Bài viết tập trung đánh giá kết quả mổ đục thể thủy tinh bẩm sinh ở trẻ em < 2 tuổi được mổ tại Khoa Nhi Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh từ tháng 1/2002 đến tháng 12/2003 theo 2 phác đồ. Theo dõi hậu phẫu trung bình trong 14,5 tháng.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN CHO TRẺ EM
DƯỚI 2 TUỔI ĐỤC THỂ THỦY TINH BẨM SINH
PHẠM THỊ CHI LAN, VÕ THỊ CHINH NGA, NGUYỄN NGỌC CHÂU TRANG
Bệnh viện mắt TP Hồ Chí Minh
TÓM TẮT Chúng tôi đánh giá kết quả mổ đục thể thủy tinh bẩm sinh ở trẻ em < 2 tuổi được
mổ tại Khoa Nhi Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh từ tháng 1/2002 đến tháng 12/2003 theo 2 phác đồ Theo dõi hậu phẫu trung bình trong 14,5 tháng
Nhóm 1 với 38 trẻ đục thể thủy tinh bẩm sinh 2 mắt, đa số <1 tuổi đựơc mổ theo phác đồ hút rửa thể thủy tinh và cắt dịch kính trước trung tâm bằng máy phaco Universal II không đặt kính nội nhãn Nhóm 2 với 79 trẻ< 2 tuổi trong đó có 32 trẻ đục thể thuỷ tinh 2 mắt và 47 trẻ đục thể thuỷ tinh 1 mắt được mổ rửa hút thể thuỷ tinh, cắt dịch kính trước trung tâm và đặt kính nội nhãn Acrysof Theo dõi hậu phẫu trung bình trong 14,5 tháng, chúng tôi nhận thấy về mặt chức năng, 2 nhóm đều cho kết quả tốt nhưng các biến chứng muộn ở nhóm có đặt IOL thấy nhiều hơn như đục thể thuỷ tinh thứ phát khá cao (18%) nhất là ở trẻ nhỏ < 1 tuổi (37%), bên cạnh đó còn có sự thay đổi về khúc xạ do mắt trẻ dang phát triển nhanh những năm đầu đời sau khi sinh
12 mắt trẻ đặt IOL phải mổ lại để giải phóng diện đồng tử trong đó có 2 ca phải lấy IOL ra, thường thấy ở những bệnh nhi mổ < 6 tháng tuổi Biến chứng tăng nhãn áp cũng thấy ở 4,5% các trường hợp
Mặc dù đặt IOL cho trẻ nhỏ hợp lý và có lợi cho sự phát triển thị giác của trẻ, cần phải cân nhắc chỉ định ở trẻ nhỏ < 6 tháng, nhất là trẻ có nhãn cầu nhỏ, giác mạc nhỏ hoặc đồng tử không giãn lúc mổ Và cần phải theo dõi mắt mổ của trẻ lâu dài hơn để đánh giá được chức năng thị giác của trẻ
Đặt kính nội nhãn ở người lớn là 1
phẫu thuật đã thành công mỹ mãn, đem
lại thị lực rất tốt cho bệnh nhân Ở trẻ
em, từ những năm đầu của thập kỷ 90
cho đến nay, nhờ những kỹ thuật tiên tiến, việc đặt kính nội nhãn cho trẻ lớn đã dần dần trở thành bài bản, phục hồi thị lực tốt nhất cho trẻ
cøu
Trang 2Nhưng đối với trẻ nhỏ < 2 tuổi bị
đục thể thủy tinh, đặt kính nội nhãn vẫn
còn là vấn đề được nhiều chuyên gia nhãn
nhi nghiên cứu, tranh luận, và vẫn còn có
nhiều chỉ định đeo kính gọng hoặc kính
tiếp xúc sau mổ
Các quan điểm còn gặp khó khăn
do nhãn cầu trẻ phát triển nhiều nhất
trong 2 năm đầu, đặc biệt trong năm đầu
sau khi sinh nên đối với trẻ < 2 tuổi bị
đục thể thủy tinh, đâu là cách điều trị tốt
nhất?
Ở lứa tuổi này, các tế bào thể thuỷ
tinh vùng xích đạo đang phát triển mạnh
nên tỷ lệ trẻ đục thể thuỷ tinh thứ phát
sau mổ khá cao Bên cạnh đó kích thước
nhãn cầu còn thay đổi, kéo theo sự thay
đổi về lực khúc xạ nên nếu đặt kính nội
nhãn, nên đặt kính với công suất nào?
Bên cạnh sự phát triển của nhãn
cầu, từ chiều dài cho đến độ cong giác
mạc, mắt trẻ còn rất nhỏ mà chúng ta
chưa có kính nội nhãn có kích thứơc
riêng, phù hợp với giải phẫu của mắt trẻ
em
Mặt khác phẫu thuật thể thuỷ tinh
cho trẻ rất nhỏ này vẫn còn có những
biến chứng muộn khác như: màng fibrin
che diện đồng tử, bán lệch kính, tăng
nhãn áp, là những câu hỏi mà bất kỳ
phẫu thuật viên nhãn nhi nào cũng luôn
phải tìm tòi, nghiên cứu, theo dõi lâu dài
để tìm ra được giải đáp thích đáng
Cùng bước chung nhịp với các bác
sĩ nhãn nhi trên thế giới, lại có một thuận
lợi là số bệnh nhi < 2 tuổi mổ đục thể
thủy tinh khá nhiều ở khoa Nhi BV Mắt
TP Hồ Chí Minh nên chúng tôi muốn góp phần nghiên cứu thêm về kết quả đặt kính nội nhãn cho trẻ rất nhỏ này để từ những biến chứng, nhận xét có thể rút ra được một chỉ định tốt nhất cho bệnh lý này
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Chúng tôi đưa vào nghiên cứu các bệnh nhi đục thể thuỷ tinh bẩm sinh từ 3 tháng – 23 tháng tuổi nhập viện tại Khoa Mắt Nhi TP Hồ Chí Minh từ tháng 1/2002 đến 12/2003 Tùy tình trạng mắt của trẻ, bệnh nhi sẽ được mổ theo 1 trong
2 phác đồ là:
1- Rửa hút thể thủy tinh và cắt dịch kính trước trung tâm cho trẻ có nhãn cầu nhỏ, giác mạc nhỏ, có rung giật nhãn cầu hoặc đồng tử không giãn bằng máy phaco Universal II
2- Rửa hút thể thủy tinh, cắt dịch kính trước trung tâm và đặt kính nội nhãn cho trẻ đục thể thuỷ tinh với nhãn cầu bình thường
Tiêu chuẩn loại trừ là trẻ có bệnh toàn thân bẩm sinh như bệnh tim, hay có
dị tật ở mắt như tồn tại dịch kính nguyên phát, khuyết mống mắt hoặc bệnh lý võng mạc…
Kính nội nhãn được đặt cho trẻ là kính ACRYSOF Công suất kính được tính theo công thức SRK II, với đo chiều dài nhãn cầu và đo độ cong giác mạc với máy đo cầm tay trên phòng mổ sau khi
bé được gây mê
Trang 3Ở trẻ < 1 tuổi, để tránh tình trạng
mắt sẽ cận thị khi mắt phát triển lớn lên,
công suất kính đặt đã được giảm từ
25%-30% so với kết quả tính được theo công
thức SRK II Với trẻ 1-2 tuổi, công suất
kính sẽ giảm 20% như kinh nghiệm của
nhiều chuyên gia nhãn nhi trên thế giới
đã nghiên cứu
Kỹ thuật mổ như sau: Mở đường
hầm giác mạc thái dương, xé bao trước
liên tục bằng pince và khi cần, phải kết
thúc bằng kéo Rửa hút thể thuỷ tinh với
máy phaco Universal II, sau đó cắt bao
sau trung tâm và cắt dịch kính trước
trung tâm bằng máy cắt dịch kính Đa số
các trường hơp được đặt IOL vào trong
bao, một số ca mà đường xé bao trước
không liên tục, IOL được đặt vào sulcus
Bệnh nhi được theo dõi trung bình
từ 3 đến 28 tháng
Cho bệnh nhân ngủ hoặc gây mê
lần tái khám 3 tháng, 6 tháng hoặc 1 năm
sau mổ để đánh giá diện đồng tử, vị trí
kính nội nhãn, đo nhãn áp, soi đáy mắt
và soi bóng đồng tử Quan sát và đánh
giá thị lực bệnh nhân sau mổ qua các
phản ứng của trẻ lúc nhìn, đi, đứng, chạy,
chụp đồ chơi… và qua nhận xét của cha
mẹ
KẾT QUẢ
Nhóm 1 với 38 trẻ đục thể thuỷ tinh
bẩmsinh 2 mắt, đa số < 1 tuổi, có nhãn
cầu hoặc giác mạc còn nhỏ, hoặc có rung
giật nhãn cầu hoặc đồng tử giãn ít đã
được mổ theo phác đồ rửa hút thể thủy tinh và cắt dịch kính trước trung tâm Nhóm 2 có 79 trẻ < 2 tuổi được rửa hút thể thủy tinh, cắt dịch kính trước trung tâm và đặt kính nội nhãn ACRYSOF, trong đó có 32 ca đục thể thuỷ tinh 2 mắt và 47 ca đục thể thuỷ tinh 1 mắt
1 Kết quả về mặt giải phẫu:
Trẻ của cả 2 nhóm ngày hôm sau mổ
mở mắt dễ dàng , không kích thích hoặc viêm đỏ
Trẻ ở nhóm 1, mổ hút rửa thể thuỷ tinh, cắt dịch kính trước và không đặt kính nội nhãn thường ít có biến chứng, chỉ có 2 mắt đục bao sau và 1 mắt bít đồng tử phải mổ lại Đục thứ phát thường
ở dạng màng Tăng nhãn áp ở trẻ mổ không đặt kính nội nhãn thấy ở 2 trẻ, trong đó 1 ca phải phẫu thuật và 1 ca điều chỉnh bằng thuốc
Ở nhóm 2 có đặt kính IOL, đục thứ phát sau mổ là biến chứng thường thấy nhất (18%) sau xơ hóa bao thể thuỷ tinh (capsular fibrosis), đặc biệt ở trẻ càng nhỏ, tỷ lệ đục càng cao và thấy càng sớm, ngay từ 6 tháng sau mổ, nhất là ở trẻ < 1 tuổi (37%) Với thời gian,đục tăng nhiều làm mờ trục thị giác nên theo dõi hậu phẫu trung bình 14,5 tháng chúng tôi đã phải mổ lại 12 ca để giải phóng diện đồng tử, trong đó 2 ca phải lấy IOL ra, và 4 ca nhược thị không hồi phục
1 trường hợp đục thứ phát phải lấy IOL ra ở mắt bệnh nhi mổ lúc 4 tháng
Trang 4tuổi, nhãn cầu nhỏ, đồng tử không dãn
lúc mổ nên biến chứng 6 tháng sau mổ là
tăng áp, bán lệch kính nội nhãn Trường
hợp thứ 2 phải lấy IOL ra ở mắt trẻ đục
thứ phát đã mổ lại bị viêm nhiễm kéo
dài, mắt kích thích dọa loạn dưỡng giác
mạc
Tình trạng xơ hoá của bao trước và
bao sau quanh lỗ xé bao thấy khá nhiều
(26%), tuy nhiên chỉ làm co nhẹ bờ bao
và giữ cho trục thị giác còn trong suốt,
thị lực không thay đổi
4 mắt có kẹt IOL vẫn được theo dõi
do mắt trẻ yên, không viêm, không tăng
nhãn áp, không làm giảm sút thị lực
Biến chứng tăng nhãn áp ở trẻ đặt
kính là 5 ca (4,5%) được điều trị bằng
thuốc điều chỉnh ở 2 mắt và 3 mắt phải
phẫu thuật
* Thị lực của nhóm 1 đều có phản xạ
định thị, phản xạ theo đuổi tốt
Đo skiascopie cho nhóm này 1
tháng sau mổ trung bình từ +18D00 đến
+24D00, sau 1 năm, kết quả thường từ
+17D00 đến +23D00 Trẻ đeo kính thích
nghi rất tốt, tuy nhiên đòi hỏi sự kiên trì tuân thủ của phụ huynh Thị lực của 3 trẻ
có rung giật nhãn cầu trước mổ đáp ứng kém sau mổ: phản xạ theo đuổi tốt nhưng trẻ chưa chụp bắt đồ chơi
* Nhóm 2 có kết quả skiascopie sau 6 tháng thay đổi từ +4D00 đến +10D00 Sau 2 năm theo dõi, chúng tôi đã có
1 ca skiascopie 2 mắt –10D00 ở trẻ mổ lúc 4 tháng tuổi, với công suất kính đã đặt SRK –20%
Do trẻ quá nhỏ chưa đo được thị lực khách quan, chúng tôi còn đánh giá thị lực của trẻ theo những tiêu chuẩn sau: trẻ nhanh nhẹn nhìn theo và chụp lấy các đồ vật, trẻ chạy theo và lượm đồ vật có màu sắc khác nhau, và nhận xét của phụ huynh
Đa số phụ huynh các em đều hài lòng với phẫu thuật đặt IOL cho trẻ, rất nhiều phụ huynh nói các em thấy được những vật rất nhỏ như sợi chỉ, hột gạo,
và có thể nhặt được những đồ vật rất nhỏ
Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật mổ
cắt dịch kính trước
Cắt thể thuỷ tinh + cắt dịch
kính + đặt TTTNT
Trẻ mổ < 1 tuổi 2 mắt: 34
1 mắt :
2 mắt: 15
1 mắt: 13
Trang 51 mắt: 1 mắt: 34
Phân tích biến chứng sau mổ ở 2 nhóm bệnh nhân cho thấy:
Bảng 2: So sánh biến chứng sau mổ ở 2 nhóm
Đục thứ phát
Kẹt TTTNT
Xơ hoá bao bít đồng tử
Tăng
Nhóm 1
(76 mắt)
Nhóm 2
(111 mắt)
20 (18%) 5 (4,5%) 3 (2,7%) 5 (4,5%) Lác ngoài:
7 Lác trong:
14
Bảng 3 : Biến chứng ở bệnh nhân đặt Acrysof theo lứa tuổi
BN đặt
Acrysof
Đục thứ phát
Xơ hoá bao
Bít đồng tử
Kẹt TTTNT
Tăng nhãn áp
Lác trong
Lác ngoài
Trẻ mổ
< 1 tuổi
16/43 (37%)
Trẻ mổ
> 1 tuổi
4/68 (5%)
(18%)
29 (25%)
3 (2,7%)
5 (4,5%)
5 (4,5%)
14 (12,6%)
7 (6,3%)
NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN
Đặt kính nội nhãn cho trẻ rất nhỏ <
2 tuổi vẫn còn là 1 trong những vấn đề
khó nhất và nhiều bàn cãi nhất của
chuyên khoa nhãn nhi (1)(5)
1 Về đặt kính nội nhãn:
Đối với trẻ đục thể thuỷ tinh < 1
tuổi, để tránh tỷ lệ đục bao sau rất cao
ngay sau mổ, xử trí được đa số tác giả
thống nhất từ những năm 90 là cắt hút
thể thuỷ tinh và cắt dịch kính trước, sau
đó đeo kính gọng hoặc kính tiếp xúc
Trong nghiên cứu, chúng tôi cũng đã áp
dụng kỹ thuật này cho 38 trường hợp trẻ nhỏ, đa số < 1 tuổi có nhãn cầu nhỏ, giác mạc nhỏ, hoặc đồng tử không giãn hoặc
có rung giật nhãn cầu Phác đồ điều trị này đòi hỏi sự tham gia tích cực của gia đình bệnh nhân để trong thời gian dài cho trẻ đeo kính, phải tái khám và phải thay đổi độ kính đeo Tuy nhiên, tỷ lệ các biến chứng lại rất ít, ngay sau mổ và cả sau theo dõi 2 năm
Do mắt phát triển nhanh trong 2 năm đầu nên nhiều bác sĩ nhãn nhi trong
Trang 6thập niên 90 ở châu Mỹ và châu Âu
(1)(2) cũng chỉ đặt IOL cho trẻ > 2 tuổi
Trẻ nhỏ < 2 tuổi thường được mổ như
trên và cho đeo kính tiếp xúc Ở Việt
Nam chúng ta, do chưa quen và chưa cập
nhật với kính tiếp xúc nên chúng tôi chỉ
điều chỉnh sau mổ cho trẻ với kính gọng
Hầu hết trẻ đeo kính thích nghi với kính
rất tốt và phát triển thị giác cân bằng
Tuy nhiên với thời gian, đa số phụ
huynh đều thấy khó khăn vì trẻ không ý
thức làm bể kính, trẻ không chịu đeo
kính khi bắt đầu lớn lên… nên mong
muốn trẻ được đặt kính nội nhãn Khoa
chúng tôi cũng đang tiếp tục nghiên cứu
đặt kính thứ phát cho trẻ nhỏ đã rửa hút
thể thuỷ tinh và dịch kính trước trung
tâm
Ở nước ngoài, vấn đề đặt kính nội
nhãn cho trẻ em đã trải qua nhiều giai
đoạn tranh luận bàn cãi (3)(4) Đối với
trẻ lớn, cho đến năm 1990, rất nhiều tác
giả Pháp cũng như FDA vẫn còn chống
chỉ định đăt IOL ở trẻ bị đục thể thuỷ
tinh 2 mắt Năm 1994, các tác giả Pháp
(2) nhận thấy nếu không đặt IOL cho trẻ
đục thể thuỷ tinh 1 mắt, trẻ bị nhược thị
rất sâu không hồi phục được vì phụ
huynh khó tuân thủ cho trẻ đeo kính tiếp
xúc Tuy vậy, ở Pháp vẫn còn giới hạn
chỉ định IOL cho những trường hợp 1
mắt cho bệnh nhân trên 4 tuổi
Đến năm 1996, tại hội nghị về thể
thuỷ tinh và khúc xạ ở Seatle (Mỹ)
ASCRS (5) (American Society of
Cataract and Refractive Surgery), nhiều
tác giả ở Mỹ như Wilson, Gimbel, Dahan
cũng như Vasavada và Desai (Ấn Độ) đã báo cáo đặt IOL cho những trường hợp đụcthể thuỷ tinh bẩm sinh hoặc bệnh lý ngay cả cho trẻ nhỏ từ 3 tháng – 2 tuổi Năm 1997 và tiếp sau đó năm 2001, Hiệp hội nhãn nhi và lác của Mỹ (American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus AAPOS) đã thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên (the Infant Aphakia Treatment Study) (6) so sánh 2 phác đồ điều trị mổ đục thể thuỷ tinh với IOL và kính tiếp xúc cho trẻ đục thể thuỷ tinh 1 mắt, đồng thời đánh giá sự an toàn đặt IOL cho trẻ nhỏ Nghiên cứu trên đã kết luận như sau: mặc dù đa số các thành viên của Hiệp hội nhãn nhi và lác của Mỹ vẫn còn muốn dùng kính tiếp xúc cho trẻ đục thể thuỷ tinh 1 mắt, số BS đặt IOL cho những trẻ này năm 2001 đã tăng gấp
5 lần so với năm 1997 Tuy nhiên, đa số các thành viên của Hiệp hội này vẫn chọn phác đồ điều trị cho trẻ < 7 tháng tuổi là
mổ thể thuỷ tinh và đeo kính tiếp xúc do
tỷ lệ mổ lại lần 2 ở những trẻ lứa tuổi này
có đặt IOL khá cao
Ở BV Mắt TP Hồ Chí Minh, Khoa Nhi chúng tôi đã bắt đầu nghiên cứu từ
1995 đặt IOL PMMA cho 114 trẻ đục thể thuỷ tinh bẩm sinh 1 mắt và chấn thương đã báo cáo tổng kết năm 1996 Sau đó, cùng với sự tiếp thu đào tạo của các chuyên gia nhãn nhi trên thế giới, từ năm 2000 đến năm 2002, chúng tôi tiếp tục nghiên cứu sử dụng máy phaco và đặt IOL ACRYSOF cho trẻ em đục thể thuỷ tinh 1 mắt và 2 mắt, đa số là trẻ lớn > 2
Trang 7tuổi (7) Dần dần, với kinh nghiệm học
tập được, chúng tôi đã đặt IOL cho trẻ
em nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi
Ở lứa tuổi này, đặt kính nội nhãn
khó hơn do mắt trẻ còn rất nhỏ, tiền
phòng nông, áp lực dịch kính cao, đồng
tử thường khó giãn nên có khi ngay trên
bàn mổ, chúng tôi mới có quyết định
cuối cùng đặt hay không đặt IOL cho trẻ
Đặt IOL cho trẻ đục thể thủy tinh 1
mắt dù trẻ nhỏ < 6 tháng cũng dễ lý luận
cân nhắc hơn nếu như mắt trẻ phát triển
trong kích thước bình thường Không đặt
IOL, trẻ có nguy cơ nhược thị cao vì ở
VN, chúng ta chưa có kính tiếp xúc thích
hợp cho lứa tuổi này Nhưng đặt IOL cho
trẻ < 6 tháng đục thể thuỷ tinh cả 2 mắt
đòi buộc chúng tôi phải cân nhắc kỹ
càng trước khi chỉ định: trẻ đựơc mổ cả 2
mắt có thể đeo kính dễ dàng, nhờ đó thị
giác sẽ phát triển tương đối tốt, thường ít
có biến chứng hậu phẫu, trong khi đặt
IOL ở những mắt trẻ quá nhỏ này thường
có nhiều biến chứng xảy ra muộn như
đục thứ phát sau thể thủy tinh, xơ hóa
diện đồng tử, capture IOL … thường là
những biến chứng mà chỉ người thầy
thuốc phát hiện ra nếu bệnh nhân được
tái khám đều đặn, nếu không, khi phụ
huynh trẻ phát hiện ra mới đem trẻ đi tái
khám thì lúc đó trẻ đã bị nhược thị 1
phần khó hồi phục lại được Phẫu thuật
lại trên những mắt này không phải dễ
dàng
Chúng tôi cũng đã đặt kính Acrysof cho 8 trẻ < 6 tháng đục thể thuỷ tinh 2 mắt và 5 trẻ đục thể thuỷ tinh 1 mắt khi thấy trẻ phát triển tốt, gia đình hiểu biết, hợp tác chăm sóc trẻ kỹ càng và có điều kiện đi tái khám theo lịch hẹn Tuy nhiên, các biến chứng ghi nhận thường thấy ở mắt những trẻ rất nhỏ này
Mặt khác, với những mắt trẻ nhỏ từ
6 tháng – 1 năm tuổi, chúng ta chưa có IOL riêng có kích thước phù hợp cho trẻ, nên vẫn phải đặt IOL của người lớn
2 Về vấn đề thay đổi khúc xạ:
Một trong các vấn đề còn khúc mắc trong phẫu thuật đục thể thuỷ tinh cho trẻ rất nhỏ là công suất kính Chiều dài nhãn cầu lúc mới sinh là 17mm, tăng 3,5mm trong năm đầu, 1mm trong năm thứ 2 và 0,5mm trong năm thứ 3… Độ cong giác mạc cũng thay đổi nhiều trong những tháng đầu Một số tác giả đề nghị đặt kính chuẩn 21 điôp cho mọi trường hợp nhưng như thế sẽ làm cho mắt trẻ viễn thị nặng rất dễ nhược thị Theo tác giả Dahan (8),
độ cong giác mạc của trẻ < 1 tuổi thay đổi rất nhanh từ 52 điôp + 4 đến 42 điôp + 4 Trong 6 tháng đầu nên có thể lấy K trung bình như người lớn là 44 điôp và thiểu chỉnh công suất kính 20% so với số
đo được Hoặc chỉ lấy chiều dài nhãn cầu và lấy công suất kính như sau cho trẻ
< 2 tuổi:
Bảng 4 : Công suất kính nội nhãn theo chiều dài nhãn cầu ở trẻ < 2 tuổi theo Dahan
Trang 8Chiều dài nhãn cầu (mm) Công suất kính (D)
17
18
19
20
21
28.00 27.00 26.00 24.00 22.00
Do chiều dài nhãn cầu trẻ phát triển
nhanh trong 2 năm đầu nên tình trạng
mắt cận thị sau mổ đặt kính nội nhãn đã
đựơc nhiều tác giả ghi nhận như Dahan
ghi nhận chênh lệch 6D trong năm đầu
của 34 trẻ < 18 tháng được mổ thể thuỷ
tinh + IOL Wilson cũng ghi nhận 1 sự
chênh lệch 6D khi theo dõi 16 trẻ mổ
trong năm đầu sau sanh Lambert cũng
báo cáo một độ cận thị trung bình là
5D25 khi theo dõi 11 trẻ mổ thể thuỷ tinh
+ IOL < 6 tháng (6) Nhiều tác giả khác còn báo cáo thay đổi cận thị nhiều hơn nữa, ngay cả ở trẻ mổ lúc 1- 3 tuổi
Từ kinh nghiệm của các tác giả trên thế giới, chúng tôi đã áp dụng trong nghiên cứu này công suất IOL là SRK- 25-30% cho trẻ mổ < 1 tuổi và SRK - 20% cho trẻ mổ từ 1-2 tuổi nhằm cho trẻ đạt được chính thị hoặc cận thị nhẹ lúc 5 tuổi
Bảng 5: Điều chỉnh công suất kính nội nhãn theo các tác giả
mắt
mổ
Điều chỉnh% so với số đo được
P de Laage de Meux
và cộng sự (6)
23
13
1 – 6 tháng
7 – 12 tháng
35%
25%
68
< 1 tuổi 1- 2 tuổi
25-30%
20%
Theo dõi bệnh nhi mổ trong 2 năm,
chúng tôi đã ghi nhận những kết quả
skiascopie sau mổ chênh lệch từ 4D00 –
10D00, điều này đòi hỏi chúng tôi phải
nghiên cứu thêm và theo dõi bệnh nhi lâu dài hơn để tìm ra được công suất kính chuẩn nhất cho mắt trẻ đang phát triển
Trang 93 Về các biến chứng:
Với kính nội nhãn ACRYSOF đặt
cho trẻ trong nghiên cứu này, chúng tôi
nhận thấy là ít có biến chứng trong mổ
và hậu phẫu gần
Kết quả rất tốt cả về mặt chức năng
thị giác cũng như về giải phẫu, đồng tử
tròn, IOL đúng tâm, không có sắc tố,
fibrin trước kính Trẻ có thể mở mắt nhìn
không đau, không chói sáng ngay ngày
thứ 1 sau mổ
Tuy nhiên, ở trẻ rất nhỏ này, khó
khăn trong mổ là đồng tử dãn ít, xé bao
trước khó hơn so với người lớn, trẻ càng
nhỏ, độ căng giãn và độ dai của bao
trước càng lớn nên cần có chất nhầy có
độ trọng lượng phân tử cao để xé được
bao trước liên tục Khi cả 2 bao trước
sau đều liên tục, đặt IOL trong bao an
toàn hơn Trong khi, nếu bao trước xé
không liên tục, chúng tôi thường đặt IOL
sulcus Trong nghiên cứu này, chúng tôi
đã có 4 ca capture IOL ở trẻ < 1tuổi có
thể do IOL đặt trong sulcus
Có thể nói, biến chứng lớn nhất của
phẫu thuật thể thuỷ tinh cho trẻ nhỏ < 2
tuổi này là “đục thứ phát” (after
cataract formation) do các tế bào tăng
sinh ngay ở mặt trước dịch kính, sau IOL
mặc dù bệnh nhi đã được cắt bao sau và
dịch kính trước trung tâm Với trẻ > 2
tuổi, các tác giả Vasavada và Desai,
Gimbel (3)(4) nghiên cứu theo dõi 2-3
năm vẫn có được trục thị giác trong suốt
100% các ca Nhưng với trẻ nhỏ < 2 tuổi
trong nghiên cứu này, theo dõi trong gần
2 năm, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tăng sinh cortex, đục thứ phát thể thuỷ tinh còn cao (18%) trong đó tỷ lệ ở trẻ nhỏ <
1 tuổi khá cao (16 mắt: 37%) trong khi ở trẻ > 1 tuổi, tỷ lệ này chỉ còn là 5% Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả P de Laage de Meux (9)năm 2001 cho thấy mặc dù đã xé bao sau và cắt dịch kính trước, vẫn còn có 22% trường hợp tăng sinh tế bào thể thuỷ tinh sau IOL làm đục 1 phần hoặc toàn
bộ trục thi giác phải mổ lại lần 2 Lambert và Plager (6) đã báo cáo tỷ lệ
mổ lại đến 80% ở trẻ < 6 tháng tuổi đặt IOL
Ngoài ra, các tác giả này cũng ghi
nhận tỷ lệ tăng nhãn áp sau mổ ở trẻ
nhỏ này cũng khá cao: Lambert có 2 ca tăng áp trong số 11 mắt mổ, Plager ghi nhận 2 ca trong số 15 mắt trẻ mổ, Wilson (6) ghi nhận 9%
Chúng tôi có 5 ca tăng áp (4,5%),
so với số ca tăng áp ở trẻ mổ thể thuỷ tinh không đặt IOL (2,6%), số ca trẻ đặt IOL tăng nhãn áp nhiều hơn và nếu phải phẫu thuật lại, kết quả thường kém, trẻ
đã nhược thị nhiều
Biến chứng xơ hóa bao thể thuỷ
tinh thấy ở cả bao trước và bao sau trên
bệnh nhi sau mổ (29%) gây co 1 phần diện bao nhưng do kinh nghiệm chúng tôi đã cắt bao sau rộng, thường > 3mm nên trục thị giác của trẻ vẫn giữ được trong suốt, không ảnh hưởng đến thị lực Các trẻ có biến chứng hậu phẫu thường là BN ở xa, gia đình ít hiểu biết,
Trang 10nên khi mổ xong, thấy bệnh nhi nhìn
đựơc là đủ rồi, chỉ cần đi tái khám 1-2
lần sau mổ Mặt khác, do nhỏ thuốc cho
trẻ khó khăn, trẻ hay khóc, cần kiên trì,
nên đòi hỏi bố mẹ hết sức quan tâm
chăm sóc cháu… Cụ thể 3 trường hợp bít
đồng tử thấy ở trẻ ở các tỉnh vùng sâu,
nhãn cầu nhỏ
Thời gian theo dõi trong nghiên
cứu này mới chỉ có 2 năm nên với những
biến chứng phát hiện sớm, chúng tôi có
thể can thiệp cắt bao sau, chỉnh lại IOL,
phẫu thuật cắt bè Nhưng trẻ vẫn đang
trong độ tuổi tăng trưởng, các tế bào vẫn
đang phân chia, nguy cơ đục thứ phát
còn cao đòi hỏi chúng ta phải có hướng
theo dõi bệnh nhân lâu dài hơn
4 Về điều trị nhược thị:
Với thời gian theo dõi bệnh nhân
còn ngắn (6 tháng –2 năm) và ở độ tuổi
rất nhỏ < 2 tuổi, chưa có test de
Teller,chúng tôi chưa đánh giá được thị
lưc khách quan cho trẻ, nhưng ở trẻ nhỏ
mổ đục thể thuỷ tinh nhất là 1 mắt, điều
trị nhược thị cho trẻ còn gặp nhiều khó
khăn
Với 47 trẻ mổ thể thuỷ tinh 1 mắt,
chúng tôi đã cho trẻ điều trị nhược thị
bằng cách che mắt lành (không mổ) ít
nhất 50% thời gian trẻ thức nhưng phụ
huynh bệnh nhi còn tuân thủ kém nên
tình trạng mắt lác trong hoặc lác ngoài
còn thấy ở 21 mắt đã mổ đục thể thuỷ
tinh có đặt IOL, một số trường hợp do trẻ
đến mổ muộn nên đã có nhược thị trước
mổ Tác giả Thouvenin báo cáo về 20 ca
mổ thể thuỷ tinh 1 mắt < 1 tuổi (2) cho thấy 50% các trường hợp có lé do trẻ đục thể thuỷ tinh sớm, ở những tháng đầu đời
mà sự phát triển thị giác 2 mắt rất quan trọng nên thị giác 2 mắt bị rối loạn, phải băng mắt lành tích cực 80% thời gian trẻ thức để có được thị lực cao nhất ở mắt
mổ
KẾT LUẬN
Nhờ những hiểu biết mới về sự phát triển của chức năng thị giác, chỉ định mổ sớm cho trẻ nhỏ < 2 tuổi đục thể thuỷ tinh đã trở thành bức thiết để đem lại thị lực cho trẻ, đồng thời giữ cho trẻ
có được thị giác 2 mắt
Với nghiên cứu này, từ những kết quả mổ đục thể thuỷ tinh cho trẻ < 2 tuổi theo 2 phác đồ có đặt IOL và không đặt IOL, chúng tôi nhận thấy cần cân nhắc
kỹ càng chỉ định đặt IOL cho trẻ đục thể thuỷ tinh < 1 tuổi, nhất là ở những trẻ rất nhỏ < 6 tháng Mặc dù đặt IOL cho trẻ nhỏ thực sự có lợi cho trẻ, tỷ lệ đục thứ phát còn cao do trẻ đang tuổi tăng trưởng mạnh, chúng ta nên chăng theo hướng dẫn của các chuyên gia là nên chỉ định đặt IOL từ 7 tháng tuổi thôi, do tỷ lệ trẻ nhỏ phải mổ lại lần 2 khá cao, có thể lên đến 80% (6) Với trẻ đục thể thuỷ tinh 1 mắt, mổ không đặt IOL có nguy cơ nhược thị cao vì khó xử dụng kính tiếp xúc cho trẻ nên chỉ định đặt IOL dễ được đồng thuận hơn, nhưng cũng cần xem xét