Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối ở người cao tuổi bị rung nhĩ không do bệnh lý van tim dựa trên thang điểm CHADS2/CHA2DS2-VASc. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1TỈ LỆ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI THEO THANG ĐIỂM
KHÔNG DO BỆNH LÍ VAN TIM
Đặng Thị Thùy Quyên*, Nguyễn Văn Tân * , Nguyễn Đức Công *
TÓM TẮT
Cơ sở: Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất, tần suất tăng nhanh theo tuổi, với >6% ở
người >80 tuổi Và ở người cao tuổi, đa số là rung nhĩkhông do bệnh van tim(nonvalvular atrial fibrillation)
Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối ở người cao tuổi bị rung nhĩ không do bệnh lí van
tim dựa trên thang điểm CHADS 2 /CHA 2 DS 2 -VASc
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả tiến cứu
Kết quả: 190 bệnh nhân (≥60tuổi) rung nhĩ không do bệnh van tim, tuổi trung bình 79,0 ± 8,4 Số điểm
trung bình theoCHADS 2, CHA 2 DS 2 -VASc là 2,6 và 4,3; và tỉ lệ nhóm nguy cơ cao đột quị theoCHADS 2,
CHA 2 DS 2 -VASc là 84,2% và 95,3% Tỉ lệ điều trị thuốc chống huyết khốiở nhóm CHADS 2, CHA 2 DS 2 -VASc cao (≥2 điểm) với ức chế tiểu cầu 45,6% và 44,2%; kháng đông là 28,8% và 29,3%
Kết luận: đa số bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao của đột quị, nhưng tỉ lệ điều trị kháng đông còn thấp
Từ khóa: rung nhĩ, đột quỵ, thuốc chống huyết khối
ABSTRACT
THE RATE OF USING ANTITHROMBOTIC DRUGS BASED ON CHADS 2 /CHA 2 DS 2 -VASc SCALE IN
ELDERLY PATIENTS WITH NONVALVULAR ATRIAL FIBRILLATION
Dang Thi Thuy Quyen, Nguyen Van Tan, Nguyen Duc Cong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No 1 - 2015:37 - 41
Background: atrial fibrillation is the most common disorder in chronic heart rhythm disorders The
prevalence is increasing with age, >6% in people >80 years old Itis the most popular in elderly patients
Objective: To evaluate the rate of elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation using antithrombotic
drugs according to CHADS 2 /CHA 2 DS 2 -VASc scale
Method: prospective descriptive cross sectional study
Results: 190 patients (≥60 years old) with nonvalvular atrial fibrillationwith the mean age 79.0 ± 8.4 The
average scores of CHADS 2, CHA 2 DS 2 -VASc scale were 2.6 and 4.3; the rates of groups with high risk of stroke were 84.2% in CHADS 2 scale and 95.3% in CHA 2 DS 2 -VASc The rates of patients using anticoagulation drugs in the groups of high CHADS 2, CHA 2 DS 2 -VASc score (≥2) were 45.6% and 44.2% with antiplatelet drugs, 28.8% and 29.3% with anticoagulants
Conclusion: Most elderly patients belonged to the group of high risk of stroke but the proportion of taking
anticoagulation therapy was low
Keywords: atrial fibrillation, stroke, antithrombotic
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ (RN) là một yếu tố nguy cơ độc
lập của tắc mạch do huyết khối, làm tăng nguy
cơ tương đối đột quị lên từ 2 đến 7 lần và làm
tăng nguy cơ tử vong lên từ 1,9 đến 2,5 lần (5) Tuy nhiên, không phải mọi bệnh nhân RN không van tim(RNKDBVT) đều có nguy cơ bị biến chứng thuyên tắc như nhau CHADS2,
* Bệnh viện Thống Nhất TP HCM
Trang 2CHA2DS2-VASclà hai thang điểm phân tầng
nguy cơ đột quị thường dùng nhất vì có giá trị
đã được kiểm chứng.Và trong điều trị biến
chứng huyết khối, các phân tích tổng hợp đều
cho thấy thuốc kháng vitamin K làm giảm
nguy cơ đột quị đến 65% so với giả dược và
làm giảm 38% nguy cơ tương đối đột quị so
với Aspirin(6).Tuy vậy, nhiều bệnh nhân RN
vẫn chưa tiếp nhận được sự điều trị tối ưu
này Hiện nay, tại Bệnh viện Thống nhất chủ
yếu là đối tượng cao tuổi có nhiều bệnh lí tim
mạch và chưa có công trình nghiên cứu nào về
vấn đề điều trị thuốc chống huyết khối trên
người cao tuổi (NCT) bị RN Vì vậy chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này để xác định tỉ lệ điều
trị thuốc chống huyết khối theo hai thang điểm
CHADS2/CHA2DS2-VASc trên NCT bị
RNKDBVT là bao nhiêu?Từ đó, nghiên cứu sẽ
giúp phản ánh một phần thực trạng phòng
ngừa huyết khối tại Bệnh viện Thống Nhất và
Việt Nam
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết
khối ở NCT bị RNKDBVT dựa trên thang điểm
CHADS2/CHA2DS2-VASc
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân ≥60tuổi, được chẩn đoán
RNKDBVT, điều trị tại các khoa Bệnh viện
Thống Nhất TP Hồ Chí Minh
Tiêu chuẩn loại trừ
RNdo van tim(gồm: RN kèm hẹp 2 lá (dựa
trên siêu âm), sửa van 2 lá hoặc van tim nhân
tạo); BN có chỉ định KĐ khác ngoài RN hay BN
không đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả tiến
cứu
Cỡ mẫu
Tính theo công thức:
n =Z2(1-α/2) P(1-P)/d2
Với: n: cỡ mẫu; d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn.P: tỉ lệ sử dụng thuốc KĐ Chúng tôi chọn d=0,05, P=0,11 (tỉ lệ điều trị KĐ ở nhóm cao tuổi theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Sĩ) Kết quả: n # 151
Phương pháp xử lý số liệu
Nhập và phân tích số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 16.0
Các biến định tính được kiểm định bằng phép kiểm X2 và các biến định lượng được kiểm định hai số trung bình bằng Student,test Có ý nghĩa thống kê y học khi p <0,05
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong thời gian từ tháng 07/2013 đến 04/2014 chúng tôi thu thập được 190 BNRNKDBVT với kết quả như sau:
Bảng 1.Đặc điểm về tuổi theo giới của đối tượng
nghiên cứu
Tuổi Chung
(n=190)
Nam (n=104)
Nữ (n=86) p
Tuổi trung bình 79,0 ± 8,4 78 ± 7,7 80,3 ± 9,1 0,07 Nhóm tuổi, n (%)
60-64t 65-74t 75-84t
≥85t
11 (5,8)
42 (22,1)
90 (47,4)
47 (24,7)
6 (5,8)
25 (24,0)
54 (51,9)
19 (18,3)
5 (5,8)
17 (19,8)
36 (41,9)
28 (32,6)
0,15
Nhận xét
Trong nghiên cứu chúng tôi, nhóm nam nhiều hơn nữ, 104 so 86 Tuổi trung bình là 79,03
± 8,39; trong đó, BN ≥75t chiếm một tỉ lệ rất cao
là 72,1% và đối tượng rất già (≥85t) chiếm gần ¼ (24,7%) Điều này phản ánh đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi rất cao, đó là một yếu tố nguy cơ cao của đột quị nhưng cũng là những người khó nhận điều trị kháng đông (KĐ) nhất; do tăng nguy cơ xuất huyết, đa bệnh
lý đi kèm và nhiều chống chỉ định
Bảng 2.Phân loại rung nhĩ theo thời gian biểu hiện
bệnh
Kiểu rung nhĩ Chung
(n=190)
Nam (n=104)
Nữ (n=86) p
Lần đầu,n (%) Cơn, n (%) Dai dẳng, n (%)
16 (8,4)
46 (24,2)
128 (67,4)
11 (10,6)
25 (24)
68 (65,4)
5 (5,8)
21 (24,4)
60 (69,8)
0,24
(RN dai dẳng: bao gồm cả RN vĩnh viễn)
Trang 3Nhận xét: Đa số là RN dai dẳng, chiếm
67,4% Kết quả này tương tự hầu hết các t/g
khác, như Ferro D (4) là 74,9%, nghiên cứu
RealiseAF (3)là 64,6%
Bảng 3.Tần suất các yếu tố nguy cơ đột quị theo
thang điểm CHADS 2 /CHA 2 DS 2 -VASc và giới
Yếu tố nguy cơ Chung
(n=190)
Nam (n=104)
Nữ (n=86) p
Suy tim /EF
≤40%, n (%) 66 (34,7) 32 (30,8) 34 (39,5) 0,21
Tăng huyết áp, n
(%) 157 (82,6) 90 (86,5) 67 (77,9) 0,12
≥75t, n (%) 137 (72,1) 73 (70,2) 64 (74,4) 0,52
Đột quị, n (%) 44 (23,2) 27 (26,0) 17 (19,8) 0,31
Đái tháo đường, n
(%) 44 (23,2) 26 (25,0) 18 (20,9) 0,51
Bệnh mạch máu,
n (%) 41 (21,6) 27 (26,0) 14 (16,3) 0,11
65-74t, n (%) 42 (22,1) 25 (24,0) 17 (19,8) 0,48
Nữ, n (%) 86 (45,3)
Nhận xét
-Tăng huyết áp và tuổi ≥75 là hai yếu tố nguy
cơ đột quị thường gặp nhất Do đó, kiểm soát tốt
huyết áp có vai trò rất quan trọng trong giảm biến cố đột quị
Không có sự khác biệt đáng kể về các yếu tố nguy cơ đột quị giữa nhóm nam và nữ
Bảng 4.Phân tầng nguy cơ đột quị theo thang điểm
CHADS 2 /CHA 2 DS 2 -VASc
Nguy cơ đột quị CHADS 2
Chung (n=190)
CHA 2 DS 2 -VASc Chung (n=190)
Nguy cơ thấp (điểm=0), n (%)
Nguy cơ trung bình (điểm=1), n (%)
Nguy cơ cao (điểm≥2), n (%)
2 điểm, n (%)
3 điểm, n (%)
4 điểm, n (%)
5 điểm, n (%)
6 điểm, n (%)
7 điểm, n (%)
8 điểm, n (%)
9 điểm, n (%)
160 (84,2)
66 (34,7)
49 (25,8)
30 (15,8)
12 (6,3)
3 (1,6)
181 (95,3)
7 (3,7)
42 (22,1)
52 (27,4)
38 (20,0)
26 (13,7)
13 (6,8)
3 (1,6)
0 (0,0)
Ghi chú:TB: trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn
Bảng 5.So sánh phân tầng nguy cơ đột quịvới các nghiên cứu khác
Nghiên cứu Nguy cơ theo CHADS 2 Nguy cơ theo CHA 2 DS 2 -VASc
Thấp Trung bình Cao Thấp Trung bình Cao
(Thấp: 0 điểm, trung bình: 1 điểm, cao: ≥2 điểm)
Nhận xét:-Trong nghiên cứu, gần như toàn
bộ đối tượng có nguy cơ đột quị cao, với
CHADS2 ≥2 điểm chiếm 84,2% và CHA2DS2
-VASc ≥2 điểm là 95,3%.Kết quả này cao hơn tất
cả các nghiên cứu khác
- Phân theo CHADS2, đa số từ 2-4 điểm và theo CHA2DS2-VASc thì đa số từ 3-6 điểm
Bảng 6.Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo CHADS2/CHA2DS2-VASc
Điều trị Chung
(n=190)
CHADS 2 CHA 2 DS 2 -VASc
*Nguy cơ không cao(n=30)
**Nguy cơ cao (n=160)
*Nguy cơ không cao(n=9)
**Nguy cơ cao (n=181)
Kháng đông + ức chế tiểu cầu, n
(*Nguy cơ không cao: CHADS 2 /CHA 2 DS 2 -VASc = 0-1đ, **Nguy cơ cao: CHADS 2 /CHA 2 DS 2 -VASc ≥2đ.)
Nhận xét: - Xét chung toàn nhóm, tỉ lệ điều
trị KĐ chiếm khoảng 1/3 BN (29,5%) và đa số
BN được điều trị ƯCTC (44,2%)
- Khi phân tầng nguy cơ: đa số BN thuộc
nguy cơ cao của đột quị nhưng lại không được điều trị bất cứ thuốc chống huyết khối nào chiếm
Trang 4tỉ lệ 25,6 – 28,5% và chỉ 28,8 – 29,3% BN được
điều trị KĐ Kết quả này cao hơn các t/g trong
nước; như Phạm Chí Linh, Nguyễn Văn Sĩ ; chỉ
có 7% và 12,9% BN nhóm nguy cơ cao được điều trị KĐ
-Tuy nhiên, cũng có 1/3 BN nguy cơ không
cao nhưng lại được dùng KĐ
Bảng 7.Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo CHADS 2 /CHA 2 DS 2 -VASc ở nhóm Nam
Điều trị
*Nguy cơ không cao(n=16) **Nguy cơ
cao(n=88) *Nguy cơ không cao(n=8)
**Nguy cơ cao(n=96)
(*Nguy cơ không cao: CHADS 2 /CHA 2 DS 2 -VASc = 0-1 điểm, **Nguy cơ cao: CHADS 2 /CHA 2 DS 2 -VASc ≥2
điểm.)
Nhận xét: BN nguy cơ cao của nhóm nam có
tỉ lệ điều trị KĐ là 31,2 – 31,8%
Bảng 8.Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo CHADS 2 /CHA 2 DS 2 -VASc ở nhóm Nữ
Điều trị
*Nguy cơ không cao(n=14)
**Nguy cơ cao (n=72)
*Nguy cơ không cao(n=1)
**Nguy cơ cao (n=85)
(*Nguy cơ không cao: CHADS 2 /CHA 2 DS 2 -VASc = 0-1 điểm, **Nguy cơ cao: CHADS 2 /CHA 2 DS 2 -VASc ≥2 điểm)
Nhận xét: BN nguy cơ cao của nhóm nữ có tỉ
lệ điều trị KĐ là 25 – 27,1%, có thấp hơn so với
nam Tương tự nghiên cứu của Anna C.E
Scowcroft thì giới tính nữ là yếu tố độc lập của
giảm dùng KĐ Nghiên cứu ở Scotland (năm
2007) ở 3135 BN, nhóm nữ ít hơn 18% khả năng
dùng KĐ so với nam(9) Ở Canada (năm 2001)
trên 1097 BN, mặc dù nhóm nữ có tuổi lớn hơn,
tất cả các bệnh đi kèm và yếu tố nguy cơ đột quị
đều cao hơn nhóm nam nhưng ở nhóm BN >75t
nữ lại ít được dùng KĐ hơn tới 54%, ngược lại tỉ
lệ dùng aspirin lại cao gấp đôi nam(7)
KẾT LUẬN
Hầu hết BNthuộc nguy cơ đột quị cao, tỉ lệ
này chiếm 84,2% - 95,3%.Tuy nhiên, đa số lại
được điều trị với ức chế tiểu cầu (44,2 - 45,6%),
không được điều trị bất cứ thuốc chống huyết
khối nào chiếm tỉ lệ 25,6 - 28,5% và chỉ có 28,8 -
29,3% được điều trị kháng đông
Và cũng có 1/3 số BN nguy cơ đột quị không cao nhưng lại được dùng kháng đông
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Alam M., et al.(2012),"Real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation (REALISE-AF): results of an
international observational registry", Expert Rev Cardiovasc
Ther, 10(3): p 283-91
2 Ferro D., et al.(2007), "Underuse of oral anticoagulants in
patients with nonvalvular atrial fibrillation in Italy", Intern
Emerg Med, 2(1): p 24-8
3 Fuster V., et al.(2006), "ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm
Association and the Heart Rhythm Society", Circulation,
114(7): p e257-354
4 Hart Robert G., Pearce Lesly A., and Aguilar Maria I.(2007),
"Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in
Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation", Annals of
Internal Medicine, 146(12): p 857-867
5 Humphries K H., et al.(2001), "New-onset atrial fibrillation:
sex differences in presentation, treatment, and outcome",
Circulation, 103(19): p 2365-70
Trang 56 Lip G Y., et al.(2013), "Modification of outcomes with aspirin
or apixaban in relation to CHADS(2) and CHA(2)DS(2)-VASc
scores in patients with atrial fibrillation: a secondary analysis
of the AVERROES study", Circ Arrhythm Electrophysiol, 6(1):
p.31-8
7 Murphy N F., et al.(2007), "A national survey of the
prevalence, incidence, primary care burden and treatment of
atrial fibrillation in Scotland", Heart, 93(5): p 606-12
8 Nguyễn Văn Sĩ(2011), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống
huyết khối theo thang điểm CHADS2 trên bệnh nhân rung nhĩ
không do bệnh lí van tim, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại
học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh
9 Olesen J B., et al.(2011), "Validation of risk stratification
schemes for predicting stroke and thromboembolism in
patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study",
BMJ, 342: p d124
10 Phạm Chí Linh (2011), Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc
chống huyết khối trong dự phòng đột quỵ theo thang điểm CHADS2 ở bệnh nhân rung nhĩ, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ,
Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh
"Thromboprophylaxis of elderly patients with AF in the UK:
an analysis using the General Practice Research Database
(GPRD) 2000-2009", Heart, 99(2): p 127-32