Hiệu quả giảm đau và thay đổi chức năng thận, đông máu khi phối hợp Ketorolac với Morphin PCA sau phẫu thuật cột sống

Nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng lên chức năng thận, đông cầm máu khi phối hợp ketorolac ngắt quãng với morphin PCA sau phẫu thuật cột sống. 100 bệnh nhân được chia vào nhóm MK (ketorolac + morphin PCA, n = 50) và nhóm M (morphin PCA, n = 50). Thời gian nghiên cứu trong 48 giờ. Kết quả cho thấy, điểm VAS trung bình, tiêu thụ morphin ở nhóm MK thấp hơn nhóm M (p < 0,05).

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU VÀ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẬN, ĐÔNG MÁU KHI PHỐI HỢP KETOROLAC VỚI MORPHIN PCA

SAU PHẪU THUẬT CỘT SỐNG

Nguyễn Thị Thơm¹, Nguyễn Toàn Thắng²

¹Bệnh viện Việt Đức, ²Trường Đại học Y Hà Nội

Nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng lên chức năng thận, đông cầm máu khi phối hợp ketorolac ngắt quãng với morphin PCA sau phẫu thuật cột sống 100 bệnh nhân được chia vào nhóm MK (ketorolac + morphin PCA, n = 50) và nhóm M (morphin PCA, n = 50) Thời gian nghiên cứu trong 48 giờ Kết quả cho thấy, điểm VAS trung bình, tiêu thụ morphin ở nhóm MK thấp hơn nhóm M (p < 0,05) Số lượng nước tiểu, kali và creatinin máu trung bình tương đương giữa hai nhóm ở ngay sau mổ, 24, 48 giờ và ngày thứ 5 sau mổ Không có khác biệt về chảy máu dẫn lưu và truyền máu trong 2 ngày đầu giữa hai nhóm Hematocrit, tiểu cầu, APTT, tỉ lệ prothrombin trung bình đều thay đổi trong giới hạn bình thường và tương đương nhau giữa hai nhóm Phối hợp ketorolac với morphin PCA làm tăng hiệu quả giảm đau, giảm tiêu thụ morphin PCA Sự kết hợp này không làm thay đổi ý nghĩa về chức năng thận và đông cầm máu.

Từ khóa; ketorolac, morphin, giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA), phẫu thuật cột sống, suy thận

và chảy máu sau mổ

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật tại cột sống có xu hướng ngày

càng gia tăng với vai trò như một giải pháp

cuối cùng đối với nhiều loại bệnh lý cột sống

Đây là can thiệp thường có mức độ đau nhiều

và kéo dài sau mổ Kiểm soát hiệu quả đau

giúp tăng cường quá trình hồi phục đồng thời

giảm lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân Hiện nay

các opioid vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng”

trong điều trị đau cấp tính từ mức độ trung

bình trở lên Tuy nhiên, các tác dụng không

mong muốn như buồn nôn, nôn, ngứa, bí đái,

an thần quá mức, ức chế nhu động ruột và hô

hấp đã tạo ra “trần lâm sàng” làm hạn chế sử

dụng opioids trên thực hành Chính vì vậy xu

hướng phối hợp opioids với các thuốc tác

dụng ở các vị trí khác nhau trên đường dẫn truyền và cảm thụ đau ngày càng trở nên phổ biến trong giảm đau hiện đại [1; 2; 3]

Vai trò của các thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDs) trong kiểm soát đau sau mổ đã được xác nhận bởi các phân tích gộp bao gồm nhiều nghiên cứu (meta-analysis) Với phẫu thuật có mức độ đau nhiều sau mổ kết hợp NSAIDs và opioid (chủ yếu là morphin) đã cho thấy làm tăng hiệu quả giảm đau đồng thời giảm nhu cầu liều và các tác dụng không mong muốn của mỗi thuốc [2; 4; 5; 6; 7] Ketorolac thuộc nhóm ức chế men COX không chọn lọc và là NSAID đầu tiên được chấp nhận dùng đường tĩnh mạch tại Hoa Kỳ vào năm 1990 [1; 4] Đây cũng là thuốc được sử dụng khá phổ biến tại Việt Nam trong kiểm soát đau cấp tính nói chung

và đau sau mổ nói riêng với các biệt dược như Ketogesic, Ketoheath, Movepain, Kerolar…Tác dụng của thuốc bắt đầu trong

Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Toàn Thắng, Bộ môn Gây mê Hồi

sức, Trường Đại học Y Hà Nội

Email: thanggmhs@yahoo.com

Ngày nhận: 10/10/2015

Ngày được chấp thuận: 26/02/2016

vòng 10 phút, giảm đau đạt đỉnh sau 75 - 150

phút khi tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, thời gian

bán hủy từ 5 - 6 giờ Mặc dù có hiệu quả giảm

đau tốt nhưng ảnh hưởng của ketorolac lên

chức năng thận, đông cầm máu và liền xương

vẫn là các vấn đề được quan tâm đặc biệt ở

giai đoạn chu phẫu [3; 4; 8]

Tại Việt Nam, sử dụng ketorolac phối hợp

với opioid đường tĩnh mạch ngày càng phổ

biến trong giảm đau sau các phẫu thuật lớn

Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu

quả giảm đau cũng như các tác dụng không

mong muốn của sự kết hợp này, đặc biệt là

các ảnh hưởng của ketorolac đến chức năng

thận và quá trình đông cầm máu Do đó,

nghiên cứu nhằm:

- Đánh giá hiệu quả giảm đau của

ketorolac kết hợp với morphin PCA sau phẫu

thuật cột sống thắt lưng

- Đánh giá ảnh hưởng của ketorolac lên các

chỉ số về chức năng thận và đông cầm máu

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

1 Đối tượng

Gồm 100 bệnh nhân được phẫu thuật có

chuẩn bị đáp ứng các tiêu chuẩn sau đây

1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bao gồm các bệnh nhân ở độ tuổi từ 18

-60, cân nặng từ 50 - 80 kg, phân loại sức khỏe

theo ASA (American Society of Anesthesiologists)

từ I - II, được phẫu thuật cố định cột sống

thắt lưng do bệnh lý Vô cảm trong mổ bằng

gây mê nội khí quản Bệnh nhân có tinh thần

bình thường đã được giải thích về nghiên

cứu, cách sử dụng PCA, thước VAS (Visual

Analogue Scale) và đồng ý tham gia nghiên

cứu

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có bệnh phổi cấp và mạn tính,

bệnh tim mạch, bệnh gan thận Tiền sử bản

thân, gia đình có rối loạn đông máu hoặc sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến đông máu ở trước trong và sau mổ Tiền sử viêm loét hay chảy máu dạ dày tá tràng, nghiện rượi, có hoặc nghi ngờ xuất huyết não Bệnh nhân nghiện hoặc phụ thuộc opioid Dị ứng với các thuốc dùng trong nghiên cứu Sử dụng NSAIDs và các giảm đau khác ở giai đoạn sau

mổ Trường hợp mổ kéo dài trên 3 giờ hoặc

có tai biến về gây mê và phẫu thuật

2 Phương pháp

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, có đối chứng được thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức, khoa Phẫu thuật cột sống - Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 5/2009 đến tháng 2/2010

2.2 Phương tiện nghiên cứu

Thước đo độ đau VAS theo thang điểm từ

0 - 10 Bơm tiêm PCA Perfusor fm B/Braun của Đức và máy theo dõi nhiều thông số (điện tim, tần số tim, huyết áp, nhịp thở, bão hoà ôxy máu mao mạch (SpO2) Thuốc giảm đau ketorolac tromethamine (Ketogesic 3% ống 30 mg/1 ml của hãng DexaMedia, Indonesia) và morphin hydroclorid (ống 10mg/ml của Công

ty Dược phẩm Trung ương 2) Các thuốc và phương tiện hồi sức hô hấp tuần hoàn

2.3 Các bước tiến hành

Thăm khám trước mổ như thường quy, giải thích cho bệnh nhân về nghiên cứu, giảm đau PCA và thông báo mức độ đau bằng thước VAS đồng thời xác nhận đồng ý tham gia nghiên cứu Tại phòng mổ gây mê nội khí quản dùng propofol, fentanyl, rocuronium và isoforane Sau khi rút ống nội khí quản tại phòng hồi tỉnh bệnh nhân được rút thăm ngẫu nhiên vào nhóm M (dùng PCA morphin) và nhóm MK (dùng ketorolac + PCA morphin) Trước khi lắp PCA bệnh nhân đều được chuẩn độ bằng morphin để đạt điểm VAS < 4

(nhóm MK dùng 30 mg ketorolac trước khi

chuẩn độ) Với cả hai nhóm PCA sử dụng

morphin nồng độ 1mg/ml với cài đặt; liều

bolus 1 ml, thời gian khóa 10 phút, giới hạn

liều trong 4 giờ là 15 ml Nhóm MK dùng

ketorolac với liều 15 mg/ mỗi 6 giờ Bệnh

nhân được thở ôxy qua xông mũi 2 lít/phút và

theo dõi liên tục các chỉ số điện tim, tần số tim,

huyết áp, tần số thở và SpO2 Nôn nhiều được

điều trị bằng metoclopramid 10 mg tĩnh mạch

An thần với Ramsay 5,6 hay suy hô hấp

(ngừng thở, tần số thở < 10 lần/phút) được

điều trị bằng hỗ trợ thông khí và naloxon (0,4

mg/10 ml, tiêm tĩnh mạch 1 - 2 ml mỗi 3 phút)

Truyền máu khi hematocrit < 25% Thời gian

nghiên cứu trong 48 giờ sau mổ với các thời

điểm từ H0đến H48tương ứng với số giờ sau

mổ Xét nghiệm đánh giá chức năng thận và

đông máu ở thời điểm ngay sau mổ, giờ thứ

24, 48 và ngày thứ 5 sau mổ

2.4 Các tiêu chí đánh giá

Bao gồm các tiêu chí liên quan đến bệnh

nhân (tuổi, giới, cân nặng, nghề nghiệp, tiền

sử bệnh tật, phân loại ASA), gây mê và phẫu

thuật (thuốc gây mê, thời gian mổ, thời gian rút nội khí quản, độ dài vết mổ, số đốt sống can thiệp) Tiêu chí liên quan đến giảm đau gồm; lượng morphin chuẩn độ, điểm VAS khi nằm yên và vận động, tiêu thụ morphin Tiêu chí lâm sàng và xét nghiệm liên quan đến chức năng thận, đông máu (nước tiểu, chảy máu qua dẫn lưu, nhu cầu truyền máu, xét nghiệm hematocrit và đông máu cơ bản, kali

và creatinin máu)

3 Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm

SPSS 16.0 Chỉ số định tính được trình bày dưới dạng n, %, định lượng được trình bày dưới dạng X + SD (min - max) Áp dụng test t-student để so sánh hai tỉ lệ và test khi square

để so sánh hai trung bình Khác biệt được coi

là có ý nghĩa, p < 0,05

4 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các quy định

về đạo đức nghiên cứu y sinh học Quá trình nghiên cứu làm giảm đau đớn cho bệnh nhân, giúp tăng cường hồi phục Các bệnh nhân có thể từ chối hoặc ngừng hợp tác ở bất cứ thời điểm nào

III KẾT QUẢ

1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu

Bảng 1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân, gây mê và phẫu thuật

Liên quan đến bệnh nhân

Tuổi (năm)

Giới nữ (n, %)

Cân nặng

45,7 ± 8,1

34, (68%) 56,1 ± 6,9

47,4 ± 8,5

32, (64%) 56,5 ± 6,8 Liên quan đến phẫu thuật

Thoát vị đĩa đệm

Hẹp ống sống

Tổn thương 1 tầng

31 (62%)

19 (38%)

26 (52%)

33 (66%)

17 (34%)

26 (52%)

Yếu tố Nhóm Nhóm MK (n = 50) Nhóm M (n = 50)

Liên quan đến phẫu thuật

Tổn thương 2 tầng

Thời gian phẫu thuật (phút)

21 (42%) 125,2 ± 41,7

20 (40%) 133,4 ± 45,6 Liên quan đến gây mê

Propofol (mg)

Fentanyl (mg)

Sevofluran (ml)

Thời gian gây mê (phút)

Thời gian rút NKQ (phút)

98,9 ± 12,4 0,29 ± 0,06 28,5 ± 8,0 151,2 ± 41,1 17,2 ± 6,1

100,4 ± 19,2 0,30 ± 0,07 29,7 ± 9,1 159,9 ± 50,2 17,9 ± 5,3

Không có khác biệt ý nghĩa giữa hai nhóm về các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, gây mê và phẫu thuật, p > 0,05

2 Hiệu quả giảm đau sau mổ

Hình 1 Điểm VAS khi nằm yên

Điểm VAS trung bình khi nằm yên đều <4 ở cả 2 nhóm, nhóm MK có điểm VAS thấp hơn nhóm M ở các thời điểm đánh giá từ phút 30 đến giờ thứ 48, p < 0,05

HO.5 - H48: p < 0,05

Hình 2 Điểm VAS khi vận động

Điểm VAS trung bình khi vận động ở nhóm MK thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm M ở các thời điểm đánh giá từ giờ 16 - 48 (p < 0,05) Các giá trị này đều dao động từ 3 - 5,5

Tiêu thụ morphin ở nhóm MK và nhóm M trong ngày đầu và trong 48 giờ đầu tương ứng là 10,9 ± 5,2 mg & 30,7 ± 8,6 mg (nhóm MK giảm 19,8 mg, tương ứng 64 %, p < 0,001) và 17,7 ± 7,9 mg & 45,6 ± 13,0 mg (nhóm MK giảm 27,9 mg, tương ứng 61 %, p < 0,001) Liều ketorolac ở nhóm MK là 75 mg trong 24 giờ đầu (cả liều chuẩn độ) và 60 mg trong 24 giờ tiếp theo

3 Thay đổi các chỉ số chức năng thận

Bảng 2 Thay đổi một số chỉ số về chức năng thận

Giá trị creatinin và kali máu trung bình ở các thời điểm ngay sau mổ, 24 giờ, 48 giờ và ngày thứ 5 sau mổ ở mỗi nhóm đều trong giới hạn bình thường và tương đương giữa hai nhóm (p > 0,05) Không có khác biệt ý nghĩa về lượng nước tiểu trung bình trong ngày đầu và ngày thứ

2 sau mổ giữa hai nhóm, p > 0,05

4 Thay đổi các chỉ số huyết học và đông máu

Lượng máu mất qua dẫn lưu và máu cần truyền trung bình ở hai nhóm tương đương nhau (p > 0,05) Trong mỗi nhóm giá trị hematocrit trung bình ở thời điểm 24 và 48 giờ sau mổ thấp hơn có ý nghĩa so với thời điểm ngay sau mổ (p < 0,05) Không có khác biệt về giá trị này giữa hai nhóm ở từng thời điểm, p > 0,05 (bảng 3)

Xét nghiệm

Nhóm MK (n = 50) ( ± SD)

Nhóm M (n = 50) ( ± SD)

Creatinin (µmol/l)

Ngay sau mổ 77,9 ± 13,4 74,9 ± 12,7

24 giờ sau mổ 77,2 ± 15,9 72,2 ± 10,8

48 giờ sau mổ 70,0 ± 15,1 69,0 ±11,4

5 ngày sau mổ 66,6 ± 16,0 65,4 ± 10,6

Kali (mmol/l)

Ngay sau mổ 3,7 ± 0,4 3,6 ± 0,4

24 giờ sau mổ 3,6 ± 0,3 3,7 ± 0,4

48 giờ sau mổ 3,6 ± 0,3 3,6 ± 0,4

5 ngày sau mổ 3,6 ± 0,3 3,6 ± 0,3

Nước tiểu Ngày thứ nhất 2150 ± 320 2250 ± 360

Ngày thứ hai 2050 ± 250 2150 ± 270

Nhóm

Chỉ số Nhóm MK (n = 50)

( ± SD)

Nhóm M (n = 50) ( ± SD)

Hematocrit (%)

Ngay sau mổ 34,7 ± 5,0 33,1 ± 4,3

24 giờ sau mổ 32,2 ± 4,4* 31,3 ± 4,0*

48 giờ sau mổ 31,9 ± 4,2* 30,9 ± 3,7* Máu mất qua dẫn

lưu (ml)

Trong ngày đầu 165,2 ± 85,1 186,8 ± 145,1 Trong ngày thứ 2 56,2 ± 39,3 65,7 ± 55,1 Lượng máu truyền (ml) 85,4 ± 158,2 102,5 ± 213,2

Nhóm

*p < 0,05 so sánh với thời điểm ngay sau mổ

Bảng 4 Thay đổi các chỉ số đông cầm máu cơ bản

Bảng 3 Thay đổi hematocrit và lượng máu mất sau mổ

Số lượng tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin (PT), thời gian APTT trung bình ở thời điểm ngay sau mổ, sau mổ 24 và 48 giờ đều trong giới hạn bình thường Không có khác biệt ý nghĩa về các giá trị này giữa hai nhóm ở các thời điểm tương ứng, p > 0,05

Xét nghiệm

Nhóm MK (n = 50) ( ± SD)

Nhóm M (n = 50)

( ± SD)

SLTC (G/l)

Ngay sau mổ 217,7 ± 63,2 220,2 ± 56,5

24 giờ sau mổ 206,2 ± 50,2 214,7 ± 50,7

48 giờ sau mổ 207,2 ± 57,9 223,1 ± 62,6

PT (%)

Ngay sau mổ 96,7 ± 16,8 96,8 ± 17,2

24 giờ sau mổ 91,6 ± 14,3 94,7 ± 17,1

48 giờ sau mổ 94,4 ± 16,3 95,1 ± 12,5

APTT (giây)

Ngay sau mổ 28,0 ± 3,2 27,61 ± 4,5

24 giờ sau mổ 29,3 ± 5,1 29,41 ± 4,4

48 giờ sau mổ 27,1 ± 3,3 26,92 ± 2,5

Nhóm

IV BÀN LUẬN

Kết quả 2 nghiên cứu cho thấy các đặc

điểm liên quan đến bệnh nhân, gây mê cũng

như phẫu thuật tương đương nhau giữa hai

nhóm Sự đồng nhất này cho phép đánh giá

hiệu quả giảm đau và các ảnh hưởng khác chính xác hơn

Điểm VAS trung bình khi nằm yên và vận động đều dưới 4 và 5,5 tương ứng Kết hợp

ketorolac và morphin PCA có hiệu quả giảm

tốt hơn khi dùng morphin đơn thuần với điểm

VAS trung bình khi nằm yên tại các thời điểm

từ H0.5đến H48 và điểm VAS trung bình khi

vận động tại các thời điểm từ H16đến H48ở

nhóm MK đều thấp hơn so với nhóm M Điều

này cũng phù hợp với kết quả của Reuben

trên bệnh nhân phẫu thuật cột sống với điểm

VAS trung bình đều dưới 4 ở các thời điểm

đánh giá và điểm VAS ở các nhóm MK (với 3

liều ketorolac khác nhau) thấp hơn có ý

nghĩa so với nhóm M [5] Nghiên cứu của

Cassinelli và Munro cũng xác nhận điểm VAS

thấp hơn khi phối hợp morphin với ketorolac

so với morphin đơn thuần tại các thời điểm

trong 36 giờ sau các phẫu thuật giải ép cột

sống thắt lưng [6] và kết hợp tủy sống [7]

Bên cạnh cải thiện hiệu quả giảm đau, chúng

tôi thấy rằng phối hợp hai thuốc làm giảm

nhu cầu tiêu thụ morphin 19,8 mg (64%) ở

ngày thứ nhất và 27,9 mg (61%) trong 48 giờ

sau mổ Điều này cũng phù hợp với kết quả

của các nghiên cứu trong tổng kết của

Vadivelu và cộng sự [4]

Ketorolac có khả năng làm thay đổi chức

năng thận thông qua ức chế men cyclooxygenase

làm giảm sản xuất prostaglandin, từ đó gây co

tiểu động mạch đến và ảnh hưởng đến tốc độ

lọc cầu thận Thông thường giảm mức lọc

cầu thận gây ra bởi NSAIDs không dẫn đến

suy thận Tuy nhiên với bệnh thận mạn, thiếu

khối lượng tuần hoàn sau mổ prostaglandin

giữ vai trò quan trọng trong duy trì mức lọc

cầu thận, lúc này dùng NSAIDs có thể dẫn

đến suy thận

Kết quả của chúng tôi cho thấy các chỉ số

liên quan đến chức năng thận như kali và

creatinine máu ở thời điểm khi sử dụng

ketorolac đều trong giới hạn bình thường và

tương đương giữa hai nhóm ở các thời 24, 48

giờ và ngày thứ 5 sau mổ Không có khác biệt

về lượng nước tiểu trung bình ở ngày thứ nhất và thứ hai giữa hai nhóm (bảng 2) Chúng tôi không gặp suy thận cấp sau mổ hoặc kali máu trên 5,5 mEq/ml Tổng kết của Lee và cộng sự cũng không cho thấy thay đổi

ý nghĩa chỉ số creatinin và lượng nước tiểu khi dùng ketorolac ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường [8] Thậm trí ở các bệnh nhân cho thận sử dụng ketorolac trong hai ngày đầu không gây bất cứ ảnh hưởng lâu dài nào đến chức năng thận [9] Tác dụng trên thận đã giảm đi từ khi có khuyến cáo về liều

và thời gian dùng thuốc (dưới 5 ngày) [4] Một quan tâm khác khi dùng ketorolac

ở giai đoạn chu phẫu là ảnh hưởng của thuốc lên chức năng đông cầm máu và chảy máu sau mổ Đối với phẫu thuật cột sống chảy máu có thể gây chèn ép tủy và để lại hậu quả kéo dài nếu không được phát hiện

và xử trí kịp thời NSAID gây ức chế tổng hợp prostaglandin dẫn đến ức chế hình thành thromboxane A2, giảm ngưng kết tiểu cầu Do đó có xu hướng tăng thời gian chảy máu và rối loạn đông máu Tuy nhiên ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu chỉ kéo dài đến khi thuốc bị thải trừ khỏi cơ thể Phân tích gộp các nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng của Gobble và cộng sự (n = 2314) không thấy khác biệt về tỉ lệ chảy máu sau

mổ giữa nhóm ketorolac (2,5%) và nhóm chứng (2,1%)

Kết quả trình bày ở bảng 4 cho thấy các giá trị trung bình về số lượng tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin, thời gian APTT ở thời điểm ngay sau mổ, sau mổ 24 và 48 giờ đều thay đổi trong giới hạn bình thường và tương đương nhau giữa nhóm dùng morphin đơn thuần và nhóm phối hợp morphin với ketorolac Điều này phù hợp với kết quả của Chin và cộng sự khi không thấy khác biệt về đông máu giữa nhóm có và không dùng

ketorolac [11] Chúng tôi không thấy khác biệt

về lượng máu trung bình chảy qua dẫn lưu,

cũng như lượng máu cần truyền giữa nhóm

MK và nhóm M trong hai ngày đầu sau mổ

Giá trị hematocrit trung bình ở các thời điểm

24 và 48 giờ trong mỗi nhóm đều thấp hơn so

với trước mổ nhưng không có khác biệt giữa

2 nhóm

Các nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật

cột sống của Vitale (liều 0,5 mg/kg cho mỗi 6

giờ trong 24 - 28 giờ sau mổ) [12], Chin (liều

30 mg sau đóng da) [11] và Munro (liều 15

mg/kg cho mỗi 6 giờ trong 36 giờ) [7] đều

không thấy khác biệt về lượng máu mất sau

mổ, nhu cầu truyền máu cũng như tỉ lệ mổ lại

giữa nhóm dùng và không dùng ketorolac Tuy

nhiên, một số nghiên cứu cho thấy ketorolac

làm tăng nguy cơ chảy máu sau mổ cắt

amidan, nhưng không rõ ràng với phẫu thuật

tuyến giáp và tạo hình ngực [4]

Nghiên cứu này cho thấy có thể sử dụng

kết hợp ketorolac và morphin PCA trong giảm

đau sau phẫu thuật cột sống do hiệu quả giảm

đau tốt, giảm tiêu thụ morphin và không gây

thay đổi đáng kể về chức năng thận và đông

cầm máu Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên

cứu với những thăm dò chuyên sâu hơn như

đo lưu lượng mạch thận, mức lọc cầu thận và

chức năng tiểu cầu…để đánh giá chính xác

hơn ảnh hưởng của ketorolac

V KẾT LUẬN

Phối hợp ketorolac (liều 15 mg/ mỗi 6 giờ)

với PCA morphin đường tĩnh mạch sau phẫu

thuật cột sống thắt lưng có hiệu quả giảm đau

tốt hơn, tiêu thụ morphin ít hơn so với dùng

PCA morphin đơn thuần Sự phối hợp này

không ảnh hưởng ý nghĩa đến chức năng

thận, lượng máu mất và nhu cầu truyền máu

trong 48 giờ sau mổ

Lời cám ơn

Chúng tôi xin chân thành cám ơn GS.TS Nguyễn Thụ, bác sĩ và điều dưỡng cũng như bệnh nhân tại khoa Gây mê Hồi sức, khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức về những đóng góp quý báu và sự hợp tác của

họ trong quá trình thực hiện nghiên cứu này

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 White P.F., Raeder J, and Kehlet H, (2012) Ketorolac: its role as part of a

multimodal analgesic regimen Anesth Analg,

114(2), 250 - 254.

2 Dahl J.B., Nielsen R.V., Wetterslev J

et al (2014) Post-operative analgesic effects

of paracetamol, NSAIDs, glucocorticoids, gabapentinoids and their combinations: a

topical review Acta Anaesthesiol Scand, 58

(10), 1165 - 1181.

3 Mathiesen O., Wetterslev J., Kontinen V.K et al (2014). Adverse effects of perioperative paracetamol, NSAIDs, glucocorticoids, gabapentinoids and their combinations: a topical review Acta

Anaesthesiol Scand, 58(10), 1182 - 1198.

4 Vadivelu N., Gowda A.M., Urman R.D

et al (2015) Ketorolac Tromethamine –

Routes and Clinical Implications Pain

Practice, 15(2), 175 - 193.

5 Reuben S.S., Connelly N.R, and Steinberg R (1997) Ketorolac as an adjunct

to patient-controlled morphine in postoperative

spine surgery patients Reg Anesth, 22(4),

343 - 346

6 Cassinelli E.H., Dean C.L., Garcia R M

et al (2008) Ketorolac use for postoperative

pain management following lumbar decompression surgery: a prospective, randomized, double - blinded,

placebo-controlled trial Spine, 33(12), 1313 - 1317.

7 Munro H.M., Walton S.R., Malviya S et

al (2002). Low-dose ketorolac improves

analgesia and reduces morphine requirements

following posterior spinal fusion in

adolescents Can J Anaesth, 49(5), 461 - 466.

8 Lee A., Cooper M.G., Craig J.C et al

(2007). Effects of nonsteroidal

anti-inflammatory drugs on postoperative renal

function in adults with normal renal function

Cochrane Database Syst Rev, 2, Cd002765.

9 Freedland S.J., Blanco-Yarosh M.,

Sun J.C et al (2002) Effect of ketorolac on

renal function after donor nephrectomy

Urology, 59(6), 826 - 830.

10 Gobble R.M., Hoang H.L., Kachniarz

B et al (2014) Ketorolac does not increase

perioperative bleeding: a meta-analysis of randomized controlled trials Plast Reconstr

Surg, 133(3), 741 - 755.

11 Chin K.R., Sundram H., and Marcotte P (2007). Bleeding risk with ketorolac after lumbar microdiscectomy J

Spinal Disord Tech, 20(2), 123 - 126.

12 Vitale M.G., Choe J.C., Hwang M.W

et al (2003) Use of ketorolac tromethamine in

children undergoing scoliosis surgery: an analysis of complications The Spine Journal,

3(1), 55 - 62.

Summary ANALGESIC EFFICACY, RENAL AND COAGULATION EFFECTS OF COMBINATION OF KETOROLAC AND IV MORPHINE PCA AFTER

LUMBAR SPINE SURGERY

A prospective, randomized trial was carried out to assess the analgesic efficacy and effects on renal and coagulation functions of intermittent IV ketorolac combined with morphine PCA One hundred patients scheduled for lumbar spine surgery was randomly allocated to receive ketorolac plus morphine PCA (group MK, n = 50) and morphine PCA (group M, n = 50) for postoperative pain control during 48 hours The results showed that, mean VAS at rest and on movement and consumption of morphine (17.7 ± 7.9 mg vs 45.6 ± 13.0 mg, p < 0.001) in group MK were signifi-cantly lower than that in group M during first 48 hours There was no difference in urine output of first 2 days, plasma potassium and creatinine at 24th, 48thhour and 5thday after surgery between

2 groups Drain bleeding, transfusion need, averages of hematocrit, APTT and prothrombin were

in normal ranges and comparable in 2 groups (p > 0.05) In conclusion, ketorolac plus IV morphine PCA produced better analgesia and less consumption of morphine than that of only morphine PCA Effects of this combination on renal and coagulation functions were not significant

Keywords: ketorolac, morphine patient-controlled analgesia (PCA), spinal surgery, renal dysfunction and bleeding