Bài viết này trình bày quy trình sử dụng đường mổ lật toàn bộ mi dưới đi vào hốc mắt, cắt thành trong và thành dưới hốc mắt, để lại cầu xương giữa hai thành và kết hợp với lấy bớt mỡ để giảm áp hốc mắt.
Trang 1131
PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT BẰNG CẮT XƯƠNG
THÀNH TRONG VÀ THÀNH DƯỚI HỐC MẮT KẾT HỢP VỚI LẤY MỠ HỐC MẮT ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT LIÊN QUAN TUYẾN GIÁP
Nguyễn Chiến Thắng*
TÓM TẮT
Nghiên cứu trên 47 mắt của 32 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật giảm áp bằng cắt thành xương hốc mắt kết hợp với lấy mỡ tổ chức hốc mắt từ tháng 4 - 2007 đến 10 - 2011 tại Khoa Mắt Bệnh viện 103 Khám mắt bao gồm: đo độ lồi trước và sau mổ bằng thước đo độ lồi Hertel, khám vận động của nhãn cầu và nhìn đôi, đo thị lực bằng bảng Snellen (chuyển đổi sang đơn vị LogMAR
để phân tích) Kết quả sau 6 tháng: độ lồi mắt giảm nhiều nhất 4 mm, độ giảm trung bình 2,47 mm (± 1,02 mm) (p < 0,001) 29 BN (90,6%) có độ lồi giữa hai mắt sau khi phẫu thuật chênh nhau không quá 2 mm 27 BN (84%) tình trạng nhìn đôi không thay đổi trước và sau phẫu thuật 6 BN (16%) nhìn đôi tăng lên sau phẫu thuật Thị lực tính theo logMAR tăng trung bình -0,11 (p = 0,007)
* Từ khóa: Bệnh mắt liên quan tuyến giáp; Giảm áp hốc mắt
A combined lateral canthal and inferior fornix
incision for removal of medial wall, orbital floor and fat removal in treatment of
Graves’ orbitopathy SUMMARY
Retrospective, noncomparative case series study was carried out on 47 orbits in 32 patients who underwent orbital decompression A combined lateral canthal and inferior fornix incision (swinging eyelid approach) were used for removal of the medial wall, the orbital floor and fat removal Preoperative and postoperative exophthalmos, diplopia, logMAR visual acuity, and orbital symmetry were measured
achieved for decompressed orbits (p < 0.001) Postoperative symmetry within 2 mm was achieved in
29 patients (90.6%) Diplopia was unchanged in 27 patients (84%), and worse in 6 (16%) Mean logMAR visual acuity improved -0.11 units ( p = 0.007)
* Key words: Thyroid-associated eye disease; Orbital decompression
* Bệnh viện 103
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS TS Nguyễn Văn Đàm
GS TS Lê Trung Hải
Trang 2132
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mắt liên quan tuyến giáp là
nguyên nhân thường gặp nhất gây lồi mắt
ở người trưởng thành Với những BN bị lồi
mắt nặng hoặc có chèn ép thị thần kinh
gây nên giảm thị lực, phẫu thuật giảm áp
hốc mắt cho tới nay vẫn là cách điều trị có
hiệu quả nhất [1, 6] Trong phẫu thuật
giảm áp hốc mắt, kỹ thuật cắt thành xương
để giảm áp thường được nhiều phẫu thuật
viên lựa chọn Đường phẫu thuật đi qua
xoang hàm trên vào hốc mắt để cắt thành
trong và thành dưới hốc mắt đươc áp
dụng, nhưng sau mổ tỷ lệ BN bị nhìn đôi
cao (60%) [1, 2, 3] Những kỹ thuật gần
đây dùng đường mổ đi vào hốc mắt qua
kết mạc mi dưới hoặc qua đường sát hàng
chân lông mi dưới và bảo tồn cầu xương
giữa thành trong và thành dưới hốc mắt,
giúp giảm tỷ lệ nhìn đôi sau mổ Trong
nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng đường
mổ lật toàn bộ mi dưới đi vào hốc mắt, cắt
thành trong và thành dưới hốc mắt, để lại
cầu xương giữa hai thành và kết hợp với
lấy bớt mỡ để giảm áp hốc mắt
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
47 mắt của 32 BN được phẫu thuật
giảm áp bằng cắt thành xương hốc mắt
kết hợp với lấy mỡ tổ chức hốc mắt từ
tháng 4 - 2007 đến 10 - 2011 tại Khoa
Mắt, Bệnh viện 103
2 Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu, không đối chứng
Ghi lại tất cả các thông tin về BN
trong nghiên cứu như: tuổi, giới, thời
gian bị bệnh bướu giáp từ khi được
chẩn đoán (tháng), đã từng được điều
trị bướu giáp bằng iod phóng xạ, thuốc
kháng giáp hay phẫu thuật bướu giáp,
có hay không hút thuốc lá và có hay không dùng corticoid Khám mắt bao gồm: đo độ lồi trước và sau mổ bằng thước đo độ lồi Hertel, khám vận động của nhãn cầu và nhìn đôi, đo thị lực bằng bảng Snellen (chuyển đổi sang đơn vị LogMAR để phân tích) Ghi lại số liệu ngay trước khi BN được phẫu thuật và sau phẫu thuật 6 tháng Sử dụng student t-test để so sánh kết quả trước
và sau phẫu thuật, với p < 0,05 được coi có ý nghĩa thống kê
* Phương pháp phẫu thuật: BN được gây
mê nội khí quản, tiêm 3 ml thuốc tê lidocain 2% với epinephrine 1:100.000 vào cùng đồ dưới và góc ngoài của mắt được phẫu thuật Đường mổ đi qua kết mạc tương ứng với
bờ dưới sụn mi dưới, từ sát điểm lệ ở phía trong kéo dài ra góc ngoài của mắt, cắt phần dưới dây chằng góc mắt ngoài và lật mi dưới xuống dưới Bộc lộ tổ chức mỡ hốc mắt bằng dao diện Sau khi lấy mỡ hốc mắt, tiến hành cắt thành xương, các bước cắt thành xương như sau: dùng dao diện cắt cốt mạc dọc theo bờ dưới xương hốc mắt, dùng lóc xương đầu tù tách và nâng cốt mạc lên bộc lộ thành dưới và thành trong hốc mắt Xác định bó mạch thần kinh dưới ổ mắt để tránh làm tổn thương trong quá trình phẫu thuật Tiếp theo, cắt thành dưới hốc mắt bằng kìm Kerrison và phá thành trong bằng lóc xương đầu tù, để lại cầu xương giữa thành trong và thành dưới hốc mắt Đóng vết mổ bằng chỉ 6,0, cắt chỉ sau 5 ngày
* Chăm sóc sau phẫu thuật: theo dõi
BN tại bệnh viên trong 5 ngày sau mổ Dùng kháng sinh uống 7 ngày, dặn tránh ho, khạc mạnh 2 tuần sau mổ Nếu BN đang được dùng prednisolone điều trị chèn ép thị thần kinh, vẫn tiếp tục dùng sau mổ và giảm dần liều Tái khám sau ra viện 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng
Trang 3133
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 32
BN (20 nữ và 12 nam), 30 người (94%)
không hút thuốc và 2 người (6%) có hút
thuốc lá 8 BN (25%) đã phẫu thuật
bướu giáp và 24 BN (75%) đã điều trị
bằng iod phóng xạ trước phẫu thuật
giảm áp Thời gian mắc bệnh bướu cổ
trung bình 36 tháng (± 14 tháng) Thời
gian bệnh mắt liên quan tuyến giáp hết
giai đoạn viêm trước mổ trung bình 3
tháng (± 2 tháng) 15 BN (47%) có chỉ
định phẫu thuật do có chèn ép thị thần
kinh (những BN này có giảm thị lực) 2
BN được chỉ đinh do hở mi gây tổn
thương giác mạc, những BN còn lại do
lồi mắt mức độ nặng
2 Thay đổi thị lực trước và sau mổ
Thị lực trung bình trước mổ tính theo
logMAR 0,31 và thị lực trung bình sau
mổ 0,15 logMAR Thị lực sau mổ so với
trước mổ tăng trung bình -0,16 logMAR (p
< 0,05) Trong số 15 BN chỉ định trước
mổ do chèn ép thị thần kinh, 14 BN
(93%) thị lực tăng sau mổ, 1 BN thị lực
không tăng (20/200 trước và sau mổ) 1
BN có thị lực tăng nhiều nhất với thị lực
mắt trước mổ đếm ngón tay (ĐNT)
(20/800) và sau mổ 6 tháng là 20/50
TM: trước mổ SM: sau mổ
Hình 1: So sánh thị lực trước và sau mổ
6 tháng
TM: trước mổ SM: sau mổ
Hình 2: So sánh độ lồi trước và sau mổ 6
tháng
2 Thay đổi chứng nhìn đôi trước
và sau mổ
Trong nghiên cứu 10 BN nhìn đôi trước mổ, nhưng sau mổ, mức độ nhìn đôi không bị nặng lên, 17 BN không có nhìn đôi trước mổ, sau mổ cũng không xuất hiện nhìn đôi Như vậy, tổng số 27
BN (84%) phẫu thuật không làm nặng thêm hoặc gây biến chứng nhìn đôi 5
BN (16%) nhìn đôi nặng lên sau mổ
3 Thay đổi về độ lồi
Độ lồi trung bình đo bằng thước Hertel trước mổ 21,85 ± 2,39 mm và sau mổ giảm áp19,38 ± 2,59 mm Mức
độ giảm trung bình 2,47 ± 1,02 mm (p < 0,001) Độ lồi giảm nhiều nhất 4 mm 29
BN (96%) có mức độ cân bằng giữa hai mắt sau mổ tốt (chênh lệch độ lồi giữa hai mắt < 2 mm) Chúng tôi so sánh mức độ giảm độ lồi của nhóm BN được chỉ định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và nhóm được chỉ định do lồi mắt mức độ nặng Độ lồi trung bình trước mổ của nhóm bị chèn ép thị thần kinh là 21,74 ± 2,75 mm và nhóm không
bị chèn ép thị thần kinh là 21,63 ± 2,39
mm Độ lồi sau mổ của nhóm bị chèn ép thị thần kinh: 20,1 ± 2,39 mm so với 18,58 ± 2,75 mm của nhóm không bị chèn ép thị thần kinh Độ lồi giảm trung bình ở nhóm bị chèn ép thị thần kinh 1,87 mm (từ 1 - 4 mm) và 3,04 mm (từ 2
Trang 4134
- 4 mm) ở nhóm không bị chèn ép thị
thần kinh
Mức giảm độ lồi ở nhóm có chỉ định
phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh thấp
hơn nhóm không có chèn ép thị thần
kinh Ở nhóm có chèn ép thị thần kinh,
tổn thương chủ yếu do cơ vận nhãn bị
xơ hóa, phì đại chèn ép thị thần kinh tại
đỉnh hốc mắt chứ không phải do phì đại
tổ chức mỡ hốc mắt
5 Về phương pháp mổ và biến
chứng
Chúng tôi không gặp biến chứng nào
trong phẫu thuật như y văn đã nêu như:
mất thị lực sau phẫu thuật, chảy nhiều
máu và phải truyền máu, nhiễm trùng,
rò dịch não tủy BN thường có ra một
chút máu mũi thấm băng những ngày
đầu sau mổ, nhưng không cần phải
băng chèn mũi hay phải dùng biện pháp
nào khác Tất cả BN đều hài lòng với
kết quả sau mổ
BN Nguyễn Tuấn S, 37 tuổi trước và
sau mổ 6 tháng
Phẫu thuật giảm áp hốc mắt ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh mắt liên quan tuyến giáp trong thập kỷ qua Mục đích của phẫu thuật giảm áp là đưa nhãn cầu trở về vị trí bình thường và hạn chế tối đa biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật như tổn thương thị thần kinh, nhìn đôi và rò dịch não tủy Có nhiều phương pháp phẫu thuật giảm áp như đã mô tả trong
y văn Phương pháp phẫu thuật đi qua xoang hàm của Walsh và Ogura [3] được sử dụng phổ biến trước đây, nhưng tỷ lệ nhìn đôi sau mổ > 60% [1, 3] Phẫu thuật nội soi cắt thành trong hốc mắt qua đường mũi có được những thành công đáng khích lệ, nhưng cũng gặp phải trở ngại như giá thành dụng cụ nội soi, phẫu thuật viên cần có thời gian được đào tạo và vẫn có nhìn đôi sau phẫu thuật [4, 7] Phẫu thuật giảm áp hốc mắt qua đường sát hàng chân lông
mi đi vào thành dưới và thành trong hốc mắt cho một trường mổ đủ rộng để cắt thành này, mở thông ổ mắt vào xoang hàm trên và xoang sàng [8] Việc bảo tồn cầu xương giữa thành trong và thành dưới hốc mắt nhằm giảm tỷ lệ nhìn đôi sau mổ
Phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng cách chỉ lấy mỡ hốc mắt mà không cắt thành xương được Olivary áp dụng đầu tiên [9] Nhưng gần đây, Kazim cho rằng nếu chỉ lấy mỡ thì có thể giảm được độ lồi của mắt, nhưng không giảm được chèn ép thị thần kinh tại đỉnh hốc mắt [10] Nghiên cứu này dùng đường mổ lật toàn bộ mi dưới (vào hốc mắt qua kết mạc cùng đồ mi dưới kết hợp với cắt phần dưới dây chằng góc mắt ngoài
để lật mi dưới xuống dưới) Qua đường
mổ này, lấy tổ chức mỡ hốc mắt để
Trang 5135
giảm áp, đồng thời tạo điều kiện mở
rộng trường mổ tiếp cận thành trong và
thành dưới hốc mắt Trong quá trình
phẫu thuật, chúng tôi chú ý tránh bó
mạch thần kinh dưới hốc mắt và bảo tồn
cầu xương giữa thành trong và thành
dưới hốc mắt Thời gian phẫu thuật
giảm áp hốc mắt kéo dài trung bình
khoảng 1 giờ
Mức độ giảm độ lồi trung bình sau
phẫu thuật của 47 mắt trong nghiên cứu
này là 2,47 mm, trong đó, mắt giảm độ
lồi nhiều nhất 4 mm Tất cả BN được
phẫu thuật sau mổ thị lực đều tăng hoặc
giữ được mức ổn định như trước mổ 6
BN (16%) nhìn đôi tăng lên sau mổ
KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy phẫu thuật giảm áp hốc mắt
dùng đường mổ lật toàn bộ mi dưới vào
cắt thành trong và thành dưới hốc mắt
kết hợp với lấy mỡ hốc mắt cho hiệu
quả điều trị tốt, hạn chế được biến
chứng sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Transcaruncular orbital decompression: an
neuropathy Am J Ophthalmol 2006, 141,
pp.810-818
2 Garrity JA, Fatourechi V, Bergstralh EJ,
decompression in 428 patients with severe Graves’ophthalmopathy Am J Ophthalmol
1993, 116, pp.533-547
3 Walsh TE, Ogura JH Transantral orbital
decompression for malignant exophthalmos
Laryngoscope 1957, 67, pp.544-568
4 Metson R, Samaha M Reduction of
decompression: the orbital sling technique
Laryngoscope 2002, 112, pp.1753-1757
5 Graham SM, Brown CL, Carter KD, et al
Medial and lateral orbital wall surgery for balanced decompression in thyroid eye
disease Laryngoscope 2003,113,1206-1209
6 Warren JD, Spector JG, Burde R
Long-term follow up and recent observations on 305 cases of orbital decompression for dysthyroid orbitopathy Laryngoscope 1989, 99,
pp.35-40
7 Huang CM, Meyer DR, Patrinely JR, et
al Medial rectus muscle injuries associated
with functional endoscopic sinus surgery:
Characterization and management Ophthal Plast Reconstr Surg 2003, 19, pp.25-37
8 Anderson RL, Linberg JV Transorbital
approach to decompression in Graves’
disease Arch Ophthalmol 1981, 99,
pp.120-124
9 Olivari N Transpalpebral decompression
disease) by removal of intraorbital fat:
experience with 147 operations over 5 years
Plast Reconstr Surg 1991, 87, pp.627-643
10 Kazim M, Trokel SL, Acaroglu G, Elliott
A Reversal of dysthyroid optic neuropathy
following orbital fat decompression Br J Ophthalmol 2000, 84, pp.600-605
Ngày nhận bài: 19/12/2012 Ngày giao phản biện: 20/2/2013 Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013