Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định được đặc điểm tổn thương móng trên bệnh nhân phong điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ 8/2011 đến 4/2012. Nghiên cứu thực hiện mô tả và phân tích 185 bệnh nhân phong đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG MÓNG TRÊN BỆNH NHÂN PHONG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NĂM 2011-2012
Trương Lê Đạo*, Lê Ngọc Diệp**
TÓM TẮT
Mở đầu: Bệnh phong, do Mycobacterium leprae gây nên, ảnh hưởng chủ yếu đến da và thần kinh ngoại biên, nhưng cũng ảnh hưởng đến móng Tại Việt Nam, phát hiện bệnh phong còn muộn, tỷ lệ tàn tật còn cao Tổn thương móng trong bệnh phong thường bị bỏ qua, có thể là một dấu hiệu thêm giúp nghĩ đến bệnh, giúp đánh giá những ảnh hưởng của bệnh phong lên thể chất, tâm lý và xã hội của bệnh nhân
Mục tiêu: Xác định được đặc điểm tổn thương móng trên bệnh nhân phong điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ 8/2011 đến 4/2012
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả và phân tích 185 bệnh nhân phong đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh
Kết quả: Tỷ lệ tổn thương móng là 88,1%, ở bệnh nhân nhiều khuẩn (91,2%) cao hơn ở bệnh nhân ít khuẩn (75,7%) Bệnh phong nhiều khuẩn có phổ tổn thương móng (29 loại) nhiều hơn bệnh nhân phong ít khuẩn (21 loại) Những bệnh nhân có tổn thương thần kinh ở bàn tay, bàn chân có 3,3 lần nguy cơ bị tổn thương móng hơn những bệnh nhân không tổn thương thần kinh Có một số tổn thương móng giúp nghĩ đến bệnh phong
Kết luận: Tổn thương móng trên bệnh nhân phong chiếm một tỷ lệ cao, có thể là một dấu hiệu thêm giúp nghĩ đến bệnh phong
Từ khóa: Bệnh phong, móng
ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF NAIL CHANGES IN LEPROSY PATIENTS TREATED IN HCMC HOSPITAL
OF DERMATOLOGY IN YEAR 2011-2012
Truong Le Dao, Le Ngoc Diep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 325 - 335
Background: Leprosy, a disease caused by Mycobacterium leprae, primarily affects the skin and nerves, but the nails are also involved In Vietnam, the detection of leprosy was late, leading to high percentage of disability Nail changes in leprosy are usually overlooked, which might be a sign suggestive of the disease, help to evaluate the effects of leprosy on the physical, psychological and social patient
Objectives: Identified characteristics of nail changes in leprosy patients treated at the HCMC Hospital of Dermatology from 8/2011 to 4/2012
Method: Descriptive and analysis cross-sectional study of 185 leprosy patients treated at the HCMC Hospital of Dermatology
Results: The proportion of nail changes was 88.1%, in multibacillary leprosy patients (91.2%) was higher in paucibacillary leprosy patients (75.7%) Multibacillary leprosy patients had larger spectrum of nail changes (29 types) than paucibacillary leprosy patients (21 types) Patients with nerve damage in the hands, feet had 3.3 times the risk of nail changes than patients without peripheral neuropathy There were a number of nail changes suggesting to leprosy
* Lớp chuyên khoa II Da Liễu khóa 2010 - 2012 ** Bộ môn Da liễu ĐHYD TPHCM
Trang 2Conclusion: Nail changes in leprosy patients accounted for a high proportion, might be a further sign suggesting to leprosy
Keywords: Leprosy, nail
MỞ ĐẦU
Bệnh phong là một bệnh nhiễm trùng mạn
tính ảnh hưởng chủ yếu đến da, phần phụ da và
hệ thần kinh ngoại biên(10) do Mycobacterium
leprae gây nên Bệnh phong không giống bất cứ
một bệnh nhiễm trùng nào khác do bệnh phong
gây tàn tật, mất sức lao động, giảm chất lượng
cuộc sống, ảnh hưởng đến đời sống tinh thần -
kinh tế - xã hội của bệnh nhân Thành kiến về
bệnh phong còn nặng nề, bệnh nhân còn chịu
nhiều đau khổ về thể chất lẫn tinh thần Bệnh
phong vẫn còn là một vấn đề sức khỏe quan
trọng của Việt Nam, Châu Á, Châu Mỹ La tinh
và Châu Phi Tỷ lệ phát hiện các trường hợp mới
giảm rất ít(7) Mặc dù có nhiều cải thiện bệnh
trong 25 năm qua, các kiến thức về chẩn đoán,
diễn tiến, điều trị và phòng bệnh phong vẫn tiếp
tục phát triển
Móng là phần phụ da do keratin biệt hóa
Móng là một phần của đầu ngón, là công cụ linh
hoạt nhất và một trong những cơ quan cảm giác
quan trọng nhất của con người Móng bảo vệ
ngón, giúp nhặt các vật nhỏ và hoàn thiện cảm
giác sờ tinh tế Bệnh nhân đặc biệt quan tâm đến
tổn thương móng vì chúng quan trọng về chức
năng và thẩm mỹ Thay đổi về màu sắc, kết cấu
móng cung cấp những kết luận quan trọng về
lâm sàng trong chẩn đoán một số bệnh Trong
bệnh phong có một số tổn thương móng như
móng trắng, tăng đường cong móng, sống dọc
móng, loạn dưỡng móng, ly móng, dấu hiệu lá
cờ(6), móng hình thìa,… Theo El Darouti và cs
(2010) tổn thương móng ở bệnh nhân phong có
tỷ lệ cao đến 86%(6), còn theo Premanshu
Bhushan và cs (2011) có khi bệnh nhân phong
đến khám do thay đổi móng như là mối quan
tâm duy nhất, nhưng lại không quan tâm đến
tổn thương da(5)
Tại Việt Nam, phát hiện bệnh phong còn
muộn, tỷ lệ tàn tật còn cao, có nhiều tỉnh tỷ lệ
này cao tới trên 30 - 40% thậm chí 100% như ở Đắc Nông(4) Nhiều tỉnh đã được kiểm tra công nhận loại trừ bệnh phong (tỷ lệ lưu hành dưới 1/10.000 dân số), nhưng bệnh nhân mới vẫn xuất hiện ở thành phố hoặc vùng đồng bằng do sự di dân từ nơi khác đến hoặc đi làm ăn nơi xa về(4)
Do đó, việc phát hiện bệnh phong kịp thời rất quan trọng Tổn thương móng trong bệnh phong có thể là một dấu hiệu thêm giúp nghĩ đến bệnh(5,6), giúp đánh giá những ảnh hưởng của bệnh phong lên thể chất, tâm lý và xã hội của bệnh nhân(3) Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu và sự hiểu biết thấu đáo về tổn thương móng ở bệnh nhân phong ở nước ta còn hạn chế Với mong muốn góp một phần nhỏ trong việc
làm rõ vấn đề này, đề tài “Đặc điểm tổn thương
móng trên bệnh nhân phong điều trị tại Bệnh Viện
Da Liễu Thành Phố Hồ Chí Minh năm 2011-2012”
được thực hiện
Mục tiêu tổng quát
Xác định được đặc điểm tổn thương móng trên bệnh nhân phong điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ 8/2011 đến 4/2012
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định được tỷ lệ của tổn thương móng Xác định được đặc điểm lâm sàng của tổn thương móng: phổ của các loại tổn thương móng, các yếu tố nguy cơ cho tổn thương móng Xác định được một số tổn thương móng giúp nghĩ đến bệnh phong
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả và phân tích
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Bệnh nhân phong đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh
Trang 3Dân số chọn mẫu
Bệnh nhân phong đến khám và điều trị tại
Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh thỏa
tiêu chí đưa vào, đồng ý tham gia nghiên cứu từ
8/2011 đến 4/2012
Cỡ mẫu
Áp dụng công thức cỡ mẫu cho ước lượng
một tỷ lệ dân số với độ chính xác tuyệt đối mong
muốn:
n = Z21-α/2 *p*(1- p)/d2
Trong đó:
Z 1-α/2 là phân vị của phân phối chuẩn bình
thường tại 1-α/2 Với mức tin cậy (1-α) là 95%
thì α = 0,05 và Z1-α/2 = Z 0,975 = 1,96
p là tỷ lệ dự kiến tổn thương móng trên
bệnh nhân phong: 86%(6)
d độ chính xác tuyệt đối mong muốn hay sai
số biên 0,05
Do đó, n= (1,96/0,05)2*0,86*(1-0,86) = 185
Vậy cỡ mẫu cần cho nghiên cứu là 185 bệnh
nhân phong (BNP)
Tiêu chí chọn mẫu
Tiêu chí đưa vào nghiên cứu
BNP đang quản lý, bao gồm: BNP mới phát
hiện được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, mô học
tổn thương da và phiến phết da; BNP đang đa
hóa trị liệu; BNP đã hoàn thành đa hóa trị liệu,
đang giám sát (3 năm đối với phong ít khuẩn PB,
5 năm đối với phong nhiều khuẩn MB); BNP
ngưng giám sát, đang chăm sóc tàn tật, phẫu
thuật phục hồi chức năng; đồng ý tham gia
nghiên cứu
Tiêu chí loại khỏi nghiên cứu
Biến dạng móng bẩm sinh; tổn thương móng
do vi sinh vật, u móng, tai nạn, nhiễm độc; tổn
thương móng do bệnh da và tóc khác; tổn
thương móng do bệnh nội khoa; bệnh nhân
đang sử dụng thuốc khác ngoài thuốc đa hóa trị
liệu và corticosteroid
Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu thuận lợi: toàn bộ bệnh nhân thỏa
mạn tiêu chí chọn bệnh, đồng ý tham gia nghiên cứu, trong thời gian nghiên cứu Mỗi bệnh nhân chỉ được chọn một lần trong lần khám đầu tiên
Phân tích dữ kiện
Xử lý theo phương pháp thống kê y học, thực hiện bằng phần mềm IBM SPSS phiên bản 19
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ tổn thương móng
Trong 185 BNP thỏa mạn tiêu chí nghiên cứu, có 163 BNP có tổn thương móng (TTM) tay chân (88,1%, 95% KTC 83,4% – 92,8%) (KTC: khoảng tin cậy) Trong 185 BNP có 37 BNP nhóm ít khuẩn (PB), trong đó có 28 BNP có TTM;
148 BNP nhóm nhiều khuẩn (MB), trong đó có
135 BNPTTM, tỷ lệ tổn thương móng ở nhóm PB
và MB như bảng 1
Bảng 1: Tỷ lệ tổn thương móng ở nhóm PB và MB
Nhóm bệnh phong n % 95% KTC
PB (37 BNP) 28 75,7 61,9% - 89,5%
MB (148 BNP) 135 91,2 86,7% - 95,8%
Đặc điểm lâm sàng tổn thương móng
Phổ các loại tổn thương móng chung
Trong 185 BNP nghiên cứu có 163 BNP có tổn thương móng tay chân, với 1918 móng tổn
thương, 29 loại tổn thương của móng tay chân
theo tỷ lệ giảm dần như sau (n; %): liềm móng lớn (361; 18,8%), dày móng (255; 13,3%), móng hình vợt (191; 10%), tăng đường cong móng (184; 9,6%), móng trắng lan tỏa (152; 7,9%), mất móng (135; 7%), móng Terry (95; 5%), loạn dưỡng móng (66; 3,4%), đường Beau (61; 3,2%), sống dọc (61; 3,2%), chấm trắng (39; 2%), dày móng loạn hình (38; 2%), móng sọc đen (37; 1,9%), rãnh ngang (37; 1,9%), móng hình thìa (30; 1,6%), ly móng (28; 1,5%), móng nhám (27; 1,4%), móng mỏ vẹt (20; 1%), nứt móng (17; 0,9%), đường Muehrcke (13; 0,7%), ngón dùi trống (13; 0,7%), móng thô (12; 0,6%), sọc trắng ngang (12; 0,6%), vây lưng móng (10; 0,5%), móng vỡ vụn (8; 0,4%), xuất huyết dưới móng (7; 0,4%), vết rỗ (4; 0,2%), móng trắng
Trang 4hoàn toàn (3; 0,2%), móng lột (2; 0,1%)
Phổ các loại tổn thương móng ở bênh nhân PB
Trong số 37 bệnh nhân PB, có 19 bệnh nhân
có tổn thương móng tay, 24 bệnh nhân có tổn
thương móng chân
Tổn thương móng tay theo tỷ lệ giảm dần
như sau (n; %): liềm móng lớn (61; 45,5%), sọc
trắng ngang (10; 7,5%), mất móng (10; 7,5%),
móng trắng lan tỏa (10; 7,5%), sống dọc (9; 6,7%),
tăng đường cong móng (8; 6%), móng Terry (8;
6%), chấm trắng (7; 5,2%), móng sọc đen (6;
4,5%); rãnh ngang, ly móng, dày móng loạn
hình, móng hình vợt, móng mỏ vẹt chiếm tỷ lệ
như nhau (1; 0,7%)
Tổn thương móng chân theo tỷ lệ giảm dần
như sau (n; %): móng trắng lan tỏa (30; 21,7%),
mất móng (22; 15,9%), móng hình vợt (19;
13,8%), dày móng (14; 10,1%), liềm móng lớn (10;
7,2%), tăng đường cong móng và đường Beau
chiếm tỷ lệ bằng nhau (9; 6,5%), sống dọc (8;
5,8%), rãnh ngang (5; 3,6%), nứt móng (4; 2,9%),
loạn dưỡng móng (3; 2,2%); móng sọc đen, ly
móng, vết rỗ, móng nhám, xuất huyết dưới
móng chiếm tỷ lệ bằng nhau (1; 0,7%)
Phổ các loại tổn thương móng ở bênh nhân MB
Trong số 148 bệnh nhân MB, có 106 bệnh
nhân có tổn thương móng tay, 124 bệnh nhân
tổn thương móng chân
Tổn thương móng tay theo tỷ lệ giảm dần
như sau (n; %): liềm móng lớn (281; 34,4%), tăng
đường cong móng (107; 13,1%), móng hình vợt
(73; 8,9%), móng Terry (55; 6,7%), móng trắng lan
tỏa (50; 6,1%), dày móng (37; 4,5%), mất móng
(31; 3,8%), móng sọc đen (22; 2,7%), chấm trắng
(21; 2,6%), sống dọc và ly móng đều bằng nhau
(20; 2,4%); đường Beau, loạn dưỡng móng, dày
móng loạn hình đều nhau (14; 1,7%); đường
Muehrcke (11; 1,3%); rãnh ngang và ngón dùi
trống bằng nhau (10; 1,2%); móng mỏ vẹt (5;
0,6%); xuất huyết dưới móng (4; 0,5%); vây lưng
móng, móng trắng hoàn toàn, móng nhám bằng
nhau (3; 0,4%); nứt móng, vết rỗ, sọc trắng ngang
bằng nhau (2; 0,2%); móng hình thìa, móng vỡ
vụn, móng lột bằng nhau (1; 0,1%)
Tổn thương móng chân theo tỷ lệ giảm dần như sau (n; %): dày móng (204; 24,6%), móng hình vợt (98; 11,8%, mất móng (72; 8,7%), móng trắng lan tỏa (62; 7,5%), tăng đường cong móng (60; 7,2%), loạn dưỡng móng (49; 5,9%), đường Beau (38; 4,6%), móng Terry (32; 3,9%), móng hình thìa (29; 3,5%), sống dọc (24; 2,9%), dày móng loạn hình và móng nhám đều bằng (23; 2,8%), rãnh ngang (21; 2,5%), móng mỏ vẹt (14; 1,7%), móng thô (12; 1,4%), chấm trắng và nứt móng đều bằng (11; 1,3%), liềm móng lớn (9; 1,1%); móng sọc đen (8; 1%); vây lưng móng (7; 0,8%), móng vỡ vụn (7; 0,8%), ly móng (6; 0,7%), ngón dùi trống (3; 0,4%), đường Muehrcke (2; 0,2%), xuất huyết dưới móng (2; 0,2%), vết rỗ (1; 0,1%), móng lột (1; 0,1%)
Các yếu tố nguy cơ cho tổn thương móng
Đa hóa trị liệu và đường Beau
Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa đa hóa trị liệu và đường Beau không có ý nghĩa thống kê p
= 0,7 (Fisher's Exact test)
Phân tích nguy cơ riêng lẻ
Theo bảng 2: tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và số năm mắc bệnh phong trên 5 năm là 5,4 (95% KTC 2-14,5) có ý nghĩa thống kê (p<0,0001) Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và tổn thương thần kinh là 5 (95% KTC 1,9-13) có ý nghĩa thống
kê (p<0,0001) Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và tàn tật là 4,4 (95% KTC 1,7-11,6) có ý nghĩa thống kê (p=0,001) Tỷ số nguy
cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và thời gian phát hiện bệnh phong trên 1 năm là 3,5 (95% KTC 1,3-9) có ý nghĩa thống kê (p=0,007)
Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và nhóm bệnh phong MB là 3,3 (95% KTC 1,3-8,6) có ý nghĩa thống kê (p=0,019)
Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và giới tính nam là 2,7 (95% KTC 1,1-6,7) có ý nghĩa thống kê (p=0,027)
Trang 5Phân tích nguy cơ trong mô hình hồi qui logistic
nhị phân
Thực hiện hồi qui logistic trực tiếp để đánh
giá ảnh hưởng của một số yếu tố có khả năng
ảnh hưởng tổn thương móng Mô hình chứa 4
biến độc lập (tổn thương thần kinh, thời gian
phát hiện bệnh phong trên 1 năm, nhóm bệnh
phong MB, giới tính nam) (bảng 3) Mô hình
chứa tất cả yếu tố dự đoán có ý nghĩa thống kê,
2 = 19,77 (df=4, n=185), p=0,001, chứng tỏ rằng
mô hình có thể phân biệt giữa những bệnh nhân
có và không có tổn thương móng Mô hình có
thể giải thích từ 10,1% (Cox và Snell R2) đến 19,6% (Nagelkerke R2) của các biến trong tổn thương móng, phân loại đúng 88,1% trường hợp Như trong bảng 2 chỉ có biến tổn thương thần kinh có ý nghĩa thống kê trong mô hình và có tỷ
số nguy cơ là 3,3 Điều này chứng tỏ rằng những bệnh nhân có tổn thương thần kinh có 3,3 lần nguy cơ (khả năng) bị tổn thương móng hơn những bệnh nhân không tổn thương thần kinh, khi khống chế các yếu tố nguy cơ khác trong
mô hình
Bảng 2: Những kết hợp chưa điều chỉnh giữa các yếu tố nguy cơ và tổn thương móng
Yếu tố nguy cơ
(phơi nhiễm)
% tổn thương móng ở nhóm phơi nhiễm
% tổn thương móng ở nhóm không phơi nhiễm
OR chưa điều chỉnh và 95% KTC
Test p
Số năm mắc bệnh phong > 5 năm 94,8 77,1 5,4 (2-14,5) 2 = 12,9 <0,0001 Tổn thương thần kinh 94,2 76,6 5 (1,9-13) 2 = 12,4 <0,0001
Thời gian phát hiện > 1 năm 93,5 80,5 3,5 (1,3-9) 2 = 7,2 0,007 Bệnh nhân MB 91,2 75,7 3,3 (1,3-8,6) Fisher's Exact 0,019
Đơn hóa 97,2 85,9 5,7(0,8-44,2) Fisher's Exact 0,082 Phản ứng phong 81,1 89,9 0,5 (0,2-1,3) Fisher's Exact 0,158 Nghề nông 80 89,1 0,5 (0,1-1,6) Fisher's Exact 0,267 Hút thuốc 91,2 86,3 1,6 (0,6-4,4) 2 = 1,0 0,326 Uống rượu 84,6 88,7 0,7 (0,2-2,3) Fisher's Exact 0,521 Lúc mắc bệnh phong <15 tuổi 89,7 87,8 1,2 (0,3-4,4) Fisher's Exact 1 Đa hóa trị liệu 88,2 87,5 1,1 (0,3-3,4) Fisher's Exact 1
Bảng 3: Hồi qui logistic dự đoán khả năng tổn thương móng
B S.E Wald df OR điều chỉnh 95% KTC OR điều chỉnh p
Dưới Trên
Tổn thương thần kinh 1,195 0,517 5,335 1 3,304 1,198 9,108 0,021
Thời gian phát hiện 0,891 0,516 2,983 1 2,439 0,887 6,706 0,084 BNP MB 0,692 0,525 1,739 1 1,999 0,714 5,594 0,187 Giới tính nam 0,659 0,500 1,739 1 1,934 0,726 5,153 0,187 Hằng số 0,065 0,492 0,018 1 1,067 0,895
Một số tổn thương móng giúp nghĩ đến bệnh phong
Mối liên hệ giữa từng loại tổn thương móng và
vị trí ngón tay
Thực hiện phép kiểm 2 hoặc Fisher's Exact
cho mối liên hệ giữa từng loại tổn thương móng
trong số 29 loại tổn thương móng và vị trí ngón
tay có kết quả sau:
Mối liên hệ giữa tổn thương liềm móng lớn
với vị trí ở ngón tay có ý nghĩa thống kê (p<0,0001), độ mạnh của mối liên hệ trung bình (0,5> Cramer's V = 0,445 > 0,3)
Mối liên hệ giữa các loại tổn thương tăng đường cong móng, sống dọc, rãnh ngang, móng Terry, móng trắng lan tỏa, ngón dùi trống với vị trí ngón tay có ý nghĩa thống kê (p<0,05), độ mạnh vừa (0,3>Cramer's V>0,1)
Trang 6Như vậy, các tổn thương móng tay giúp nghĩ
đến bệnh phong có độ mạnh giảm dần là: liềm
móng lớn, tăng đường cong móng, sống dọc,
rãnh ngang, móng Terry, móng trắng lan tỏa,
ngón dùi trống
Mối liên hệ giữa từng loại tổn thương móng và
vị trí ngón chân
Thực hiện phép kiểm 2 hoặc Fisher's Exact
cho mối liên hệ giữa từng loại tổn thương móng
trong số 29 loại tổn thương móng và vị trí ngón
chân có kết quả sau:
Mối liên hệ giữa tổn thương dày móng với vị
trí ở ngón chân có ý nghĩa thống kê (p<0,0001),
độ mạnh của mối liên hệ trung bình
(0,5>Cramer's V = 0,360>0,3)
Mối liên hệ giữa các loại tổn thương mất
móng, tăng đường cong móng, móng hình vợt,
sống dọc, dày móng loạn hình, loạn dưỡng
móng với vị trí ngón chân có ý nghĩa thống kê
(p<0,05), độ mạnh vừa (0,3> Cramer's V > 0,1)
Như vậy, các tổn thương móng chân giúp
nghĩ đến bệnh phong có độ mạnh giảm dần là:
dày móng, mất móng, tăng đường cong móng,
móng hình vợt, sống dọc, dày móng loạn hình,
loạn dưỡng móng
BÀN LUẬN
Tỷ lệ tổn thương móng
Có vài nghiên cứu về tỷ lệ tổn thương móng
ở BNP Nghiên cứu đầu tiên của Patki và Baran
năm 1991 ở Ấn Độ, tìm thấy 64% tổn thương
móng ở 357 BNP(12) Sau đó năm 2003, Kaur và cs
xuất bản một nghiên cứu về 300 BNP ở Ấn Độ,
báo cáo tỷ lệ tổn thương móng chung là 77,3%,
nhóm PB là 56%, nhóm MB là 87,3%, ở cư dân bị
bệnh phong trong thời gian dài là 96%(9) Vào
năm 2010 tại Thổ Nhĩ Kỳ, El Darouti và cs tìm
thấy tổn thương móng là 86% trong số 115 BNP,
như nhau ở cả hai nhóm phong PB và MB(6)
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tổn thương
móng chung là 88,1%, ở nhóm PB là 75,7%, ở
nhóm MB là 91,2% Tỷ lệ tổn thương móng ở
nhóm MB nhiều hơn PB tương tự kết quả của
Kaur và cs, nhưng tỷ lệ cao hơn do trong mẫu nghiên cứu này số BNP chăm sóc tàn tật chiếm 51,4% (95 BNP), số BNP này có thời gian mắc bệnh phong dài
Tổn thương móng trong bệnh phong do nhiều yếu tố(3) Có thể do bệnh lý thần kinh ngoại biên đầu chi như mất cảm giác, rối loạn thần kinh tự trị làm giảm tiết mồ hôi, giảm tiết tuyến bả; chấn thương thứ phát lập lại do mất phản xạ bảo vệ bàn tay, bàn chân khi tiếp xúc vật nóng, chấn thương cơ học; viêm xương, loét thứ phát; suy giảm mạch máu(1,9,12) Tỷ lệ tổn thương móng trong nhóm MB cao hơn nhóm PB do có vai trò đóng góp của bệnh lý thần kinh ngoại biên lan rộng, biến dạng chi nghiêm trọng hơn, u hạt phong xâm lấn vào đốt ngón cuối, phản ứng hồng ban nút phong (ENL) tái phát gây nên viêm nội mạc động mạch miễn dịch
Đặc điểm lâm sàng tổn thương móng
Phổ các tổn thương móng
Trong nghiên cứu này, trên 185 BNP, có 29 loại tổn thương móng: liềm móng lớn, tăng đường cong móng, móng hình vợt, móng Terry, móng trắng lan tỏa, dày móng, mất móng, chấm trắng, sống dọc, ly móng, đường Beau, loạn dưỡng móng, dày móng loạn hình, đường Muehrcke, rãnh ngang, ngón dùi trống, móng
mỏ vẹt, xuất huyết dưới móng, vây lưng móng, móng trắng hoàn toàn, móng nhám, nứt móng, vết rỗ, sọc trắng ngang, móng hình thìa, móng
vỡ vụn, móng lột, móng thô, móng sọc đen Trong nhiên cứu của El Darouti và cs (2010), trên 115 BNP, có 6 loại tổn thương móng: móng trắng lan tỏa, tăng đường cong móng, sống dọc, dấu hiệu lá cờ, loạn dưỡng móng, móng hình thìa(6)
Trong nhiên cứu của Kaur và cs (2003), trên 300 BNP, có 23 loại tổn thương móng: tăng sừng dưới móng, móng dày khu trú, sống dọc, mất móng, móng sọc đen, móng sơ sinh, móng dày, ly móng, đường Beau, móng mỏng, tăng đường cong móng, móng tái nhợt, nấm móng, móng phẳng, dày móng loạn hình,
Trang 7ngắn đốt cuối, móng tách dọc, móng màu nâu
đỏ, móng dòn, mộng thịt móng, chín mé mạn
tính, móng vị trí bất thường, mất móng trung
tâm có móng phụ(9)
Như vậy, phổ các loại tổn thương móng
trong nghiên cứu này khá tương đồng với
nghiên cứu của El Darouti và Kaur cộng lại,
nhưng trong nghiên cứu này và của El Darouti
đã loại trừ ra khỏi mẫu nghiên cứu các tổn
thương móng đang nhiễm trùng và nhiễm
nấm Có thể do chủng Mycobacterium leprae tại
Việt Nam có những đặc trưng riêng về tổn
thương móng
Phổ các tổn thương móng ở BNP PB và MB
Trong nghiên cứu này, phổ các tổn thương
móng ở BNP PB là 21 ít hơn ở BNP MB là 29
Trong nghiên cứu của Kaur phổ các tổn thương
móng ở BNP PB là 13 ít hơn ở BNP MB là 23(9)
Điều này phù hợp theo bàn luận ở phần tỷ lệ
TTM và phần phổ các TTM ở trên
Trong bệnh phong có 70% tổn thương da
mất cảm giác ở bệnh nhân phong PB, còn 30%
tổn thương da không mất cảm giác ở bệnh nhân
phong MB Có 8 loại tổn thương móng chỉ có ở
bệnh nhân MB: đường Muehrcke, ngón dùi
trống, vây lưng móng, móng trắng hoàn toàn,
móng hình thìa, móng vỡ vụn, móng lột, móng
thô Đây là các tổn thương móng giúp nghĩ đến
bệnh nhân phong MB
Các yếu tố nguy cơ cho tổn thương móng riêng
lẻ
Số năm mắc bệnh phong trên 5 năm
Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn
thương móng và số năm mắc bệnh phong trên 5
năm là 5,4 (95% KTC 2-14,5) có ý nghĩa thống kê
(p<0,0001) Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương móng
tăng rõ ở BNP mắc bệnh phong trên 5 năm, do
thay đổi dinh dưỡng thứ phát sau mất cảm giác
và tuần hoàn suy giảm(9)
Tổn thương thần kinh
Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn
thương móng và tổn thương thần kinh là 5 (95%
KTC 1,9-13) có ý nghĩa thống kê (p<0,0001) Tổn thương thần kinh gây mất cảm giác, tổn thương vận động và dinh dưỡng thứ phát tạo điều kiện thuận lợi cho tổn thương móng
Tàn tật
Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và tàn tật là 4,4 (95% KTC 1,7-11,6) có ý nghĩa thống kê (p=0,001) Tàn tật do tổn thương thần kinh và các tổn thương thứ phát là yếu tố quan trọng cho xuất hiện tổn thương móng
Thời gian phát hiện bệnh phong trên 1 năm
Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và thời gian phát hiện bệnh phong trên 1 năm là 3,5 (95% KTC 1,3-9) có ý nghĩa thống kê (p=0,007) Theo chương trình chống phong Quốc gia, phát hiện bệnh phong trên 1 năm là phát hiện muộn Tạo điều kiện cho xuất hiện viêm và tổn thương thần kinh ngoại biên
Bệnh nhân MB
Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và nhóm bệnh phong MB là 3,3 (95% KTC 1,3-8,6) có ý nghĩa thống kê (p=0,019) Bệnh nhân MB dễ xuất hiện phản ứng phong ENL gây viêm mạch, viêm thần kinh ngoại biên đầu chi, u hạt phong xâm lấn vào đốt ngón cuối
là những yếu tố thuận lợi cho tổn thương móng
Giới tính nam
Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và giới tính nam là 2,7 (95% KTC 1,1-6,7) có ý nghĩa thống kê (p=0,027) Tương đồng bệnh phong phân bố theo giới tính nam 70,3%, nữ 29,7%, tổn thương móng ở nam 91,5%, nữ 80%
Các yếu tố nguy cơ kết hợp cho tổn thương móng
Các điều kiện để sử dụng hồi qui logistic nhị phân là cỡ mẫu đủ lớn, các biến dự đoán (nguy cơ) liên quan nhiều với biến phụ thuộc (biến kết quả), nhưng các biến dự đoán không liên quan nhiều với nhau
Trong phân tích nguy cơ riêng lẻ, các biến có
Trang 8tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp với tổn thương
móng cao và có ý nghĩa thống kê là: số năm mắc
bệnh phong trên 5 năm, tổn thương thần kinh,
tàn tật, thời gian phát hiện bệnh phong trên 1
năm, bệnh nhân MB, giới tính nam
Trong các biến: số năm mắc bệnh phong trên
5 năm, tổn thương thần kinh, tàn tật, thì biến tổn
thương thần kinh là biến nguy cơ chính của hai
biến còn lại Do đó, chọn biến tổn thương thần
kinh đưa vào mô hình hồi qui
Trong mô hình hồi qui logistic nhị phân, chỉ
có biến tổn thương thần kinh là có ý nghĩa thống
kê (Bảng 3) Còn các biến thời gian phát hiện trên
1 năm, BNP MB, giới tính nam không có ý nghĩa
thống kê Do hồi qui logistic nhị phân đã loại bỏ
các yếu tố gây nhiễu khi tính tác động của các
yếu tố nguy cơ như là tỷ số nguy cơ độc lập gọi
là tỷ số nguy cơ đã điều chỉnh
Căn nguyên của tổn thương móng thường
do nhiều yếu tố Bệnh lý thần kinh ngoại biên,
chèn ép mạch do co rút mô mềm thứ phát sau
tổn thương thần kinh ngoại biên, rụt xương, tổn
thương thứ phát do chấn thương vì mất phản xạ
bảo vệ bàn tay, bàn chân, nhiễm trùng thứ phát
sau chấn thương là một số nguyên nhân của tổn
thương móng trong bệnh phong Do đó, mô
hình có thể giải thích từ 10,1% - đến 19,6% của
các biến trong tổn thương móng, phân loại đúng
88,1% trường hợp
Một số tổn thương móng giúp nghĩ đến
bệnh phong
Kiểu gen của 475 chủng Mycobacterium leprae
từ sáu quốc gia khác nhau đã được hoàn thành
Mỗi chủng của căn bệnh này sẽ biểu hiện các
dấu hiệu và triệu chứng chung gọi là "bệnh
phong", nhưng mỗi chủng có những đặc trưng
riêng về phân bố tuổi tác và giới tính (8). Do đó,
biểu hiện của tổn thương móng ở BNP trong
mẫu nghiên cứu này có thể có đặc tính riêng
khác với các nước khác
Liềm móng lớn
Một trong những dấu hiệu sớm của bệnh
phong là liềm móng lớn rõ ràng(2) Theo nghiên
cứu này, liềm móng lớn ở móng tay ủng hộ cho quan điểm này
Tăng đường cong móng
Trong nghiên cứu của Daroui và cs (2010) tăng đường cong móng chiếm đến 57% BNP PB
và 38% BNP MB(6), trong khi trong nghiên cứu của Kaur và cs (2003) chỉ chiếm 6,8% ở móng tay
và 2% ở móng chân bệnh nhân MB(9) Tỷ lệ tăng đường cong móng trong nghiên cứu này có ở BNP PB và MB, nhưng tỷ lệ thấp hơn của Daroui
và cs
Tăng đường cong móng trong BNP có thể do thay đổi mạch ngoại biên, cũng gặp trong những bệnh khác như bệnh gan và tim mạch(15)
Ngón dùi trống
Trong nghiên cứu này, ngón dùi trống riêng
lẽ và một bên
Ngón dùi trống do sưng mô mềm đốt cuối ngón tay làm thay đổi góc giữa nền móng và ngón Bệnh xương khớp phì đại cũng thường kết hợp với ngón tay dùi trống Trong bệnh bướu giáp Basedow, ngón tay dùi trống do sự dày của
mô mềm bàn tay, bàn chân và tạo thành xương mới quanh xương bàn tay, bàn chân nhiều hơn ở xương dài
Ngón dùi trống mắc phải có thể do bệnh phổi, tim mạch, dạ dày ruột, chuyển hóa (bệnh bướu giáp Basedow)
Giả ngón dùi trống có thể do ngắn của móng tay đi kèm với ly xương đốt cuối
Ngón dùi trống một bên hoặc một ngón thường do bất thường mạch như là phình động mạch chi liên quan Ngón dùi trống một bên cũng có thể do tổn thương thần kinh(13)
Trong nghiên cứu này, ngón dùi trống gặp ở một ngón và một bên nên nguyên nhân có thể là rụt xương đốt cuối kết hợp với viêm mạch máu nhỏ trong ENL
Sống dọc
Sống dọc do chấn thương trong thời gian ngắn Chấn thương đột ngột tạo nên sẹo, làm thiếu hụt trong tăng trưởng móng
Trang 9Rãnh ngang
Rãnh ngang thường nổi rõ giữa phiến móng
Móng ngón tay cái phản ánh thông tin 6 tháng
trước đó, trong khi móng ngón chân cái phản
ánh tình trạng bệnh lên đến 2 năm(11) Bề rộng và
độ sâu của rãnh cho thấy thời gian tác động lên
móng và mức độ tổn thương mầm móng tương
ứng Độ nghiêng của rãnh phản ánh tỷ lệ khởi
phát rối loạn Trong trường hợp nhẹ rãnh có độ
dốc tối thiểu Trong trường hợp nặng ức chế
mầm móng 1-2 tuần, tạo nên sự tách ngang gọi
là “móng lột tiềm tàng”, về sau móng tách ra
Đường Beau do thuốc thường ảnh hưởng 20
móng, xuất hiện vài tuần đến vài tháng sau điều
trị Đường Beau có thể có nhiều đường xuất hiện
cùng với những chu kỳ điều trị gặp lại Trong
nghiên cứu này, tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp
giữa đa hóa trị liệu và đường Beau không có ý
nghĩa thống kê p = 0,7
Móng Terry
Trong nghiên cứu này, BNP có móng Terry
không có bất thường về chức năng gan, gặp ở
móng tay BNP PB (6%) và MB (6,7%) có ý nghĩa
thống kê
Năm 1986, Singh và cs báo cáo trường hợp
móng Terry đầu tiên ở một BNP thể phong củ,
40 tuổi(14) Móng Terry gặp ở 82% bệnh nhân xơ
gan, nhưng cũng gặp ở người bình thường(16)
Móng trắng lan tỏa
Trong nghiên cứu này, móng trắng lan tỏa
hai bên và đối xứng
Móng trắng biểu kiến là móng có màu trắng
do thay đổi màu giường móng, biến mất khi ép
móng(18) Móng trắng lan tỏa hay móng trắng
thực sự đã có báo cáo liên quan với bệnh
phong(1) Trong nghiên cứu này móng trắng lan
tỏa ở vị trí móng tay có ý nghĩa thống kê, độ
mạnh vừa
Dày móng
Dày móng do chấn thương lặp đi lặp lại và
chủ yếu ảnh hưởng đến bệnh nhân có chân bất
thường hoặc tập luyện thể thao Tình trạng này
phổ biến ở tật quẹo ngón chân cái ra ngoài một hoặc hai bên Phiến móng dày, màu vàng hoặc màu xám, ngắn, và tách rời khỏi giường móng Giảm đáng kể tỷ lệ tăng trưởng móng(16)
Ở bệnh nhân phong, dày móng thường nằm trong bệnh cảnh loạn dưỡng móng(9,12)
Trong nghiên cứu này, dày móng liên quan với vị trí móng chân có ý nghĩa thống kê, độ mạnh trung bình
Mất móng
Mất móng một phần hay toàn bộ, các nguyên nhân mắc phải do chấn thương, bệnh bóng nước, loạn dưỡng móng vô căn, viêm da đầu chi dạng vảy nến, thiếu máu cục bộ(16)
Ở BNP do chấn thương ở bàn chân, bàn tay mất cảm giác và do thiếu máu cục bộ do liệt thần kinh chi phối đầu chi làm da, gân, dây chằng khớp co rút chèn vào mạch máu nuôi dưỡng ngón Ngoài ra, ở các bàn tay, bàn chân bị rụt xương đốt cuối ngón cũng làm mất móng Trong nghiên cứu này, mất móng ở vị trí ngón chân có ý nghĩa thống kê, độ mạnh vừa
Móng hình vợt
Chiều rộng phiến móng dài hơn chiều dài làm móng rộng bất thường Tình trạng này thường giới hạn ở ngón tay cái Móng rộng do xương đốt xa bị ngắn(16)
Trong nghiên cứu này, ở BNP móng hình vợt liên quan với vị trí ngón chân có ý nghĩa thống
kê, độ mạnh vừa
Dày móng loạn hình
Tăng trưởng của móng không đối xứng, phần giữa mầm móng mọc nhanh hơn phần bên Móng dày, màu vàng đến nâu, có dạng vỏ sò Móng rất cứng và khó cắt làm cho móng giống như sừng rất dài Thường gặp ở ngón cái người già chăm sóc chân kém và có bất thường về chân Có thể kết hợp với suy mạch ngoại biên(3,16) Trong một nghiên cứu 20 BNP đã điều trị ở Nhật Bản(17), tổn thương móng thường gặp nhất
là dày móng loạn hình
Trong nghiên cứu này, liên quan với vị trí
Trang 10móng chân có ý nghĩa thống kê, độ mạnh vừa
Loạn dưỡng móng
Phiến móng khô, mất bóng, dày, màu hơi
nâu(6) Trong nghiên cứu này, loạn dưỡng móng
chiếm tỷ lệ 10,3% (19/185), hơi thấp so với tỷ lệ
13% trong nghiên cứu của Daruoti và cs (2010)(6)
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu cắt ngang, mô tả và phân
tích 185 BNP điều trị tại Bệnh viện Da liễu Thành
phố Hồ Chí Minh từ 8/2011 đến 4/2012, chúng tôi
rút ra những kết luận sau:
Tỷ lệ tổn thương móng
Tỷ lệ tổn thương móng ở BNP là 88,1%
(95%KTC 83,4% – 92,8%)
Tỷ lệ tổn thương móng ở BNP MB 91,2%
(95%KTC 86,7% - 95,8%)
Tỷ lệ tổn thương móng ở BNP PB 75,7%
(95%KTC 61,9% - 89,5%)
Đặc điểm lâm sàng tổn thương móng
Phổ các tổn thương móng có 29 loại, theo thứ
tự giảm dần: liềm móng lớn (18,8%), dày móng
(13,3%), móng hình vợt (10%), tăng đường cong
móng (9,6%), móng trắng lan tỏa (7,9%), mất
móng (7%), móng Terry (5%), loạn dưỡng móng
(3,4%), đường Beau (3,2%), sống dọc (3,2%),
chấm trắng (2%), dày móng loạn hình (2%),
móng sọc đen (1,9%), rãnh ngang (1,9%), móng
hình thìa (1,6%), ly móng (1,5%), móng nhám
(1,4%), móng mỏ vẹt (1%), nứt móng (0,9%),
đường Muehrcke (0,7%), ngón dùi trống (0,7%),
móng thô (0,6%), sọc trắng ngang (0,6%), vây
lưng móng (0,5%), móng vỡ vụn (0,4%), xuất
huyết dưới móng (0,4%), vết rỗ (0,2%), móng
trắng hoàn toàn (0,2%), móng lột (0,1%)
Bệnh phong nhiều khuẩn có phổ tổn thương
móng (29 loại) nhiều hơn bênh nhân phong ít
khuẩn (21 loại)
Những bệnh nhân có tổn thương thần kinh ở
bàn tay, bàn chân có 3,3 lần nguy cơ bị tổn
thương móng hơn những bệnh nhân không tổn
thương thần kinh
Các tổn thương móng giúp nghĩ đến bệnh phong
Ở móng tay: liềm móng lớn hai bên và đối xứng, tăng đường cong móng, sống dọc, rãnh ngang, móng Terry, móng trắng lan tỏa hai bên
và đối xứng, ngón dùi trống riêng lẻ, một bên
Ở móng chân: dày móng, mất móng, tăng đường cong móng, móng hình vợt hai bên đối xứng, sống dọc, dày móng loạn hình, loạn dưỡng móng
Các tổn thương móng giúp nghĩ đến bệnh nhân phong nhiều khuẩn: đường Muehrcke, ngón dùi trống, vây lưng móng, móng trắng hoàn toàn, móng hình thìa, móng vỡ vụn, móng lột, móng thô
KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu này, chúng tôi xin đưa ra một số kiến nghị như sau:
Trong khám bệnh thường qui của bác sĩ chuyên khoa Da liễu, khám móng là một thành phần quan trọng của khám thực thể không thể thiếu
Khi phát hiện các tổn thương móng thường
gặp trong bệnh phong như: ở bàn tay - liềm móng
lớn hai bên và đối xứng, tăng đường cong móng, sống dọc, rãnh ngang, móng Terry, móng trắng lan tỏa hai bên và đối xứng, ngón dùi trống riêng
lẻ và một bên; ở bàn chân - dày móng, mất móng,
tăng đường cong móng, móng hình vợt hai bên đối xứng, sống dọc, dày móng loạn hình, loạn dưỡng móng cần khám thêm tổn thương da và thần kinh để chẩn đoán bệnh phong
Khi gặp các tổn thương móng: đường Muehrcke, ngón dùi trống, vây lưng móng, móng trắng hoàn toàn, móng hình thìa, móng vỡ vụn, móng lột, móng thô cần tìm thêm các dấu hiệu của bệnh nhân phong nhiều khuẩn như rụng lông mày, lông mi, thâm nhiễm dái tai, tổn thương da dạng thâm nhiễm miên man lan tỏa (thường khó phát hiện nếu không để ý) và làm phết rạch da để chẩn đoán bệnh nhân phong nhiều khuẩn