Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của máy hút áp lực âm trong điều trị các vết thương mãn tính kết quả bước đầu. Nghiên cứu tiến hành theo dõi 30 trường hợp vết thương mãn tính được đưa vào nghiên cứu, các bệnh nhân có vết thương trên 6 tuần không lành, các bệnh lý kèm theo ổn định, không chọn các bệnh nhân có biểu hiện ác tính tại chỗ vết thương, các vết thương có đường dò chưa biết rõ nguồn gốc và bắt đầu từ tháng 4/2009 đến tháng 4/2010.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA MÁY HÚT ÁP LỰC ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ
CÁC VẾT THƯƠNG MÃN TÍNH KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU
Trần Đoàn Đạo*, Lê Nguyễn Diên Minh*, Ngô Đức Hiệp*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Từ tháng 4/2009 đến tháng 4/2010 có 30 trường hợp vết thương mãn tính được đưa vào
nghiên cứu, các bệnh nhân có vết thương trên 6 tuần không lành, các bệnh lý kèm theo ổn định, không chọn các bệnh nhân có biểu hiện ác tính tại chỗ vết thương, các vết thương có đường dò chưa biết rõ nguồn gốc Đánh giá hiệu quả của hút áp lực âm trên việc cải thiện tình trạng tại chỗ vết thương, giúp quá trình lành vết thương thuận lợi
Phương pháp:Nghiên cứu mở không so sánh thực hiện trên các bệnh nhân có vết thương mãn tính Tất cả
bệnh nhân đều được đánh giá vết thương, diện tích, độ sâu theo EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel 1999), Tình trạng vết thương theo phân loại Falanga (2000) Sau khi cắt lọc, làm sạch vết thương, kiểm soát sự lây nhiễm, nhiễm khuẩn Hút áp lực âm được thực hiện và theo dõi sau 2 ngày, 6 ngày và 10 ngày Tiêu chí đánh giá dựa vào tiến triển của diện tích vết thương, dịch vết thương,, nền vết thương
Kết quả: 30 bệnh nhân được chọn với mức độ tổn thương độ III, IV.Có 25/30 trường hợp (83,33%) có sự
cải thiện rõ rệt dịch vết thương, nền vết thương, thu nhỏ diện tích của vết thương Đặc biệt ở các bệnh nhân loét cùng cụt 20/22 trường hợp cải thiện rõ (90,99%) Không ghi nhận phản ứng dị ứng với tấm xốp, băng dính Bất lợi duy nhất là chi phí điều trị tương đối cao
Kết luận: Hút áp lực âm có hiệu quả trong điều trị các vết thương mãn tính mức độ trung bình đến nặng
Từ khóa: Vết thương mạn tính, hút áp lực sâu
ABSTRACT
THE EFFICACY OF VACUUM- ASSISSTED CLOSURE THERAPY IN TREATMENT OF CHRONIC
WOUNDS: The Premiliary results
Tran Doan Dao, Le Nguyen Dien Minh, Ngo Duc Hiep
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 198 - 204
Objectives: To evaluate the efficacy of Vacuum- Assisted closure therapy in treatment of chronic wounds
Patients with chronic wound has remained unhealed for more than 6 weeks, fistule of unknown origin, malignancy were excluded
Methods: A Pilot study was conducted in the Burn deparment and Plastic surgery, Cho ray
Hospital.Patients were evaluated about extent of tissue damage, wound assessment The propery debrided wound When the wound became uninfected, they will apply of vacuum-assissted closure therapy The outcome was the amount of wound exudate, wound bed after 10 day follow-up
Results: With 30 patients had grade III, IV There were 25/ 30 patients reduction of wound area, (wound
bed filled with healthy granulating tissue and epithelialisation at the wound margins) especially Sacral pressure ulceration patient with successful outcome in 20 of 22 cases (90,99%)
* Khoa Phỏng, Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS Trần Đoàn Đạo, ĐT: 0913900360 Email: drdoandao@yahoo.com
Trang 2Conclusions: Vacuum - Assissted closure therapy has been positive effects in treatment of chronic wounds Key words: chronic wounds; vacuum- assisted closure therapy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Các vết thương mãn tính là một vấn đề
nghiêm trọng do: kéo dài thời gian nằm viện, chi
phí điều trị cao & đặc biệt là ảnh hưởng đến chất
lượng sống của BN Trong điều trị người ta
thường áp dụng các phương pháp kinh điển
như cắt bỏ hoại tử, chăm sóc vết thương bằng
các loại băng gạc kết hợp với các điều trị toàn
thân Những năm gần đây việc áp dụng máy
hút áp lực âm giúp ích nhiều cho việc cải thiện
tuần hoàn tại chỗ vết thương, kiểm soát dịch tiết
và kích thích tạo ra tổ chức hạt giúp lành vết
thương nhanh chóng
Máy hút áp lực âm được giới thiệu lần đầu
do nhà phẫu thuật tạo hình Mỹ Argenta &
Michael Morykwas 1993 nhằm trợ giúp việc dẫn
lưu dịch & máu tại vết mổ Từ năm 1997 bắt đầu
áp dụng rộng rãi để điều trị các vết thương cấp
cũng như mãn tính
Máy hút áp lực âm dựa vào áp lực âm tác
động lên vết thương làm dãn các mao mạch nhỏ
và kích thích tổ chức hạt phát triển, nó cũng làm
giảm đi các bất lợi mà cách dẫn lưu theo phương
pháp cổ truyền thường mắc phải bao gồm kéo
dài phản ứng viêm, gây loét do áp lực dọc theo
đường ống, đôi khi tạo thành đường dò
Ở Việt Nam, Máy hút áp lực âm cũng được
sử dụng rộng rãi tại các bệnh viện Tại Bệnh
viện Chợ Rẫy chúng tôi cũng đã áp áp dụng
điều trị 30 trường hợp loét mãn tính (Loét do tì
đè, loét bàn chân đái tháo đường…) Đây là
thăm dò bước đầu nhằm đánh giá hiệu quả
lâm sàng của máy hút áp lực âm đối với các
vết thương mãn tính
PHƯƠNG PHÁP
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mở, không
đối chứng
Thời gian nghiên cứu: 04/2009 -04/2010
Phương pháp tiến hành
Chọn BN vào lô nghiên cứu
Dùng các thông số đánh giá trước & sau điều trị
Đo kích thước vết thương: Đo chiều dài, chiều rộng, độ sâu (cm) dựa vào nơi có đường kính lớn nhất
Đánh giá vết thương
Phân loại vết thương
Dựa theo EPUAP (European pressure ulcer advisory panel, 1999)
Độ I: VT viêm đỏ, phù nề,
Độ II: Tổn thương lớp biểu bì & phần nông của trung bì Lâm sàng biểu hiện nốt phồng, dễ trầy sướt
Độ III: Tổn thương toàn bộ lớp da, tổ chức dưới da biểu hiện lâm sàng là mảng hoại tử
Độ IV: Tổn thương lan rộng, hoại tử mô, cơ, xương hay các cấu trúc nâng đỡ
Đánh giá nền vết thương & dịch tiết vết thương theo phân loại của Falanga (2000)
Dịch tiết vết thương
Ít: Thay băng vết thương trên 3 ngày
Trung bình: Thay băng vết thương mỗi 2-3 ngày
Nhiều: Thay băng vết thương mỗi ngày
Nền vết thương
Tốt: Có tổ chức hạt mọc đều, tiết ít dịch viêm
Trung bình: Bắt đầu có tổ chức hạt, còn ít giả mạc, VT còn tiết dịch
Xấu: Có tổ chức hoại tử, nhiều giả mạc, có hốc, VT tiết nhiều dịch, mủ
Qui trình tiến hành
Cắt lọc mô hoại tử, làm sạch vết thương, rửa vết thương bằng nước muối sinh lý 0.9%
Kỹ thuật áp dụng
Đặt gạc không dính vào VT nhằm giữ ẩm môi trường VT, tránh tổ chức hạt mọc dính vào tấm xốp (Polyurethane foam)
Trang 3Đặt tấm xốp vừa vặn vào kích thước VT, ống
hút đặt trên tấm xốp
Dán kín VT bằng băng dính, Tấm băng dính
này che phủ & cố định cả tấm xốp và ống hút,
tạo ra môi trường kín
Ống hút được gắn với bộ vi xử lý để tạo ra
chế độ hút liên tục hay ngắt quãng, tùy thuộc
vào yêu cầu vết thương
Khi hút tấm xốp sẽ xẹp xuống và tạo ra áp
lực thấp trên bề mặt vết thương
Đối tượng nghiên cứu
Các BN loét mãn tính, tuổi 30- 60, không
phân biệt giới tính, nhập viện điều trị tại Khoa
Bỏng- Tạo hình Bệnh viện Chợ Rẫy
Cỡ mẫu: 30 BN loét mãn tính
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các BN có Loét kéo dài, trên 6 tuần, điều trị
không lành, tổn thương độ III, IV (theo EPUAP)
Loét do tì đè
Loét do các bệnh lý về mạch máu, đái tháo
đường (ổn định đường huyết)
Tiêu chuẩn loại trừ
Thời gian bị vết thương dưới 6 tuần
Dùng các thuốc ức chế miễn dịch
Vết thương có đường dò chưa rõ nguồn gốc Cốt tủy viêm chưa được điều trị
Có dấu hiệu ác tính tại chỗ vết thương
Lộ mạch máu hoặc tạng
KẾT QUẢ Tuổi – số lượng bệnh nhân
Biểu đồ 1: Phân chia 3 nhóm tuổi
Nhận xét: Nhóm tuổi trên 50 chiếm số đông trong lô quan sát: 15 người so với nhóm tuổi từ 31- 50 chiếm 12 người
Phái tính – loại vết thương
Biểu đồ 2: Phân chia theo giới tính và loại vết
thương
Nhận xét: Nữ chiếm tỷ lệ 13/ 30 Bệnh nhân Loét cùng cụt chiếm 22/ 30 Bệnh nhân Loét bàn chân tiểu đường 7/30 Bệnh nhân,
Nữ chiếm 5/7 Bệnh nhân
Trang 4Số bệnh nhân – diện tích vết thương
Biểu đồ 3: Phân bố số bệnh nhân và diện tích vết
thương
Diện tích vết thương chiếm đa số 29/30 bệnh
nhân trên 10cm2, trong đó chủ yếu các VT <
40cm2
Đối với các vết thương < 10cm2 sự lành VT
thường thuận lợi hơn bằng điều trị thường qui,
ít tốn kém hơn, nên chỉ có 01 case đưa vào nhóm
nghiên cứu
Tiến triển diện tích vết thương sau trị liệu
2 ngày, 6 ngày, 10 ngày
Biểu đồ 4: Khảo sát tiến triển của diện tích vết
thương sau trị liệu 2, 6, 10 ngày
Nhóm 1: 1case: Sự tương quan & T test
không tính được
Nhóm 2: Sự khác nhau giữa trước và sau trị
liệu ngày thứ 10 VT thu nhỏ trung bình 4,2778
cm2 Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê, với
phép kiễm T từng cặp, 2 đuôi, với P= 0,0005
Nhóm 3: Sự khác nhau giữa trước và sau trị
liệu ngày thứ 10 VT thu nhỏ trung bình
4,3455cm2, với phép kiễm T từng cặp, 2 đuôi, với P= 0,001
Tiến triển dịch vết thương
Bảng 1: Đánh giá dịch tiết của vết thương sau 2, 6,
10 ngày điều trị
Thời gian
Trước điều trị
Sau 2 ngày
Sau 6 ngày
Sau 10 ngày
Dịch vết thương
Nhiều 29/30 22/30 15/30 3/30 Trung
bình
1/30 2/30 2/30 2/30
Ít 0/30 6/30 13/30 25/30 Tổng 30/30 30/30 30/30 30/30
Dịch vết thương cải thiện rõ sau 10 ngày điều trị từ 29/ 30 bệnh nhân có dịch vết thương tiết nhiều, còn lại 3/30 bệnh nhân còn tiết dịch nhiều, 25/ 30 bệnh nhân dịch tiết VT giảm rõ, điều này
có ý nghĩa giãm sự phù nề cạnh vết thương và tuần hoàn tại chỗ vết thương cải thiện
Tiến triển nền vết thương
Bảng 2:Đánh giá tiến triển của nền vết thương sau
2, 6, 10 ngày điều trị
Thời gian Trước
điều trị
Sau 2 ngày
Sau 6 ngày
Sau 10 ngày
Nền vết thương
Tốt 0/30 1/30 7/30 25/30 Trung bình 7/30 10/30 12/30 4/30 Xấu 23/30 19/30 11/30 1/30 Tổng 30/30 30/30 30/30 30/30
Trước điều trị có 23/30 bệnh nhân nền vết thương xấu, 7/ 30 nền vết thương trung bình Nền vết thương tiến triển tốt sau 10 ngày điều trị là 25/ 30 bệnh nhân
Có 4/30 bệnh nhân nền vết thương trung bình, còn ít giã mạc, bắt đầu có tổ chức hạt mọc
Nguyên nhân và tiến triển
Bảng 3: Phân bố tiến triễn bệnh theo nguyên nhân
bệnh
Nguyên nhân
Loét cùng cụt
Loét bàn chân do
tì đè
Loét bàn chân tiểu đường
Tiến triển
Tốt 20 1 4 25 Trung bình 1 0 0 1 Không đổi 1 0 3 4
Trang 5Tiến triển tốt sau 10 ngày điều trị ở bệnh
nhân loét cùng cụt 20/22 bệnh nhân
Loét bàn chân tiểu đường sau 10 ngày chạy hút áp lực âm có tiến triễn tốt 4/7 bệnh nhân
BN TRƯƠNG THỊ BỮA SN 1954, SNV: 11605
SAU 10 NGÀY ĐIỀU TRỊ
BN TRẦN ĐỨC THUẬN SN 1948, SNV 14124
SAU 6 NGÀY ĐIỀU TRỊ SAU 10 NGÀY ĐIỀU TRỊ
BÀN LUẬN
Những nguyên lý cơ bản của điều trị bằng
hút áp lực âm không phải là ý tưởng mới Đây
thực chất là một cách nhằm dẫn lưu dịch được
áp dụng trong nhiều năm bởi các nhà ngoại
khoa, khác biệt của hệ thống VAC là lực hút
được phân bố đều trên toàn bộ bề mặt của VT,
khi hệ thống làm việc, một phần chân không
được tạo ra bên trong VT làm giảm đi thể tích &
tạo điều kiện thuân lợi lấy đi dịch từ VT
Cơ chế của máy hút áp lực âm:
Tạo ra môi trường ẩm ở vết thương
Giảm phù nề quanh vết thương, kích thích tuần hoàn tại chỗ
Giảm phát triển vi khuẩn
Tăng tỉ lệ mọc mô hạt & biểu mô hóa
Máy hút áp lực âm có thể kiểm soát áp lực hút, có thể điều chỉnh áp lực từ 50-125mm Hg,
có thể hút liên tục hay ngắt quảng, trong chu kỳ đầu hút liên tục thường được áp dụng, các chu
kỳ tiếp theo hút ngắt quảng được khuyến cáo nhằm kích thích quá trình di trú & phân bào Chỉ định điều trị bằng hút áp lực âm, ngoài các vết thương mãn tính, còn được áp dụng rộng rãi cho các VT do ngoại khoa, VT nhiễm khuẩn
Trang 6(Tang & CS 2000, Collier 1997) các vạt da, mãnh
ghép, bỏng (Mullner & CS 1997, Banwell 1999)
Người ta cũng nêu lên các biến chứng do hút áp
lực âm như đau do áp lực hút, dị ứng băng dính,
tấm xốp, tổ chức hạt phát triển vào trong tấm
xốp v.v… Tuy nhiên các biến chứng này người
ta có thể tránh khỏi, nếu chúng ta có lưu ý đến
Những kết quả trên cho thấy Hút áp lực âm
dùng hiệu quả cho các vết thương mãn tính
Những tổn thương thường mức độ trung bình
đến nặng, việc điều trị cho những tổn thương
này còn rất khó khăn, thời gian lành vết thương
đòi hỏi mất nhiều tháng, với áp dụng hút áp lực
âm có 25/30 trường hợp (83,33%) vết thương
được cải thiện tốt (nền vết thương, dịch tiết vết
thương, tổ chức hạt mới hình thành, tình trạng
nhiễm khuẩn vết thương) sau 10 ngày điều trị
Một số đặc điểm nổi bật giúp cải thiện tình
trạng của vết thương
Kiểm soát dịch tiết của vết thương: Trong
30 trường hợp có 25/30 tình trạng dịch tiết vết
thương được cải thiện rõ, kéo theo tình trạng
giảm phù nề cạnh vết thương sau 10 ngày điều
trị Điều này cũng phù hợp với các báo cáo của
các tác giả nước ngoài Azad & Niishikawa
(2002): Hút áp lực âm đã loại bỏ trực tiếp dịch
từ vết thương, giảm phù nề Mustoe (2007):
Hút áp lực âm lấy đi dịch tiết của vết thương,
dịch các khoang kẻ quanh tế bào, giúp cải
thiện cung cấp oxy cho tế bào, ngoài ra nó
cũng giúp loại bỏ các enzymes gây hại cho tế
bào như MMPs (Matrix metalloproteinnases),
protease Cũng cần lưu ý trong các vết thương
mãn tính, dịch tiết vết thương xuất hiện nhiều
hơn & Thành phần dịch tiết của vết thương
thường chứa các yếu tố trung gian gây viêm
(Inflammatory mediators), các enzymes ở
trạng thái hoạt động làm tiêu đi các protein
(Protein- digesting enzymes) như MMPs &
một trong các yếu tố góp phần làm tăng tiết
dịch là hiện tượng ischemia- reperfusion injury
ở các vết thương loét do tì đè (Roberto D
Galiano 2007)
Sự kiểm soát tốt dịch tiết của vết thương góp phần làm giảm đi số lượng vi khuẩn trên bề mặt của vết thương, giảm đi sự liên kết các vi khuẩn nhằm tạo ra màng Biofilm & điều này góp phần vào việc giảm đi các hỗn loạn sinh học (Bioburden) ở vết thương, sẽ hỗ trợ cho quá trình di trú các tế bào đến vết thương, cũng như
sẽ hỗ trợ sự tăng sản tế bào tại vết thương giúp nền vết thương tốt hơn và vết thương co nhỏ lại (Tang & CS 2000) Trong kết quả nghiên cứu trên một trùng lắp khi dịch tiết vết thương được kiểm soát tốt 25/30 trường hợp thì nền vết thương cũng cải thiện (có tổ chức hạt mọc đều, lấp đầy khoảng trống vết thương) 25/30 trường hợp sau 10 ngày điều trị So với các điều trị thường qui khác cần từ 12-14 ngày (Trần Xuân Vận 1996)
Một khuyến cáo của các nhà sản xuất Hút
áp lực âm tiết kiệm được thời gian chăm sóc vết thương một cách hợp lý (Hạn chế số lần thay băng)
Việc chọn lựa bệnh nhân cũng cần cân nhắc, nhất là vết thương cần phải làm sạch sẽ nhằm bảo đảm thành công cho trị liệu bằng hút áp lực
âm Mô hình chúng tôi thường áp dụng
BỆNH NHÂN → ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN (Chẩn đoán, đánh giá khả năng lành VT) → CẮT LỌC, LÀM SẠCH VẾT THƯƠNG
→ KIỄM SOÁT LÂY NHIỄM, NHIỄM KHUẨN
→ ĐỀ RA CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ (HÚT ÁP LỰC ÂM)
KẾT LUẬN
Hút áp lực âm là một điều trị hỗ trợ tốt giúp cho quá trình lành vết thương đặc biệt là các vết thương mãn tính với việc kiểm soát tốt dịch tiết tại vết thương giúp cải thiện tuần hoàn tại chỗ vết thương, giảm phù nề cạnh vết thương, giảm
vi khuẩn vết thương cũng như góp phần thu nhỏ lại diện tích của vết thương (kết quả ngiên cứu của nhóm 2 & 3) Chúng tôi cũng ghi nhận những bất lợi như sự di chuyển bệnh nhân bị hạn chế do phải gắn với máy, chi phí điều trị tương đối cao
Trang 7TÀI LIÊU THAM KHẢO
1 Denis P Nix (2007): Patient assessment and evaluation of
healing In Acute & Chronic wound, Third edition: Mosby, pp
130 – 147
2 Maureen Benbow (2005): Diagnosing and assessing wound
In Evidence- based wound management, First published:
Whurr publishers, pp 46 -58
3 Gent Mulder (2010): Current concepts in wound management In The 3 rd International advanced wound care course, pp 9 -24
4 Carol Dealey (2005): The management of patients with wound In The care of wound, Third edition: Blackwell Publishing, pp13-43
5 Baker SR, Stacey MC, Sing G & al (1992): Aetiology of chronic leg ulcers European Journal of Vascular surgery 6: 245-251
6 Banwell PE (1999) Topical negative pressure therapy in wound care Journal of wound care 8(2): 79-84