Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá biến đổi lâm sàng, chức năng hô hấp ở bệnh nhân (BN) bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) sau phẫu thuật giảm thể tích phổi 1 tháng và 3 tháng. Đối tượng nghiên cứu là 16 BN được chẩn đoán xác định BPTNMT có khí phế thũng khu trú, ngoài đợt bùng phát, được phẫu thuật giảm thể tích phổi.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI
Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Mai Xuân Khẩn*; Nguyễn Thanh Tùng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá biến đổi lâm sàng, chức năng hô hấp ở bệnh nhân (BN) bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) sau phẫu thuật giảm thể tích phổi 1 tháng và 3 tháng Đối tượng và phương pháp: 16 BN được chẩn đoán xác định BPTNMT có khí phế thũng khu trú, ngoài đợt bùng phát, được phẫu thuật giảm thể tích phổi Kết quả: sau phẫu thuật 1 tháng: tỷ lệ BN ho,
khạc đờm, khó thở, chỉ số CAT, RV và TLC giảm không nhiều FEV 1 và PaO 2 , SaO 2 giảm Sau phẫu thuật 3 tháng: tỷ lệ BN ho, khạc đờm, khó thở, chỉ số CAT, RV và TLC đều giảm rõ rệt,
RV giảm nhiều hơn TLC Test đi bộ 6 phút, FEV 1 , PaO 2 và SaO 2 tăng rõ rệt Kết luận: BN
BPTNMT sau phẫu thật giảm thể tích phổi 3 tháng có biến đổi lâm sàng, chức năng hô hấp tốt hơn sau phẫu thuật 1 tháng
* Từ khóa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Khí phế thũng; Phẫu thuật giảm thể tích phổi
Assessment of Results of Lung Volume Reduction Surgery in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients
Summary
Objectives: To evaluate the clinical, respiratory functional changes in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) after lung volume reduction surgery (LVRS) 1 month and 3 months Subjects and methods: 16 patients with COPD having focal emphysema and without acute exacerbations underwent LVRS Results: After one month LVRS, the proportions
of patients with cough, shortness of breath, sputum production, low CAT-score, RV and TLC decreased slightly Forced expiratory volume in one second (FEV1), PaO2 and SaO2 decreased but no statistical significance was seen After 3 month LVRS, the proportions of patients with cough, shortness of breath, sputum production, low CAT-score, RV and TLC decreased significantly The rate of patients with decreased RV was higher than patients with decreased TLC 6-minute walk distance, FEV 1 , PaO 2 , SaO 2 increased significantly Conclusions: Patients with COPD after 3 month LVRS have more significant improvement than those after 1 month LVRS
* Key words: Chronic obstructive pulmonary disease; Emphysema; Lung volume reduction surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính đang là gánh nặng toàn cầu Theo Tổ
chức Y tế Thế giới (2008), ước tính tới
năm 2020, BPTNMT sẽ là nguyên nhân
tử vong đứng hàng thứ 3 và là bệnh gây tàn phế đứng hàng thứ 5 trên toàn thế giới [2] Điều trị bệnh gồm hai giai đoạn:
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Tùng (hathanhtung103@gmail.com)
Ngày nhận bài: 23/02/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 02/05/2017
Ngày bài báo được đăng: 10/05/2017
Trang 2điều trị đợt bùng phát (ĐBP) và điều trị
lâu dài ngoài ĐBP Kỹ thuật làm giảm thể
tích phổi bằng phẫu thuật là một biện
pháp điều trị lâu dài BPTNMT làm giảm
thể tích phổi giúp cải thiện các triệu
chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống
cho BN [3] Tại Việt Nam, kỹ thuật giảm
thể tích phổi bằng phẫu thuật mới được
đưa vào nghiên cứu và thực hiện Với hy
vọng giúp cho lâm sàng có những tiêu chí
so sánh, đánh giá kỹ thuật này với các kỹ
thuật giảm thể tích phổi khác, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm: Đánh
giá biến đổi lâm sàng, chức năng hô hấp
ở BN BPTNMT sau phẫu thuật giảm thể
tích phổi 1 tháng và 3 tháng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
16 BN được chẩn đoán xác định
BPTNMT có khí phế thũng khu trú, ngoài
ĐBP, được phẫu thuật giảm thể tích phổi
tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch
(B12), định kỳ kiểm tra và điều trị tại Khoa
Lao và Bệnh phổi (A3), Bệnh viện Quân y
103 từ 10 - 2014 đến 7 - 2016
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN:
- Chẩn đoán xác định BPTNMT theo
tiêu chuẩn GOLD 2015 [6]:
+ BN có yếu tố nguy cơ
+ Ho khạc đờm mạn tính, khó thở
+ Thông khí phổi: FEV1 < 80%, chỉ số
Gaensler (FEV1/FVC) < 0,7 và test hồi
phục phế quản âm tính
- Tiêu chuẩn xác định BPTNMT ngoài
ĐBP theo GOLD 2015 [6]
- Tiêu chuẩn lựa chọn BN phẫu thuật
giảm thể tích phổi [1, 3]:
+ BPTNMT ngoài ĐBP
+ FEV1 từ 20 - 50% và so với SLT
+ RV > 150% so với SLT, TLC > 100%
so với SLT
+ Có khí phế thũng khu trú trên CT lồng ngực
+ Không có chống chỉ định với phẫu thuật lồng ngực nói chung
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN BPTNMT đang trong ĐBP
- BN BPTNMT có kèm theo bệnh hô hấp khác: bệnh lao phổi, viêm phổi cấp,
áp xe phổi, ung thư phổi
- BN BPTNMT nhưng mới bị nhồi máu
cơ tim (< 6 tháng), suy tim nặng, suy thận nặng
- Dày dính màng phổi liên quan đến bệnh lý màng phổi hoặc mở lồng ngực trước đó
- BN có chống chỉ định với phẫu thuật lồng ngực nói chung
- BN không hợp tác [1, 3]
2 Nội dung và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, can thiệp
và theo dõi dọc Khám lâm sàng và đăng
ký theo một mẫu thống nhất Thực hiện test đi bộ 6 phút (6MWD), chụp CT lồng ngực, đo thông khí phổi, đo thể tích ký thân, đo khí máu động mạch Đánh giá: cải thiện các triệu chứng lâm sàng Mức
độ khó thở bằng thang điểm mMRC Chất lượng cuộc sống bằng thang điểm CAT Test đi bộ 6 phút Đánh giá cải thiện chức năng hô hấp, thay đổi các chỉ tiêu chức năng hô hấp sau phẫu thuật 1 tháng và
3 tháng
Trang 3* Kỹ thuật điều trị giảm thể tích phổi
bằng phẫu thuật:
- Vị trí cắt giảm thể tích phổi: phổi phải
93,75% (15/16 BN), phổi trái 6,25% (1/16 BN),
cắt thùy dưới phổi phải 75,00% (12/16 BN)
và cắt 2 thùy phổi 62,5% (10/16 BN)
Phần phổi được cắt giảm là phần khí phế
thũng chiếm ưu thế được xác định trước
mổ qua cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân
giải cao, kết hợp với quan sát trong mổ,
cắt giảm thể tích phổi khoảng 20 - 30% thể tích mỗi bên phổi [1, 5]
+ Sau khi phẫu thuật, BN được theo dõi kiểm tra đánh giá tai biến, biến chứng + Điều trị nội khoa sau phẫu thuật: dùng thuốc giãn phế quản, corticoid, thuốc long đờm, vận động hô hấp liệu pháp, hướng dẫn BN tập thở, định kỳ hẹn
BN sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và không có ĐBP
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Biến đổi triệu chứng cơ năng hô hấp trước và sau phẫu thuật
Trước phẫu thuật (n = 16)
Sau phẫu thuật 1 tháng
(n = 16)
Sau phẫu thuật 3 tháng (n = 16)
Chỉ tiêu
đánh giá
Các triệu chứng ho, khạc đờm, khó thở
đều có thay đổi đáng kể trước và sau
1 tháng và 3 tháng phẫu thuật giảm thể
tích phổi ở BN BPTNMT Sau phẫu thuật
1 tháng, tỷ lệ BN khó thở giảm còn 87,50%
(14/16 BN), có 2/16 BN hết khó thở Sau
phẫu thuật 3 tháng, tỷ lệ BN khó thở giảm
còn 56,25% (9/16 BN), 7/16 BN hết khó thở cho thấy thấy tỷ lệ ho khạc đờm giảm
rõ rệt, tỷ lệ khó thở cũng giảm đáng kể, chứng tỏ sau phẫu thuật kết hợp với điều trị nội khoa bằng các thuốc kiểm soát, duy trì đã cải thiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh như ho, khạc đờm, khó thở
Bảng 2: Biến đổi mức độ khó thở theo thang điểm mMRC trước và sau phẫu thuật
Trước phẫu thuật (1) Sau phẫu thuật 1 tháng (2) Sau phẫu thuật 3 tháng (3) mMRC
Trang 4Mức độ khó thở theo mMRC cũng cải
thiện đáng kể, trước phẫu thuật: chủ yếu
khó thở với mức mMRC = 3 với tỷ lệ
50,00% (8/16 BN), mức mMRC = 2 với tỷ
lệ 43,75% (7/16 BN), không có khó thở
mức độ rất nặng (tương đương mMRC = 4)
Sau phẫu thuật 1 tháng, mức độ khó thở
theo thang điểm mMRC không có sự thay
đổi đáng kể so với trước phẫu thuật (p >
0,05) Còn sau phẫu thuật 3 tháng, hầu
hết BN đều có cải thiện về mức độ khó
thở, khó thở với mMRC = 3 chỉ còn 12,50%
(2/16 BN), khó thở khi gắng sức mạnh với
mMRC = 0 là 43,75% (7/16 BN) và không
có BN nào khó thở nặng (mMRC = 4)
Điểm trung bình mức độ khó thở theo
mMRC trước phẫu thuật là 2,44 ± 0,63; sau phẫu thuật 3 tháng giảm còn 2,06 ± 0,57; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Sự biến đổi mức độ khó thở theo mMRC ở BN BPTNMT sau phẫu thuật của chúng tôi gần tương đồng với nghiên cứu của Cooper J D và CS (1995) [4], thay đổi điểm trung bình mMRC trước phẫu thuật là 2,9 và giảm xuống sau phẫu thuật 3 tháng còn 2,1 Kết quả này cũng tương đương nghiên cứu của Hamacher
J và CS (2002) [7] khi đánh giá hiệu quả của phẫu thuật giảm thể tích phổi ở
39 BN bị khí phế thũng nặng qua 3, 6, 12,
18 và 24 tháng, kết quả cho thấy mức độ khó thở của BN giảm dần sau phẫu thuật
Bảng 3: Biến đổi kết quả test đi bộ 6 phút trước và sau phẫu thuật
6MWD (m)
(n = 16)
Trước phẫu thuật (1)
Sau phẫu thuật 1 tháng
(2)
Sau phẫu thuật 3 tháng
(3)
Quãng đường trung bình đi được trong
6 phút trước phẫu thuật là 302,50 ±
80,04 m; sau phẫu thuật 1 tháng giảm
còn 296,25 ± 64,86 m và sau phẫu thuật
3 tháng tăng lên 320,63 ± 74,65 m; sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê với
p < 0,05 Sau phẫu thuật 1 tháng, quãng
đường đi bộ trong 6 phút của một số BN
giảm, khả năng do BN còn đau ngực, hạn
chế cử động thở, kèm theo chưa hồi phục
hoàn toàn sức khỏe sau phẫu thuật nên
khả năng gắng sức còn kém
Kết quả của chúng tôi cũng tương
đồng với một số nghiên cứu trên thế giới:
nghiên cứu của Cooper J D và CS (1995) [4], quãng đường đi bộ trung bình với
20 BN trước phẫu thuật giảm thể tích phổi
là 291,99 m và sau phẫu thuật 3 tháng tăng lên 371,86 m
Theo Hamacher J và CS (2002) [7], giá trị trung bình của 6MWD trước phẫu thuật là 274 ± 16 m và sau 3 tháng phẫu thuật 6MWD tăng lên 369 ± 15 m, chứng tỏ thể lực và khả năng gắng sức của BN BPTNMT có cải thiện theo chiều hướng tích cực sau 3 tháng phẫu thuật
Trang 5Bảng 4: Biến đổi kết quả thang điểm CAT trước và sau phẫu thuật
Trước phẫu thuật (1)
Sau phẫu thuật 1 tháng
(2)
Sau phẫu thuật 3 tháng
(3)
Mức độ
ảnh
hưởng
CAT
(n = 16)
Đánh giá biến đổi mức độ ảnh hưởng
của BPTNMT đến chất lượng cuộc sống
bằng thang điểm CAT cho thấy giá trị
trung bình của điểm CAT giảm có ý
nghĩa tại cả 2 thời điểm sau phẫu thuật
1 tháng và 3 tháng Điểm CAT trung bình
giảm rõ rệt từ 19,44 ± 6,57 (CAT chủ yếu
từ 21 - 30 điểm với 57,14%) trước thời
điểm phẫu thuật xuống còn 17,94 ± 5,74
(CAT chủ yếu từ 11 - 20 điểm với
60,00%) và 15,88 ± 5,70 (CAT chủ yếu
từ 11 - 20 điểm với 56,25%) tương ứng
sau phẫu thuật 1 và 3 tháng với p < 0,05
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của
Cooper J.D và CS (1995) [4], sau 3
tháng phẫu thuật giảm thể tích phổi, CAT trung bình từ 17,58 giảm xuống 14,32 Theo Nakano Y và CS (2001), sau phẫu thuật giảm thể tích phổi 6 tháng, chỉ số CAT trung bình giảm từ 15,53 xuống còn 13,28 Tuy nhiên, giá trị CAT ban đầu của BN trước phẫu thuật của các tác giả nước ngoài thường thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi do quá trình tuân thủ điều trị, tầm soát, quản lý BPTNMT hiệu quả hơn ở những nước này Mức độ ảnh hưởng của BPTNMT đến chất lượng cuộc sống đã giảm rõ rệt, do đó chất lượng cuộc sống của BN cũng cải thiện đáng kể
Bảng 5: Biến đổi kết quả các chỉ tiêu chức năng hô hấp trước và sau phẫu thuật
Chức năng hô hấp
(n = 16)
Trước phẫu thuật (1)
Sau phẫu thuật
1 tháng (2) Sau phẫu thuật 3 tháng (3) p
FVC
FEV 1 /FVC
RV
TLC
Trang 6Các chỉ tiêu thông khí phổi như FVC,
FEV1, FEV1/FVC đều thay đổi không
đáng kể trước và sau phẫu thuật giảm
thể tích phổi, thậm chí FEV1 còn giảm
nhẹ sau phẫu thuật 1 tháng, sau đó lại
tăng ở tháng thứ 3 sau phẫu thuật Sự
thay đổi của FVC, FEV1/FVC không có ý
nghĩa thống kê với p > 0,05 Còn chỉ tiêu
FEV1 tăng lên rõ rệt sau 3 tháng phẫu
thuật, giá trị trung bình của FEV1 từ
43,92 ± 7,21% SLT trước phẫu thuật
tăng lên 53,50 ± 9,46% SLT sau phẫu
thuật 3 tháng, sự thay đổi này có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05), điều này tương đồng
với thay đổi giai đoạn bệnh và cải thiện
các triệu chứng lâm sàng Sau phẫu
thuật 1 tháng, nhiều BN còn đau tại vết
mổ, phải dùng các thuốc giảm đau chữa
triệu chứng, nên ảnh hưởng nhiều đến
thao tác và kết quả đo thông khí phổi Sau 3 tháng, phẫu thuật kết hợp với tập thở, đau ít tại vết mổ nên BN đo thông khí phổi tốt hơn và kết quả FVC, FEV1, FEV1/FVC đều tăng lên rõ rệt theo chiều hướng tích cực Các chỉ tiêu thể tích khí cặn RV, dung tích toàn phổi TLC đều thay đổi đáng kể trước và sau phẫu thuật giảm thể tích phổi Chỉ tiêu RV trung bình 224,94 ± 53,02% SLT trước phẫu thuật xuống còn 180,69 ± 27,49% SLT ở tháng thứ nhất sau phẫu thuật và giảm xuống tiếp ở tháng thứ 3 sau phẫu thuật còn 165,63 ± 29,23% SLT Chỉ tiêu TLC trung bình 138,94 ± 13,96% SLT trước phẫu thuật giảm xuống còn 125,56 ± 10,74% SLT ở tháng thứ nhất sau phẫu thuật và 120,38 ± 10,35% SLT ở tháng thứ 3 sau phẫu thuật
138,94
224,94
180,69
165,63
0
50
100
150
200
250
Trước PT (n=16) Sau PT 1 tháng (n=16) Sau PT 3 tháng (n=16)
TLC RV FEV1
Biểu đồ 1: Biến đổi chỉ tiêu FEV1, RV, TLC trước và sau phẫu thuật
Chỉ tiêu RV, TLC sau 3 tháng phẫu
thuật đều giảm nhiều hơn so với sau
phẫu thuật 1 tháng và mức độ giảm sau
phẫu thuật 1 tháng và 3 tháng của RV
nhiều hơn so với TLC Sự thay đổi của
RV và TLC trước và sau phẫu thuật
1 tháng và 3 tháng có ý nghĩa thống kê
(p < 0,05); chứng tỏ phẫu thuật cắt giảm
thể tích phổi đúng vào vị trí khí phế thũng chiếm ưu thế, làm cho phần phổi lành xung quanh có điều kiện nở ra, giảm thể tích khí cặn và giảm dung tích toàn phổi Theo Cooper J.D và CS (1995) [4], các chỉ tiêu thông khí phổi trước và sau phẫu thuật 3 tháng có cải thiện rõ rệt, FEV1 từ 25% SLT (trước
% SLT
FEV1 (Thời gian) Trước phẫu thuật (n = 16) Sau phẫu thuật 1 (n = 16) Sau phẫu thuật 2 (n = 16)
Trang 7phẫu thuật) tăng lên 44% SLT (sau phẫu
thuật 3 tháng), FVC từ 56% SLT (trước
phẫu thuật) tăng lên 73% SLT (sau phẫu
thuật 3 tháng), RV từ 288% SLT (trước
phẫu thuật) giảm còn 177% SLT (sau
phẫu thuật 3 tháng), TLC từ 140% SLT
(trước phẫu thuật) giảm còn 110% SLT
(sau phẫu thuật 3 tháng) Pompeo E và
CS (2012) [8] theo dõi dọc BN BPTNMT
sau phẫu thuật giảm thể tích phổi với thời
gian dài hơn (6 tháng, 9 tháng, 1 năm)… cho
thấy FVC, FEV1, RV, TLC, PaO2, PaCO2 đều cải thiện đáng kể và có ý nghĩa thống kê Chính vì vậy, cần quan sát theo dõi dọc trong thời gian dài hơn sau phẫu thuật giảm thể tích phổi để đánh giá cụ thể, chính xác hơn sự biến đổi về chức năng hô hấp của BN; đồng thời đánh giá toàn diện không những hiệu quả trước mắt mà còn hiệu quả lâu dài của kỹ thuật phẫu thuật giảm thể tích phổi ở BN BPTNMT
Bảng 6: Biến đổi chỉ tiêu khí máu động mạch trước và sau phẫu thuật
Khí máu động mạch
(n = 16) Trước phẫu thuật (1) Sau phẫu thuật 1 tháng (2) Sau phẫu thuật 3 tháng (3) p
pH
Giá trị trung bình của các chỉ tiêu
PaCO2, pH không thay đổi rõ ràng trước
phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tháng và
3 tháng (p > 0,05); nhưng giá trị trung
bình của PaO2 và SaO2 thay đổi sau
3 tháng phẫu thuật, sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05 Chỉ tiêu
PaO2 trung bình từ 79,00 ± 5,48 mmHg
trước phẫu thuật tăng lên 81,56 ± 10,63
mmHg sau phẫu thuật 3 tháng, còn
PaCO2 không thay đổi đáng kể, từ 40,69
± 6,02 mmHg trước phẫu thuật giảm
xuống 38,63 ± 5,83 mmHg sau phẫu thuật
3 tháng Trong nghiên cứu của Cooper J.D và CS (1995) [4], PaO2 trước phẫu thuật trung bình 64 mmHg, sau phẫu thuật 3 tháng tăng 70 mmHg, còn PaCO2 trước phẫu thuật 41 mmHg, sau phẫu thuật 3 tháng giảm xuống 39 mmHg Các chỉ tiêu khí máu như PaO2, SaO2 cải thiện sau phẫu thuật giảm thể tích phổi
3 tháng, qua đó gián tiếp thể hiện chức năng trao đổi khí của phổi có cải thiện tích cực
Trang 8KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 16 BN BPTNMT được
phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi, chúng
tôi thấy:
+ Sau phẫu thuật 1 tháng: tỷ lệ BN ho,
khạc đờm, khó thở, chỉ số CAT, RV và
TLC giảm không nhiều FEV1 và PaO2,
SaO2 giảm
+ Sau phẫu thuật 3 tháng: tỷ lệ BN ho,
khạc đờm, khó thở, chỉ số CAT, RV và
TLC đều giảm rõ rệt, RV giảm nhiều hơn
TLC Test đi bộ 6 phút, FEV1, PaO2 và
SaO2 tăng rõ rệt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đồng Khắc Hưng, Tạ Bá Thắng Điều trị
giảm thể tích phổi trong bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính (sách chuyên khảo) Nhà xuất bản Y
học Hà Nội 2015
2 Đinh Ngọc Sỹ Dịch tễ học bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính ở Việt Nam và các biện pháp
dự phòng, điều trị Báo cáo kết quả nghiên
cứu đề tài cấp Nhà nước Hà Nội 2010
3 Andrew K, Alain V, Samer A.M et al
Core Topics in Cardiothoracic Critical Care, chapter 52: Lung Volume Reduction Surgery
2008, pp.390-394
4 Cooper J.D, Trulock E.P, Triantafillou A.N et al Bilateral pneumectomy (volume
reduction) for chronic obstructive pulmonary disease J Thorac Surg 1995, 109, pp.106-119
5 Geddes D, Davies M, Koyama H et al
Effect of lung volume-reduction surgery in patients with severe emphysema N Engl J Med 2000, 343, pp.239-245
6 Global Initiative For Chronic Obtructive Lung Disease Global Strategy for the diagnois,
management and prevantion of Chronic Obtructive Pulmonary Disease 2015
7 Hamacher J, Buchi S, Georgescu C.L et
at Improved quality of life after lung volume reduction surgery Journals Ltd 2002, pp.54-60
8 Pompeo E, Rogliani P, Tacconi F et
al Randomized comparison of awake nonresectional versus nonawake resectional lung volume reduction surgery J Thorac Surg
2012, 143, pp.47-54