), pp.214-219
10 Wallace EJ (2006), “Endoscopic assisted probing for congenital
nasolacrimal duct obstruction” Eye, 20, pp.998-1003