Tỉ lệ loãng xương ở bệnh nhân hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dùng corticosteroid hít kéo dài ở Việt Nam chưa được nghiên cứu. Và nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tỉ lệ loãng xương ở bệnh nhân hen và BPTNMT dùng ICS kéo dài. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1KHẢO SÁT MẬT ĐỘ XƯƠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP HẤP THỤ X QUANG NĂNG LƯỢNG KÉP Ở BỆNH NHÂN DÙNG KÉO DÀI CORTICOSTEROID
ĐƯỜNG HÍT
Nguyễn Văn Thọ1 (BCV), Lê Nguyễn Thùy Khanh2, Lê Thị Tuyết Lan3
Tĩm tắt:
Đặ t vấn đề: Tỉ lệ lỗng xương ở bệnh nhân (BN) hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(BPTNMT) dùng corticosteroid hít (ICS) kéo dài ở Việt Nam chưa được nghiên cứu
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ lỗng xương ở BN hen và BPTNMT dùng ICS kéo dài
Đố i tượng và phương pháp: Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang - mơ tả 85 BN hen và
BPTNMT đang dùng ICS ≥ 6 tháng tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh được đo mật độ xương (MĐX) của cột sống thắt lưng bằng phương pháp hấp thụ X-quang năng lượng kép (DXA) Tiêu chuẩn chẩn đốn lỗng xương là T-score ≤ -2,5
Kết quả: 34% (29/85) BN hen và BPTNMT dùng ICS kéo dài bị lỗng xương Tỉ lệ này
tăng lên 66% ở nhĩm ≥ 60 tuổi, 52% ở nhĩm nữ mãn kinh, 64% ở nhĩm BMI < 18,5 kg/m 2 , 65% ở nhĩm BPTNMT giai đoạn III và IV và 61% ở nhĩm dùng corticosteroids tồn thân ngắn hạn trong đợt kịch phát Tỉ lệ lỗng xương tương quan với lớn tuổi, mãn kinh, thiếu cân, dùng corticosteroid tồn thân ngắn hạn (P < 0,05), khơng tương quan với liều ICS tích lũy trung bình mỗi ngày (P > 0,05)
Kết luận: Tỉ lệ lỗng xương ở BN hen và BPTNMT đang dùng ICS kéo dài cao hơn so với
người bình thường Lớn tuổi, mãn kinh, BMI thấp, BPTNMT nặng, và corticosteroid tồn thân ngắn hạn gĩp phần làm tăng tỉ lệ này
Từ khĩa: hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, corticosteroid hít, mật độ xương
Abstract:
INVESTIGATING THE BONE MINERAL DENSITY BY DUAL ENERGY X-RAY ABSORPTIOMETRY IN PATIENTS USING LONG-TERM INHALED
CORTICOSTEROIDS Nguyen Van Tho1, Le Nguyen Thuy Khanh2, Le Thi Tuyet Lan3
Background: The proportion of osteoporosis in patients with asthma and chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) using long-term inhaled corticosteroids (ICS) in Viet Nam has not been investigated
Objective: To estimate the proportion of osteoporosis in patients with asthma and COPD
using long-term ICS
Subjects and method: cross-sectional and observational study The bone mineral density
(BMD) at lumbar spine of 85 patients with asthma and COPD using ICS for more than or equal to 6 months at University Medical Center at Ho Chi Minh City was measured by dual energy X-ray absorptiometry (DXA) The criteria of diagnosis of osteoporosis was T-score ≤
2.5
Result: 34% (29/85) patients with asthma and COPD using long-term ICS were suffered
from osteoporosis This proportion increased to 66% in group of ≥ 60 years old, 52% in group of menopausal women, 64% in group of BMI < 18.5 kg/m 2 , 65% in group of COPD with stages III and IV, and 61% in group of using short-term courses of systemic corticosteroids (SCS) for exacerbations The proportion of osteoporosis correlated with advancing age, menopause, low weight, and short-term courses of SCS (P < 0.05), but did not correlated with daily cumulative mean of ICS dose (P > 0.05)
Conclusion: The proportion of osteoporosis in patients with asthma and COPD using
long-term ICS was higher than in normal subjects Advancing age, menopause, low BMI, severe COPD, and using short-term courses of SCS partly contributed to the increase of this proportion
Keywords: asthma, COPD, inhaled corticosteroids, bone mineral density
ĐẶT VẤN ĐỀ
1 BS., Bộ mơn Lao và Bệnh Phổi, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh (thoduyenthu@yahoo.com)
2
ThS BS., Phịng Khoa học-Đào tạo, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
3 PGS TS BS., Phịng khám Hơ hấp, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2Corticosteroid hít (Inhaled Corticosteroid: ICS) hiện là thuốc kháng viêm hiệu quả nhất để
điều trị hen dai dẵng Tuy nhiên, vì ICS khơng thể chữa khỏi bệnh hen nên nhiều BN hen dai
dẵng phải dùng ICS kéo dài để duy trì việc kiểm sốt hen (3) ICS cũng được chỉ định dùng kéo dài cho những BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) cĩ FEV1 < 50% và cĩ nhiều
đợt kịch phát vì nĩ làm giảm tần suất đợt kịch phát và cải thiện tình trạng sức khỏe của BN
(4)
Một trong những mối quan tâm hàng đầu của cả BN và thầy thuốc là việc dùng ICS kéo dài cĩ gây ra lỗng xương như corticosteroid đường tồn thân hay khơng Lỗng xương là một bệnh với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng, dẫn
đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương (14) Vài nghiên cứu gộp
gần đây cho thấy, dùng ICS kéo dài khơng ảnh hưởng đáng kể đến mật độ xương (MĐX) ở
BN hen và BPTNMT (6, 8) Tuy nhiên, các nghiên cứu khác lại gợi ý, dùng ICS kéo dài đã
ảnh hưởng lên MĐX tùy thuộc vào liều thuốc và dường như đáng kể ở liều cao (10, 13)
Lỗng xương là một bệnh của hệ thống cơ xương, cĩ liên quan với nhiều yếu tố nguy cơ như: lớn tuổi, mãn kinh, hút thuốc lá, kém vận động thể lực, nhẹ cân, chế độ ăn thiếu canxi, dùng corticosteroid tồn thân kéo dài, các bệnh gây lỗng xương thứ phát…(12) BN hen và BPTNMT đang dùng ICS cũng cĩ một hoặc nhiều nhiều yếu tố nguy cơ lỗng xương này Vậy tỉ lệ lỗng xương ở BN hen và BPTNMT đang dùng ICS kéo dài ở Việt Nam là bao nhiêu ? Yếu tố nào ảnh hưởng tới tỉ lệ lỗng xương ở nhĩm BN này ? Hiện tại vẫn chưa cĩ nghiên cứu nào về vấn đề này được thực hiện tại Việt Nam
Mục tiêu nghiên cứu:
- Xác định tỉ lệ lỗng xương theo MĐX được đo bằng phương pháp DXA ở BN hen và BPTNMT đang dùng ICS kéo dài tại phịng khám Hơ hấp, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP
Hồ Chí Minh (BVĐHYD)
- Ban đầu xác định ảnh hưởng của một số yếu tố như tuổi, giới, tuổi mãn kinh, chỉ số khối
cơ thể (body mass index - BMI) và liều ICS tích lũy trung bình lên MĐX ở BN hen và
BPTNMT đang dùng ICS kéo dài
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang - mơ tả
Đối tượng nghiên cứu: BN hen và BPTNMT đang dùng ICS liên tục ≥ 6 tháng tại Phịng
khám Hơ hấp, BVĐHYD trong khoảng thời gian từ tháng 12/2007 đến tháng 6/2009
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
• Bệnh nhân ≥ 18 tuổi
• Được chẩn đốn xác định và điều trị hen và BPTNMT theo hướng dẫn của GINA và
GOLD
• Cĩ hồ sơ ghi lại cụ thể quá trình dùng thuốc điều trị hen hoặc BPTNMT
• Đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ:
BN đang dùng các thuốc khác (như thuốc chống động kinh, thyroxin, warfarin, heparin,
….) hay bị bệnh khác như cường giáp, cường tuyến cận giáp, suy thận, rối loạn hấp thu, …
ảnh hưởng đến MĐX
Cỡ mẫu:
Số BN cần phải thu dung được tính theo cơng thức:
n = [Z2 x p x (1-p)]/ d2
trong đĩ, Z = 1,96 với α = 0,05
p = 17%, tỉ lệ lỗng xương ở phụ nữ > 50 tuổi theo MĐX được đo bằng DXA tại Thành phố Hồ Chí Minh theo (7)
d = 10%, sai số của ước lượng,
từ đĩ, tính được n = 54 người
Phương pháp thực hiện:
BN đủ điều kiện chọn mẫu được chỉ định đo MĐX của xương cột sống thắt lưng bằng phương pháp DXA (Hologic QDR4500) tại Bệnh viện Chợ Rẫy Các thơng tin về tiền căn, triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn, quá trình điều trị hen hoặc BPTNMT được thu thập từ Hồ
sơ ngoại trú của BN được lưu trữ tại Phịng khám Hơ hấp, BVĐHYD và hỏi thêm BN nếu cịn
Trang 3thiếu thơng tin để điền vào Phiếu thu thập số liệu Các biến số cần phải thu thập gồm cĩ: tuổi, giới, tuổi mãn kinh (nếu cĩ), cân nặng, chiều cao, chẩn đốn, loại ICS, thời gian dùng ICS, liều ICS tích lũy trung bình mỗi ngày, tình trạng dùng corticosteroid tồn thân trong thời gian dùng ICS và MĐX theo chỉ số T (T-score)
Định nghĩa các biến số nghiên cứu:
BMI = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2, BMI < 18,5 kg/m2: thiếu cân
Liều ICS tương đương BDP tích lũy trung bình mỗi ngày:
Cho Fluticasone propionate: 2 x (liều 1 mỗi ngày x số tháng + liều 2 mỗi ngày x số tháng + liều 3 mỗi ngày x số tháng + ….)/ tổng số tháng
Cho Budesonide: 1 x (liều 1 mỗi ngày x số tháng + liều 2 mỗi ngày x số tháng + liều
3 mỗi ngày x số tháng + ….)/ tổng số tháng
ICS liều cao: liều ICS tương đương BDP tích lũy trung bình mỗi ngày > 1000 µg
Corticosteroid tồn thân trong thời gian dùng ICS: cĩ ít nhất một đợt dùng corticosteroid uống (Prednisone, Medrol, Medexa) và/hoặc chích trong vịng 7 ngày để điều trị đợt kịch phát hen hoặc BPTNMT
MĐX đo bằng phương pháp DXA được chuẩn hĩa bằng T-score Chỉ số này được ước tính theo cơng thức sau (15):
T-score = (iMĐX - mMĐX) / SD, trong đĩ:
iMĐX là MĐX của đối tượng i; mMĐX là MĐX trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 và SD là độ lệch chuẩn của MĐX trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30
Tiêu chuẩn chẩn đốn lỗng xương do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đề nghị:
Bảng 1 Tiêu chuẩn chẩn đốn lỗng xương
Bình thường T-score ≥ -1
Thiếu xương -2,5 < T-score < -1
Lỗng xương T-score ≤ -2,5
Lỗng xương
nghiêm trọng
Lỗng xương + tiền sử gãy xương gần đây
Xử lý số liệu:
Nhập số liệu bằng phần mềm Excel, xử lý số liệu bằng phần mềm R2.9.0 (16)
Biến số định tính được biểu diễn bằng tần suất và phần trăm, được kiểm định bằng phép kiểm χ2
hoặc Fisher exact test Biến số định lượng được biểu diễn bằng trung bình và độ lệch chuẩn hoặc khoảng giới hạn nếu cĩ phân phối bình thường, bằng trung vị và khoảng tứ vị hoặc khoảng giới hạn nếu khơng cĩ phân phối bình thường, được kiểm định bằng phép kiểm t-test hoặc Wilcoxon test Mối tương quan của 2 biến số định lượng được thể hiện bằng hệ số tương quan Spearman P < 0,05 được xem là cĩ ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ
Tổng cộng cĩ 85 BN được thu dung, trong đĩ cĩ 45 nữ (53%) và 40 nam (47%) Tuổi trung bình là 51,5 tuổi (khoảng giới hạn: 23-81), trong đĩ cĩ 29 (34%) BN ≥ 60 tuổi 68 (80%) BN là hen và 17 (20%) BN là BPTNMT giai đoạn III và IV BMI trung bình là 22,2 kg/m2 (khoảng giới hạn: 14,6 –35,3), trong đĩ cĩ 11 (13%) BN bị thiếu cân
9 (11%) BN đã từng sử dụng corticosteroid tồn thân để điều trị bệnh hen hoặc BPTNMT trước khi bắt đầu sử dụng ICS BN chỉ dùng 2 loại ICS là Fluticasone propionate (78 BN - 92%) và Budesonide (7 BN – 8%) Tổng thời gian dùng ICS với trung vị là 16 tháng, khoảng
tứ vị là 9 – 21 tháng Liều ICS tương đương BDP tích lũy trung bình mỗi ngày với trung vị là
1250 µg, khoảng tứ vị là 750 – 1563µg, trong đĩ 49 (58%) BN sử dụng ICS liều cao, 84 (99%) BN sử dụng liều ≤ 2000 µg 23 (27%) BN cĩ ít nhất một đợt sử dụng corticosteroid uống để điều trị đợt kịch phát của bệnh trong quá trình sử dụng ICS
MĐX đo bằng phương pháp DXA được chuẩn hĩa bằng T-score, với T-score trung bình
là -2,0 và khoảng giới hạn là –5,1 – 1,2
Tình trạng xương ở BN theo phân loại của WHO: 20 (24%) BN: bình thường, 36 (42%) BN: thiếu xương và 29 (34%) BN: lỗng xương
Tương quan của lỗng xương với các yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng 2
Bảng 2 Tương quan của lỗng xương với các yếu tố nguy cơ
Trang 4Đặ c ñ i ể m Loãng x ươ ng Th ố ng kê
Gi ớ i tính
P = 0,07740
≥ 60 tu ổ i 19/29 (66%)
Nhóm tu ổ i
< 60 tu ổ i 10/56 (18%)
P =
0,00003
OR: 8,5 KTC 95%:
2,8 – 27,8
< 18,5 kg/m2 7/11 (64%)
BMI
≥ 18,5 kg/m2 22/74 (30%)
P =
0,04020
OR: 4,1 KTC 95%:
0,9 – 20,9
Kinh nguy ệ
(BN hen n ữ ) Ch ư a mãn
kinh
0/23 (0%)
P =
0,00005
Ch ẩ n ñ oán
P =
0,00719
OR: 5,0 KTC 95%:
1,4 - 19,0 Fluticasone
propionate
27/78 (35%)
Lo ạ i ICS
Budesonide 2/7 (29%)
P = 0,92590
> 1000
µ g/ngày
19/49 (39%)
Li ề u ICS
t ươ ng ñươ ng
BDP tích l ũ y
trung bình ≤ 1000
µ g/ngày
10/36 (28%)
P = 0,40920
Ít nh ấ t 1 ñợ t 14/23 (61%)
Corticosteroids
toàn thân
ng ắ n h ạ n
Không dùng 15/62 (24%)
P =
0,00360
OR: 4,8 KTC 95%:
1,6 – 15,4
*
OR: Odds Ratio: tỉ số số chênh; KTC95%: khoảng tin cậy 95% của OR
So sánh các yếu tố nguy cơ loãng xương giữa BN BPTNMT và hen ñược thể hiện trong bảng 3
Bảng 3 So sánh các yếu tố nguy cơ loãng xương giữa BPTNMT và hen
Đặ c ñ i ể m BPTNMT Hen Th ố ng kê*
(77%)
16/68 (24%)
P = 0,00009; OR:
10,2; KTC95%:
2,7 – 49,2 BMI < 18,5 kg/m2 7/17 (41%) 4/68
(4%)
P = 0,00080; OR:
10,7; KTC95%:
2,3 – 59,7 Corticosteroids
toàn thân ng ắ n
h n ít nh ấ t 1 ñợ t
10/17 (59%)
13/68 (19%)
P = 0,00278; OR:
5,9; KTC95%: 1,7 – 22,2
*
OR: Odds Ratio: tỉ số số chênh; KTC95%: khoảng tin cậy 95% của OR
Tương quan của T-score với các yếu tố có thể ảnh hưởng ñến MĐX ñược trình bày trong bảng 4
Bảng 4 Tương quan của T-score với các yếu tố có thể ảnh hưởng ñến MĐX
Đặ c ñ i ể m T-score
trung bình
Th ố ng kê*
≥ 60 tu ổ i -2,8 Nhóm tu ổ i
< 60 tu ổ i -1,7
P = 0,00043
KTC 95%: -1,8 – (-0,5)
< 18,5 kg/m2 -3,1 BMI
≥ 18,5 kg/m2 -1,9
P = 0,00947
KTC 95%:
-2,3 – (-0,2)
Kinh nguy ệ t (BN
n ữ ở nhóm hen) Ch ư a mãn kinh -1,1
P = 0,00116
KTC 95%:
-2,1 - (-0,7)
Trang 5Hen 1,9 KTC 95%:
-1,8 – 0,0
> 1000 µ g/ngày -2,2
Li ề u ICS t ươ ng
ñươ ng BDP tích
l ũ y trung bình ≤ 1000 µ g/ngày -1,9
P = 0,43080
Ít nh ấ t 1 ñợ t -2,7 Corticosteroids
toàn thân ng ắ n
h n
P = 0,00270
KTC 95%:
-1,7 – (-0,1)
*
KTC95%: khoảng tin cậy 95% của sự khác biệt T-score trung bình giữa 2 nhóm
T-score tương quan nghịch với ñộ tuổi (r = -0,38; P = 0,00034), không tương quan với tổng thời gian dùng ICS (r = -0,04; P = 0,73920) và liều ICS tương ñương BDP tích lũy trung bình mỗi ngày (r = -0,19; P = 0,08164)
BÀN LUẬN
Nghiên cứu này cho thấy, tỉ lệ loãng xương theo MĐX của xương cột sống thắt lưng ñược
ño bởi DXA ở BN hen và COPD ñang dùng ICS kéo dài là 34% Trong một nghiên cứu khảo
sát MĐX bằng phương pháp siêu âm ñịnh lượng xương gót chân ở 668 nam và 1390 nữ từ 18 tuổi trở lên trong cộng ñồng tại Hà Nội do Vu T T Thuy và cộng sự tiến hành năm 2003, tỉ lệ loãng xương ở nam là 2,2% và nữ là 5,7% (18) Sự khác biệt về tỉ lệ loãng xương giữa 2 nghiên cứu là do khác biệt trong phương pháp ño MĐX và ñối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, ñối tượng nghiên cứu là những BN hen và BPTNMT ñang dùng ICS kéo dài, ñồng thời có thể có nhiều yếu tố nguy cơ của loãng xương hơn so với các ñối tượng bình thường trong cộng ñồng tại Hà Nội
Theo bảng 2, các yếu tố ≥ 60 tuổi, BMI < 18,5 kg/m2, mãn kinh, BPTNMT giai ñoạn III
và IV, có ít nhất 1 ñợt sử dụng corticosteroids toàn thân ngắn hạn ñể ñiều trị ñợt kịch phát ñã làm tăng ñáng kể tỉ lệ loãng xương (P < 0,05), trong khi ñó giới tính, loại ICS, liều ICS tương
ñương BDP tích lũy trung bình mỗi ngày không thấy ảnh hưởng lên tỉ lệ loãng xương (P >
0,05)
Theo bảng 2, BN ≥ 60 tuổi có tỉ lệ loãng xương cao hơn ñáng kể so với BN < 60 tuổi (66% so với 18%) Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Vu T T Thuy, tỉ lệ loãng xương ở nam và nữ ≥ 60 tuổi lần lượt là 3,2% và 20% (so với tỉ lệ chung của lứa tuổi > 18 là 2,2% và 5,7%) (18) Trong một nghiên cứu ở phụ nữ mãn kinh > 50 tuổi tại TP Hồ Chí Minh, tỉ lệ loãng xương theo MĐX của xương cột sống thắt lưng ño bằng DXA cũng tăng theo tuổi Ho P T Lan và cộng sự cho thấy, tỉ lệ loãng xương là 40% ở nhóm > 70 tuổi so với 17% ở nhóm chung > 50 tuổi (7) Nếu xét theo ý nghĩa về giá trị của T-score, cứ mỗi một ñơn
vị bị giảm thì nguy cơ gãy xương tăng 1,5-2 lần (15), bảng 4 cũng cho thấy BN ≥ 60 tuổi có T-score giảm ñáng kể so với BN < 60 tuổi [KTC 95% của sự khác biệt: -1,8 – (-0,5)] Phân tích hồi quy tuyến tính cho thấy T-score có tương quan nghịch với ñộ tuổi (r = -0,38), chứng
tỏ rằng tuổi càng cao thì T-score càng giảm hoặc nói cách khác là mật ñộ xương càng giảm Kết quả này phù hợp với diễn tiến tự nhiên của MĐX là MĐX bắt ñầu giảm sau 20-30 tuổi và vào ñộ tuổi 60 thì MĐX chỉ bằng 50% so với thời kỳ ñạt ñỉnh (15)
Bệnh nhân có BMI < 18,5 kg/m2 có tỉ lệ loãng xương cao hơn ñáng kể so với BMI ≥ 18,5 kg/m2 (64% so với 30%) (bảng 2) BMI thấp hoặc trọng lượng cơ thể thấp ñã ñược công nhận
là một yếu tố nguy cơ của loãng xương (12) Trong nghiên cứu của chúng tôi, 13% BN có BMI < 18,5 kg/m2 có thể góp phần làm tăng tỉ lệ loãng xương ở BN hen và BPTNMT ñang dùng ICS kéo dài
Đối với yếu tố mãn kinh, vì chỉ có 1 BN nữ trong nhóm BPTNMT nên chúng tôi chỉ phân
tích yếu tố này trong nhóm BN hen Theo bảng 4, mãn kinh ñã làm giảm ñáng kể T-score so với chưa mãn kinh [KTC 95% của sự khác biệt: -2,1 - (-0,7)] Kết quả này cũng phù hợp với diễn tiến tự nhiên của MĐX ở người bình thường là mức ñộ giảm MĐX xảy ra ñáng kể sau thời kỳ mãn kinh (15) Theo bảng 2, 52% BN nữ mãn kinh mắc bệnh hen bị loãng xương Theo Ho P T Lan và cộng sự, tỉ lệ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh > 50 tuổi tại TP Hồ Chí Minh là 17% (7) Lý do tại sao BN hen ñã mãn kinh có tỉ lệ loãng xương cao hơn những phụ
nữ ñã mãn kinh không mắc bệnh hen tại TP Hồ Chí Minh vẫn chưa ñược biết Vấn ñề này cần phải ñược khảo sát trong một nghiên cứu khác trong ñó xem xét ñến các yếu tố có thể làm tăng tỉ lệ loãng xương ở BN hen như: chế ñộ ăn thiếu canxi do kiêng cữ, kém vận ñộng thể lực do khó thở, dùng corticosteroid toàn thân ñể ñiều trị bệnh hen, …
Trang 6Theo bảng 2 và 4, liều ICS tương ñương BDP tích lũy trung bình ñã không ảnh hưởng lên
tỉ lệ loãng xương và MĐX (P > 0,05) Phân tích hồi quy tuyến tính cũng cho thấy tổng thời gian và liều ICS trung bình mỗi ngày cũng không tương quan với MĐX Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Calverley và cộng sự Trong nghiên cứu ñó, BN BPTNMT ñã sử dụng Fluticasone propionate với liều ICS tương ñương BDP mỗi ngày là 2000 µg và ñược theo dõi trong 3 năm, mức ñộ thay ñổi MĐX ñược ño bằng DXA so với thời ñiểm trước nghiên cứu là không khác biệt so với nhóm BN dùng giả dược (-0,3% so với 0%; P > 0,05) (2) Kemp và cộng sự cũng thấy MĐX ở nhóm BN hen dùng Fluticasone propionate với liều ICS tương
ñương BDP mỗi ngày 880 µg cũng không khác biệt so với nhóm dùng giả dược sau 2 năm theo dõi (11) 99% BN trong nghiên cứu của chúng tôi dùng liều ICS tương ñương BDP tích lũy trung bình mỗi ngày ≤ 2000 µg, dưới ngưỡng khuyến cáo ño MĐX của GINA Như vậy, với liều mà chúng tôi ñang sử dụng cho BN hen và BPTNMT, chưa có bằng chứng cho việc ICS kéo dài ñã ảnh hưởng lên MĐX tùy theo liều thuốc
Chỉ có 27% BN có ít nhất một ñợt sử dụng corticosteroid uống ñể ñiều trị ñợt kịch phát của hen hoặc BPTNMT trong quá trình sử dụng ICS Theo bảng 2, những BN này có tỉ lệ loãng xương cao hơn ñáng kể so với BN không sử dụng corticosteroids toàn thân ngắn hạn (61% so với 24%) Theo Silverman, việc sử dụng corticosteroid toàn thân ngắn hạn ñể ñiều trị bệnh dị ứng hoặc hen thì không gây ra mất xương (17) Tỉ lệ loãng xương cao ở nhóm sử dụng corticosteroids toàn thân ngắn hạn trong nghiên cứu này có thể ñược giải thích sau ñây Hoặc họ là những BN có nhiều yếu tố nguy cơ loãng xương như tiền căn sử dụng corticosteroid toàn thân kéo dài ñể ñiều trị hen hoặc BPTNMT, lớn tuổi, thường xuyên khó thở làm hạn chế vận ñộng thể lực, … Hoặc những ñợt corticosteroids toàn thân ngắn hạn mà
họ sử dụng ñược lặp lại nhiều lần và khoảng cách giữa các lần ngắn nên gây ra loãng xương Hoặc họ có cả hai khả năng vừa nêu Các nghiên cứu về mối liên quan giữa MĐX và tần suất,
ñộ nặng của những ñợt kịch phát ở BN hen hoặc BPTNMT có thể làm sáng tỏ vấn ñề này
BN BPTNMT giai ñoạn III và IV có tỉ lệ loãng xương cao hơn ñáng kể (65% so với 25%)
và T-score thấp hơn ñáng kể (-2,7 so với –1,9) so với BN hen (bảng 2 và 4) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Katsura và cộng sự tại Nhật Bản (9) Trong nghiên cứu ñó, tác giả so sánh MĐX ở BN nữ ñã mãn kinh giữa nhóm BPTNMT (75% ñang dùng ICS) và hen (100%
ñang dùng ICS) và thấy rằng nhóm BPTNMT có tỉ lệ loãng xương cao hơn ñáng kể (50% so
với 21%) và T-score thấp hơn ñáng kể (-2,04 so với –1,01) so với nhóm hen Nguyên nhân của sự khác biệt này, một phần ñược giải thích rằng BPTNMT là một bệnh toàn thân, loãng xương cũng là một trong những biểu hiện của bệnh (1) Nguyên nhân khác là BN BPTNMT
có nhiều yếu tố nguy cơ gây loãng xương hơn BN hen Chẳng hạn, theo bảng 3, BPTNMT giai ñoạn III và IV có tỉ lệ ≥ 60 tuổi cao hơn (77% so với 24%), tỉ lệ BMI < 18,5 kg/m2 cao hơn (41% so với 4%) và tỉ lệ sử dụng corticosteroid toàn thân ngắn hạn cao hơn (59% so với 19%) BN hen (P < 0,05) Tương tự như vậy, trong một nghiên cứu phân tích hệ thống (systematic review), Graat-Verboom thấy rằng, tỉ lệ loãng xương ở BPTNMT cao hơn ñáng
kể so với người bình thường (31,7% so với 5,8%) Ở BN BPTNMT, tỉ lệ loãng xương tăng khi tuổi tăng, BMI giảm, giai ñoạn bệnh tăng (5)
Hạn chế của nghiên cứu này là không có số liệu cơ bản về MĐX tại thời ñiểm bắt ñầu dùng ICS nên không biết ñược tỉ lệ loãng xương ở BN hen và BPTNMT khi chưa dùng ICS là bao nhiêu, corticosteroid toàn thân ngắn hạn trong ñợt kịch phát có thực sự ảnh hưởng lên MĐX hay không Tuy nhiên, nghiên cứu này ñã ban ñầu cho thấy, các yếu tố lớn tuổi, phụ nữ mãn kinh, BMI thấp, BPTNMT nặng, và dùng corticosteroid toàn thân ngắn hạn ñể ñiều trị ñợt kịch phát ñã góp phần làm tăng ñáng kể tỉ lệ loãng xương ở BN hen và BPTNMT dùng ICS kéo dài so với người bình thường BN hen và BPTNMT ñang dùng ICS kéo dài có một hay nhiều yếu tố vừa nêu nên ñược chỉ ñịnh ño MĐX ñể phát hiện sớm bệnh loãng xương
KẾT LUẬN
Tỉ lệ loãng xương ở BN hen và BPTNMT ñang dùng ICS kéo dài cao hơn so với người bình thường Lớn tuổi, phụ nữ mãn kinh, BMI thấp, BPTNMT nặng, và corticosteroid toàn thân ngắn hạn ñể ñiều trị ñợt kịch phát ñã góp phần làm tăng tỉ lệ loãng xương
Trang 7Lời cảm ơn: Các tác giả xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của BS Lê Khắc Bảo, CN
Nguyễn Thị Kim Vân trong quá trình thu thập số liệu và sự tài trợ của cơng ty MSD cho nghiên cứu này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Barnes PJ, and Celli BR (2009) Systemic manifestations and comorbidities of COPD Eur Respir J 33: 1165-1185
2 Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, Yates JC, and Vestbo J (2007) Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med 356: 775-789
3 Global Initiative for Asthma (GINA) (2008) Global Strategy for Asthma Management and Prevention Updated 2008 Available at http://www.ginasthma.org; accessed on July 20, 2009
4 Global Initiative for Chronic Lung Disease (GOLD) (2008) Global Strategy for the
Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Medical
Communications Resources, Inc Updated 2008 Available at http://www.goldcopd.org; accessed on July 20, 2009
5 Graat-Verboom L, Wouters EF, Smeenk FW, van den Borne BE, Lunde R, and Spruit MA (2009) Current status of research on osteoporosis in COPD: a systematic review Eur Respir J 34:
209-218
6 Halpern MT, Schmier JK, Van Kerkhove MD, Watkins M, and Kalberg CJ (2004) Impact of long-term inhaled corticosteroid therapy on bone mineral density: results of a meta-analysis Ann Allergy Asthma Immunol 92: 201-207; quiz 207-208, 267
7 Ho-Pham TL, Nguyen ND, Vu BQ, Pham HN, and Nguyen TV (2009) Prevalence and risk factors of radiographic vertebral fracture in postmenopausal Vietnamese women Bone 45: 213-217
8 Jones A, Fay JK, Burr M, Stone M, Hood K, and Roberts G (2002) Inhaled corticosteroid effects on bone metabolism in asthma and mild chronic obstructive pulmonary disease Cochrane Database Syst Rev CD003537
9 Katsura H, and Kida K (2002) A comparison of bone mineral density in elderly female patients with COPD and bronchial asthma Chest 122: 1949-1955
10 Kelly HW, and Nelson HS (2003) Potential adverse effects of the inhaled corticosteroids J Allergy Clin Immunol 112: 469-478; quiz 479
11 Kemp JP, Osur S, Shrewsbury SB, Herje NE, Duke SP, Harding SM, Faulkner K, and Crim
CC (2004) Potential effects of fluticasone propionate on bone mineral density in patients with asthma:
a 2-year randomized, double-blind, placebo-controlled trial Mayo Clin Proc 79: 458-466
12 Lane NE (2006) Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis Am J Obstet Gynecol 194: S3-11
13 Mortimer KJ, Harrison TW, and Tattersfield AE (2005) Effects of inhaled corticosteroids on bone Ann Allergy Asthma Immunol 94: 15-21; quiz 22-13, 79
14 Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Đình Nguyên (2007) Khái niệm và định nghĩa lỗng xương In: LỖNG XƯƠNG Nguyên nhân, chẩn đốn, điều trị và phịng ngừa tr 13-16 Nhà xuất bản Y Học, Thành phố Hồ Chí Minh
15 Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Đình Nguyên (2007) Xét nghiệm cận lâm sàng In: LỖNG XƯƠNG Nguyên nhân, chẩn đốn, điều trị và phịng ngừa tr 79-96 Nhà xuất bản Y Học, Thành phố
Hồ Chí Minh
16 R Development Core Team (2009) R: A language and environment for statistical computing Vienna, Austria: R Foundation for Statistical Computing URL:http://www.R-project.org
17 Silverman SL, and Lane NE (2009) Glucocorticoid-induced osteoporosis Curr Osteoporos Rep 7: 23-26
18 Vu TTT, Chau TT, Cong ND, De DV, and Nguyen TV (2003) Assessment of low bone mass
in Vietnamese: comparison of QUS calcaneal ultrasonometer and data-derived T-scores J Bone Miner Metab 21: 114-119