Nghiên cứu được thiết kế nhằm tìm hiểu sự thay đổi của nồng độ lipid huyết thanh ở bệnh nhân người lớn bị sốt xuất huyết dengue, và mối liên giữa những biến đổi này với độ nặng của bệnh. Nghiên cứu thực hiện trên 380 bệnh nhân người lớn bị sốt xuất huyết dengue được khảo sát từ tháng 6/2009 đến tháng 12/2010 tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai.
Trang 1THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ LIPOPROTEIN HUYẾT THANH
TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN NHIỄM DENGUE TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI (TỪ 06/2009- 12/2010)
Nguyễn Ngọc Thanh Quyên*, Đông Thị Hoài Tâm**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Tìm hiểu sự thay đổi của nồng độ lipid huyết thanh ở bệnh nhân người lớn bị sốt xuất huyết Dengue, và mối liên giữa những biến đổi này với độ nặng của bệnh
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả
Kết quả: 380 bệnh nhân người lớn bị Sốt xuất huyết Dengue được khảo sát từ tháng 6/2009 đến tháng
12/2010 tại BV đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Bilan lipid được đo tại 3 thời điểm khác nhau trong quá trình bệnh, và được kiểm tra lại sau 10-14 ngày sau xuất viện Nồng độ Cholesterol giảm nhiều nhất trong khoảng ngày 4 - 5 (trung vị 108,7mg/dl) Triglycerid có khuynh hướng tăng cao nhất ở những ngày 4 – 5 (trung vị 188,5 mg/dl) Nồng độ HDL giảm dưới giới hạn bình thường ở những ngày đầu của bệnh (trung vị 31 mg/dl), nồng độ LDL không thay đổi nhiều so giới hạn bình thường theo thời gian bệnh Tất cả 4 thông số này không khác biêt giữa giới nam hoặc nữ, giữa các nhóm tuổi khác nhau và BMI khác nhau Tuy nhiên có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về nồng độ Cholesterol, Triglycerid, HDL, LDL giữa các nhóm bệnh cảnh sốc, xuất huyết nặng và giảm tiểu cầu của bệnh Sốt xuất huyết Dengue
Từ khóa: Cholesterol, HDL, LDL, VLDL, sốt xuất huyết Dengue
ABSTRACT
PLASMA LIPID PROFILE IN DENGUE INFECTED ADULTS AT THONG NHAT DONG NAI
HOSPITAL
Nguyen Ngoc Thanh Quyen, Dong Thi Hoai Tam
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 114 - 119
Objective: To investigate the alterations of the plasma lipid profile in Dengue infected adults and find out the relationship of these variations with the severity of the disease
Study Method: Prospective descriptive study
Results: 380 Dengue infected adults were enrolled from June 2009 to December 2010 at the Thong Nhat
Dong Nai hospital The plasma lipid profile was assessed at 3 different times during hospitalization, and one at follow up visit 10-14 days after discharge The level of Cholesterol decreased mostly in day 4-5 of the illness (median 108,7 mg/dl) while the level of Triglycerid was highest (median 188,5 mg/dl) during these days The HDL level decreased below the normal limit on the first 3days of illness (median 31,1 mg/dl), the level of LDL didn’t change very much, compared to normal range These 4 parameters did’nt differ between male or female, between different age groups and between BMI groups, but were correlated to the shock group, to the severe bleeding group and to the group having thrombocytopenia
Key words: Cholesterol, Triglycerid, HDL,LDL, Dengue infection
* Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai ** Bộ môn nhiễm ĐHYD TP HCM
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những thập niên gần đây, bệnh nhiễm
Dengue đã trở nên một vấn đề y tế nỗi bật ở các
quốc gia vùng nhiệt đới Số lượng bệnh nhân
người lớn gia tăng so với trước kia, kèm với
những bệnh cảnh nặng như xuất huyết nhiều,
suy gan, viêm cơ tim Trong những bệnh lý
nhiễm virus trầm trọng, người ta nhận định
rằng có hiện tượng hạ lipid xảy ra [8], khả năng
do lipoprotein kết dính với virus và ức chế tính
gây bệnh của virus(3) Hướng đi tìm các biến đổi
sinh học và khảo sát các biến đổi này trong mối
liên hệ với các thể bệnh lâm sàng để có thể giúp
cho việc điều trị tốt hơn là một điều cần thiết
Bilan lipid, cholesterol hay triglyceride, các
lipoprotein thay đổi ra sao trên người bệnh
nhân ViệtNam bị nhiễm virus Dengue? Các biến
đổi này có thể giúp cho người bác sĩ lâm sàng
đánh giá được mức độ nặng nhẹ của bệnh
không? Với mong muốn trả lời các câu hỏi đó,
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài tại BV
Thống Nhất Đồng Nai, với mục tiêu như sau:
“Khảo sát sự biến đổi của Lipoprotein huyết
tương ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm virus
Dengue và tìm mối liên quan của các trị số này
với các bệnh cảnh lâm sàng nặng”
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Với thiết kế mô tả cắt ngang, chúng tôi
chọn những bệnh nhân người lớn được chẩn
đoán lâm sàng nhiễm Dengue, có huyết thanh
chẩn đoán MAC-ELISA Dengue dương tính
hoặc NS1 dương tính, nhập viện tại khoa
nhiễm BV đa khoa Thống Nhất Đồng Nai
Bilan lipid sẽ được đo vào 3 thời điểm khác
nhau trong quá trình nằm viện: Từ N1 đến
N3, từ N4 đến N6, trước khi xuất viện và kiểm
tra lại lúc tái khám 10- 14 ngày sau Các bệnh
nhân được phân loại theo độ nặng lâm sàng,
theo phân loại SHX của BYT 2009
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Từ tháng 06 năm 2009 đến tháng 12 năm
2010, chúng tôi thu nhận được 380 bệnh nhân
nhiễm Dengue đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, với đặc điểm trình bày trong bảng 1
Bảng 1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm dịch tễ Tần số Tỷ lệ %
Giới tính: Nam
Nữ
201
179
52,9 47,1 Nhóm tuổi: 14-20
1-30 31-40
>40
113
176
63
28
29,7 46,3 16,6 7,4 Chỉ số BMI: Nhẹ cân
Bình thường Thừa cân
65
308
07
17,1 81,1 1,8 Bệnh cảnh: Sốt Dengue
Sốt Xuất Huyết Dengue
216
164
56,8 43,2 Biểu hiện sốc: Không sốc
Có sốc
332
48
87,4 12,6 Biểu hiện xuất huyết:
Xuất huyết nặng Xuất huyết nhẹ
16
336
6,05 93,9
Biến đổi của trị số Cholesterol, Triglyceride, HDL, LDL theo giới, tuổi, BMI của bệnh nhân
Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa
các trị số Cholesterol, Triglycerid, HDL và LDL
ở 2 nhóm bệnh nhân nam và nữ, trừ ở giai đoạn sớm của bệnh Cholesterol máu ở nam có thấp hơn so với nữ với p= 0.007 (Mann Withney) Ở giai đoạn sớm của bệnh nồng độ Triglycerid cao hơn trong nhóm bệnh nhân > 31 tuổi so với các nhóm tuổi khác (p=0,01) LDL cũng cao hơn trong nhóm bệnh nhân > 31 tuổi từ N6 của bệnh (p=0,03) (Kruskal-Wallis Test) Ở nhóm bệnh nhân có BMI cao, trị số LDL có phần cao hơn so với các nhóm bệnh nhân có BMI bình thường hoặc thấp (p=0,01) Điều này không thể hiện ở các trị số HDL (Kruskal-Wallis Test)
Nồng độ Cholesterol máu giảm thấp hơn giới hạn bình thường ở những ngày đầu của bệnh, (thay đổi từ 36 - 192 mg/dl), giảm nhiều nhất trong khỏang N 4 - N 5 và tăng dần lại trở
về mức giới hạn gần bình thường sau N6 (khoảng 150 - 250mg/dl) Triglycerid máu có khuynh hướng tăng trong thời gian bệnh (thay đổi từ 40 - 327 mg/dl), vượt trên mức trung bình
Trang 3ở những N 4- N 5 (trung vị 188,5 mg/dl) và giảm
dần từ N 6 (biểu đồ 1)
Biến đổi của trị số Cholesterol,
Triglyceride, HDL, LDL theo thời gian
bệnh
Biểu đồ 1 Biến đổi Cholesterol và Triglyceride máu
theo thời gian bệnh
Nồng độ HDL, thay đổi giống Cholesterol
và ngược với Triglycerid: HDL giảm dưới giới
hạn bình thường ở những ngày đầu của bệnh
(thay đổi từ 10- 67 mg/dl.), và tăng lại từ từ vào
những ngày sau, về mức bình thường từ N6
Còn LDL trong sơ đồ 3.4 cũng giảm lúc đầu và
tăng lại, trị số của LDL vẫn trong mức giới hạn
bình thường, măc dù trị số của N 4 -N 5 có phần
thấp nhất (biểu đồ 2)
Với những kết quả theo dõi như trên,
hướng biến đổi của từng thông số theo diễn
biến thời gian bệnh như sau: Cholesterol,
HDL và LDL theo hướng giảm, giảm nhiều
nhất ở những ngày bệnh tiến triển, rồi mới
biến thiên ngược lai: tăng dần từ những ngày đầu, sau đó giảm dần trong những ngày sau Trước đây các tác giả trong và ngoài nước cũng đã từng đo dạt các trị số trên, nhưng thường là cắt ngang tại một thời điểm và cũng không đo cả 4 thông số trên cùng một lúc
Ngay 123 Ngay 45
Tu ngay 6 Tai kham
Biểu đồ 2 Biến đổi HDL và LDL máu theo thời gian
bệnh
Tác giả T.N.Trân(5) nghiên cứu trên 276 bệnh nhi SXH Dengue: Cholesterol trung bình của trẻ bị SXH thấp hơn giá trị bình thường Tác giả N.T.H.Thắm và cộng sự(2) khảo sát trên 52 bệnh nhân người lớn bị SXH-D thấy rằng Cholesterol giảm ở bệnh nhân SXHD Tác giả Đ V Bình(1) cũng nhận định rằng Cholesterol toàn phần giảm trong 36,67 % các trường hợp SXH người lớn
Trang 4So sánh thay đổi của Cholesterol,
Triglycerid, HDL và LDL trong các thể lâm
sàng khác nhau của SXH Dengue
So sánh giữa bệnh nhân sốc và không sốc
Bảng 2 So sánh Cholesterol trong 2 nhóm sốc và
không sốc
Cholesterol Có sốc (n=48)
TV(IQR)
Không sốc (n=332)
TV (IQR) P
N(1-2-3) 80 (58,0-103,0) 120 (102,0-134,8) 0,08
(N4-5) 82,0 (68,7-95,1) 111,0 (97,2-127,0) 0,00*
Từ N6 150,0 (122,1-162,7) 160,0 (140,0-170) 0,03*
Tái khám 190,0
(170,0-214,0) 190,0 (170,0-208,0) 0,57
* Phép kiểm Mann Withney U
Bảng 3: So sánh Triglycerid trong 2 nhóm sốc và
không sốc
Triglycerid Có sốc (n=48) TV
(IQR)
Không sốc (n=332) TV (IQR) P
N(1-2-3) 245 (231,5-257,5) 149,4 (115,0-177,0) 0,00*
N (4-5) 239,7 (185,2-293,0) 192,0 (145,0-221,0) 0,00*
Từ N6 179,5 (170,0-223,0) 160 (140,0-179,0) 0,00*
Tái khám 162,0 (156,5-180,0) 150,0 (140,0-160,0) 0,00*
* Phép kiểm Mann-Withney U
Tác giả Eric C M van Gorp(6) có so sánh
giữa nhóm chứng, nhóm SXHD, và nhóm sốc
SXH: Cholesterol và HDL, LDL giảm rõ ở
nhóm có sốc, còn Triglycerid lại tăng cao
trong nhóm có sốc
Chúng tôi đạt được các kết quả tương tự
(bảng 2, bảng 3): Trị số Cholesterol luôn thấp
hơn trong nhóm có sốc so với nhóm không
sốc (p=0,00) từ N4-N5 của bệnh (80-82mg/dl,
so với 120- 110mg/dl trong nhóm không sốc,
khác biệt p=0,00) Nồng độ Triglycerid máu
cao hơn ở nhóm không sốc so với nhóm sốc
có ý nghĩa thống kê (p= 0,00) ngay từ giai
đoạn sớm của bệnh (245mg/dl so 149,4 mg/dl
của nhóm không sốc, p=0,00), tiếp tục cao hơn
trong ngày 4, ngày 5 (239,7mg/dl so với 192
mg/dl, p=0,00) Mức trở về bình thường ở
ngày 6 (179,5mg/dl so với 160mg/dl, p=0,00) cũng chậm hơn trong nhóm có sốc
Sự khác biệt của HDL cũng khá rõ ràng như Cholesterol: giảm nhiều trong nhóm sốc từ những ngày đầu đến ngày tái khám Trị số thấp nhất: 13,5mg/dl trong ngày 4, ngày 5 trong nhóm có sốc, khác biệt thống kê với nhóm không sốc 27,1mg/dl, p=0,00 Tình trạng tăng trở lại ở ngày 6 cũng chậm hơn (42mg/dl so với 48mg/dl,p=0,01) và đến ngày tái khám trị số của Triglycerid trong nhóm sốc cũng thấp hơn (60mg/dl so với 66mg/dl, p=0,02) Còn trị số của LDL không khác biệt nhiểu giữa sốc và không sốc như HDL Chỉ có vào ngày 4 - ngày 5: LDL trong nhóm sốc giảm nhiều trong nhóm sốc (45,1mg/dl so 61 mg/dl, p=0,00)
Trong nghiên cứu của tác giả Jyoti Chandrashekar Suvarna(4) Cholesterol giảm có khác biệt giữa nhóm tử vong và nhóm sống còn (p=0,039), các trị số Triglycerid, HDL và LDL không khác biệt giữa 2 nhóm này Tuy nhiên nếu phân tích hồi quy logistic, thì không có thông số lipid nào được xem là yếu tố độc lập
để tiên lượng sống hoặc tử vong Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong
So sánh giữa 2 nhóm xuất huyết nặng và nhẹ
Bảng 4 So sánh LDL trong 2 nhóm bệnh nhân xuất
huyết nặng và nhẹ
LDL XH nặng (n = 16)
TV (IQR)
XH nhẹ (n = 336)
TV (IQR) P
N(1-2-3) 56,0 (54,4-57,5) 75,5 (60,5-96,0) 0,00* N(4-5) 42,0 (30,0-51,0) 59,1 (46,2-75,7) 0,00*
Từ N6 60,0 (60,0- 70,0) 70,0 (60,0-84,0) 0,00* Tái khám 98,0 (85,5-138,7) 100,0 (85,2-120,6) 0,86
* Phép kiểm Mann- Withney U
Xuất huyết là một biểu hiện khá quan trọng cho bệnh sốt xuất huyết Dengue Biểu hiện xuất huyết thường gặp ở người lớn hơn trẻ em, tỷ lệ gặp phải trong nghiên cứu chúng tôi lên đến 92,6% Ở đây chúng tôi phân tích theo hướng xuất huyết nặng nhẹ, hầu mong mang lại một ý nghĩa thực tiễn lâm sàng Chúng tôi có 16
Trang 5trường hợp xuất huyết nặng (6,05%) và còn lại
93% đều là xuất huyết nhẹ Kết quả cho thấy
rằng Cholesterol cũng giảm nhiều hơn trong
nhóm xuất huyết nặng, có khác biệt thống kê
với nhóm xuất huyết nhẹ (p=0,04 và p=0,00)
Còn Triglycerid thay đổi không khác biệt thống
kê giữa 2 nhóm này Trị số HDL chỉ khác biệt
vào ngày 4, ngày 5 của bệnh: 12mg/dl trong
nhóm xuất huyết nặng so với 26mg/dl trong
nhóm xuất huyết nặng (p=0,00) Ngược lại, khác
với thay đổi xảy ra trong nhóm sốc và không
sốc, LDL lại khác biệt khá nhiều giữa 2 nhóm
này (bảng 4): từ những ngày đầu cho đến ngày 6
của bệnh, LDL đều thấp hơn hẳn trong nhóm
xuất huyết nặng so với nhóm xuất huyết nhẹ
(56mg/dl, 42mg/dl, 60mg/dl so với 75,5mg/dl,
59mg/dl,70mg/dl) với p=0,00 Đến ngày tái
khám, LDL giữa 2 nhóm không còn khác biệt
nữa
Tại sao Cholesterol và LDL lại thay đổi
nhiều trong nhóm xuất huyết? trong khi
Cholesterol và HDL lại thay đổi quan trọng
trong bệnh cảnh sốc? Chúng tôi chưa có khả
năng để giải thich những khác biệt này, mặc dù,
về mặt diễn tiến tự nhiên của bệnh, những
trường hợp sốc có nguy cơ xuất huyết nhiều và
nặng
Tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trong bệnh
SXHD Tuy nhiên trị số của tiểu cầu thay đổi
theo thời gian, thông thường là giảm nhiều vào
những ngày tiến triển của bệnh (N 4 - N 5)
Cholesterol thấp hơn(98mg/dl) trong nhóm tiểu
cầu thấp so với nhóm tiểu cầu cao (116,8 mg/dl)
với p=0,00 và ngược lại Triglycerid cao (213
mg/dl) trong nhóm tiểu cầu thấp, khác biệt
p=0,00 với Triglycerid (175,5mg/dl) trong nhóm
tiểu cầu cao HDL và LDL cũng thay đổi tương
tự như Cholesterol, nghĩa là thấp hơn trong
nhóm tiểu cầu thấp (HDL 22mg/dl, LDL 53,2
mg/dl) so với nhóm tiểu cầu cao (HDL 28mg/dl
và LDL 62,5mg/dl) Phải nói rằng chiều hướng
khác biệt khá phù hợp với thay đổi của các
thông số này khi so sánh giữa nhóm có sốc và
không sốc vào ngày 4, ngày 5 của bệnh
So sánh bilan lipid giữa các trường hợp tiểu cầu N4-N5 dưới 50 000/mm3 (n=120) và trên 50 000/mm3 (n=232)
p<0,05 p < 0,05
p < 0,05 p < 0,05
Biểu đồ 3: So sánh trị số Cholesterol, Triglycerid,
HDL và LDL ở 2 nhóm tiểu cầu (N4-N5) dưới hoặc trên 50 000/mm 3
Kết quả của tác gỉả Jyoti Chandrashekar Suvarna(4), cũng so sánh các trị số lipid giữa các nhóm tiểu cầu cao và thấp cho thấy rằng chỉ có
sự khác biệt của Cholesterol mà thôi: Cholesterol thấp nhất trong nhóm tiểu cầu từ 0 đến 50 000/mm3 có ý nghĩa thống kê p=0,04, trong khi Triglycerid, HDL, LDL và thậm chí VLDL cũng không khác biệt thống kê Chúng tôi cho rằng điều khác biệt giữa 2 nghiên cứu là do ngày bệnh chọn để đo tiểu cầu
Giá trị ngưỡng Bilan lipid máu ở giai đoạn bệnh tiến triển đối với thể sốc và không sốc
Nếu Cholesterol hoặc Triglycerid thay đổi
Trang 6ngưỡng nào giúp phân biệt biểu hiện nặng hay
nhẹ của bệnh chăng? Trong nghiên cứu của
chúng tôi bằng phương pháp hối quy Logistic
xác định giá trị ngưỡng của Cholesterol là 69,97
mg/dl, của Triglycerid là 411,2 mg/dl, của HDL
là 11,8 mg/dl, của LDL là 16,5 mg/dl Tuy nhiên
qua các biểu đồ đường cong ROC cho thấy có
thể sử dụng giá trị ngưỡng của Cholesterol và
HDL để tiên đoán khả năng vào sốc, còn
Triglycerid và HDL thì ít có giá trị để tiên đoán
khả năng vào sốc
Tác giả Jyoti Chandrashekar Suvarna(4) cũng
đã đi tìm hướng đó nhưng chỉ đưa ra một một
giá trị ngưỡng của Triglycerid là 150mg/dl: dưới
giá trị này khả năng vào sốc gấp 4 lần hơn Tuy
nhiên tác giả không đưa giá trị ngưỡng của
Cholesterol hay HDL, LDL Tác giả Luis Angel
Villar-Centeno(7) cũng tìm ra giá trị ngưỡng của
Triglycerid là 160mg/dl, nhưng chỉ để tiên lượng
giữa sốt Dengue và SXHD Chúng tôi cho rẳng
một giá trị ngưỡng có thể cho chúng ta tiên
đoán mức nặng hay nhẹ, nhưng mức độ chính
xác có thể chưa cao vì bản thân các giá trị này có
thể thay đổi trong thời gian của bệnh cấp tính
KẾT LUẬN
Nghiên cứu đã cho thấy các trị số
lipid-lipoprotein trong bệnh SXH có biến đổi và điều
này có thể giúp cho người bác sĩ lâm sàng sử
dụng trong theo dõi và điều trị bệnh Vai trò của
từng thông số Cholesterol, Triglycerid, HDL và
LDL cần được giải thích rõ trong từng bệnh
cảnh của SXHD, trong mối tương quan với sinh bệnh học của bệnh đòi hỏi phải có những nghiên cứu cơ bản Nên chăng cần thực hiện thêm những nghiên cứu lâm sàng khảo sát các biến đổi của Cholesterol, Triglycerid, HDL và LDL trên các đối tượng bệnh nhân SXHD nặng
có biến chứng quan trọng như tim, não, thận, suy đa cơ quan…hoặc sốc sâu để đánh giá được một cách toản diện hơn về các thông số này trong các bệnh cảnh khác nhau của sốt xuất huyết Dengue
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đỗ Văn Bình (1997) Một số đặc điểm lâm sàng, biến đổi sinh hóa và tổn thương thực thể gan ở bệnh nhân Dengue xuất
huyết, Luận văn phó tiến sĩ khoa học y dược, ĐHYD TP Hồ Chí
Minh
2 Nguyễn Thị Hồng Thắm và cộng sự (2001) " Khảo sát sự biến
đổi sinh hóa máu ở bệnh nhân Sốt xuất huyết" Kỷ yếu hội nghị
nhi khoa khu vực phía Nam lần 6, tr.132-138
3 Rauchhaus M., Anker SD (2000) “The endotoxine lipoprotein
hypothesis ” Lancet 356, 930-933
4 Suvarna J C & Rane, P P (2009) “ Serum lipid profile: a
predictor of clinical outcome in dengue infection ” Trop Med Int
Health, 14(5), 576-585
5 Tiêu Ngọc Trân, Đ V Dũng (2005) “ Mối liên quan giữa Cholesterol, albumin, SGOT, SGPT và độ nặng của bệnh sốt xuất
huyết Dengue” Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 9(Phụ bản số
3), 17-23
6 Van Gorp Eric C M., a e (2002) "Changes in the Plasma lipid Profile as a potential Predictor of Clinical Outcome in Dengue
Haemorrhagic Fever ", clinical Infectious diseases, pp 1150-1154e
7 Villar-Centeno (2008) “ Biochemical Alterations as Markers of Dengue Hemorrhagic fever ” The American Society of Tropical Medicine and Hygene.(78 3), pp 370-374
8 Wilson RF, (2005) “ HypoCholesterolemia in sepsis and critically
ill or injured patients ” Tohoku Journal of Experimental Medicine
206, 219–224