Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm mô tả một số đặc điểm cộng hưởng từ (CHT) ở bệnh nhân (BN) u máu thể hang (UMTH) vị trí thân não được điều trị bằng dao Gamma quay. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 34 BN UMTH vị trí thân não và được xạ phẫu bằng dao Gamma quay tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 - 2008 đến 8 - 2016.
Trang 1MÔ TẢ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỘNG HƯỞNG TỪ Ở BỆNH NHÂN
U MÁU THỂ HANG VỊ TRÍ THÂN NÃO ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ
BẰNG DAO GAMMA QUAY
Phạm Cẩm Phương*
TÓM TẮT
Mục tiêu: mô tả một số đặc điểm cộng hưởng từ (CHT) ở bệnh nhân (BN) u máu thể hang (UMTH) vị trí thân não được điều trị bằng dao Gamma quay Đối tượng và phương pháp:
nghiên cứu mô tả cắt ngang 34 BN UMTH vị trí thân não và được xạ phẫu bằng dao Gamma quay tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 - 2008 đến 8
- 2016 Kết quả: 82,4% UMTH ở cầu não 58,8% UMTH tăng tín hiệu trên xung T1W và T2W
97,1% UMTH có viền hemosiderin giảm tín hiệu xung quanh 85,3% BN có hình ảnh chảy máu trên phim CHT sọ não, trong đó 82,8% chảy máu bán cấp, 10,3% chảy máu cấp tính, 6,9% chảy máu mạn tính 88,2% UMTH thuộc dạng I và II theo phân loại của Zambraski Thể tích khối u trung bình trước điều trị 1.716,1 ± 1.237,9 mm3 64,8% u UMTH có thể tích ≤ 2.000 mm3
Kết luận: CHT là phương pháp chẩn đoán có giá trị giúp chẩn đoán và hỗ trợ điều trị UMTH
* Từ khóa: U máu thể hang vị trí thân não; Đặc điểm cộng hưởng từ; Dao gamma quay
Magnetic Resonance Imaging Features of Patients with Cavernomas on the Brain Stem Treated by Rotating Gamma Knife
Summary
Objectives: To describe some magnetic resonance imaging features of patients with cavernomas on the brain stem treated by rotating Gamma knife Subjects and methods: A cross-sectional study was conducted on 34 patients with cavernomas on the brain stem treated
by rotating Gamma knife at the Nuclear Medicine and Oncology Center, Bachmai Hospital from October, 2008 to August, 2016 Results: Out of 34 patients, 82.4% had cavernomas on the pontine 58.8% had cavernomas with the increasing signal on the image of T1-weighted and T2-weighted 97.1% of patients had hemosiderin which decreased the surrounding signal There were 85.3% of patients having the signs of bleeding stage in the head MRI In particular, 82.8%
of them were in subacute stage, 10.3% of them were in acute stage, 6.9% of them were in chronic stage According to the categories of Zambraski, 88.2% of patients were in type I and II
of cavernomas Before treatment, the average tumor volume was 1,716.1 ± 1,237.9 mm 3 There were 64.8% of cavernomas patients whose tumor volume was ≤ 2,000 mm 3 Conclusion: MRI is
a valuable diagnostic tool for cavernomas and contributes to a better treatment plan
* Keywords: Cavernomas on the brain stem; Features of magnetic resonance imaging; Rotating Gamma knife
* Bệnh viện Bạch Mai
Người phản hồi (Corresponding): Phạm Cẩm Phương (camphuongmd@gmail.com)
Ngày nhận bài: 20/03/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/06/2017
Ngày bài báo được đăng: 31/07/2017
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
U máu thể hang (cavernoma hay
cavernous malformation) còn được gọi là
dị dạng mạch, là một tổ chức mạch máu
hoặc tổn thương bất thường được tạo
thành bởi nhiều khoang nhỏ (tiểu thùy)
Những khoang nhỏ này chứa máu ở các
giai đoạn khác nhau của thoái hóa tế bào
hồng cầu, được ngăn cách với nhau bằng
các màng mỏng chỉ có lớp tế bào nội mô
[1, 2, 3] Tỷ lệ mắc UMTH khoảng 0,1 -
0,9% dân số Hầu hết UMTH nằm ở trên
lều tiểu não UMTH vị trí thân não chiếm
9 - 35% UMTH nội sọ, bao gồm: UMTH
cuống não, cầu não và hành não [5]
Chụp CHT sọ não là phương pháp
chẩn đoán hình ảnh đáng tin cậy và tốt
nhất hiện nay để chẩn đoán UMTH,
không chỉ khi có triệu chứng cấp tính về
thần kinh mà còn trong các trường hợp
ngẫu nhiên không có triệu chứng Năm
1987, Rigamonti đã mô tả hình ảnh điển
hình trên CHT sọ não của 10 BN UMTH:
hình ảnh ở xung T1W và T2W thường là
hình “bỏng ngô” hay “Popcorn”, vùng
trung tâm tăng và/hoặc giảm tín hiệu, bao
quanh là viền hemosiderin giảm tín hiệu
Hình ảnh trên xung FLAIR, có thể thấy
vùng phù não xung quanh, đặc biệt trong
tổn thương cấp tính Xung T2 -
Gradient-Echo có giá trị và độ chính xác cao trong
phát hiện viền hemosiderin [3, 6]
Điều trị UMTH vị trí thân não bao gồm
điều trị nội khoa với các khối u không có
triệu chứng, điều trị phẫu thuật và xạ
phẫu (dao Gamma cổ điển, dao Gamma
quay, cyber knife…) Xạ phẫu dao
Gamma quay là phương pháp can thiệp ít
xâm nhập, ít gây tai biến, biến chứng trong và sau điều trị [1] Tại Việt Nam, Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai đã ứng dụng thành công kỹ thuật này điều trị UMTH ở nhiều
vị trí khác nhau, đặc biệt những vị trí hạn chế can thiệp bằng phẫu thuật như thân não Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài này với mục tiêu: Mô tả một số
đặc điểm CHT ở BN UMTH vị trí thân não điều trị bằng dao Gamma quay từ tháng
10 - 2008 đến 8 - 2016
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
34 BN UMTH vị trí thân não được xạ
phẫu bằng dao Gamma quay
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu
* Phương tiện, kỹ thuật: máy chụp
CHT mô phỏng Máy xạ phẫu Gamma
quay ART-6000 ™ do Hoa Kỳ sản xuất
* Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Y
học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai
* Thời gian: từ tháng 10 - 2008 đến
8 - 2016
* Nội dung nghiên cứu: nghiên cứu đặc
điểm CHT ở BN UMTH vị trí thân não được điều trị bằng dao Gamma quay
* Chỉ tiêu đánh giá: vị trí; đặc điểm
xung T1W, T2W; kích thước; thể tích u; đặc điểm chảy máu trên phim CHT; phân loại UMTH
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
16.0
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 34
BN UMTH vị trí thân não được xạ phẫu
bằng dao Gamma quay Tuổi trung bình
38, trong đó cao nhất 64 tuổi, thấp nhất
15 tuổi, tỷ lệ nam/nữ = 1,3/1 Tất cả BN
đều có biểu hiện lâm sàng Triệu chứng
thường gặp nhất là đau đầu (88,2%); liệt
nửa người 55,9% và các dấu hiệu liệt các
dây thần kinh sọ: dây III, VI, VII
* Vị trí UMTH trên hình ảnh CHT sọ não (n = 34):
Vị trí thường gặp nhất là ở cầu não (28
BN = 82,4%), hành não (3 BN = 8,8%) và cuống não (3 BN = 8,8%) ít gặp Theo
Kim B.S (2014), UMTH vị trí cầu não chiếm 76,9% UMTH thân não [5] Adib A
(2010) nghiên cứu 300 BN UMTH thân
não cho kết quả: 70,3% u ở vị trí cầu não [7]
Bảng 1: Đặc điểm hình ảnh CHT sọ não của UMTH trên xung T1W và T2W (n = 34)
Đặc điểm hình ảnh CHT
CHT sọ não là phương pháp chẩn
đoán hình ảnh đáng tin cậy, tốt nhất để
chẩn đoán UMTH Đặc điểm có thể phát
hiện được trên T1W và T2W là hình ảnh
“hạt ngô rang” với các mức độ khác
nhau chứa sản phẩm giáng hóa của
máu, vòng giảm tín hiệu xung quanh
tương ứng với vùng chứa hemosiderin
vùng ngoại vi tổn thương, có thể gợi ý
đến những lần xuất huyết trước đây
Ngoài việc phát hiện chảy máu, CHT
còn đánh giá được tuổi máu tụ dựa trên
đặc điểm các xung T1W, T2W Đặc biệt
T2* nhạy trong phát hiện tổn thương có
chứa hemosiderin Trong nghiên cứu
của chúng tôi, đặc điểm hình ảnh gặp nhiều nhất của UMTH trên xung T1W và T2W là tăng tín hiệu (58,8%), tín hiệu hỗn hợp trên xung T1W và T2W chiếm
tỷ lệ lần lượt là 29,4% và 38,3% Nguyễn Đức Luân (2015) nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của 81 BN UMTH vị trí trên lều, tín hiệu hỗn hợp trên xung T1W và T2W chiếm đa số (39,5% và 51,9%) [3] Bùi Nam Thắng (2013): 77,8% u UMTH vị trí trên lều, chủ yếu
có tín hiệu hỗn hợp trên cả T1W và T2W [4] Có sự khác biệt này có thể do
vị trí UMTH trong nghiên cứu của chúng tôi khác với các tác giả trên
Trang 4Biểu đồ 1: Phân bố viền hemosiderin trên hình ảnh CHT sọ não, xung T2-Gra
97,1% BN trong nghiên cứu có viền giảm tín hiệu hemosiderin Đây là đặc điểm hình ảnh có giá trị cao trong chẩn đoán UMTH Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Bùi Nam Thắng (2013): 97,8% có viền giảm tín hiệu hemosiderin [4] Nguyễn Đức Luân (2015) nghiên cứu 81 BN UMTH trên lều thấy 95,1% BN có viền hemosiderin trên phim CHT sọ não [3]
Bảng 2: Đặc điểm chảy máu trên CHT sọ não (n = 34)
Chảy máu trong u
UMTH thường hay chảy máu, được chia thành hai nhóm: chảy máu bên trong khối
u và chảy máu lan rộng ra vùng nhu mô não xung quanh Kết quả của chúng tôi thu được: 29 BN (85,3%) UMTH chảy máu trên CHT sọ não và tất cả đều chảy máu trong
u Nghiên cứu của nhiều tác giả khác trên BN UMTH thân não cũng cho tỷ lệ xuất huyết cao như: Samii (2001) nghiên cứu trên 36 BN UMTH thân não gặp 75% BN có chảy máu [8] Kupersmith M.J (2001) là 73% BN chảy máu trong u
Biểu đồ 2: Giai đoạn chảy máu của UMTH trên CHT sọ não (n = 29)
Trang 5Hemoglobin và các sản phẩm thoái
hóa là những chất thuận từ, thể hiện hình
ảnh tương ứng với các giai đoạn chảy
máu khác nhau trên CHT Đặc điểm này
giúp đánh giá gián tiếp chảy máu của
UMTH ở giai đoạn cấp tính hay mạn tính
Trong 34 BN nghiên cứu, đa số (82,8%)
có biểu hiện chảy máu bán cấp trên phim
CHT sọ não, 10,3% BN có biểu hiện chảy
máu cấp tính và 6,9% biểu hiện chảy máu
mạn tính Nguyễn Đức Luân (2015)
nghiên cứu trên 81 BN UMTH trên lều,
giai đoạn chảy máu bán cấp, cấp tính,
mạn tính lần lượt là: 66,7%, 12,8% và
20,5% Có sự khác biệt này là do vị trí u
của 2 nghiên cứu khác nhau [3]
* Phân loại UMTH theo Zabramski
(n = 34): theo phân loại của Zabramski,
phần lớn u máu thể hang trên CHT sọ
não trong nghiên cứu của chúng tôi thuộc
dạng I (20 BN = 58,8%) và dạng II (10 BN
= 29,4%), dạng III (3 BN = 8,9%) và IV
(1 BN = 2,9%) chiếm tỷ lệ ít hơn Kết quả
này phù hợp với một số tác giả: Bùi Nam
Thắng (2013): 77,8% UMTH thuộc dạng II
[4]
* Kích thước khối u trước xạ phẫu
(n = 34):
≤ 1 cm: 5 BN (14,7%); 1,1 - 2 cm: 22 BN
(64,7%): 2,1 - 3 cm: 7 BN (20,6%)
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu
của một số tác giả trong và ngoài nước:
Nguyễn Đức Luân (2015) nghiên cứu trên
81 BN UMTH trên lều cho thấy: kích
thước u trung bình 14,8 ± 6,1 mm [3] Mai
Trọng Khoa nghiên cứu trên 150 BN
UMTH với 57,3% u từ 10 - 20 mm, kích
thước u trung bình 21 ± 4 mm [2]
* Thể tích khối u trước điều trị (n = 34):
≤ 1.000 mm3: 12 BN (35,4%); > 1.000 - 2.000 mm3: 10 BN (29,4%); > 2.000 -3.000 mm3: 6 BN (17,6%); > 3.000 mm3:
6 BN (17,6%)
Thể tích khối u trung bình trước điều trị 1.716,1 ± 1.237,9 mm3 Thể tích bé nhất
78 mm3, lớn nhất 4.305,6 mm3 Đa số UMTH có thể tích ≤ 2.000 mm3 (64,8%) 35,2% BN UMTH có thể tích > 2.000
mm3 Nghiên cứu của Kim B.S (2014): thể
tích trung bình của 39 BN UMTH thân não
là 1.095,3 mm3 [5]
* Đáp ứng chủ quan sau điều trị (n = 34):
Đáp ứng hoàn toàn: 15 BN (44,1%); đáp ứng một phần: 11 BN (32,4%); bệnh
ổn định: 3 BN (8,8%); bệnh tiến triển: 1 BN (2,9%); bệnh tái phát: 4 BN (11,8%) Sau điều trị, 76,5% BN có các triệu chứng lâm sàng chủ quan cải thiện 5 BN (14,7%) tiến triển và tái phát sau điều trị, trong đó 1 BN tử vong sau điều trị do chảy máu tái phát
Nghiên cứu của Kim B.S (2014) trên
39 BN UMTH thân não cho thấy 61,5%
BN cải thiện triệu chứng lâm sàng: 28,2%
BN ổn định và 10,3% BN tiến triển và tái phát [5] Nghiên cứu của Jeong- Hoon Lee (2008) cũng cho kết quả tương tự: 66,6% BN cải thiện các triệu chứng lâm sàng: 9,5% ổn định bệnh; 23,8% (5 BN) tiến triển nặng
Bảng 2: Thể tích u trước và sau điều trị
(n = 34)
Thể tích
Trước điều trị 1.716,1 ±
0,011
Trang 6Thể tích trung bình của u máu sau
điều trị giảm có ý nghĩa thống kê so với
trước điều trị với p = 0,011 (độ tin cậy
95%)
Nghiên cứu của Jeong- Hoon Lee
(2008) cho thấy: thể tích u trung bình
trước điều trị trên 21 BN UMTH thân não
là 1.155,6 mm3 Theo dõi sau xạ phẫu
trung bình 33 tháng, thể tích u giảm còn
724,8 mm3 Kim B.S (2014) nghiên cứu
trên 39 BN UMTH vị trí thân não cho thấy
61,5% trường hợp giảm thể tích u sau
điều trị (p < 0,05) [5]
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 34 BN UMTH thân não
được điều trị xạ phẫu bằng dao Gamma
quay tại Trung tâm Y học Hạt nhân và
Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng
10 - 2008 đến 10 - 2016 cho thấy:
- 82,4% UMTH ở cầu não
- 58,8% UMTH tăng tín hiệu trên xung
T1W và T2W
- 97,1% UMTH có viền hemosiderin
giảm tín hiệu xung quanh
- 85,3% BN có hình ảnh chảy máu trên
phim CHT sọ não, trong đó 82,8% chảy
máu bán cấp, 10,3% chảy máu cấp tính,
6,9% chảy máu mạn tính
- 88,2% UMTH thuộc dạng I và II theo
phân loại của Zambraski
- Thể tích u trung bình trước điều trị
1.716,1 ± 1.237,9 mm3, sau điều trị:
1.597,2 ± 1.129,0 mm3 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Mai Trọng Khoa Điều trị u não và một
số bệnh lý sọ não bằng dao Gamma quay Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2013
2 Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Lê Chính Đại, Phạm Cẩm Phương và CS Đánh
giá hiệu quả xạ phẫu bằng dao Gamma quay trong điều trị UMTH tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai Tạp chí Ung thư học Việt Nam 2013, tr.125-131
3 Nguyễn Đức Luân Đánh giá hiệu quả
điều trị UMTH trên lều bằng xạ phẫu dao Gamma quay Luận văn Tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội
2015
4 Bùi Nam Thắng Đặc điểm hình ảnh và
giá trị CHT u mạch thể hang sọ não Trường Đại học Y Hà Nội Hà Nội 2013
5 Kim B.S, Yeon J.Y, Kim J.S Gamma
knife radiosurgery of the symptomatic brain stem cavernous angioma with low marginal dose Clin Neurol Neurosurg 2014, 126, pp.110-114
6 Anna Zimny, Joanna B, Małgorzata N et
al Intracranial lesions with low signal intensity
on T2-weighted MR images: Review of Pathologies Pol J Radiol 2015, 80, pp.40-50
7 Adib A.A, Turner J.D, Mitha A.P et al
Surgical approaches to brain stem cavernous malformations Neurosurg Focus 2010, 29 (3), E8
8 Samii M, Eghbal R, Carvalho GA et al
Surgical management of brainstem cavernomas
J Neurosurg 2001, 95 (5), pp.825-832