Nghiên cứu đưa ra 2 mục tiêu chính: Mục tiêu 1 hoàn thiện quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng, mục tiêu 2 đánh giá kết quả thực hiện quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện K.
Trang 1XÂY DỰNG VÀ HOÀN THIỆN QUY TRÌNH CHĂM SÓC
TẦNG SINH MÔN SAU PHẪU THUẬT CẮT CỤT TRỰC TRÀNG
Lê Thị Kim Thu*
TÓM TẮT
Mục tiêu: 1 Hoàn thiện Quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng 2 Đánh giá
kết quả thực hiện Quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng tại khoa ngoại Tổng hợp bệnh viện K
Đối tượng: 58 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được phẫu thuật nội soi và mổ mở cắt cụt trực tràng từ
04/ 2011 đến 11/2011
Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu
Kết quả nghiên cứu: 58 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được mổ cắt cụt trực tràng có đặt meche tầng
sinh môn tuổi trung bình 60,2 (32 - 83); 22 bệnh nhân nữ (37,9%); 36 bệnh nhân nam (62,1%); 7 bệnh nhân tia
xạ trước mổ(12%); 4 bệnh nhân có bệnh phối hợp đái đường cao huyết áp (6,8%); 4 bệnh nhân hút thuốc lá (6,8%); 3 bệnh nhân truyền máu trước mổ (5,1%); Mổ mở 31 bệnh nhân (53,4%) mổ nội soi 27 bệnh nhân (46,6%); 1 bệnh nhân chảy máu tầng sinh môn sau rút meche (1,7%); thời gian liền sẹo tầng sinh môn nhóm không có bệnh phối hợp là 12,5 tuần, nhóm có bệnh phối hợp là 16 tuần
Kết luận: Chăm sóc tầng sinh môn 58 bệnh nhân cắt cụt trực tràng theo quy trình xây dựng tại Bệnh viện K
đạt kết quả tốt: tỷ lệ biến chứng thấp 1,7%; thời gian liền sẹo trung bình 12,5 tuần nhóm không có bệnh phối hợp,
16 tuần nhóm có bệnh phối hợp Có thể lấy quy trình này làm quy trình thực hiện chăm sóc chung cho bệnh viện
Từ khóa: ung thư trực tràng; cắt cụt trực tràng, vết thương tầng sinh môn
ABSTRACT
THE CARE PROCESS OF THE PERIANAL WOUND AFTER ABDOMINOPERINEAL RESECTION
RECTUM FOR CARCINOMA
Le Thi Kim Thu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 267 - 270
Objective: 1- Completing care process of the perianal wound after abdominoperineal resection of rectum for
carcinoma 2- Assessing results for implement of care process of the perianal wound after abdominoperineal resection of rectum for carcinoma at general surgery department, K Hospital
Subjects: 58 patients with low rectal cancer were treated with open or laparoscopy abdominoperineal
resection of rectum for carcinoma from 04/ 2011 to 11/2011
Method: Prospective and descriptive study
Results: Evaluating 58 patients with low rectal cancer treated with open or laparoscopy abdominoperineal
resection of rectum for carcinoma from 04/ 2011 to 11/2011 Median age is 60.2 (32-83), 22 female patients (37.9%) and 36 male patients (62.1%) 7 patients were managed with preoperative radiotherapy (12%) 4 patients have combination diseases including hypertension, diabetes (6.8%) 4 patients have smoking history (6.8%) 3 patients have preoperative blood transfusion (5.1%) There are 31 patients with open surgery (53.4%) and 27 patients with laparoscopy surgery (46.6%) 1 patients has bleeding in perianal area after taking out absorbent gauze (1.7%) Time for healing of the perianal wound in group without combination diseases is 12.5 weeks, and in
* Phòng Kế hoạch Tổng hợp - Bệnh viện K
Tác giả liên lạc: CNĐD Lê Thị Kim Thu ĐT: 0973182998 Email: hienddt@yahoo.com
Trang 2group with combination diseases is 16 week
Conclusion: Care for perianal wound of 58 patients with low rectal cancer treated with abdominoperineal
resection of rectum for carcinoma according to process of K Hospital has good results Percentage of complication
is low (1.7%) Median time for healing of the perianal wound in group without combination diseases is 12.5 weeks, and in group with combination diseases is 16 week We can apply this care process as standard one
Key word: Rectal carcinoma; abdominoperineal resection; perianal wound
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mỗi năm khoa ngoại Tổng hợp phẫu thuật
khoảng 500 ca ung thư đại trực tràng trong đó có
30% (trên100 ca) là phẫu thuật cắt cụt trực tràng
đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực
tràng thấp Chăm sóc tầng sinh môn cho những
bệnh nhân này đỏi hỏi những nguyên tắc ngoại
khoa tỉ mỉ, nhẹ nhàng giảm thiểu đau đớn cho
bệnh nhân cũng như việc theo dõi sát sao phát
hiện những biến chứng sau mổ: chảy máu,
nhiễm trùng, đọng dịch áp xe hóa và đánh giá
thời gian liền sẹo tầng sinh môn…
Theo các tác giả nước ngoài những biến
chứng tại tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt
trực tràng có liên quan đến thể trạng bệnh nhân:
suy dinh dưỡng, thiếu máu, điều trị xạ trị trước
mổ, bệnh nhân có hút thuốc lá, bệnh phối hợp
cao huyết áp,đái đường(0,2,4) Trong quá trình
chăm sóc người bệnh phẫu thuật cắt cụt trực
tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung
thư trực tràng thấp Chúng tôi thấy có các biến
chứng như:chảy máu, áp xe, nhiễm trùng…
Chăm sóc tầng sinh môn cũng góp phần quan
trọng vào kết quả của phẫu thuật cắt cụt trực
tràng nhưng chưa có nhiều tài liệu trong nước
nói về vấn đề này(3,5) Do đó chúng tôi đã tiến
hành xây dựng và đánh giá Quy trình chăm sóc
người bệnh phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường
bụng tầng sinh môn có đặt Mèche
Mục đích của báo cáo
1 Hoàn thiện Quy trình chăm sóc tầng sinh
môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng
2 Đánh giá kết quả thực hiện Quy trình
chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt
trực tràng tại khoa ngoại Tổng hợp bệnh viện K
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu
Mô tả tiền cứu, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án đã định sẵn
Đối tượng nghiên cứu
58 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được phẫu thuật nội soi và mổ mở cắt cụt trực tràng từ tháng 04/2011 đến 11/2011 có đặt mèche tầng sinh môn
Chỉ tiêu nghiên cứu
Tuổi -giới
Tình trạng bệnh nhân trước mổ:
Suy dinh dưỡng: protit máu,có truyền máu Điều trị tia xạ trước mổ
Bệnh phối hợp: Tiểu đường, cao huyết áp, tim mạch…
Hút thuốc lá
Phương pháp được phẫu thuật cắt cụt trực tràng: mổ mở, mổ nội soi có đặt mèche tầng sinh môn
Biến chứng sau mổ tại tầng sinh môn:
Chảy máu sau rút mèche
Nhiễm trùng
Áp xe
Chảy dịch
Thời gian liền sẹo tầng sinh môn: kiểm tra qua thư, điện thoại, khám lại định kỳ
Tiêu chuẩn liền sẹo tầng sinh môn tốt: mép
da liền hoàn toàn, không còn chảy dịch, không sung nề
Quy trình chăm sóc tầng sinh môn: theo protocole thống nhất
Bệnh nhân chuyển về hậu phẫu khoa Ngoại
Trang 3Tổng hợp sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng
Rút mèche: sau mổ 48h
Sau rút mèche nếu có chảy máu ghi cách xử
trí cụ thể
Nếu diễn biến bình thường: thay băng hàng
ngày
Số lượng lần thay băng tầng sinh môn
Ghi nhận các chỉ số: các biến chứng, mép vết
thương, số lượng màu sắc, mùi dịch thấm ra tại
tầng sinh môn
Quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu
thuật cắt cụt trực tràng có đặt mèche
1 Người bệnh:
Chuẩn bị tâm lý và thông báo cho người
bệnh
- Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa hay
nghiêng theo vị trí phẫu thuật
2 Điều dưỡng: Rửa tay đeo khẩu trang
3 Dụng cụ thiết yếu thay băng:
3.1 Dụng cụ vô khuẩn:
Hộp gạc miếng, gạc củ ấu, bông vô khuẩn
Hộp dụng cụ kim loại vô khuẩn, khay quả
đậu
Bơm tiêm, kim tiêm, cốc nhỏ 2- 3 cái
Găng, ống thông cao su, quả bóp, ống
nghiệm…
3.2 Dụng cụ sạch:
Kéo, băng dính, băng cuộn
Thuốc và các dung dịch rửa và sát khuẩn
Khay quả đậu
Tấm nylon trải (nếu thay băng tại giường)
3.3 Các dụng cụ khác:
Bô dẹt
Xô đựng dụng cụ bẩn có dung dịch sát
khuẩn
Xô đựng rác y tế, rác sinh hoạt
4 Tiến hành:
4.1: Đặt người bệnh ở tư thế thuận lợi theo vị
trí phẫu thuật
4.2: Trải nylon xuống dưới mông, kê bô lên trên nylon
4.3: Sát khuẩn tay điều dưỡng bằng dung dịch sát khuẩn nhanh
4.4: Mở hộp dụng cụ, sắp xếp lại dụng cụ, gạc theo thứ tự cho thuận lợi
4.5: Rót dung dịch rửa vết thương vào cốc đặt trong khay quả đậu vô khuẩn
4.6: Đi găng, sát khuẩn bằng dung dịch sát khuẩn nhanh, dùng bơm tiêm hút nước muối sinh lý bơm vào tầng sinh môn có mèche
4.7: Dùng kẹp rút mèche từ từ,nhẹ nhàng, nếu thấy chặt tay bơm tiếp nước muối sinh lý vào làm ẩm mèche, tiếp tục rút hết mèche Quan sát đánh giá toàn bộ vết thương tầng sinh môn phát hiện biến chứng sớm: chảy máu
4.8: Rửa xung quanh da lành trước bằng nước muối sinh lý, rửa từ giữa vết thương ra ngoài vết thương đến khi vết thương sạch Dùng Betadine sát khuẩn vết thương
4.9: Dùng gạc thấm khô vết thương và lau xung quanh tầng sinh môn
4.10: Dùng gạc tẩm Betadine đặt vào tầng sinh môn Dùng gạc to đắp lại phủ tầng sinh môn và băng dính lại
4.11: Đặt người bệnh nằm lại thoải mái 4.12: Thu dọn dụng cụ,tháo găng
4.13: Ghi nhận xét đánh giá kết quả vào phiếu chăm sóc
4.14: Hướng dẫn chăm sóc ngâm tầng sinh môn tại nhà sau khi ra viện
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
58 Bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được
mổ cắt cụt trực tràng tuổi trung bình 60,2 (32-83);
22 bệnh nhân nữ (37,9%); 36 bệnh nhân nam (62,1%)
Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ trước mổ
Tia xạ trước
mổ N (%)
Bệnh phối hợp Tiểu đường,cao
HA N (%)
Hút thuốc lá
N (%)
Truyền máu trước mổ
N (%)
7 (12%) 4 (6,8%0 4 (6,8%) 3 (5,1%)
Trang 4Bảng 2: Phương pháp mổ, biến chứng tầng sinh môn
sau mổ
Mổ mở
N (%)
Mổ nội soi
N (%)
Biến chứng tầng sinh môn sau mổ N (%)
31(53,4%) 27(46,6%) 1 (1,7%)
Nhóm 1: không có bệnh phối hợp 40 bệnh
nhân
Nhóm 2: tia xạ trước mổ, bệnh phối hợp,
truyền máu trước mổ: 18 bệnh nhân
Bảng 3: Thời gian liền sẹo tầng sinh môn
Thời gian liền sẹo tầng sinh
môn nhóm 1
N tuần (range)
Thời gian liền sẹo tầng sinh môn nhóm 2
N tuần (range)
12,5 tuần (10-14) 16 tuần (14-18)
BÀN LUẬN
58 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được
phẫu thuật cắt cụt trực tràng tại khoa ngoại C có
tuổi trung bình 60,2; 22 bệnh nhân nữ (37,9%); 36
bệnh nhân nam (62,1%) phù hợp với các nghiên
cứu về dịch tễ học ung thư trực tràng trong và
ngoài nước(3,5,0,8) Phẫu thuật cắt cụt trực tràng
đường bụng và tầng sinh môn là một phẫu thuật
lớn được chỉ định cho ung thư trực tràng thấp
nên việc chăm sóc tầng sinh môn góp phần quan
trọng vào kết quả của phẫu thuật Quy trình kỹ
thuật thay băng vết mổ thông thường đã được
chuẩn hóa trong các tài liệu của điều
dưỡng(3,5).Vết thương tầng sinh môn sau phẫu
thuật cắt cụt trực tràng là một vết thương đáy
sâu, rộng Tư thế thay băng đều không thật sự
thoải mái cho cả bệnh nhân và điều dưỡng Lựa
chọn tư thế bệnh nhân nằm nghiêng hay nằm
ngửa cũng là câu hỏi với chúng tôi
Có 2 phương pháp phẫu thuật được áp dụng
hiện nay: mổ mở và phẫu thuật nội soi Chỉ định
và áp dụng phương pháp nào phụ thuộc vào
tình trạng bệnh nhân, giai đoạn bệnh và sự đồng
thuận của bệnh nhân Phân tích về quy trình
phẫu thuật chúng ta thấy thì phẫu tích trực tràng
trong ổ bụng bằng phẫu thuật nội soi có ưu điểm
là bệnh nhân không phải rạch vết mở bụng dưới
rốn Thì mổ cắt cụt trực tràng tầng sinh môn
hoàn toàn giống nhau ở 2 phương pháp(2,4)
Trong nghiên cứu của chúng tôi 31 bệnh nhân
mổ mở (53,4%); 27 bệnh nhân mổ nội soi (46,6%) Theo dõi và phát hiện các biến chứng tầng sinh môn sau mổ được các điều dưỡng thực hiện theo quy trình Các biến chứng thường gặp trong 24 – 48 giờ đầu là chảy máu Chúng tôi có 1 trường hợp chảy máu tầng sinh môn sau rút mèche, bệnh nhân được khâu cầm máu thành bên tầng sinh môn bằng một mũi chữ X tại giường Sau xử trí bệnh nhân ổn định, không phải truyền máu
Đánh giá bệnh nhân trước mổ là một khâu quan trọng, ngoài những xét nghiệm thường quy cho cuộc mổ đại phẫu như: sinh hóa, huyết học, XQ phổi…chúng tôi ghi nhận thêm các yếu tố: tia xạ trước mổ, các bệnh phối hợp tiểu đường, cao huyết áp, truyền máu trước mổ Tia xạ trước mổ nằm trong phác đồ điều trị
đa mô thức ung thư trực tràng thấp được áp dụng thường quy tại Bệnh viện K Tìm hiểu về liều chiếu thường là 45 Gr với 2 trường chiếu: trên xương mu và tầng sinh môn Chính những tác dụng của tia xạ tại tầng sinh môn đã làm cho
da và tổ chức tầng sinh môn bị ảnh hưởng: bỏng
da, xơ hóa, phản ứng viêm… Những nghiên cứu
về tác động của tia xạ lên tổ chức mô của cơ thể đều cho thấy khả năng liền sẹo kém hơn so với vùng mô lành không bị chiếu xạ(2,7) Chúng tôi có
7 bệnh nhân (12%) tia xạ trước mổ
Bệnh phối hợp là một yếu tố nguy cơ trong
và sau mổ Tiểu đường, cao huyết áp làm cho thành mạch máu bị ảnh hưởng và nguy cơ nhiễm trùng sau mổ cao hơn những bệnh nhân bình thường Tuy nhiên những bệnh nhân này cũng được điều trị kiểm soát đường huyết cũng như huyết áp trước mổ để đảm bảo cho cuộc mổ
an toàn Trong 58 bệnh nhân của chúng tôi có 4 (6,8%) bệnh nhân tiểu đường, cao huyết áp Mối tương quan giữa thuốc lá và các bệnh lý tim mạch nói chung và cao huyết áp nói riêng đã được nghiên cứu rất sâu rộng Ghi nhận của chúng tôi có 4 (6,8%) bệnh nhân hút thuốc lá Truyền máu trước mổ khi bệnh nhân thiếu máu
Trang 5ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật Bệnh nhân thiếu
máu cũng dẫn tới khả năng liền tổ chức kém đặc
biệt là tổ chức cắt rộng ở tầng sinh môn(2,4) Trong
nghiên cứu của chúng tôi 18 bệnh nhân thuộc
nhóm bệnh nhân có bệnh phối hợp, tia xạ tiền
phẫu và truyền máu trước mổ có thời gian liền
sẹo tầng sinh môn trung bình là 16 tuần, trong
khi 40 bệnh nhân thuộc nhóm còn lại có thời
gian liền sẹo trung bình là 12,5 tuần Kết quả này
cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả
nước ngoài(2,4,5,6)
KẾT LUẬN
Qua chăm sóc vết thương tầng sinh môn có
đặt Mèche 58 bệnh nhân cắt cụt trực tràng do
ung thư trực tràng thấp tại khoa ngoại tổng hợp
theo Quy trình đã xây dựng (mô tả quy trình ở
phần phương pháp nghiên cứu) được đánh giá
có kết quả tốt: tỷ lệ biến chứng thấp 1,7%; thời
gian liền sẹo tầng sinh môn ở nhóm bệnh nhân
xạ trị tiền phẫu, có bệnh phối hợp tiểu đường,
cao huyết áp và truyền máu trước mổ là 16 tuần
trong khi nhóm bệnh nhân còn lại là 12,5 tuần
Qua đó, chúng tôi lấy Quy trình chăm sóc thay
băng tầng sinh môn sau cắt cụt trực tràng có đặt Mèche được xây dựng tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện K làm Quy trình thực hành chăm sóc tại bệnh viện
TÀI LIỆU THAM KHẢO
abdominoperineal resection of rectum for carcinoma Colorectal disease 9(4): 362-367
decline in annual numbers of abdomino perineal resections: effect of a successful national trial? Colorectal disease 5(2)
180-184
2004
complications following surgery for rectal cancer Annals of surgery 251(5): 807-818
xuất bản Y học -2005
wound complications after abdominoperineal resection Clinics in colon & rectal surgery 21 (1): 76-85
perspective on the decline of abdominoperineal resection for rectal cancer Annals of surgery Vol 247(1): 77-84
resection or anterior resection for rectal cancer: patient preferences before and after treatment Colorectal disease 8(7) 575-580