Nghiên cứu các đặc điểm nhiễm khuẩn huyết ở các bệnh nhân tại khoa hồi sức cấp cứu năm 2009 sẽ góp phần vào nỗ lực chẩn đoán sớm và điều trị đúng cho các bệnh nhân. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Phạm Thị Ngọc Thảo*
TĨM TẮT
Mở đầu: Nhiễm khuẩn huyết trong giai đoạn sớm cĩ triệu chứng khơng rõ ràng nhưng bệnh sẽ diễn tiến xấu
rất nhanh chĩng và cĩ nhiều biến chứng, nguy hiểm nhất là sốc nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng đa cơ quan và thường gây tỷ lệ tử vong cao nếu khơng phát hiện kịp thời và điều trị đúng Để chẩn đốn xác định nhiễm khuẩn huyết ngồi biểu hiện lâm sàng địi hỏi phải cĩ kết quả cấy máu dương tính, nhưng kết quả thường cĩ rất trễ, trung bình là 5-7 ngày sau và khơng phải lúc nào cũng cho kết quả dương tính Nghiên cứu các đặc điểm nhiễm khuẩn huyết ở các bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp cứu năm 2009 sẽ gĩp phần vào nỗ lực chẩn đốn sớm và điều trị đúng cho các bệnh nhân
Đố i tượng và phương pháp nghiên cứu: - Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp
cứu từ 1/1/2009 đến 31/12/2009 và cĩ kết quả cấy máu dương tính - Phương pháp nghiên cứu: mơ tả hồi cứu
Kết quả: Cĩ 234 trường hợp nhiễm khuẩn huyết được chẩn đốn dựa vào xác định bằng cấy máu nhập khoa
Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2009 60% bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, 76% trường hợp được chuyển đến từ các bệnh viện tuyến trước Tuy nhiên khi tiếp nhận bệnh nhân, chỉ cĩ 36,2% trường hợp được nghĩ đến nhiễm khuẩn huyết mặc dù cĩ tới 89,7% trường hợp cĩ biểu hiện hội chứng đáp ứng viêm tồn thân Ngõ vào thường gặp nhất là từ đường hơ hấp và tiêu hĩa Ngồi ra các kết quả cấy máu đã xác định được tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Acinetobacter baumanii và Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% các trường hợp Vi khuẩn này đã đề kháng với các kháng sinh thường dùng như ceftazidim… Kháng sinh nhạy cảm tốt với chúng trên kháng sinh đồ là Polymycin B, Carbapenem và Neltimycin
Kết luận: Cần lưu ý ngay đến tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, nhất là thời
gian nằm điều trị tại tuyến trước để nhanh chĩng phát hiện nhiễm khuẩn huyết và điều trị kịp thời Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Acinetobacter baumanii và Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% các trường hợp Vi khuẩn này đã đề kháng với các kháng sinh thường dùng như ceftazidim… Kháng sinh nhạy cảm tốt với chúng trên kháng sinh đồ là Polymycin B, Carbapenem và Neltimycin
Từ khĩa: Nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết
ABSTRACT
CLINICAL FEATURES OF PATIENTS WITH SEPTICEMIA IN INTENSIVE CARE UNIT AT CHORAY
HOSPITAL
Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 348 - 352
Introduction:Clinical manifestations of sepsis were commonly unspecific in early phase but it might progress
to severe complicatrions as septic shock, multiple organ failure and death unless promptly and accurate management It took 5-7 days to obtain blood culture results which were not always positive Study of clinical features of patients with septicemia in intensive care unit would take part in endeavour improving the quality of care and outcome of patient with sepsis
Patient and method: Patient: who were diagnosed sepsis identified by blood culture hospitalized in ICU of
Choray hospital from 1 st January to 31 st December, 2009
Method: retrospective and descriptive study
Results: In total, there were 234 cases of sepsis which were identified by blood culture hospitalized in
Choray hospital in 2009 Among those patients, there were 60% cases over 60 year of age, 76% of patients with sepsis were transferred to CRH from provincial hospitals Of 78.7% cases had systemic inflammatory response syndrome, only 30% were diagnosed sepsis Results of blood culture showed that Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa accounted for 40.5% which was resistant to common antibiotics: ceftazidim… The best
* Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy
Liên hệ tác giả: BSCKII Phạm Thị Ngọc Thảo, Email: thaocrh10@yahoo.com
Trang 2antibiotics for them are Polymycine B, carbapenem, neltimycin
Conclusion: It should be vigilant over the patient’s manifestations of infection (especially from respiratory
and GI sydtems) and hospital length of stay prior to admitting ICU in order to promptly and accurately manage patient with sepsis Acinetobacter baumanii and Pseudomonas aeruginosa were the commonest pathogens which were resistant to almost broad-spectrum antibiotics except Polymycine B, carbapenem, neltimycin
Keywords: Infection, sepsis.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NTH) hiện nay được quan
tâm nhiều do gây bệnh cảnh lâm sàng nặng nề và tử
vong khá cao Trên phạm vi tồn thế giới, hàng năm
cĩ khoảng 1.500.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết
Riêng ở Hoa kỳ, hàng năm cĩ khoảng 750.000 trường
hợp nhiễm khuẩn huyết nặng, trong đĩ cĩ 215.000
trường hợp tử vong, chi phí điều trị tiêu tốn 16,7 tỷ đơ
la/ năm(1) Tử suất tăng dần theo tuổi, từ 10% ở trẻ em
lên đến 38,4% ở người trên 85 tuổi Thời gian nằm
viện trung bình là 19,6 ngày và chi phí trung bình cho
mỗi bệnh nhân là 22.100 đơ la(4)
Nhiễm khuẩn huyết trong giai đoạn sớm cĩ
triệu chứng khơng rõ ràng nhưng bệnh sẽ diễn tiến
xấu rất nhanh chĩng và cĩ nhiều biến chứng, nguy
hiểm nhất là sốc nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng
đa cơ quan và thường gây tỷ lệ tử vong cao nếu
khơng phát hiện kịp thời và điều trị đúng Mặc dù
đã cĩ nhiều tiến bộ trong chẩn đốn và điều trị, tử
vong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn vẫn
cịn ở mức cao từ 20- 60%(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,5,6)
Theo Roger C Bone(2), hội chứng nhiễm khuẩn
huyết là một thực thể lâm sàng cĩ giá trị và đĩ là biểu
hiện lâm sàng sớm của nhiễm khuẩn huyết trước khi
cĩ những biểu hiện nặng hơn (sốc nhiễm khuẩn, suy
chức năng các cơ quan: tim, phổi, thận, não…) Để
chẩn đốn xác định nhiễm khuẩn huyết ngồi biểu
hiện lâm sàng địi hỏi phải cĩ kết quả cấy máu dương
tính, nhưng kết quả thường cĩ rất trễ, trung bình là 5-7
ngày sau và khơng phải lúc nào cũng cho kết quả
dương tính
Nghiên cứu các đặc điểm nhiễm khuẩn huyết ở
các bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp cứu năm 2009 sẽ
gĩp phần vào nỗ lực chẩn đốn sớm và điều trị đúng
cho các bệnh nhân
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu từ
1/1/2009 đến 31/12/2009 và cĩ kết quả cấy máu
dương tính
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Mơ tả hồi cứu
Tiến hành nghiên cứu
Ghi nhận các đặc điểm về dịch tễ, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng thường quy và vi sinh ở các bệnh nhân vào nghiên cứu (theo bệnh án mẫu)
Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn dành cho nhiễm khuẩn huyết và các khái niệm cĩ liên quan của Hội Hồi sức Hoa kỳ năm 1991:
Nhiễm khuẩn: hiện tượng vi sinh đặc trưng bởi
phản ứng viêm đối với sự hiện diện của vi sinh vật hoặc sự xâm nhập vào mơ ký chủ bình thường vơ khuẩn của các vi sinh vật đĩ
Du khuẩn huyết: sự hiện diện của vi khuẩn thấy
được trong máu
Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân: phản ứng
viêm của cơ thể đối với một số bệnh lý trầm trọng, biểu hiện bởi sự hiện diện của ít nhất hai trong số các tiêu chuẩn sau:
Thân nhiệt >38°C hoặc < 36°C
Nhịp tim > 90 lần/phút
Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
Số lượng bạch cầu máu > 12000/mm3 hoặc
>10% dạng chưa trưởng thành (band)
Nhiễm khuẩn huyết: Hội chứng đáp ứng viêm
tồn thân gây ra bởi sự nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn huyết nặng: nhiễm khuẩn huyết đi
kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu (bao gồm nhiễm toan lactic, thiểu niệu, rối loạn trạng thái tâm thần cấp), hoặc hạ HA
Sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết nặng khơng
đáp ứng với điều trị bù dịch
Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc
giảm đi ≥ 40mmHg so với giá trị ban đầu mà khơng
cĩ những nguyên nhân nào khác gây hạ HA
Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan: sự
thay đổi rối loạn chức năng đa cơ quan cần được can thiệp để duy trì sự cân bằng nội mơ
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung của bệnh nhân vào nghiên cứu
Lứa tuổi
Nhiễm khuẩn huyết thường gặp ở lứa tuổi
Trang 3Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết cao ở lứa tuổi >60, đây là
lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất và chiếm tỷ lệ tử vong
cao nhất, đặc biệt là các nước đang phát triển như
nước ta Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết ở lứa tuổi càng già
thì càng cao do sức đề kháng của cơ thể yếu, xuất hiện
các bệnh nền nên dễ bị nhiễm khuẩn Khi đã nhiễm
khuẩn thì dễ bị nhiễm khuẩn nặng hơn và dễ đưa đến
nhiễm khuẩn huyết
0
10
20
30
40
50
<20
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70
45
Đị a chỉ
Đa số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập khoa
HSCC BVCR do tuyến tỉnh chuyển lên, chiếm 178
trường hợp (76%), bệnh nhân tại TPHCM chiếm 56
trường hợp (24%)
Đa số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập khoa
Hồi sức cấp cứu năm 2009 đến từ các Bệnh viện
tuyến tỉnh chiếm 76% Điều này cĩ thể do sự tín
nhiệm rất cao của các bệnh viện tỉnh đến BVCR
nhưng cũng cĩ thể do khả năng hạn chế của các tỉnh
về chuyên mơn, trang thiết bị cũng như các xét
nghiệm cần thiết cho chẩn đốn Tuy nhiên cũng lưu ý
vấn đề này cĩ thể là do tâm lý của bệnh nhân muốn
điều trị ngay từ đầu tại những bệnh viện cĩ trình độ
chuyên mơn cao và đầy đủ phương tiện
Mức độ nặng của bệnh và mức độ tổn thương các
cơ quan theo thang điểm đánh giá
APACHE II: 22,75 ± 8,89
SOFA: 10,67 ± 3,56
Số ngày điều trị trên bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết
Trung bình ± độ lệch chuẩn
Ngắn nhất
Dài nhất
Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết
Thay đổi các triệu chứng của hội chứng đáp ứng
viêm tồn thân
Trong 234 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập
khoa HSCC BVCR cĩ 210 bệnh nhân (89,7%) cĩ hội chứng đáp ứng viêm tồn thân rõ Đây cũng là chỉ
điểm lâm sàng cần lưu ý Tuy nhiên đã cĩ đến 63,8%
các trường hợp bác sĩ nhận bệnh từ đầu tại khoa cấp cứu đã khơng nghĩ đến “nhiễm khuẩn huyết” trong chẩn đốn của mình Do đĩ trước những bệnh nhân đã từng được điều trị tại bệnh viện tuyến trước với những chẩn đốn khác nhau nhất là những bệnh lý cĩ liên quan đến nhiễm khuẩn thì khi tiếp nhận ta cần lưu ý ngay đến tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, nhất là thời gian nằm điều trị tại tuyến trước để nhanh chĩng phát hiện nhiễm khuẩn huyết và điều trị kịp thời Những trường hợp nghi ngờ, ta cĩ thể làm thêm một số xét nghiệm cận lâm sàng như CRP, hay bạch cầu máu cũng giúp ích cho chẩn đốn trong khoảng 50% các trường hợp
93.2
69.2
6.8
30.8
0 20 40 60 80 100
Khơng Cĩ
Thể bệnh nhiễm khuẩn huyết
Phân bố thể bệnh nhiễm khuẩn huyết
Hô hấp Tiêu hóa Tiết niệu
Da, mô mềm
Cơ xương khớp Chưa rõ đường vào
82 74 48 18 8 4
Các cơ quan tổn thương suy chức năng và số lượng cơ quan bị tổn thương trên cùng một bệnh nhân
Tỷ lệ %
Trang 4Số lượng cơ quan tổn
thương
Số trường hợp Tỷ lệ (%)
10; 4%
35; 15%
44; 19%
72; 31%
42; 18%
31; 13%
Đặc ñiểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn
huyết
Bất thường về CRP, Procalcitonin, lactate máu
Trung bình Độ lệch chuẩn
Vi khuẩn học
Vi khuẩn Số trường hợp Tỷ lệ %
Acinetobacter baumanii 53 22,6
Escherichia coli 34 14,5
Klebsiella sp 33 14,1
Pseudomonas aeruginosa 42 17,9
Staphylococcus aureus 14 5,9
Staph.coagulase negative 38 16,2
Candida sp 2 0,9
Nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter baumanii
53 trường hợp (22,6%), Pseudomonas aeruginosa
chiếm 42 trường hợp (17,9%), kế ñó là
Staphylococcus coagulase negative chiếm 38 trường
hợp (16,2%)
Đa số các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ñã ñược ñiều trị tại bệnh viện tuyến trước nhập khoa Hồi sức
cấp cứu BVCR có tỷ lệ nhiễm Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa rất cao (40,5%),
kế ñó là Staph coagulase negative (16,2%) Cần quan
tâm ñến dữ kiện này ñể có những quyết ñịnh ñúng ñắn trong ñiều trị nhất là vấn ñề lựa chọn kháng sinh từ
ñầu vì hiện nay Pseudomonas aeruginosa ñã kháng
với rất nhiều kháng sinh thông thường như cefotaxim, ceftriaxone dù các kháng sinh này ñã ñược một số tác giả ñề nghị sử dụng ngay từ ñầu, ngay cả Ceftazidim
cũng chỉ còn nhạy 31,9% và Staphylococcus
coagulase negative chỉ nhạy với Rifampicin và Vancomycin Do ñó, vấn ñề ñặt ra là nên chăng sử dụng Carbapenem, Neltimycin hoặc Polymycin B ngay từ ñầu ñối với những trường hợp nghi ngờ
nhiễm khuẩn huyết do Pseudomonas aeruginosa,
nghĩa là những bệnh nhân ñã từng ñược ñiều trị tại Bệnh viện tuyến trước ít nhất hai ngày
Sự kháng thuốc của các vi khuẩn gram âm
Kháng sinh P
aeruginosa
(n=42)
Klebsiella sp
(n=33)
Acinetob acter
(n=53)
E coli
(n=34)
Các kháng sinh còn nhạy với Pseudomonas
Neltimycine, Ciprofoxacine Ceftazidim chỉ còn nhạy 38,1% các trường hợp
Sự kháng thuốc của Staphylococcus coagulase negative
Kháng sinh Staphylococcus aureus
(n=14)
Staph Coagulase negative (n=38)
Staphylococcus coagulase negative rất nhạy cảm
với Vancomycin (100%) và Rifamycine (86,8%)
KẾT LUẬN
Cần lưu ý ngay ñến tình trạng nhiễm khuẩn của
Trang 5bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, nhất là thời gian
nằm ñiều trị tại tuyến trước ñể nhanh chóng phát hiện
nhiễm khuẩn huyết và ñiều trị kịp thời Tác nhân gây
bệnh thường gặp nhất là Acinetobacter baumanii và
Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% các trường
hợp Vi khuẩn này ñã ñề kháng với các kháng sinh
thường dùng như ceftazidim Kháng sinh nhạy cảm
tốt với chúng trên kháng sinh ñồ là Polymycin B,
Carbapenem và Neltimycin
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J,
Pinsky MR 2001, Epidemiology of severe sepsis in the United
States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care Crit Care Med, Vol 29, pp 1303-10
2 Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, et al 1989, Sepsis syndrome: a valid clinical entity; Methylprednisolone Severe Sepsis Study Group Crit Care Med, Vol 17, pp 389–393
3 Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al 2003, 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Crit Care Med, Vol 31, pp 1250–1256
4 Martin Greg S 2003,The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000 N Engl J Med, Vol 348, pp
1546-54
5 Sands KE, Bates DW, Lanken PN, et al 1997, Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers JAMA, Vol 278,
pp 234-40
6 Vincent JL, et al 2006, Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study Crit Care Med, Vol 34, pp 344-53