Hiện nay nhiễm khuẩn bệnh viện là mối quan tâm hàng đầu không những ở nước ta mà còn ở các nước trên thế giới do sự gia tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, làm tăng tỉ lệ nặng, tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí chăm sóc bệnh rất đáng kể. Vì vậy nghiên cứu nhằm mục tiêu khảo sát tỉ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện và sự đề kháng kháng sinh của chúng.
Trang 1CHỌN LỰA KHÁNG SINH BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN
BỆNH VIỆN TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TP HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Thanh Bảo*, Cao Minh Nga* , **, Trần Thị Thanh Nga***, Vũ Thị Kim Cương****,
Nguyễn Sử Minh Tuyết*****, Vũ Bảo Châu******, Huỳnh Minh Tuấn* , **
TÓM TẮT
Mở đầu: Hiện nay nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là mối quan tâm hàng đầu không những ở nước ta mà
còn ở các nước trên thế giới do sự gia tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, làm tăng tỉ lệ nặng, tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí chăm sóc bệnh rất đáng kể
Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV và sự đề kháng kháng sinh của chúng
Phương pháp: Hồi cứu, mô tả cắt ngang Thu nhập dữ liệu về định danh vi khuẩn từ các bệnh phẩm của
bệnh nhân bị NKBV tại 5 bệnh viện: BV Chợ Rẫy, BV Nhân Dân Gia Định, BV Thống Nhất, BV 175 và BV Đại học Y Dược Tp HCM từ tháng 08 – 2009 đến 08 – 2010
Kết quả: Ghi nhận được 1.528 trường hợp NKBV cho thấy: trong các loại NKBV thì nhiễm khuẩn hô hấp có
tỷ lệ cao nhất (51,55%), kế đến là nhiễm khuẩn vết mổ–mô mềm (21,42%), nhiễm khuẩn đường tiểu ở vị trí thứ
3 (16,68%), nhiễm khuẩn máu xếp thứ 4 (7,25%) và nhiễm khuẩn các loại khác là (3,1%).Về các loại vi khuẩn gây NKBV, thì trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế (79,25%), các cầu khuẩn gram dương chỉ chiếm (20,75%) Sáu loại vi khuẩn thường gặp nhất trong tất cả các loại NKBV và chiếm đến (86,06%) là: Klebsiella spp (25,39%), E coli (16,23%), Acinetobacter spp (17,8%), Pseudomonas spp (9,95%), S coagulase (-) (9,03%) và S aureus (7,66%) Tình hình kháng thuốc của các loại vi khuẩn phân lập được ghi nhận như sau: S aureus: Có đến 86,73% chủng thuộc MRSA, nhạy cảm thấp với hầu hết các loại kháng sinh được khảo sát, chỉ còn một số có thể xem xét trong điều trị đó là Vancomycin (theo y văn hiện nay tỷ lệ kháng rất thấp), Chloramphenicol (76,11%), Rifampin (84,95%) và Linezolid (94,69%) S coagulase (-): Các chủng MRS chiếm đến 83,87% Ngoài Vancomycin (theo y văn hiện nay tỷ lệ kháng rất thấp), chỉ còn 5 loại kháng sinh có tỷ lệ nhạy cao > 50% là Linezolid (89,51%), Netilmicin (66,93%), Minocycline (60,40%), Rifampin (58,66%), Chloramphenicol (52,41%) và Amikacin (50,81%) Enterococcus spp: Chỉ còn 3 loại kháng sinh có tỷ lệ nhạy > 50% đó là Vancomycin (67,74%), Chloramphenicol (67,74%) và Linezolid (51,61%) Các vi khuẩn đường ruột: Tỷ lệ nhạy thấp với hầu hết các loại kháng sinh, nhưng còn nhạy cao với Imipenem và Meropenem (90–100%) và một số kháng sinh khác mà đa số chủng có tỷ lệ nhạy >50% như: Netilmicin, Cefoxitinitin, Amikacin, Cefepime, Nitrofurantoin, Ticarcillin/ Clavulanic acid, Piperacillin/Tazobactam và Ceftazidime Pseudomonas spp: Đã giảm nhạy với Imipenem (67,39%) và Meropenem (78,26%) Một số kháng sinh khác còn nhạy > 50%: Piperacillin/Tazobactam (64,49%), Ceftazidime (55,42%), Cefepime (55,79%), Amikacin (56,52%), Norfloxacin (55,07%), Tobramycin (55,62%) và Netilmicin (51,45%) Acinetobacter spp: Kháng cao với các kháng sinh, với Carbapenems thì tỷ lệ nhạy cảm với Imipenem và Meropenem chỉ còn (54,39%) và (57,14%)
Các trực khuẩn Gram (-) có tỷ lệ sinh ESBL khá cao như: E coli (52,30%), Klebsiella spp (53,42%), Proteus spp (31,75%), Citrobacter spp (38,89%), Enterobacter spp (51,72%) Các vi khuẩn này đều là những vi khuẩn đa kháng thuốc So với nhóm vi khuẩn ESBL - , thì nhóm ESBL + có tỷ lệ nhạy cảm giảm đáng kể với hầu hết các loại
* Bộ môn Vi sinh – Khoa Y – Đại học Y Dược TP HCM, ** BV Đại học Y Dược TP HCM
*** BV Chợ Rẫy, **** BV Thống Nhất, ***** BV Nhân Dân Gia Định, ****** Bệnh viện 175
Tác giả liên lạc: GS TS Nguyễn Thanh Bảo ĐT: 0908138191, email: thanhbao@yds.edu.vn
Trang 2kháng sinh được khảo sát
Kết luận: Từ kết quả khảo sát, một phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho những
trường hợp NKBV nặng được đề nghị gồm: Imipenem/Meropenem + Aminoglycosides (Netilmicin/Amikacin) + Vancomycin/Linezolid
Từ khóa: nhiễm khuẩn bệnh viện, kháng kháng sinh
ABSTRACT
FIRST CHOICE OF ANTIBIOTICS IN THE TREATING OF NOSOCOMIAL INFECTION
IN SOME HOSPITALS IN HO CHI MINH CITY
Nguyen Thanh Bao, Cao Minh Nga, Tran Thi Thanh Nga, Vu Thi Kim Cuong
Nguyen Su Minh Tuyet, Vu Bao Chau, Huynh Minh Tuan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 206 - 214
Introduction: Currently nosocomial infection is a leading concern not only in our country but also in
other countries due to the rapid rise of drug-resistant strains of bacteria, increasing the weight ratio, increased rate mortality, prolonged hospital stay and increased medical care costs are significant
Purpose: To investigate distribution of the nosocomial infection bacteria and its antibiotic resistance
Method: Retrospective, descriptive and cross-sectional methods were used Data of of the nosocomial
infection bacteria and antibiogram results were collected at 5 centers: University Medical Center in Ho Chi Minh City, Cho Ray Hospital, Thong Nhat Hospital, Nhan Dan Gia Dinh Hospital and 175 Hospital from August
2009 to August 2010
Results: From 1,528 nosocomial infection cases we found the following results: Among types of nosocomial
infections, the pulmonary infection had the highest rate (51.55%) The secondly high rate was surgical site and soft tissue infections (21.42%); the urinary tract infection was at the third place (16.68%); the blood stream infection was fourth (7.25%); and other types infections were 3.1% For the categories of bacteria causing the nosocomial infection, Gram-negative bacilli were most (79.25%), Gram-positive spherical bacteria were only 20.75% 6 categories of bacteria most known were responsible for 86.06% of all types of nosocomial infections They were Klebsiella spp (25.39%), E coli (16.23%), Acinetobacter spp (17.8%), Pseudomonas spp (9.95%), S coagulase (-) (9.03%) and S aureus (7.66%) The drug resistances of isolated bacteria were found in this study as follow: S aureus: 86.73% of isolated strains of Staphylococcus aureus bacteria were MRSA The findings showed
a low sensitivity with most observed kinds of antibiotics Just several antibiotics could be considered to use in treatment such as Vancomycin (current literature, resistance rate is very low), Chloramphenicol (76.11%), Rifampin (84.95%), and Linezolid (94.69%) S coagulase (-): The rate of MRS was 83.87% Beside Vancomycin,
5 kinds of antibiotics having sensitivity > 50% were Linezolid (89.51%), Netilmicin (66.93%), Minocyclines (60.40%), Rifampin (58.66%), Chloramphenicol (52.41%), and Amikacin (50.81%) Enterococcus spp: Only three kinds of antibiotics having the sensitivity rate more than 50% were Vancomycin (67.74%), Chloramphenicol (67.74%), and Linezolid (51.61%) Enterobacteriaceae: They were showed lowly sensitive with most observed kinds of antibiotics, but highly sensitive with Imipenem and Meropenem (90-100%) Several antibiotics having the sensitivity rate more than 50% with most strains were Netilmicin, Cefoxitinitin, Amikacin, Cefepime, Nitrofurantoin, Ticarcillin / Clavulanic acid, Piperacillin / Tazobactam and Ceftazidime Pseudomonas spp: They were showed a decreasing sensitivity with Imipenem (67.39%) and Meropenem (78.26%) Several antibiotics having the sensitivity rate more than 50% were Piperacillin/Tazobactam (64.49%), Ceftazidime (55.42%), Cefepime (55.79%), Amikacin (56.52%), Norfloxacin (55.07%), Tobramycin (55.62%) and Netilmicin
Trang 3(51.45%) Acinetobacter spp: A high sensitivity with antibiotics For Carbapenems, the sensitivity rates with Imipenem and Meropenem were only 54.39% and 57.14% Gram-negative bacilli showed a relatively high rate of ESBL producing strains such as E.Coli (52.30%), Klebsiella spp (53.42%), Proteus spp (31.75%), Citrobacter spp (38.89%), Enterobacter spp (58.72) These bacteria were multidrug-resistant In comparison with ESBL (-) bacteria, ESBL (+) bacteria had a significantly decreasing sensitivity rate with most observed kinds of antibiotics
Conclusion: Based on the findings of the study, a suggested initial empiric regimen for severe nosocomial
infection cases included: Imipenem/Meropenem + Aminoglycosides (Netilmicin/Amikacin) + Vancomycin/Linezolid
Keywords: nosocomial infection, antibiotic resistance
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là
mối quan tâm hàng đầu không những ở nước ta
mà còn ở các nước trên thế giới do sự gia tăng
nhanh chóng của các chủng kháng thuốc, làm
tăng tỉ lệ nặng, tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời
gian nằm viện và tăng chi phí chăm sóc bệnh rất
đáng kể
Các nghiên cứu gần đây cho thấy việc xuất
hiện các chủng vi khuẩn (VK) kháng thuốc đối
với một số kháng sinh (KS) chọn lọc trong
NKBV ngày một gia tăng, đặc biệt là các trực
khuẩn gram âm sinh men β-lactamase phổ rộng
(ESBLs) kháng các thế hệ kháng sinh
Cephalosporins Một trong những hậu quả của
gia tăng kháng thuốc đã được nhìn nhận là do
việc điều trị KS không phù hợp và đây là một
yếu tố quan trọng quyết định tỉ lệ tử vong ở
bệnh viện(18,20,22,23)
Việc lựa chọn KS ban đầu trước khi có kết
quả xét nghiệm vi sinh, các nhà lâm sàng
thường dựa vào kinh nghiệm, tức là dựa vào tần
suất các loại VK gây ra NKBV đang lưu hành và
tình hình kháng thuốc của chúng Chiến lược sử
dụng KS ban đầu theo kinh nghiệm hiện nay là
lựa chọn KS phổ rộng đủ mạnh, bao phủ phần
lớn các tác nhân gây bệnh Sau khi có kết quả
kháng sinh đồ, sẽ điều chỉnh lại cho phù hợp,
bảo đảm tính hiệu quả, ít tốn kém và giảm sự
phơi nhiễm của KS (14,16,20)
Ở TP Hồ Chí Minh, muốn có sự lựa chọn KS
ban đầu đúng cần phải có sự khảo sát, cập nhật
hóa kiểu mẫu VK gây NKBV và kiểu mẫu đề
kháng KS của chúng để làm cơ sở cho việc điều
trị hiệu quả các NKBV Do tính chất quan trọng
và tính thực tiễn của các vấn đề nêu trên, chúng
tôi thực hiện đề tài “Chọn lựa kháng sinh ban đầu
trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện TP HCM” với 4 mục tiêu cụ thể:
Khảo sát tỉ lệ từng loại VK gây NKBV
Khảo sát tình hình kháng thuốc của các loại
VK lưu hành trong NKBV đối với các loại KS
sử dụng
Khảo sát tỉ lệ trực khuẩn gram âm sản xuất ESBLs
Đưa ra được khuyến cáo cho việc chọn lựa,
sử dụng KS ban đầu trong điều trị NKBV
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Mô tả, cắt ngang, tiền cứu
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân nhập viện trên 48 giờ tại 5 bệnh viện (BV Chợ Rẫy, BV Đại học Y Dược,
BV Thống Nhất, BV Nhân dân Gia Định và BV 175) từ 8/2009 đến 8/2010)
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Về bệnh nhân
Tại thời điểm khảo sát đã nhập viện
>48 giờ
Có biểu hiện nhiễm khuẩn sau 48 giờ nhập viện
Lâm sàng và cận lâm sàng thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC
Trang 4Về VK
Phương pháp lấy đúng vị trí, đúng cách và
đủ tiêu chuẩn
Tiêu chuẩn loại trừ
Về bệnh nhân
Không chọn bệnh nhân có thời gian ủ bệnh
hay mắc bệnh nhiễm khuẩn trước đây tại thời
điểm nhập viện
Về VK
Không lấy VK cùng loại trên bệnh nhân
trong các lần phân lập sau hoặc nghi ngờ tạp
nhiễm
Cỡ mẫu
Dựa vào nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy
(2001): tỉ lệ NKBV là 9,6%, trong đó tỉ lệ nhiễm
khuẩn đường tiểu có tỉ lệ thấp nhất 9,8% Như
vậy số mẫu tại mỗi bệnh viện là:
(30 x 100): 9,8 = 306 mẫu
Phương pháp tiến hành
Phân lập và định danh VK: lấy bệnh phẩm,
phân lập và định danh ban đầu tại các phòng
xét nghiệm của 5 bệnh viện, sau đó gửi chủng
VK về Bộ môn Vi sinh Đại học Y Dược TP
HCM để được định danh lại theo một quy trình
thống nhất, kết hợp giữa thường quy cổ điển và
KIT định danh của Bio-Mérieux
Thực hiện các thử nghiệm nhạy cảm KS
bằng phương pháp khuếch tán trên thạch
Kirby-Bauer với các loại KS đang sử dụng hoặc được
khuyến cáo sử dụng theo hướng dẫn của CLSI
Phát hiện trực khuẩn gram âm sinh ESBLs
Sử dụng phương pháp phát hiện ESBLs trên môi
trường thạch theo hướng dẫn của CLSI
Đề xuất phác đồ chọn lựa KS ban đầu: Từ
các kết quả nghiên cứu trên, sẽ rút ra tỉ lệ từng
loại VK gây NKBV, tình hình kháng thuốc hiện
nay và tần số các các trực khuẩn gram âm có
ESBL làm cơ sở cho việc phân tích, chọn lựa KS
ban đầu trong điều trị bệnh NKBV phù hợp
nhất để có hiệu quả cao nhất
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Với 1.527 trường hợp NKBV tại 5 bệnh viện của TP HCM được khảo sát từ tháng 8/2009-8/2010, Chúng tôi có kết quả sau
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Giới tính
Nam: 61,03%, Nữ: 38,9%
Lứa tuổi
NKBV ở lứa tuổi 20 tuổi thấp nhất (3,91%)
và cao nhất ở lứa tuổi 60 tuổi (54,53%) Điều này phù hợp với với đặc điểm sinh lý
Các loại NKBV
Tỉ lệ các loại nhiễm khuẩn (NK) thay đổi theo từng BV
Kết quả chung cho 5 BV: NK hô hấp cao nhất (51,55%), tiếp đến là NK vết mổ - mô mềm (21,42%), NK tiểu (16,68%), NK máu (7,25%), NK các loại bệnh khác (3,1%)
Các loại VK gây NKBV
Trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế (79,25%), đứng đầu là VK đường ruột (50,39%), kế đến là
Acinetobacter (17,9%) và Pseudomonas (9,9%)
Với VKĐR đứng đầu là Klebsiella (25,39%) và
E coli (16,23%) Các VK ít gặp hơn: Proteus
Các VK ít khi gặp: Providencia (0,33%), Hafnia (0,33%), M morganii (0,2%), P agglomerans (0,2%)
và Salmonella (0,13%)
Các trực khuẩn gram âm khác có tỉ lệ nhỏ:
Stenotrophomonas maltophila, Burkholderia cepacia, Aeromonas, Trực khuẩn gram âm không lên men
đường
Cầu khuẩn gram dương chiếm tỉ lệ 20,75%,
chủ yếu là Staphylococci (S aureus 7,66%, S coagulase âm 9,03%), kế đến Enterococcus (2,62)
và Streptococcus (1,44%)
Như vậy, khuynh hướng chủ đạo trong NKBV hiện nay là do trực khuẩn gram âm, chiếm đến 86%, còn cầu khuẩn gram dương chỉ khoảng 20% Có 6 loại VK thường gặp nhất
(chiếm 86,06%) đó là Klebsiella, E coli,
Trang 5Acinetobacter, P seudomonas, S coagulase âm và S
aureus
Tỉ lệ các loại VK thường gặp trong các loại
NKBV
NK máu
Trực khuẩn gram âm 64,48%, cầu khuẩn
gram dương 35,51%
Các VK thường gặp (85,05%): E coli
(21,49%), S coagulase âm (19,6%), Klebsiella
(15,89%), S aureus (12,15%), Acinetobacter
(8,41%), Pseudomonas (7,84%)
NK hô hấp
Trực khuẩn gram âm: 87,39%, cầu khuẩn
gram dương: 12,61%
Các VK thường gặp (89,81%): Klebsiella
(32,99%), Acinetobacter (25,99%), Pseudomonas
(12,48%), E coli (8,79%), S aureus (4,97%), S
coagulase âm (4,33%)
NK vết mổ - mô mềm
Trực khuẩn gram âm: 64,6%, cầu khuẩn
gram dương: 35,40%
Các VK thường gặp (81,99%): S aureus
(17,7%), S coagulase âm (15,22%), E coli
(10,25%), Acinetobacter (9,63%)
NK tiểu
Trực khuẩn gram âm: 79,53%, cầu khuẩn
gram dương: 20,74%
Các VK thường gặp (93,30%): E coli
(5,57%), Proteus (5,12%)
Các loại NK khác
Trực khuẩn gram âm: 84,09%, cầu khuẩn
gram dương: 15,91%
Kiểu mẫu VK không khác các loại NK trên
Trong các loại NKBV thì:
E coli và Klebsiella luôn có tỉ lệ cao
Staphylococcus có tỉ lệ cao trong NK máu và
NK vết mổ-mô mềm hơn các loại NK khác
Acinetobacter và Pseudomonas có tỉ lệ đặc biệt
cao trong nhiễm khuẩn huyết và có tỉ lệ đáng kể trong các loại NK khác
Tính nhạy cảm KS của các loại VK
MRSA: 86,73%
Phần lớn các thuốc khảo sát có tỉ lệ nhạy thấp < 50%: Penicillin, Oxacillin, Ampicillin,
Ceftriaxone, Cefepime, Imipenem, Meropenem, Gentamycin, Amikacin, Netilmicin, Tobramycin, Azithromycin, Erythromycin, Ciprofloxacin,
Trimethoprim/ sulfametoxazol, Minocycline Ngoài Vancomycin rất ít trường hợp kháng (không khảo sát bằng phương pháp khuếch tán trên thạch), 3 loại KS còn nhạy cảm cao là Linezolid (94,69%), Rifampicin (84,95%) và Chloramphenicol (76,11%)
Như vậy ngoài Vancomycin là thuốc lựa chọn điều trị MRSA theo truyền thống, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thể lựa chọn các thuốc khác thay thế như Linezolid, Rifampicin
và Chloramphenicol
MRS (Methicillin resistant Staphylococci): 83,87%
Phần lớn các loại thuốc được khảo sát (giống
S aureus) có tỉ lệ nhạy < 50% Netilmicin
(66,93%), Meropenem (60,48%), Rifampicin (58,06%), Chloramphenicol (62,41%), Amikacin (50,81%)
Kết quả cho thấy Vancomycin, Linezolid là kháng sinh được lựa chọn đầu tiên và thay thế nhau, các KS khác như Netilmicin, Rifampicin, Chloramphenicol và Amikacin Có thể xem xét trong phác đồ điều trị phối hợp KS
Trang 6Các thuốc khảo sát có tỉ lệ nhạy thấp < 50%:
Nitrofurantoin
3 loại KS có tỉ lệ KS nhạy > 50%: Vancomycin
(67,24%), Chloramphenicol (67,74%), Linezolid
(51,61%)
VRE (Vancomycin resistant enterococci) là
mối quan tâm trong NKBV vì sự xuất hiện ngày
càng tăng và tính đa kháng thuốc Theo Donald
Quinopristin - daltopristin để thay thế Boniella
lại cho rằng E faecium kháng Vancomycin, đều
nhạy với Streptogranin
Với kết quả nghiên cứu, chúng tôi đề nghị
điều trị VRE bằng Chloramphenicol + Linezolid
Với Quinopristin - daltopristin cần nghiên cứu
trước khi sử dụng
Vi khuẩn đường ruột
Các loại kháng sinh khảo sát gồm:
Piperacillin/Tazobactam, Ticarcillin/ Clavulanic
Cefotaxim, Ceftriaxone, Ceftazidime, Imipenem,
Amikacin, Netilmicin, Tobramycin, Tetracycline,
Trimethoprim/sulfamethoxazol,
Chloramphenicol, Nitrofurantoin
Các KS còn nhạy > 50%:
E coli (n=239): Imipenem (98,16%),
Meropenem (97,37%), Netilmicin (74,49%),
Cefoxitin (66,32%), Amikacin (61,92%)
Klebsiella (n=380): Imipenem (98,16%),
Cefoxitin (65,89), Amikacin (61,37%)
Proteus (n=63): Imipenem (90,47%),
Nitrofurantoin (76,92%)
Citrobacter (n=17): Imipenem (94,44%),
Piperacillin/Tazobactam (61,11%), Ticarcillin
/Clavulanic acid (55,53%), Ceftazidime (55,5%), Cefepime (50%), Cefoxitin (52%), Levofloxacin (50%)
Enterobacter (n=29): Meropenem (100%),
Netilmicin (62,67%), Piperacillin/ Tazobactam (51,72%), Ticarcillin / Clavulanic acid (51,72%) Như vậy các VKĐR nhạy cảm cao nhất Imipenem và Meropenem Phần lớn nhạy hơn 50% với Netilmicin, Amikacin và Cefoxitin Do
đó chúng tôi đề nghị với VKĐR dùng Imipenem/Meropenem trong phác đồ đơn trị liệu, các thuốc Netilmicin, Amikacin, Cefoxitin
có thể dùng trong phác đồ phối hợp các KS
Các KS khảo sát: Piperacillin, Ticarcillin, Piperacillin/Tazobactam, Cefepime, Ceftriaxone,
Oxfloxacin, Norfloxacin, Levofloxacin
Các KS có tỉ lệ nhạy > 50%: Imipenem (67,39%), Meropenem (78,26%), Piperacillin /
(55,79%), Ceftazidime (55,57%), Amikacin (56,52%), Tobramycin (55,62%), Netilmicin (51,45%), Norfloxacin (55,0%)
Mặc dù có 9 / 19 KS có tỉ lệ nhạy > 50%, nhưng tỉ lệ nhạy không cao Kháng Imipenem
và Meropenem đang báo động Từ kết quả này
chúng tôi đề nghị đối với Pseudomonas thuốc
được chọn lựa là Imipenem và Meropenem nhưng cần sử dụng trong phác đồ phối hợp với các KS khác
Loại KS khảo sát: Piperacillin, Ticarcillin, Ampicillin/sulbactam, Piperacillin/ Tazobactam,
Cefepimepimepime, Ceftriaxone, Imipenem,
Trimethoprim / Sulfamethoxazol
Trang 7Hầu hết các KS đều nhạy cảm thấp, chỉ có 2
loại còn nhạy trên 50%, đó là: Imipenem
(54,39%) và Meropenem (57,24%)
Acinetobacter đa kháng thuốc là một thách
thức hiện nay
Minocyclin, Doxycyclin có tỉ lệ lành đáng
kể(26,25)
Levin: Colistin sử dụng cho Acinetobacter
Asion HAD working group
Cefoperazon/sulbactam ± kháng sinh khác
Colistin ± kháng sinh khác
Tigecycline ± kháng sinh khác
Trần Quang Bình: Colistin, Sulbactam
(Cefoperazone/sulbactam), Tigecycline thay thế
Với kết quả nghiên cứu chúng tôi đề nghị
với Carbapenem không dùng đơn trị liệu mà
dùng phác đồ phối hợp với KS khác Colistin,
Tigecycline cần nghiên cứu thêm
Tỉ lệ các trực khuẩn gram âm sinh ESBLs
Tỉ lệ VK sinh ESBLs thay đổi theo từng quốc
gia, từng bệnh viện và từng thời điểm
Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ sinh ESBLs
như sau: E coli (n=230): 52,30%; Klebsiella (n=380):
53,42%; Proteus (n=63): 31,75%; Citrobacter (n=18):
38,89%; Enterobacter (n=29): 51,72% Acinetobacter
(n=182): 19,78% và Pseudomonas (n=138): 21,74%
(chỉ có giá trị tham khảo)
So với một số nghiên cứu trong và ngoài
nước, tỉ lệ có ESBL đang gia tăng trong các trực
khuẩn gram âm
Chọn lựa KS ban đầu thích hợp trong điều
trị NKBV
Căn cứ chọn lựa
Kiểu mẫu VK:
Trực khuẩn gram âm: đa số VKĐR,
Pseudomonas, Acinetobacter
Cầu khuẩn gram dương: chủ yếu S aureus,
S coagulase âm, Enterococci
Một số phác đồ điều trị theo kinh nghiệm đã được giới thiệu:
Determ: NK máu do K pneumoniae dùng
Oliva ME: NK ổ bụng dùng Imipenem/ Cilastatin
Derevianko II: NK tiểu Imipenem là KS hàng thứ 1(14)
máy, bất cứ VK nào giảm nhạy với Ertapenem dùng Imipenem / Meropenem
NK tiểu phức tạp, NK ổ bụng, NK bàn chân bệnh nhân tiểu đường: Ertapenem
NK ở bệnh nhân có nguy cơ dị ứng với Carbapenems, Quinolones
NK tiểu không biến chứng: Nitrofurantoin hay Fosfo
NK kháng tất cả KS, bệnh nhân dị ứng β-lactam: Tigecycline, Colistin, hay Polymycin B ATS: Điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân khởi phát trễ (> 5 ngày) Trong đó những yếu tố nguy cơ của VK đa kháng thuốc và tất cả các ca bệnh nặng
(Cefepime/Ceftazidime) hay Carbapenem kháng Pseudomonas (Imipenem/ Meropenem) hay chất ức chế β-lactamase
Cộng Fluoroquinolon (Ciprofloxacin / Levofloxacin) hay Amynoglycosid (Amikacin /Gentamycin/Tobramycin)
Cộng Levofloxacin hay Vancomycin
Phác đồ điều trị của chúng tôi:
Ban đầu: Minocyclin / Meropenem (bao phủ toàn bộ trực khuẩn gram âm)
Cộng với Amynoglycosid (Netilmicin / Amikacin)
Cộng với Vancomycin / Linezolid (VK gram dương)
Trang 8Sau 3 - 4 ngày điều trị: dựa vào Vi sinh và
đáp ứng lâm sàng
Các thuốc tham khảo sử dụng:
Amoxicillin/Clavulanic acid, Piperacillin/
Tazobactam, Ticarcillin/Clavulanic acid: tuy
nhạy < 50% nhưng kháng < 30%, do đó có thể
thay thế Amynoglycosid khi cần thiết
Nitrofurantoin nhạy > 50% nên sử dụng
trong phác đồ phối hợp KS để điều trị NK tiểu
Cần tiếp tục nghiên cứu phác đồ đề nghị
nêu trên trong thực tiễn lâm sàng
Cần lưu ý các yếu tố tối ưu hóa hiệu quả KS
và giới hạn KS không cần thiết
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 1.527 trường hợp NKBV tại TP
HCM chúng tôi nhận thấy:
Tỉ lệ các loại nhiễm khuẩn thay đổi từng
bệnh viện nhưng kết quả chung cho thấy NK hô
hấp thường gặp nhất, kế tiếp là NK vết mổ - mô
mềm, NK tiểu, NK máu và các loại NK khác
Trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế trong
NKBV (80%) so với cầu khuẩn gram dương
(20%) 6 loại VK thường gặp nhất theo thứ tự đó
là: Klebsiella, E coli, Acinetobacter, Pseudomonas, S
coagulase âm và S aureus
Trong các loại NKBV thì E coli và Klebsiella
luôn có tỉ lệ cao, Staphylococcus có tỉ lệ cao trong
NK máu và NK vết mổ - mô mềm hơn các loại
NK khác, Acinetobacter và Pseudomonas có tỉ lệ
đặc biệt cao trong NK hô hấp và có tỉ lệ đáng kể
trong các loại NK khác
Tính nhạy cảm kháng sinh
Tất cả các loại VK gây NKBV đều kháng cao
với nhiều loại KS đang sử dụng hoặc khuyến
cáo sử dụng của CLSI Các loại KS còn nhạy có
thể xem xét trong điều trị với từng loại VK như
sau:
S aureus: MRSA chiếm 86,73%, 3 KS còn
nhạy cảm tốt là Linezolid (94,69%), Rifampin
(84,95%) và Chloramphenicol (76,11%)
S coagulase âm: MRS 83,87%, KS có tỉ lệ
nhạy > 50%: Linezolid (89,51%), Netilmicin
Amikacin (50,81%)
Enterococcus: 3 KS còn nhạy > 50%:
(67,74%), Linozelid (51,61%)
Vi khuẩn đường ruột: các KS còn nhạy cảm cao (90 - 100%) là Imipenem và Meropenem Các
KS khác có mức nhạy > 50% có thể xem xét trong phác đồ điều trị phối hợp là Netilmicin, Amikacin, Cefepimepimepimexitin
Pseudomonas: tỉ lệ nhạy cảm của Imipenem
và Meropenem chỉ còn 67,39% và 78,26% Các
KS khác có tỉ lệ nhạy > 50% có thể xem xét: Piperacillin/Tazobactam,
Norfloxacin
Acinetobacter: chỉ có 2 loại KS được khảo sát
còn nhạy trên 50% là Imipenem (54,39%) và Meropenem (57,14%)
Tỉ lệ các trực khuẩn gram âm sinh ESBLs
như sau: E coli (52,30%), Klebsiella (53,42%),
Proteus (31,75%), Citrobacter (38,89%), Enterobacter
(51,72%), Acinetobacter (19,78%) chỉ có giá trị tham khảo, Pseudomonas (21,74%) chỉ có giá trị
tham khảo
Phác đồ điều trị KS ban đầu các trường hợp
NK máu, NK hô hấp nặng, NKBV nặng ở đơn vị
như sau:
Imipenem/Meropenem (bao phủ toàn bộ trực khuẩn gram âm)
Cộng với Aminoglycosides (Netilmicin/ Amikacin)
Cộng với Vancomycin/Linezolid (VK gram dương)
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
14 Dennensen PJ et al (2001) Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapyin patients with ventilator- associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 161: 1375-5
15 Derevianko 2: et al (2002): Imipenem- Cilastatin in complicated infection in urology Urologia May- June (3): 21-45
Trang 916 Elow D et al (2001) Clinical prevalence, antimicrobial
susceptibility, and geographic resistance patterns of Enterococci:
Results from the SENTRY antimicrobial surveillance program
1997-1999 CID 32 (supple 2)
17 Ibrahim EH et al (2001) Experience with a clinical guideline for
the treatment of ventilator- associated pneumonia Crit Care
Med 29; 1109-15
18 Levin AS et al (1999) intra venous Colistin as therapy for
nosocomial infection caused by multidrug-resistance
P.aeruginosa and Acinetobacter baumanii Clin Infect Dis 28(5)
1088-1011
19 Livermore DM et al (2006) treatment recommendations for
infections with ESBL producers, Pocket guide to extended-
spectrum β-lactamase in resistance
20 Marin HK (2003) Appropriate empirical antibacterial therapy for
nosocomial infections drug 63(20): 2157-2168
21 Paterson DL et al (2004) Carbapenem used in associated with
reduced mortality in ESBLs producing K pneumonia bacteremia
Clin Infect Dis June 1; 39(1):31-7
22 Struelens M.J (1998) The epidemiology of antimicrobial resistance in hospital acquired infection; problems and possible solutions BMJ 317; 652-654
23 Trần Quang Bính (2010) Nhiễm trùng bệnh viện do
Acinetobacter baumanii Báo cáo Khoa học tại Hội nghị chống
nhiễm khuẩn TP.HCM
24 Van Cao, Lambert T, Duong Quynh Nhu, Huynh Kim Loan, Nguyen Kim Hoang, Quillanme Airlet and Patrice courvaline (2002) Distribution of Extended- pectrum β-lactamases in clinical isolates of Enterobacteriaceae in Vietnam antimicrobial agents and chemotherapy 46(12); 3739- 3743
25 Wood GE et al (2003) tetracyclines for treating multidrug- resistance Acinetobacter baumanii ventilator- associated pneumonia Intensive care Med 29(11):2072-2076
26 Wood GE et al (2002) comparison of Ampicilin- Sulbactam and
Imipenem- Cilastatin for the treatment of Acinetobacter
ventilator- associated pneumonia Clin Infect Dis 34(11):
1425-1430