Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá ban đầu hiệu quả của sufentanil trong gây mê cân bằng. Nghiên cứu tiến hành trên 29 bệnh nhân ASA I-II, tuổi trung bình 46,90 ± 1,79, được phẫu thuật tổng quát chương trình tại bệnh viện Đại học Y dược TPHCM từ tháng 6 đến tháng 10-2007.
Trang 1ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU HIỆU QUẢ CỦA SUFENTANIL
TRONG GÂY MÊ CÂN BẰNG
Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Thị Ngọc Đào*, Phan Tôn Ngọc Vũ ** , Nguyễn Tất Nghiêm **
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá ban đầu hiệu quả Sufentanil trong gây mê cân bằng cho phẫu thuật tổng quát
Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 29 bệnh nhân ASA I-II, tuổi trung bình 46,90 ± 1,79, được phẫu
thuật tổng quát chương trình tại bệnh viện Đại học Y dược TPHCM từ tháng 6 đến tháng 10 – 2007
Kết quả: Với liều dẫn mê Sufentanil 0,02 mcg/kg, tổng liều trung bình 0,42 ± 0,08 mcg/kg, nồng độ thuốc 5
mcg/ml tiêm tĩnh mạch chậm; nhịp tim và huyết áp trung bình thay đổi không có ý nghĩa ở các thời điểm phẫu thuật (p<0,05) Không gây ức chế hô hấp sau tiêm 3 phút, thời gian hậu phẫu Một trường hợp ức chế hô hấp giai đoạn hồi tỉnh cần hóa giải bằng Naloxone (0,16mg), 10 trường hợp ho ngay sau tiêm thuốc (34,48%) không ghi nhận các tác dụng không mong muốn khác của thuốc (ngứa, buồn nôn, nôn…)
Kết luận: Sufentanil dẫn mê 0,02 mcg/kg, tổng liều 0,42 ± 0,08 mcg/kg đạt được sự ổn định về huyết động,
không gây ức chế hô hấp trong gây mê, an toàn hiệu quả khi dùng và ít tác dụng phụ Tuy nhiên cần pha loãng thuốc và tiêm chậm, đảm bảo đủ thời gian cho thuốc tác dụng trước khi thực hiện bất kì kích thích đau nào (đặt nội khí quản, kích thích đau do phẫu thuật…)
ABSTRACT
PRIMARY EVALUATION THE EFFECT OF SUFENTANIL
IN THE BALANCE ANESTHESIA FOR GENERAL SURGERY
Nguyen Van Chung, Nguyen Thi Ngoc Dao, Phan Ton Ngoc Vu, Nguyen Tat Nghiem
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 435 - 440
Objects: Evaluate the primary effect of sufentanil in the balance anesthesia for the general surgery
Study design: prospective, descriptive, cross-sectional study
Patients and methods: 29 ASA physical status I-II patients, average 46.90 ± 1.79yr, who underwent
elective general surgery at University Medical Center, from June to October 2007
Results: Introduced anesthesia dose of 0,02 mcg/kg Sufentanil, averaged overal dose of 0.42 ± 0.08 mcg/kg
Sufentanil, 5 mcg/ml concentration, slow intravenous were no significant change in heart rate and mean blood pressure at several time of surgery (p<0.05) There was not respiratory depression arter 3 minutes injection and postoperation There was one case be depressed respiration and had to use Naloxone to control depression (0.16mg) ten cases were cough after injection (34.48%) Other adverse reactions were not (nause, vomiting, puritus…)
Conclusions: Using 0.02 mcg/kg i.v Sufentanil, 0.42 ± 0.08 mcg/kg overal dose was achieved hemodynamic
stability, no respiratory depression, safety, efficacy and little adverse reaction However, it is important to dilute and ensure enough time for onset before practice some stimulations (introduced tube, surgery stimulations…)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây mê cân bằng là phương pháp vô cảm
phổ biến với đặc điểm: an thần – làm quên – giảm đau – dãn cơ Để đạt được hiệu quả đó người ta phối hợp các nhóm thuốc:
* Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Trang 2Benzodiazepine (an thần, làm quên),
Morphinique (giảm đau), thuốc mê (tĩnh mạch,
hô hấp), dãn cơ và đặt nội khí quản để kiểm soát
hô hấp
Xét riêng về nhóm Morphinique tại Việt
Nam: từ việc dùng Morphin đến Fentanyl mạnh
hơn Morphin 70-100 lần, có nhiều ưu điểm hơn
Morphin; và hiện nay chúng ta đã đưa
Sufentanil vào sử dụng, một chế phẩm mới
mạnh hơn fentanyl 5-15 lần
Sufentanil được phát hiện vào năm 1974, đã
được sử dụng rộng rãi trong hai thập niên qua
với vai trò là một Opioids tổng hợp, không chỉ
mang đến sự ổn định về mặt huyết động mà còn
có tác dụng giảm đau, mất ý thức, đạt yêu cầu
trong gây mê Nhưng sử dụng chưa phổ biến và
chủ yếu dùng trong gây mê cho phẫu thuật tim
mạch với yêu cầu gây mê, diễn biến, chăm sóc
hậu phẫu hoàn toàn khác với gây mê cho phẫu
thuật tổng quát Trong thời gian gần đây tại
bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM, Sufentanil
đã được sử dụng trong gây mê cân bằng cho
phẫu thuật tổng quát thay vì dùng Fentanyl Và
bước đầu sử dụng chúng tôi gặp một số vấn đề
như:
Liều dùng Sufentanil thích hợp để đạt được
hiệu quả giảm đau nhưng ít tác dụng phụ Thật
vậy, khi sử dụng liều 0,5-1 mcg/kg tiêm tĩnh
mạch như khuyến cáo để dẫn mê thì hầu hết
bệnh nhân bị ức chế hô hấp ngay sau khi tiêm
thuốc (ngừng thở, SpO2 giảm), chậm thở lại sau
khi ngừng gây mê, chậm tỉnh, có dấu hiệu quá
liều Morphin (thở chậm sâu, đồng tử co nhỏ) và
hầu hết đều phải dùng Naloxone để hóa giải
Đáp ứng huyết động với kích thích khi đặt
nội khí quản, kích thích đau do phẫu thuật khi
sử dụng Sufentanil
Tác dụng phụ của thuốc giai đoạn hồi tỉnh
Với những vấn đề như thế chúng tôi tiến
hành công trình nghiên cứu: “Đánh giá ban đầu
hiệu quả Sufentanil trong gây mê cân bằng”
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá bước đầu hiệu quả của việc dùng Sufentanil trong gây mê cân bằng cho phẫu thuật tổng quát
Mục tiêu chuyên biệt
Nghiên cứu liều dùng thích hợp để đạt được hiệu quả như mong muốn nhưng ít tác dụng phụ
Đánh giá ảnh hưởng Sufentenil lên đáp ứng huyết động, hô hấp, hiệu quả giảm đau, ức chế phản xạ thần kinh thực vật khi đặt nội khí quản, kích thích đau do phẫu thuật, rút nội khí quản Đánh giá tai biến, biến chứng, tác dụng phụ của thuốc trong và sau mổ
PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả cắt ngang
Địa điểm nghiên cứu
Bênh viện Đại Học Y Dược TPHCM từ tháng
6 đến tháng 10 năm 2007
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân mổ chương trình trên 16 tuổi
ASA I, II
Phương pháp vô cảm: Gây mê cân bằng với đặt nội khí quản kiểm soát hô hấp
Tiêu chuẩn loại trừ
Mổ cấp cứu
Gây mê cân bằng phối hợp tê ngoài màng cứng giảm đau trong và sau mổ
Phương pháp tiến hành
Đánh giá trước mổ: bệnh sử và khám lâm sàng: tổng trạng chung, bệnh kèm theo
Cận lâm sàng: CTM, ion đồ, đường huyết, chức năng gan, thận, chức năng đông cầm máu toàn bộ, điện tâm đồ, siêu âm tim (theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa), X-quang ngực thẳng
Kỹ thuật gây mê hồi sức
Tất cả bệnh nhân đều được gây mê toàn diện với nội khí quản thông khí kiểm soát
Trang 3Bệnh nhân được thiết lập đường truyền tĩnh
mạch với kiêm luồn 20G hoặc 18G với dung dịch
tinh thể (lactate ringer, natri clorua 0,9%)
Các phương tiện theo dõi trong gây mê:
Điện tâm đồ 3 điện cực, độ bão hòa oxy qua
mạch nảy (SpO2), huyết áp động mạch không
xâm lấn, EtCO2
Tiến hành gây mê
Cho bệnh nhân thở dưỡng khí 5-6 l/ph
Tiền mê: Midazolam 2,5mg sau 1 phút ghi
nhận M, HA, SpO2 và xem đây là huyết áp thật
sự của bệnh nhân Sau đó tiêm Sufentanil 2,0
mcg/kg (nồng độ thuốc được pha loãng thành 5
mcg/1ml), sau 3 phút đánh giá M, HA, SpO2,
nhịp thở
Dẫn mê: Propofol 2 mg/kg + Rocuronium 0,6
mg/kg, đặt nội khí quản sau 90 giây
Duy trì mê bằng Isofluran + O2 1 l/ph
Khi phẫu thuật viên sát trùng da lặp lại
Sufentanil 0,2 mcg/kg
Trong quá trình phẫu thuật khi M, HA tăng
30% so với ban đầu lặp lại Sufentanil 0,10
mcg/kg
Các biến số theo dõi và phân tích
Ghi nhận M, HA, SpO2 trướckhi đặt nội khí
quản, 1ph, 5ph sau đặt nội khí quản (không
dùng thuốc mê hô hấp trong lúc này)
M, HA trước khi rạch da, sau rạch da 1ph,
5ph, 10 phút đối với mổ mở
M, HA trước rạch da, sau rạch da 1ph, sau
bơm CO2 1ph, 5ph, 10ph đối với phẫu thuật
nội soi
M, HA, SpO2 giai đoạn hồi tỉnh, trước và sau
rút nội khí quản
Tác dụng phụ của thuốc: ức chế hô hấp phải
hóa giải bằng Naloxone, buồn nôn, nôn, ngứa
giai đoạn hồi tỉnh (không dùng thuốc chống nôn
sau mổ)
Tai biến tim mạch quanh mổ
Mạch chậm < 50 lần/phút, nhanh > 100
lần/phút kéo dài trong 5 phút
HA tăng, giảm 30% so với huyết áp ban đầu
Tai biến hô hấp quanh mổ
Co thắt thanh quản, khí quản
Suy hô hấp
Xử lý và phân tích số liệu Các biến liên tục được trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn
Sự khác biệt về giá trị trung bình của các biến số mạch, huyết áp trung bình ở các thời điểm được phân tích bằng phương pháp thống
kê phân tích phương sai một yếu tố (one-way ANOVA)
Mức ý nghĩa trong toàn bộ nghiên cứu là p<0,05
Các số liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 12.0 for Windows
KẾT QUẢ
Từ tháng 6 đến tháng 10-2007 tại bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM chúng tôi đã gây mê phẫu thuật cho 29 trường hợp với Sufentanil
Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: n=29
T ng c ộ ng
Gi ớ i
Trung bình 46,90 ± 1,97 29 Cao nh ấ t 76
Tu ổ i
Th ấ p nh ấ t 25 Cân n ặ ng trung bình (kg) 157,72 ± 1,23 29 Chi ề u cao trung bình (cm) 54,72 ± 1,57 29
ASA
Trong số 10 bệnh nhân xếp loại ASA II có 6 bệnh nhân cao huyết áp (60%), 3 bệnh nhân đái tháo đường type 2 (30%), 1 bệnh nhân block nhánh phải hoàn toàn và ngoại tâm thu thất (10%)
Bảng 2: Chẩn đoán
Ch ẩ n đ oán S ố ca Ph ầ n tr ă m
Thoát v ị đĩ a đệ m 10 34,48
S ỏ i túi m ậ t 8 27,59
U nang bu ồ ng tr ứ ng 3 10,34 Rách gân c ơ trên vai 1 3,40 Nang th ậ n 1 3,40 Ung th ư vú 1 3,40 Ung th ư tuy ế n giáp 1 3,40
B ướ u giáp nhân 1 3,40
Trang 4Ch ẩ n đ oán S ố ca Ph ầ n tr ă m
Rò manh tràng 1 3,40
U ph ầ m m ề m d ướ i vai 1 3,40
Ghép da d ươ ng v ậ t 1 3,40
Trong 29 trường hợp có 12 trường hợp mổ
nội soi (41,38%) – 11 ca nội soi trong phúc mạc
và một ca nội soi ngoài phúc mạc, 12 trường hợp
mổ mở (58,62%)
Thời gian gây mê phẫu thuật: 113,90 ± 11,39
phút (43-287 phút)
Thời gian từ lúc ngừng thuốc mê hô hấp đến
rút nội khí quản: 25 ± 12,10 phút (5-25 phút)
Bảng 3: Thay đổi mạch, huyết áp trung bình giữa các
thời điểm
Th ờ i đ i ể m M ạ ch Huy ế t áp trung bình
T1 83,17 ± 2,05 90,45 ± 2,24
T2 72,55 ± 2,09 71,38 ± 2,73
T3 82,14 ± 2,71 93,72 ± 3,95
T4 83,38 ± 2,07 83,45 ± 2,94
T5 75,41 ± 2,39 73,72 ± 1,95
T6 72,10 ± 2,29 81,90 ± 2,22
T7 71,66 ± 2,25* 88,21 ± 3,44
T8 72,79 ± 2,21 89,83 ± 3,08
T9 72,34 ± 2,34 90,68 ± 2,92
T10 76,90 ± 2,56 92,79 ± 3,28
T11 80,00 ± 2,52 92,03 ± 3,01
T12 84,55 ± 2,24 90,07 ± 2,08
(*) Khác biệt có ý nghĩa so với mạch, huyết áp ban đầu
(T1), p<0,05
Với:
T1: Thời điểm ban đầu (M, HA bình thường
của bệnh nhân)
T2: Trước khi đặt nội khí quản
T3: Sau dặt nội khí quản 1phút
T4: Sau đặt nội khí quản 5phút
T5: Trước rạch da
T6: Sau rạch da 1phút
T7: Sau rạch da 5phút
T8: Sau rạch da 10phút
T9: Trước ngừng phẫu thuật
T10: Sau ngừng phẫu thuật
T11: Trước rút nội khí quản
T12: Sau rút nội khí quản
Tổng liều Sufentanil 0,42 ± 0,08 mcg/kg (0,4-0,5mcg/kg)
Tác dụng phụ và tai biến khi dùng Sufentanil:
10 trường hợp ho ngay sau tiêm Sufentanil (34,48%)
1 trường hợp hóa giải bằng Naloxone (0,16mg), 3,45% (chẩn đoán sỏi túi mật, ASA II, thời gian gây mê 75 phút, thời gian mổ 52 phút, tổng liều Sufentanil 0,4mg/kg
Không trường hợp nào bị nôn, buồn nôn, ngứa, ức chế hô hấp sau mổ
NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN
Sufentanil được tổng hợp từ năm 1974, có hoạt tính nội tại mạnh với thụ thể µ, là thuốc đồng vận đơn thuần và nó có ái lực mạnh với thụ thể này So sánh về ái lực: Sufentanil mạnh hơn Fentanyl 10 lần do đó có thể phát huy tác dụng giảm đau với nồng độ thấp trong huyết tương 0,01-0,56 ng/ml Sufentanil có tác dụng mạnh hơn Morphin 2000-4000 lần, Fentanyl
5-15 lần(4,5,7,8) Sufentanil được dùng với vai trò là một thuốc giảm đau để dẫn mê và duy trì mê trong gây mê cân bằng hoặc với vai trò là một thuốc
mê đơn thuần để dẫn mê và duy trì mê với đặc tính: tạo ra độ mê đủ sâu với ảnh hưởng rất nhỏ lên hệ tim mạch; nó ức chế hiệu quả các đáp ứng giao cảm (tăng huyết áp, nhịp tim nhanh) với những kích thích do phẫu thuật (đặt nội khí quản, rạch da và các thao tác trong phẫu thuật), tạo ra sự ổn định huyết động mà không gây ức
Trang 5chế miễn dịch, tán huyết và phóng thích
Histamine
Cũng giống như các dược phẩm khác
Sufentanil cũng có một số tác dụng phụ và bất
lợi như: hạ huyết áp, nhịp tim chậm thậm chí
ngừng tâm thu trong một số trường hợp cực kỳ
quan trọng, gây dãn mạch ngoại vi, tăng huyết
áp, tăng nhịp tim, co cứng cơ thành ngực, co
cứng cơ toàn thân (hội chứng Stiffman) với
truyền liên tục Sufentanil trên 24 giờ, liều > 0,75
mcg/kg/h(4,5), buồn ngủ, buồn nôn, loạn nhịp tim,
lạnh run, ban đỏ, ngưng thở, co thắt thanh quản,
khí quản, suy hô hấp sau mổ, ngứa, bí tiểu
(thường gặp khi phối hợp với thuốc tê truyền
ngoài màng cứng)
Khi Sufentanil được dùng như một thuốc
dẫn mê và duy trì mê trong gây mê cân bằng
khuyến cáo nên dùng liều 0,70-2 mcg/kg tiêm
tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch trong 2-10
phút Theo Clark và cs 1987 0,50-2 mcg/kg, theo
Dolleny 1999 0,50-5 mcg/kg Liều duy trì tiêm
tĩnh mạch hay truyền tĩnh mạch liên tục tùy theo
yêu cầu của cuộc mổ là 10-50 mcg (0,15-0,7
mcg/kg) Theo Marty el al 1988 mối tương quan
giữa nồng độ Sufentanil và tác dụng lâm sàng
của nó là: 1,08 ng/ml triệt tiêu các đáp ứng với
kích thích phẫu thuật, 0,25 ng/ml tạo thuận lợi
cho hô hấp Thời gian khởi phát tác dụng 1-2
phút Thời gian tác dụng tùy liều, 50 phút với
liều 0,50 mcg/kg(4,5,8)
Các tác dụng giảm đau và các tác dụng
tương tự Morphin có thể được hóa giải
bằng Naloxone
Qua nghiên cứu của chúng tôi với liều dẫn
mê Sufentanil 0,2 mcg/kg tiêm tĩnh mạch chậm,
thấp hơn so với From et al là 0,5-2mcg/kg(2), Kay
el al là 1mcg/kg6) đã ức chế được đáp ứng giao
cảm khi đặt nội khí quản (sự thay đổi mạch,
huyết áp trung bình thời điểm T1 và T3 không
có ý nghĩa thống kê) Tổng liều Sufentanil
0,40-0,50 mcg/kg thấp hơn so với khuyến cáo
0,70-2mcg/kg(4,5) Liều duy trì trong thời gian phẫu
thuật là 0,1 mcg/kg thấp hơn so với Grundy et al
0,15-0,70 mcg/kg(3)
Về huyết động
Đạt được sự ổn định về mặt huyết động: nhịp tim và huyết áp trung bình thay đổi không
có ý nghĩa thống kê (p<0,05), ức chế phản xạ giao cảm đối với các kích thích phẫu thuật (đặt nội khí quản, rạch da, bơm hơi vào phúc mạc, kích thích đau trong mổ, rút nội khí quản…), không
có tác dụng phụ trên tim mạch (nhịp tim chậm, nhanh, tụt huyết áp, loạn nhịp…)
Về hô hấp
Không ức chế hô hấp sau tiêm, giai đoạn hậu phẫu Một trường hợp cần dùng Naloxone để hóa giải tác dụng ức chế hô hấp mặc dù chỉ dùng tổng liều Sufentanil 0,4 mcg/kg, bệnh nhân
nữ BMI 20,40, ASA II (Block nhánh phải hoàn toàn và ngoại tâm thu thất 8 nhịp/phút), phẫu thuật cắt túi mật nội soi, thời gian gây mê 74 phút, thời gian mổ 52 phút
Các tác dụng phụ
Mặc dù với nồng độ thuốc 5 mcg/ml, tiêm tĩnh mạch chậm nhưng vẫn còn nhiều bệnh nhân ho ngay sau tiêm thuốc (34,48%) Ngoài ra, 100% bệnh nhân không buồn nôn, nôn (không dùng chống nôn giai đoạn hậu phẫu) và ngứa
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 29 bệnh nhân được gây mê cân bằng với Sufentanil liều dẫn mê 0,20 mcg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, tổng liều 0,40-0,50 mcg/kg chúng tôi nhận thấy:
Sufentanil thật sự là một thuốc với vai trò giảm đau trong gây mê cân bằng với đặc tính: ổn định về mặt huyết động, ức chế được các phản
xạ giao cảm đối với các kích thích phẫu thuật, không gây ức chế hô hấp với liều đang dùng, các tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, ngứa, ức chế
hô hấp hậu phẫu không ghi nhận được trong nghiên cứu này Chỉ có một trường hợp cần hóa giải bằng Naloxone
Nồng độ thuốc càng thấp, tiêm tĩnh mạch càng chậm thì càng hạn chế được tác dụng gây
ho, co cứng cơ hô hấp, hội chứng Stiffman
Trang 6Tôn trọng thời gian để tác động của thuốc thì
hiệu quả càng cao
TÀI LIỆU THAM KHẢO
sufentanil-midazolam for major abdominal surgery” Eur J
Anesthesiology, 11: p449-459
double-blind comparision of alfentanil, fentanyl, and sufentanil”
Anesthesiology, 73: p896-904
for neuroanesthesia: infusion of thiopental sodium with
sufentanil of fentanyl compared with inhalation of isofluran”
J Clin Anesthesiology, 4: p372-377
pharmacological expert statement”: p5-7
documentation on sufentanil solution for injection”: p8-36
cardiovascular responses to trachial intubation” Anesthesia,
42: p382-386
Anesthesia, 1: p273-376
Dược lâm sàng gây mê-hồi sức p1-8