Trong các bệnh lý đường mật tụy và đặc biệt là đối với các trường hợp u nhú Vater, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là một phương tiện giúp chẩn đoán và điều trị hữu hiệu trong khi các phương tiện chẩn đoán khác như siêu âm hay CT scan còn gặp nhiều khó khăn. Bài viết dùng phương pháp hồi cứu mô tả để nghiên cứu các trường hợp u nhú Vater được phát hiện tại trung tâm y khoa Medic qua nội soi mật tụy ngược dòng từ tháng 9-1999 đến tháng 6-2003.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học
18 VAI TRÒ CỦA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U NHÚ VATER
Phạm Chí Toàn*, Lê Quang Quốc Aùnh**, Võ Xuân Quang***
Giới thiệu: Trong các bệnh lý đường mật tụy và đặc biệt là đối với các trường hợp u nhú Vater, nội soi mật
tụy ngược dòng (ERCP) là một phương tiện giúp chẩn đoán và điều trị hữu hiệu trong khi các phương tiện chẩn đoán khác như siêu âm hay CT scan còn gặp nhiều khó khăn
Phương pháp: Chúng tôi dùng phương pháp hồi cứu mô tả để nghiên cứu các trường hợp u nhú Vater
được phát hiện tại trung tâm y khoa Medic qua nội soi mật tụy ngược dòng từ tháng 9-1999 đến tháng 6-2003
Kết qủa: Tổng kết có 120 trường hợp u nhú Vater được phát hiện trong tổng số 2000 trường hợp làm
ERCP Tỉ lệ nam: nữ là 1: 1 Lứa tuổi thường gặp là 40-70 tuổi Vàng da tắc mật không rõ nguyên nhân gặp ở hầu hết các trương hợp Hình ảnh đại thể qua nội soi chủ yếu là u sùi dễ chảy máu ở nhú Vater và quanh nhú Vater Giải phẫu bệnh lý qua sinh thiết khối u cho thấy adenocarcinoma chiếm 98% còn lại là adenoma là 2% 90% các trường hợp được điều trị tạm thời qua nội soi bằng cách giải áp đường mật qua stent nhựa, kim loại hay fistulotomy 10% thất bại do K nhú xâm lấn nhiều không thông vào đường mật được Sau khi được điều trị tạm thời bệnh nhân được giới thiệu đến bệnh viện lớn để làm phẫu thuật triệt để Whipple Thời gian hết vàng
da sau điều trị tạm thời khoảng 1 tuần ở phần lớn các trường hợp
Kết luận: K nhú Vater là loại ung thư có tiên lượng tốt với tỉ lệ sống sót sau 5 năm cao nên việc chẩn đoán
sớm được đề ra hàng đầu Nội soi mật tụy ngược dòng là phương tiện chẩn đoán sớm và hữu hiệu nhất bệnh lý
u nhú Vater vì đây là phương pháp duy nhất nhìn thấy trực tiếp được vùng nhú Vater và sinh thiết Đồng thời nó cũng giúp ích trong việc giải áp đường mật tạm thời nhất là ở những bệnh nhân qúa chỉ định phẫu thuật nhằm làm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
SUMMARY
THE ROLE OF ERCP IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF AMPULLARY TUMORS
Pham Chi Toan, Le Quang Quoc Anh, Vo Xuan Quang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 8 *
Supplement of No 1 * 2004: 129 - 131
Introduction: ERCP is effective in diagnosing and treating pancreatico-biliary diseases especially
ampullary tumors while other imaging facilities such as ultrasound or CT scan fail
Method: A retrospective study was done at Medic center on ERCP cases performed from september 1999
to june 2003
Results: We found 120 cases of ampullary tumors in 2000 ERCP cases Sex ratio is equal for men and
women It was common from 40 to 70 yrs old Unknown jaundice was found in almost all cases Endoscopic findings were fungating tumors easy to bleed at and around papilla Histologic results were 98% of adenocarcinoma and 2% of adenoma Palliative treatment was done in 90% of cases with plastic and metallic stents or fistulotomy while 10% were failed due to tumor invasion Jaundice was releived in a week Radical Whipple surgery was then performed at other surgical centers
Conclusions: Ampullary cancer has a good prognosis with high 5-year survival rate So it is important to
* Trung tâm y khoa MEDIC TP HCM
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
diagnose early and ERCP is most effective because it can see the papilla directly It is also a useful tool for palliative treatment especially in non-surgical patients to improve their quality of life
GIỚI THIỆU
U nhú Vater là bệnh không thường gặp nhưng
không phải là hiếm Nó chiếm khoảng 8% trong bệnh
lý tắc mật ác tính Theo định nghĩa, u nhú Vater là
những loại u xuất phát từ nhú Vater, kênh chung mật
tụy hay phần cơ vòng đoạn cuối ống mật chủ hay ống
tụy
Do vị trí giải phẫu học đặc biệt nên việc chẩn
đoán thường gặp khó khăn Siêu âm và chụp điện
toán cắt lớp có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp (20% -
30%) trong việc chẩn đoán u nhú Vater do sang
thương nhỏ và có nhiều hơi trong tá tràng ngăn cản
việc quan sát Trong khi đó, nội soi mật tụy ngược
dòng (ERCP) là phương pháp duy nhất có thể nhìn
trực tiếp sang thương qua đó sinh thiết và cho chẩn
đoán chính xác nhất
Chúng tôi làm nghiên cứu này với mục tiêu khảo
sát giá trị của phương pháp nội soi mật tụy ngược
dòng trong việc chẩn đoán và điều trị u nhú Vater
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Hồi cứu 120 hồ sơ bệnh án u nhú Vater phát hiện
qua ERCP được xác định bằng giải phẫu bệnh lý
trong thời gian từ 09/1999 cho đến 07/2003
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu các đặc điểm về dịch tể học, lâm sàng,
điều trị theo phương pháp thống kê mô tả
Vật liệu
Máy soi tá tràng Olympus JF130, TJ130, TJFV70,
XionPV-MD42
KẾT QUẢ
Phân bố giới tính
Nam/nữ: 1/1
Phân bố theo tuổi
Cao nhất: 92, nhỏ nhất: 30, lứa tuổi thường gặp từ 40 – 70 tuổi
Từ 30 – 39: 5 người
40 – 49: 27 người
5 0 - 59: 32 người
60 – 69: 30 người
70 – 79: 16 người
80 – 89: 9 người ≥ 90: 1 người
Triệu chứng lâm sàng
Hầu hết các trường hợp trong bệnh cảnh vàng da tắc mật 98%, đau bụng 10%, thiếu máu 22%, ăn không tiêu 41%
Hình ảnh nội soi
97% có hình ảnh u chồi sùi bông cải dễ chảy máu khi đụng chạm ở vị trí nhú Vater và quanh nhú Vater Có 3% trường hợp cho hình ảnh nhú Vater bình thường và được chẩn đoán là hẹp Oddi Sau đó bệnh nhận vàng da tắc mật tái phát và được sinh thiết lần
2, lần 3 Kết quả cuối cùng là K nhú Vater
Kết quả mô học
98% là Adenocarcinoma trong đó 54% biệt hoá cao, 36% biệt hóa vừa và 10% biệt hóa kém Có 2 trường hợp (2%) u nhú Vater về mặt đại thể rất giống
K nhú Vater nhưng kết quả mô học lại là Adenoma
Kết quả điều trị
90% các trường hợp sau khi được chẩn đoán và u nhú Vater qua nội soi đều được điều trị tạm thời bằng cách giải áp đường mật qua stent nhựa, kim loại, fistulotomy hay cắt cơ vòng Mục đích của việc điều trị này là để giảm triệu chứng tắc mật cho bệnh nhân và cũng ngăn ngừa hiện tượng nhiễm trùng đường mật ngược dòng do phương pháp này gây nên Thời gian hết vàng da sau điều trị tạm thời khoảng 1 tuần
ở phần lớn các trường hợp 10% các trường hợp còn lại thất bại do u nhú xâm lấn nhiều không thông vào
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học
đường mật được Hầu hết các trường hợp u nhú Vater
sau khi đã được điều trị tạm thời đều được giới thiệu
đến các bệnh viện lớn để làm phẫu thuật triệt để
Whipple nếu còn chỉ định Còn những bệnh nhân già
yếu và quá chỉ định phẫu thuật thì phương pháp điều
trị tạm thời như thế là đủ Sau thời gian khoảng 3
tháng, stent nhựa cũ bị tắc và bệnh nhân sẽ được
thay stent nhựa mới hay là đặt stent kim loại vĩnh
viễn
Tai biến
1 trường hợp chảy máu do sinh thiết nhú cần
truyền máu
2 trường hợp shock nhiễm trùng do không giải
áp được đường mật
BÀN LUẬN
- Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương
pháp có giá trị trong chẩn đoán và điều trị tạm thời
bệnh lý u nhú Vater
- Về mặt chẩn đoán, đây có thể nói là phương
pháp tối ưu cho kết quả chính xác nhất vì nó giúp
chúng ta có thể nhìn thấy trực tiếp u nhú Vater qua
hình ảnh rõ nét và sinh thiết được sang thương Tuy
nhiên đây cũng là phương pháp có độ xâm nhập cao
và nhiều tai biến nên được khuyến cáo áp dụng sau
cùng khi những phương tiện khác như siêu âm và
chụp điện toán cắp lớp thất bại trong chẩn đoán
những trường hợp tắc mật không rõ nguyên nhân
Có vài trường hợp hình ảnh nội soi cho thấy nhú
Vater bình thường nhưng kết quả giải phẫu bệnh lại
là K nhú Đó có thể là do u còn nhỏ và xuất phát
không phải ở ngay nhú Vater mà là từ kênh mật tụy
chung, cơ vòng ống mật hay ống tụy Trong trường
hợp này, nếu chúng ta cắt cơ vòng Oddi sẽ bộc lộ
sang thương u sùi dễ hơn nhưng sẽ tạo nguy cơ chảy
máu Một giới hạn khác của phương pháp này là
không đánh giá toàn diện sự lan rộng của khối u Siêu âm nội soi tỏ ra hữu hiệu trong công việc này nhưng chưa được phổ biến rộng rãi
- Về mặt điều trị: những phương pháp điều trị nêu ở trên chỉ là những phương pháp điều trị tạm thời chứ không phải điều trị tận gốc Một điều cần nhấn mạnh là K nhú Vater là loại ung thư có tiên lượng tốt Nếu được phẫu thuật triệt để, tỉ lệ sống sót sau 5 năm khoảng 40% Vì thế hầu hết bệnh nhân nên được khuyến cáo mổ triệt để sau khi đã được điều trị tạm thời Những bệnh nhân quá chỉ định phẫu thuật hay già yếu thì việc điều trị tạm thời giúp cho họ bớt vàng da và ăn uống tốt hơn Một ưu điểm nữa là việc đặt stent có thể thực hiện nhiều lần nếu như stent cũ bị tắc
KẾT LUẬN
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương tiện chẩn đoán sớm và hữu hiệu nhất bệnh lý u nhú Vater vì đây là phương pháp duy nhất nhìn thấy trực tiếp vùng nhú Vater và qua đó sinh thiết Đồng thời nó cũng giúp ích trong việc giải áp đường mật tạm thời nhất là ở những bệnh nhân quá chỉ định phẫu thuật nhằm làm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 HUIBREGTSE K: Endoscopic retrogrde cholangiography, Endoscopic biliary and pancreatic drainage page 2608 – 2609 Textbook of YAMADA
1998
2 SCHNEIDER, RAUWS E, et al Carcinoma of the ampulla of Vater: role of endoscopic drainage Surgical endoscopy 1987 , 1: 79
3 WARREN KW, CHOE DS PLAZA, et al Results of radical resection for periampullary carcinoma Ann Surg 1975; 181: 534
4 SENRIG JAC, MEDURI O L B et al Endoscopie dans les tumeurs de la region Oddienne Gastroentero Clin Biol 1985; 9: 103