Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp thiếu niên tại bệnh viện Nhi đồng 2 TP. Hồ Chí Minh. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP THIẾU NIÊN
Ở BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TP HỒ CHÍ MINH
Lương Nguyên Ân∗∗∗∗, Nguyễn Thị Thanh Lan∗∗∗∗∗∗∗∗
TĨM TẮT
Mục tiêu: Xác định các đặc điểm dịch tễ học,lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh viêm cột sống dính
khớp thiếu niên tại bệnh viện Nhi đồng 2 TP Hồ Chí Minh
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu kết hợp với tiền cứu, mơ tả hàng loạt ca
Kết quả: trong 30 trường hợp được chẩn đốn xác định VCSDKTN tại bệnh viện nhi đồng 2 từ
01/2000 – 06/2007 theo tiêu chuẩn Amor, kết quả cho thấy: tỉ lệ nam/nữ 3,28/1, tuổi khởi bệnh 10,1 ± 5 tuổi, tuổi được chẩn đốn 11,7 ± 4,9 tuổi, thời gian mắc bệnh trung bình 12 tháng, biểu hiện sớm ở các khớp ngoại biên chiếm 83,3% đặc biệt là các khớp lớn chi dưới, viêm gân bám gặp trong tất cả các trường hợp, tổn thương khớp cùng chậu ở tất cả các trường hợp trên X quang, trong đĩ giai đoạn 2 chiếm 64,3%, tổn thương cột sống 26,7% Điều trị NSAIDs đơn thuần 13,3%, đa số phối hợp với Sulfasalazin, Corticoides sử dụng trong 36,7%, Methotrexate 16,7%
Kết luận: VCSDKTN gặp nhiều ở trẻ trai với thời gian mắc bệnh trung bình ngắn Biểu hiện sớm ở các
khớp ngoại biên chiếm đa số, đặc biệt là các khớp lớn ở chi dưới, viêm gâm bám gặp trong tất cả các trường hợp, tổn thương khớp cùng chậu đa số ở giai đoạn 2, các tổn thương cột sống chiếm khoảng 1/4 trường hợp
và thường xuất hiện muộn Đáp ứng điều trị với NSAIDs và Sulfasalazin.
ABSTRACT
Luong Nguyen An, Nguyen Thi Thanh Lan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 61 - 64
Objective: to determine the epidemiological, clinical, laboratory and therapeutic characteristis of JAS at
the children’s hospital N o 2, HCM city from 1/2000 to 6/2007
Method: restrospective and prospective, descriptive study
Results: there were 30 cases diagnosed as JAS by Amor’s criteria at the children’s hospital N o 2 from 1/2000 to 6/2007, our data showed that: male to female ratio 3.28/1, age at onset 10.1 ± 5 years old, age at diagnosed 11.7 ± 4.9 years old, median duration of disease at presentation 12 months, 83.3% of the cases first manifested by peripheral arthritis, especially in large joints of lower limbs, most of the patients suffer from enthesitis All cases had sacroiliac involvement up in X- rays, 64.3% of them are in grade II and 26.7% with spinal involvement, 13.3% of the cases were treated merely with NSAIDs, most were combined with sulfasalazine Corticoides and methotrexate were designated in 36.7% and 16.7%, respectively
Conclusion: JAS has been found mainly in males, median duration of disease is short, the onset of JAS
with peripheral arthritis is in most cases, especially in large joints of lower limbs, enthesitis occurs in all cases, sacroiliac involvement is often in grade II, spinal involvement is about 1/4 cases and late in onset Good response to NSAIDs alone or combine with sulfasalazine
* Bệnh viện đa khoa Hàm Thuận Bắc Bình Thuận
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
VCSDKTN là một bệnh thuộc nhóm bệnh lý
khớp cột sống huyết thanh âm tính, thường gặp
ở bé trai, có tính chất gia đình và liên quan chặt
chẽ đến hệ kháng nguyên HLA B27 Biểu hiện
đặc trưng bởi viêm mạn tính các khớp thân trục,
khớp ngoại biên và viêm gân bám, các biểu hiện
ở cột sống thường xuất hiện ở giai đoạn trễ
Chẩn đoán ban đầu thường nhầm lẫn với viêm
khớp mạn thiếu niên do đó dễ bỏ sót hoặc điều
trị không đúng dẫn đến tàn phế(6,7,9,10)
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng,
cận lâm sàng và điều trị của bệnh viêm cột sống
dính khớp thiếu niên tại BV Nhi Đồng 2 TP.HCM
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dân số chọn mẫu
Bệnh nhi ≤ 16 tuổi được điều trị tại khoa
tim mạch và phòng quản lý khớp mạn của
bệnh viện nhi đồng 2 TP.HCM trong thời gian
từ 1/2000 – 6/2007
Tiêu chí chọn mẫu
Tiêu chí đưa vào
Theo tiêu chuẩn Amor với chẩn đoán
VCSDKTN xác định khi có tổng số điểm ≥ 6 (độ
nhạy 91,3% độ chuyên biệt 97,6%)
Tiêu chí loại ra
Loại trừ các bệnh trong nhóm bệnh lý khớp
cột sống, có chẩn đoán khác với viêm cột sống
dính khớp thiếu niên; viêm khớp nhiễm trùng;
chấn thương; bệnh ác tính; bệnh lý khớp không
do viêm; viêm khớp phản ứng
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu kết hợp với tiền cứu, mô tả hàng
loạt ca
Cở mẫu
Lấy trọn mẫu
Thu thập và xử lý số liệu
Xử lý thống kê với phần mềm Stata 8.0
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Qua khảo sát 30 trường hợp được chẩn đoán xác định viêm cột sống dính khớp thiếu niên theo tiêu chuẩn Amor tại bệnh viện nhi đồng 2
TP HCM từ 1/2000-6/2007, kết quả như sau:
Đặc điểm dịch tễ học
Nam /nữ: 3.28/1, phù hợp với y văn (4 -10/1)
và tác giả khác (1)
bình
B ắ đầ u có bi ể u hiên b ệ nh
12,9 ± 2,6
tu ổ i
10,1 ± 3 tu ổ i 11,68 ± 0,93
10,1 ± 5 tu ổ i
Tu ổ i đượ c ch ẩ n
đ oán
Thời gian mắc bệnh của các trẻ VCSDKTN trong nghiên cứu ≥ 12 tháng chiếm đa số, nhưng ngắn hơn so với các tác giả(2,3,5) Điều này có thể
do chúng tôi quan tâm đến các biểu hiện sớm từ lúc khởi bệnh đến lúc được chẩn đoán xác định
Lý do vào viện thường gặp nhất là đau khớp gối (33,3%), khớp háng (20%) và thường một bên Tiền căn bản thân được chẩn đoán trước đó
là viêm khớp mạn thiếu niên (VKMTN) 20%, gia đình có bệnh khớp cột sống 20% Điều này nói lên trong giai đoạn khởi phát bệnh VCSDKTN thường dễ chẩn đoán nhầm lẫn với VKMTN và bệnh có tính chất gia đình phù hợp với các nhận định của các tác giả(1,3,10) Các biểu hiện sớm và cũng là lý do vào viện thường gặp nhất của trẻ thường là đau khớp gối (33,3%), háng (20%), cổ chân (10%) Chủ yếu tập trung ở các khớp lớn của chi dưới và thường một bên, phù hợp với nhận định của các tác giả(5,6,8)
Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện toàn thân
Mệt mõi (100%), chán ăn (50%), sụt cân (13,3%), sốt nhẹ (30%) Đó là những biểu hiện thường gặp, nhưng không đặc hiệu của tiến trình viêm mạn tính của bệnh
Biểu hiện tại khớp
* Tổn thương khớp ngoại biên thường gặp:
- Chi trên: cổ tay 20%, đối xứng
Trang 3- Chi dưới: khớp háng (56,7%), gối (64%), cổ
chân (68%) và không đối xứng
* Tổn thương khớp thân trục thường biểu
hiện bằng đau và hạn chế vận động vùng thắt
lưng, đau ụ ngồi từng lúc hay khởi phát khi cử
động vùng chậu lần lượt là 78.2% và 76.7%,
tương đối cao hơn so với các tác giả khác(1,5,9)
Điều nàycó lẽ do chúng tôi quan tâm tầm soát
các triệu chứng này trên lâm sàng
* Số lượng khớp viêm ít (1 - 2 khớp) và tính
chất khớp viêm: đau khớp (100%), nhưng viêm
rõ chỉ chiếm 60%, viêm gân bám (100%) và giới
hạn vận động khớp (60%) Viêm ít khớp không
đối xứng, đặc biệt là viêm gân bán là tính chất
đặc hiệu của bệnh VCSDKTN, phù hợp với nhận
định của các tác giả(10)
Biểu hiện ngoài khớp
Viêm màng bồ đào mạn (10%), tương đối
phù hợp với các tác giả (1,8,9), cần khám mắt bằng
đèn khe để tầm soát viêm màng bồ đào ở các trẻ
VCSDKTN
Đặc điểm cận lâm sàng
VS tăng từ mức độ nhẹ đến vừa 70%, biểu
hiện của tiến trình viêm mạn, hiếm khi tăng cao
như các trường hợp VKMTN khác, phù hợp với
nhận định của các tác giả (2, 7, 10)
X Quang
Khớp cùng chậu
Giai đoạn và vị trí tổn thương
II hai bên
II, III m ộ t bên
III m ộ t bên
III hai bên
13
05
08
01
46.4 17.86 28.6 7.1
Tổn thương khớp cùng chậu đa số ở giai
đoạn II hai bên (46.4%), phù hợp với tác giả ĐVT
(50%) Mặc dù theo y văn tổn thương khớp cùng
chậu thường xuất hiện muộn, nhưng tỷ lệ trên
cho thấy tổn thương này vẫn có thể xuất hiện
sớm kín đáo ở trẻ em trước khi có các triệu
chứng cơ năng Do đó tầm soát tổn thương khớp
cùng chậu trên phim X quang xương khớp quy
ước ở bệnh nhân VKMTN nghi ngờ VCSDKTN
Tổn thương cột sống trên X Quang 8/30 trường hợp (26,7%) gồm viêm dính,
hẹp khe khớp, đặc biệt có hai trường hợp tổn thương cột sống ở giai đoạn sớm (tổn thương Romanus) Các tổn thương trên thường không nặng nề như ở người lớn, phù hợp với đa số nhận định của các tác giả(1,6,10)
Tổn thương khớp háng
19/30 trường hợp (63,3%), đa số ở giai đoạn
II (89,47%) và đối xứng Trong khi đó biểu hiện lâm sàng ở khớp háng chỉ chiếm 56,7% và không đối xứng Tương tự như đối với khớp cùng chậu tổn thương khớp háng có thể đã diễn tiến trước đó âm thầm, khó phát hiện khi chưa có biểu hiện lâm sàng nên cần phải tầm soát tổn thương khớp háng trên X quang vì đây là một khớp sâu, triệu chứng lâm sàng kín đáo, một khi tổn thương mà không phát hiện
và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng xấu đến chức năng vận động khớp của trẻ(1,6)
Chẩn đoán
* Điểm số trung bình theo tiêu chẩn Amor của các trường hợp VCSDKTN trong nghiên cứu
là 9.25 điểm Áp dụng tiêu chuẩn Nữu ước 1984 cho các đối tượng nghiên cứu đã có chẩn đoán xác định VCSDKTN theo tiêu chuẩn Amor, chúng tôi ghi nhận chỉ có 19/30 (63.3%) được chẩn đoán VCSDKTN Điều này cho thấy tiêu chuẩn Amor tỏ ra phù hợp để chẩn đoán VCSDKTN ở trẻ em hơn tiêu chuẩn Nữu Ước
* Thể lâm sàng: ngoại biên (70%); gốc chi (13,3%); cột sống (16,7%)
* Chức năng vận động khớp: đa số ở giai đoạn II (63,3%)
* Hoạt tính bệnh: nhẹ và trung bình (70%)
* Tiến triển: từ ngoại biên lên cột sống (86,7%), từ cột sống ra ngoại biên (13,3%)
Tóm lại, tiến trình viêm mạn ở trẻ VCSDKTN trong lô nghiên cứu chưa kéo dài, tổn thương ở cột sống và các khớp thân trục không nặng nề như ở người lớn Thể lâm sàng chủ yếu là ngoại biên với cách tiến triển từ
Trang 4ngoại biên lên cột sống, phù hợp với nhận
định của các tác giả(1,10)
Đặc điểm về điều trị
Các biện pháp điều trị
NSAIDs đơn thuần: 13.3%; NSAIDs + SZP:
43.3%; SZP + Corticoides: 26.7%; NSAIDs + MTX:
6.7%; MTX + Corticoides: 10%
Các chỉ định điều trị
Naproxen được chọn để điều trị giảm đau
kháng viêm, đối với các trường hợp có hoạt tính
bệnh trung bình Corticoides được chỉ định khi
triệu chứng lâm sàng và phản ứng viêm không
khống chế được bằng NSAIDs Điều trị cơ bản
với SZP được chỉ định khi có tổn thương xương
từ giai đoạn II trở lên, MTX chỉ dùng khi có rối
loạn miễn dịch và tổn thương xương tiến
triển(1,2,4,7,8)
Đáp ứng điều trị
Rất tốt (26.7%), tốt (50%), trung bình (23.3%),
không đáp ứng (0%)
Tóm lại, tất cả các bệnh nhi VCSDKTN trong
lô nghiên cứu đều có các đáp ứng ban đầu với
điều trị ở nhiều mức độ như hết đau các khớp,
cải thiện rỏ rệt giới hạn vận động khớp Tuy
nhiên, để đánh giá một cách toàn diện, hệ thống
và có kiểm chứng thì cần một nghiên cứu có cở
mẫu lớn hơn, thời gian nghiên cứu dài hơn và
phải được thực hiện ở nhiều trung tâm
KẾT LUẬN
VCSDKTN gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái
với tỷ lệ 3.28/1 Tuổi khởi phát bệnh và thời gian
mắc bệnh ngắn Lý do vào viện thường gặp nhất
là đau các khớp lớn ở chi dưới Biểu hiện lâm
sàng sớm thường tập trung chủ yếu ở các khớp
ngoại biên (83.3%) với tổn thương ít khớp và
không đối xứng, đặc biệt là các khớp lớn ở chi
dưới như khớp háng (56.7%), gối (64%), cổ chân
(68%) Triệu chứng viêm gân bám gặp trong tất
cả các trường hợp Các biểu hiện lâm sàng
không đặc hiệu của cột sống và khớp thân trục
thường kín đáo ở giai đoạn khởi phát Biểu hiện
ngoài khớp thường là viêm màng bồ đào (10%)
Tổn thương khớp cùng chậu đa số ở giai đoạn II (64.3%) và ở cả hai bên (46,4%) phát hiện chủ yếu dựa trên phim X quang, tổn thương cột sống 26.7% Tổn thương khớp háng (63.3%) đa số là hai bên, không tương xứng với biểu hiện lâm sàng (56.7% và một bên) Thể ngoại biên và tiến triển từ ngoại bên lên cột sống là thể lâm sàng và cách thức tiến triển thường gặp nhất trong viêm cột sống dính khớp thiếu niên Về điều trị, đáp ứng tốt với NSAIDs và Sulfasalazin
TÀI LIỆU THAM KHẢO
It the same diseases as Adult Ankylosing spondylitis”,
Rheumatol Int, vol 25 (2), pp 94-6
Spondyloarthropathies: therapeutic aspects”, Archives of
diseases in childhood, vol 88, pp 312-318
recognition of Juvenile onsest ankylosing spondylitis and Its differentiation from Juvenile Rheumatoid arthritis”,
Arthritis and Rheumatism, vol 38, pp 835-844
Hanandez C A (2002), “A 26 week randomised double blind placebo controlled exploratory study of Sulfasalazin
in juvenile onset spondyloarthropathies”, Ann Rheum dis, Vol 61, pp 941- 942
cận lâm sàng của viêm cột sống dính khớp thiếu niên”,
Hội nghị thấp khớp học châu Á lần thứ 6 tại Hà Nội, tr
103-108
(2007), “Spondyloarthropathy presenting at a young age”,
Skeletal radiol vol 36, pp 161-164
update on pathogenesis and management”, The American
journal of medicin, vol 118, pp 592-603
spondylitis in: Cassidy J T, Petty R E (eds)”, Textbook of
Pediatric Rheumatology, 4 th , edn, Saunders Philadelphia, pp 323-344
associated with worse functional outcome than adult onset
ankylosing spondylitis”, Arthritis Rheum, vol 53 (3), pp 445-51
bắc Việt Nam”, Luận án Phó Tiến Sỹ Y học, ĐHYD Hà Nội