Nội dung bài viết trình bày bệnh tăng tiết mồ hôi tay là bệnh hay gặp ở những bệnh nhân trẻ, gây nhiều khó chịu phiền toái cho người bệnh, nhất là trong giao tiếp. Phẫu thật cắt hạch thần kinh giao cảm qua nội soi lồng ngực là điều trị được lựa chọn và có kết quả tốt nhất. Đánh giá kết quả của việc cải tiến về tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật.
Trang 1NHỮNG CẢI TIẾN TRONG ĐIỀU TRỊ CHỨNG TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
Nguyễn Hoài Nam
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh tăng tiết mồ hôi tay là bệnh hay gặp ở những bệnh nhân trẻ, gây nhgiều khó chịu phiền toái cho người bệnh, nhất là trong giao tiếp Phẫu thật cắt hạch thần kinh giao cảm qua nội soi Lồng ngực là điều trị được lựa chọn và có kết quả tốt nhất
Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết quả của việc cải tiến về tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả trong thời gian một tháng từ 15/12/2002 - 15/01/2003
Kết quả và bàn luận: Có 15 bệnh nhân được mổ, với 10 nữ và 5 nam, tuổi trung bình la 23ø, thời gian phẫu thuật rút ngắn còn 22 phút Thời gian nằm viện là 3 ngày kể tiền phẫu Với phương pháp này toàn bộ nhóm phẫu thuật, gêy mê hồi sức và bệnh nhân đều hài lòng
Kết luận: Việc áp dụng tư thế nằm ngửa đầu cao cho phép tiến hành phẫu thuật dễ dàng, kết quả điều trị tốt và đạt sự hài lòng
SUMMARY
SOMES REMOVATION IN TREATMENT OF HYPERHIDROSIS BYTHORACOSCOPIC
SYMPATHECTOMY
Nguyen Hoai Nam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 7 * Supplement of No 1 * 2003: 31 - 35
Introduction: Hyperhidrosis is frequently prsent in younger patients, making a lot of problems in life Particularly in Social communication Thoracoscopic sympathectomy was the choice of therapy and has given the best result
Objectives: Evaluation of patient’s modified position in operation
Method: Prospective, described from 15/12/2002 to 15/01/2003
Results and discussion: 15 patients, 10 Female and 5 Male, median age is 25 The operation time lasts
22 minutes in average The Hospital stay is 3 days in total The operation team, anesthesiologists and patient have been satisfied with the modified method
Conclussion: Implication of Semi-Fowler position allowed the operative manipulation performed easily, bringing the good result and satisfaction
MỞ ĐẦU
Bệnh tăng tiết mồ hôi tay loà một bệnh
thường gặp, nhất là ở những người trẻ tuổi Bệnh
này, tuy không gây nguy hiểm chết người nhưng
nó mang lại cho người bệnh rất nhiều điều khó chịu
và phiền toái trong sinh hoạt, học tập và lao động
hàng ngày Rất nhiều thanh niên khi bị bệnh này
rất ngại tiếp xúc với người khác nhất là người khác
phái đưa đến quan niệm bi quan chán nản và khép kín trong cuộc sống
Theo tác giả Adar, tại Israel thì tỷ lệ người mắc bệnh trong giới trẻ là từ 1-2 người cho 1.000 dân Ở Việt Nam, chưa có một thống kê đầy đủ nào cho biết tỷ lệ người mắc bệnh trong toàn quốc Tuy nhiên thyo báo cáo của tác giả Nguyễn Thường Xuân thì tăng tiết mồ hôi tay là một bệnh thường gặp Từ tháng 5/1977 – 1/1989, tác giả đã tiêm
* Bộ môn Ngoại, Phân môn Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch Đại học Y dược TP HCM
Trang 2huyết thanh nóng để điều trị cho 600 bệnh nhân tại
bệnh viện Việt Đức Tại bệnh viện Bình Dân, chỉ
trong 5 tháng từ 5/2002 –10/2002, tác giả Văn Tần
đã mổ cắt hạch thần kinh giao cảm ngực cho 114
bệnh nhân Trong thời gian 2 năm từ
1/2000-11/2002, chúng tôi cũng mổ cho 85 bệnh nhân bị
chứng bệnh này
Có nhiều phương pháp điều trị bệnh tăng tiết
mồ hôi tay, tuy nhiên chỉ có phương pháp cắt hạch
thần kinh giao cảm ngực qua nội soi lồng ngực là
đạt hiệu quả tốt nhất Trong quá trình điều trị, đã
có khá nhiều cải tiến về kỹ thuật, dụng cụ phẫu
thuật và tư thế bệnh nhân v.v nhằm giảm thời
gian phẫu thuật, nâng cao hiệu quả điều trị
Nghiên cứu này được tiến hành nhằm đánh
giá hiệu quả của việc cải tiến tư thế bệnh nhân theo
phương pháp để bệnh nhân nằm ngửa đầu cao
Semi-Fowler’’s, trong phẫu thuật cắt thần kinh giao
cảm ngực để điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay
TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG
TIẾT MỒ HÔI TAY
Có hai loại bệnh tăng tiết mồ hôi: Tăng tiết
mồ hôi nguyên phát thường do cường giao cảm gây
ra và tăng tiết mồ hôi thứ phát theo sau một bệnh
của cơ thế, thường gặp nhất là bệnh tiểu đường,
cường giáp, lao phổi và các rối loạn về nội tiết Mồ
hôi có thể tăng tiết ở khắp mọi nơi trên cơ thể
người bệnh, nhưng tăng tiết mồ hôi ở bàn tay
thường gây khó chịu cho bệnh nhân nhiều hơn cả
và là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh đi
khám bệnh và xin được điều trị
Cơ sở sinh lý học của hiện tượng
tăng tiết mồ hôi nguyên phát
Ngay từ đầu thế kỷ thứ 19, các nhà khoa học
đã biết rõ chức năng chính của hệ thần kinh là
chức năng động vật và chức năng thực vật Riêng
hệ thần kinh thực vật được chia làm hai loại: giao
cảm và phó giao cảm
Hệ thần kinh thực vật ảnh hưởng nhiều đến
hoạt động của nhiều cơ quan trong cơ thể như:
mắt, tiêu hoá, tuần hoàn, hô hấp, thượng thận, mồ
hôi v.v Khi kích thích hệ thần kinh giao cảm sẽ làm tăng tiết mồ hôi, còn kích thích hệ đối giao cảm thì mồ hôisẽ ngừng tiết
Hệ thần kinh thực vật hoạt động theo cơ chế phản xạ tự động Là sự điều hoà chính hoạt động các chức năng nội quan Cung phản xạ của hệ thần kinh thực vật đi theo hai đường hướng tâm và ly tâm nhờ hệ thống dẫn truyền giao cảm qua hệ thống hạch giao cảm Do đó việc cắt, hủy các hạch giao cảm sẽ làm giảm tiết o hôi do cắt đứt cung phản xạ nói trên
Điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay
Với bệnh tăng tiết mồ hôi thứ phát, cần phải điều trị các bệnh nguyên thủy là nguyên nhân gây tăng tiết mồ hôi Dùng thuốc hạ đường huyết trong bệnh tiểu đường, thuốc kháng lao trong điều trị lao phổi, thuốc kháng giáp tổng hợp trong điều trị cường giáp v.v Thông thường, khi các bệnh nguyên phát được điều trị tốt, bệnh tăng tiết mồ hôi cũng ổn định
Điều trị nội khoa: Trong bệnh tăng tiết
mồ hôi nguyên phát, do nguyên nhân cường hệ thống giao cảm có thể được điều trị nội khoa với các thuốc: ức chế kênh Calci như Nifedipine, thuốc ức chế béta giao cảm như Avlocardyl, các thuốc làm giãn mạch như: praxilène v.v tuy nhiên việc điều trị nội khoa cho kết quả thất thường, bệnh nhân bị tái phát khi ngưng điều trị, các thuốc sử dụng để điều trị có nhiều tác dụng phụ, nhất là khi dùng với thời gian lâu
Các điều trị khác: Một số tác giả như
Nguyễn Thường Xuân dùng phương pháp hủy thần kinh giao cảm ngực bằng cách tiêm huyết thanh nóng Trong thời gian 12 năm tứ 1977-1989, tác giả đã điều trị cho 600 bệnh nhân, phương pháp này cho kết quả khá tốt Tuy nhiên vì đây là phương pháp tiêm mù, nên kết quả không ổ định, có thể có một số những tai biến, thầy thuốc không kiểm soát được độ bỏng của bệnh nhân
Trang 3Điều trị ngoại khoa: Cũng là phương
pháp cắt hạch thần kinh giao cảm ngực bằng mở
ngực nhỏ hai bên hoặc mổ bằng đường phía sau
lưng Phương pháp này cho kết quả tốt, tuy nhiên
phẫu thuật khá nặng nề, thời gian mổ lâu thường
trên 120 phút, bệnh nhân đau hậu phẫu nhiều, thời
gian nằm bệnh viện lâu 7-10 ngày và có thể gặp
một số biến chứng của hậu phẫu mở ngực: nhiễm
trùng vết mồ, viêm phổi, xẹp phổi, suy hô hấp v.v
Phẫu thuật nội soi Lồng ngực
Nội soi Lồng ngực được tác giả Jacobeus thực
hiện lần đầu tiên vào năm 1910 Oâng đã sử dụng
ống kính soi bàng quang để quan sát lồng ngực
nhằm chẩn đoán một số bệnh trong khoang màng
phổi Kỹ thuật này, về sau được nhiều phẫu thuật
viên áp dụng để làm xẹp phỗi hoặc gỡ dính phổi
trong điều trị bệnh lao phổi Các tác giả chủ yếu
dùng ống soi phế quản cứng hoặc ống nội soi trung
thất để nội soi lồng ngực
Tuy nhiên, do sự phát triển chậm trễ của các
trang thiết bị kỹ thuật như: nguồn sáng, camera, kỹ
thuật video nên một thời gian dài phẫu thuật nội
soi lồng ngực nói riêng và phẫu thuật nội soi nói
chung kém phát triển
Năm 1987, tại Pháp trường hợp cắt túi mật
qua ngả nội soi ổ bụng đầu tiên được thực hiện
thành công mỹ mãn Từ đó phẫu thuật nội soi đã có
những bước tiến nhảy vọt Cho đến ngày hôm nay,
phẫu thuật nội soi đã phát triển vượt bậc, qua ngả
nội soi, các phẫu thuật viên đã có thể thực hiện
được hầu hết các loại phẫu thuật thực hiện qua
đường mổ hở kinh điển
Sự phát triển của phẫu thuật nội soi nhờ vào
những tiến bộ sau đây của ngành kỹ thuật:
Sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi và
hệ thống định hình lập thể và camera cực nhỏ cho
phép quan sát rõ ràng toàn bộ một nửa lồng ngực
Sự tiến bộ của kỹ thuật gây mê hồi sức với
thông khí chọn lọc một bên nhờ nội khí quản hai
nòng, cho phép làm xẹp phổi một bên, tạo điều
kiện dễ dàng cho thao tác của phẫu thuật viên
Các dụng cụ nhằm hỗ trợ cho phẫu thuật ngày càng được nghiên cứu chế tạo nhiều, tiện dụng và đa dạng
Lợi ích của phẫu thuật nội soi Lồng ngực
Nội soi lồng ngực là một hướng đi mới trong ngành phẫu thuật, phù hợp với khuynh hướng can thiệp tối thiểu trong giai đoạn hiện nay Nó mang lại những lợi ích to lớn cho bệnh nhân, phẫu thuật viên và xã hội:
Là can thiệp tối thiểu nên đường mổ rất nhỏ, giảm nguy cơ nhiễm trùng, giảm đau hậu phẫu, giảm các biến chứng sau mổ như: viêm phổi, xẹp phổi v.v
Giảm nguy cơ lây nhiễm các bệnh lây lan do đường máu như: viêm gan siêu vi, HIV v.v
Nhờ việc phóng đại của các thấu kính quang học, thông thường là 8 lần, nên cho phép phẫu thuật viên quan sát rõ ràng các cấu trúc về giải phẫu Điều này đi kèm với sự trợ giúp của kỹ thuật video, nên rất thuận tiện cho công tác hội chẩn và đào tạo
Giảm thời gian mổ do không phải tốn thời gian mở và đóng vết mổ (thông thường khoảng một giờ) và thời gian nằm viện, sớm trả bệnh nhân về với cuộc sống lao động hàng ngày, giảm chi phí điều trị cho xã hội và cho bệnh nhân
Đạt được yêu cầu về thẩm mỹ cho người bệnh
Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngả nội soi lồng ngực
Phẫu thuật này được thực hiện trên Thế giới vào năm 1990, ba năm sau trường hợp cắt túi mật đầu tiên qua nội soi ổ bụng Tại Việt Nam, nó được thực hiện lần đầu vào năm 1996 tại bệnh viện Bình Dân với Giáo sư Văn Tần
Phẫu thuật này thường được sử dụng để điều trị một số bệnh sau: Bệnh viêm tắc động mạch chi
Trang 4trên, hội chứng Raynaud và nhất là bệnh tăng tiết
mồ hôi tay
Các hạch giao cảm ngực cạnh cột sống xếp
thành hai chuỗi ngang hai bên cột sống và hơi
chếch ra phía trước Các nhánh chi phối cho chi
trên thông qua các sợi tiền hạch xuất phát từ tủy
sống của các đốt sống ngực từ ngực 2 đến ngực 9
Phần lớn các tác giả đều cho rằng, để điều trị bệnh
tăng tiết mồ hôi tay chỉa cần cắt hoặc hủy hai hạch
ngực 2 và ngực số 3 là đủ Không nên cắt hạch số
một, còn gọi là hạch sao vì sẽ gây ra hội chứng
Horner cho bệnh nhân
PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu được áp dụng là:
tiền cứu, mô tả đoàn hệ
Thời gian nghiên cứu từ 15/12/2002 –
15/01/2003
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân tăng tiết mồ hôi tay
được mổ tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim
mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời
gian này
Bệnh nhân được mổ cắt hạch thần kinh giao
cảm ngực qua ngả nội soi lồng ngực với tư thế Semi
– Fowler Bệnh nhânđược gây mê với nội khí quản
hai nòng, nhằm làm xẹp phổi từng bên Hai đường
vào bằng Trocar 10 ở khoảng liên sườn số 4, đường
nạch giữa để đặc camera quan sát Trocar thứ hai
có đường kính 5 mm, ở khoảng liên sườn 3 đường
nách trước để đưa dụng cụ đốt là cây móc vào đốt
hủy hạch thần kinh giao cảm Qua trocar này, cũng
có thể đưa kéo, pince kelly vào để gỡ dính, vén phổi
cho tiện thao tác
Hạch thần kinh được đốt và hủy bằng điện,
các lỗ trocar được đóng lại sau khi đã đuỗi khí nhờ
một ống thỡ Oxy Không dẫn lưu màng phổi trừ các
trường hợp đặc biệt
Các yếu tố ghi nhận
− Thời gian mổ
− Sự bằng lòng của các Bác sĩ gây mê hồi sức
− Sự dễ dàng trong thao tác của phẫu thuật viên
− Các biến chứng sau mổ
− Kết quả điều trị
KẾT QUẢ Số liệu bệnh nhân
Trong thời gian từ 15/12/2002-15/01/2003 có
15 bệnh nhân được điều trị
Trong đó có 10 nam và 5 nữ Tuổi dao động trong khoảng 18 –27, trung bình là 23
Thời gian nằm viện là: 3 ngày, một ngày trước mổ và hai ngày sau mổ
Kết quả điều trị
− Thời gian phẫu thuật từ 20-25 phút cho cả hai bên, trung bình 22 phút
− Sự hài lòng của các Bác sĩ gây mê: 100% hài lòng
− Sự dễ dàng thao tác của phẫu thuật viên: 100% cho là rất dễ thao tác
− Kết quả điều trị: 15 bệnh nhân tay khô, bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị
− Các biến chứng sau mổ: 01 bệnh nhân còn tràn khí màng phổi ít bên trái, mất sau 7 ngày tập vật lý trị liệu hô hấp
− Tất cả các bệnh nhân đều được tái khám vá cắt chỉ sau 7 ngày, có kết quả tốt
BÀN LUẬN
Tư thế nằm nghiêng khi phẫu thuật(1):
Được áp dụng cho những bệnh nhân đầu tiên và là tư thế kinh điển của phẫu thuật Lồng ngực Bệnh nhân được nằm nghiêng về phía đối diện, thân mình gập góc 300 Với tư thế này, các khoang liên sườn được giãn rộng, trường mổ rõ ràng, dễ tiếp cận với các hạch thần kinh giao cảm
Trang 5ngực 2 và ngực 3 Các thao tác thường dễ dàng,
chính xác
Tháng 10/2002, hai tác giả Mark J Krasna, M.D và Xiaolong Jiao MD của trường Đại học trung tâm Y khoa Maryland, Baltimore Đã giới thiệu phương pháp cắt thần kinh giao cảm ngực với tư thế này và từ tháng 12 năm 2002, chúng tôi đã áp dụng cho 15 bệnh nhân
Tuy nhiên nó cũng có một số điểm bất lợi
như sau: Sau khi mổ mỗi bên phải xoay trở bệnh
nhân để tiếp tục phẫu thuật cho bên kia Việc xoay
trở này làm mất nhiều thời gian và trở ngại cho gây
mê hồi sức vì có khả năng làm thay đổi huyết áp,
thay đổi ống nội khí quản hai nòng Tốn nhiều thời
gian và phải trải khăn mổ lại từ đầu, liên quan đến
vấn đề vô trùng Thời gian mổ trung bình từ 50-60
phút
Lợi điểm của tư thế: Là tư thế lý tưởng cho
việc tiếp cận vào vùng đỉnh phổi, với tư thế này, toàn bộ phổi bị rớt xuống dưới nên phẫu thuật viên dễ dàng thực hiện động tác cắt, đốt và phá hủy hạch thần kinh giao cảm ngực 2 & 3 Trong tư thế này, bệnh nhân không phải thay đổi tư thế, không ảnh hưởng đến gây mê, sự phối hợp giữa phẫu thuật viên và gây mê hồi sức được tốt hơ Không phải thay khăn vải nên thời gian phẫu thuật rút ngắn nhiều chỉ còn 20-22 phút
Tư thế nằm sấp khi phẫu thuật
Bệnh nhân được nằm sấp, kê gối dưới ngực,
hai tay dang ngang Camera được đặt ở khoang liên
sườn 5-6 trên đường nách sau, trocar 5 sẽ được đặt
dưới mỏm vai dùng để đốt và hủy hạch thần kinh
Qua 15 bệnh nhân ngiên cứu, chúng tôi thấy với sự cải tiến về tư thế trong phẫu thuật bằng cách cho bệnh nhân nằm ngửa đầu cao Cho kết quả tốt về tác dụng điều trị, rút ngắn thời gian phẫu thuật, tạo sự kết hợp hài hoà giữa phẫu thuật viên và gây mê hồi sức
Thuận lợi: Với tư thế này bệnh nhân không
bị xoay trở khi phẫu thuật hai bên Bảo đảm tốt vấn
đề vô trùng, không phải tốn thời gian thay khăn vải
và như thyế thời gian mổ được rút ngắn còn từ
30-35 phút
Nhược điểm: Tuy nhiên với tư thế này có rất
nhiều khó khăn cho thao tác phẫu thuật như: khó
tiếp cận hạch thần kinh giao cảm, động tác phẫu
thuật gặp nhiều trở ngại Khó khăn trong gây mê,
có thể ảnh hưởng đến hô hấp của bệnh nhân(2)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 VĂN TẦN, Nghiên cứu cải tiến kỹ thuật nội soi lồng ngực để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp thành phố năm 2002: 3-10
Tư thế nằm ngửa đầu cao (Semi
Fowler’s) (2):
2 MARK J KRASNA, M.D AND XIAOLONG JIAO MD, Thoracoscopic Sympathectomy CTSNET Experts’ Techniques 10/2002