Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát liên quan giữa nồng độ homocystein (Hcy) huyết tương với biến chứng thận, tổn thương động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân (BN) đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 có hội chứng ĐMV cấp.
Trang 1LIÊN QUAN NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN HUYẾT TƯƠNG VỚI
BIẾN CHỨNG THẬN, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
CÓ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
Nguyễn Thị Thanh Thủy*; Đỗ Trung Quân**; Nguyễn Oanh Oanh***
TÓM TẮT
Mục tiêu: khảo sát liên quan giữa nồng độ homocystein (Hcy) huyết tương với biến chứng
thận, tổn thương động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân (BN) đái tháo đư ng (ĐTĐ) týp 2 có hội
chứng ĐMV cấp Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 132 đối tượng, chia
2 nhóm: nhóm nghiên cứu (92 BN ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV cấp) và nhóm chứng (40
ngư i bình thư ng) được khám lâm sàng, xét nghiệm nồng độ Hcy huyết tương Kết quả: nồng
độ trung bình Hcy huyết tương ở nhóm BN có albumin niệu (+) cao hơn nhóm albumin niệu (-),
suy thận cao hơn nhóm không suy thận và ĐMV tắc hoàn toàn cao hơn nhóm tắc không hoàn
toàn có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ tăng nồng độ Hcy huyết tương ở nhóm BN có albumin niệu (+)
cao hơn nhóm albumin niệu (-) và suy thận cao hơn nhóm không suy thận có ý nghĩa thống kê
BN ĐTĐ với tăng nồng độ Hcy có nguy cơ albumin niệu (+) gấp 2,77 lần nhóm không tăng nồng
độ Hcy (95%CI: 1,03 - 7,53, p < 0,05) BN ĐTĐ suy thận có nguy cơ tăng nồng độ Hcy gấp 3,38
lần nhóm không suy thận (95%CI: 1,41 - 8,07, p < 0,01) Kết luận: BN ĐTĐ có nồng độ Hcy
tăng có nguy cơ biến cố hội chứng ĐMV cấp và biến chứng thận cao hơn BN có nồng độ Hcy
bình thư ng
* Từ khóa: Hội chứng động mạch vành cấp; Homocystein; Đái tháo đư ng.
Nephropathy, Coronary Artery Complications in Type 2 Diabetic
Patients with Acute Coronary Syndrome
Summary
Objectives: To examine the association between plasma homocysteine (Hcy) levels and
nephropathy, coronary artery complications in type 2 diabetic patients with acute coronary
syndrome (ACS) Patients and methods: A cross-sectional, descriptive study of 132 subjects,
dividing into 2 groups: group case (92 type 2 diabetic patients with ACS) and group control (40
healthy person) All subjects were clinically examined and performed plasma Hcy levels
Results: Mean of plasma Hcy levels of elevated plasma were significantly higher than in
albuminuric possitive diabetes vs in normoalbuminurics, in kidney failure patients vs in kidney normal patients and with total coronary artery occlusion patients vs without one
* Bệnh viện Hữu Nghị
** Đại học Y Hà Nội
*** Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi ( Corresponding): Nguyễn Thị Thanh Thủy (thanhthuydrhn@gmail.com)
Ngày nhận bài: 30/03/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/05/2016
Ngày bài báo được đăng: 01/06/2016
Trang 2Rate of elevated plasma Hcy levels were significantly higher than in albuminuric possitive diabeies vs in normoalbuminurics and with total coronary artery occlusion patients vs without one The risk of possitive albuminurics in type 2 diabetic patients with elevated plasma Hcy levels was higher than that of those patients without elevated plasma Hcy levels (OR = 2.77, 95%CI: 1.03 - 7.53, p < 0.05) The risk of elevated plasma Hcy levels in kidney failure patients was higher than those patients without kidney failure (OR = 3.38, 95%CI: 1.41 - 8.07, p < 0.01)
Conclusions: Type 2 diabetic patients with elevated plasma Hcy levels have risk of ACS and
kidney complications were higher than patients with normal Hcy levels
* Key words: Acute coronary syndromes; Homocysteine; Type 2 diabetes.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh
ĐMV cao gấp 2 - 4 lần so với ngư i
không bị ĐTĐ Nguy cơ cho bệnh ĐMV là
1,7 lần ở ngư i có tăng Hcy, tăng 5
μmol/l nồng độ Hcy huyết tương sẽ làm
tăng 50% tử vong tim mạch [6] ĐTĐ và
tăng Hcy đ u có th gây ra những tác
động xấu trên mạch máu, th c đ y tình
trạng prothrombin, d n đến biến chứng
huyết khối và xơ vữa mạch máu [5] Bệnh
ĐTĐ gây tích tụ Hcy trong mô cả ở cầu
thận và tim Lượng Hcy tăng trong mô
này làm trầm trọng thêm bệnh thận và
bệnh lý tim mạch ngoài những ảnh hưởng
bất lợi sẵn có của bệnh ĐTĐ [8] Đã có
nhi u nghiên cứu chỉ ra mối liên quan
giữa nồng độ Hcy huyết tương với bệnh
mạch máu lớn, trong đó có bệnh ĐMV và
với biến chứng vi mạch, trong đó có bệnh
thận Tuy nhiên, ở Việt Nam vấn đ này
còn chưa được đ cập đến nhi u Chính
vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện
với mục tiêu: Khảo sát liên quan giữa
nồng độ Hcy huyết tương với biến chứng
thận, tổn thương ĐMV ở BN ĐTD týp 2 có
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
132 đối tượng, chia 2 nhóm: nhóm
nghiên cứu (92 BN ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV cấp) và nhóm chứng (40 ngư i bình thư ng)
Địa đi m: Bệnh viện: Bạch Mai, Hữu nghị và Đại học Y Hà Nội
Th i gian nghiên cứu: từ 6 - 2011 đến
10 - 2015
Tiêu chu n loại trừ nhóm nghiên cứu: ĐTĐ týp 1, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ thứ phát; đang có biến chứng cấp; mắc các bệnh kèm theo (Parkinson, viêm gan, suy giáp, ung thư, hội chứng kém hấp thu); suy thận đã lọc máu chu kỳ; đang đi u trị các thuốc (vitamin B6, B12, folate, chống co giật)
Tiêu chu n loại trừ nhóm chứng: ti n ĐTĐ hay ĐTĐ, đang mắc các bệnh cấp tính
2 Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, cắt
Trang 3* Nội dung nghiên cứu:
- Cả 2 nhóm: xét nghiệm định lượng
nồng độ Hcy huyết tương l c đói bằng
phương pháp hóa phát quang tại Công ty
Công nghệ và Xét nghiệm Y học
(MEDLATEC)
- Nhóm nghiên cứu:
+ Xét nghiệm albumin niệu, creatinin
máu
+ Mức bài xuất albumin niệu (μg/phút)
= (số ml nước ti u thu được 6 gi trong
đêm x kết quả albumin niệu (mg/l)): 360
+ Tính mức lọc cầu thận dựa vào công
thức Cockcroft- Gault
+ Chụp ĐMV qua da xác định tổn
thương ĐMV
* Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu:
Ch n đoán ĐTĐ theo WHO/IDF (2012); ch n đoán hội chứng ĐMV cấp: nhồi máu cơ tim cấp theo đồng thuận của ESC/ACCF/AHA/WHF (2007) và đau thắt ngực không ổn định theo Hội Tim mạch Việt Nam (2008); ch n đoán suy thận theo Nguy n Văn Xang, Đỗ Thị Liệu (2004)
Ch n đoán tổn thương thận (dựa vào MAU) theo Hội Đái tháo đư ng M
(2004)
* Xử lý số liệu: bằng phần m m SPSS
16.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm BN nghiên cứu
Bảng 1:
Giới (n, %):
Nam
Nữ
65 (70,7)
27 (29,3)
Kết quả xét nghiệm albumin niệu (n, %):
MAU (+) và MAC (+)
MAU (-)
47 (56)
37 (44) Suy thận (n, %)
Có
Không
51 (55)
41 (45)
(* Huyết khối và tắc hoàn toàn mạn tính)
Trang 4Tuổi của đối tượng nghiên cứu tương đối cao, nam nhi u hơn nữ, th i gian phát hiện ĐTĐ chưa nhi u, tổn thương thận > 50%, tổn thương ĐMV tắc hoàn toàn và không tắc hoàn toàn tương đương nhau
2 Tính điểm cut-off
Lấy kết quả Hcy của nhóm ngư i bình thư ng làm tham chiếu (giá trị X + 2 SD) được kết quả 14,81 μmol/l Như vậy, nếu nồng độ trung bình Hcy huyết tương cao hơn giá trị này thì được coi là nồng độ Hcy tăng
3 Biến chứng thận
ảng 3: Liên quan nồng độ Hcy huyết tương với albumin niệu
u in ni u
Hcy (µmol/l)
MAU (+) và MAC (+) (n = 47)
MAU (-)
Tăng Hcy
n, (%)
OR = 2,77 (95%CI 1,03 - 7,53)
macroalbumin niệu)
Huijberts và CS (2005) thấy Hcy
máu tăng có liên quan đến MAU trong
ĐTĐ týp 1 và 2 Trong ĐTĐ týp 2, đây
là yếu tố có giá trị đ tiên đoán biến
chứng tim mạch và thận, tuy nhiên cơ
chế bệnh sinh chưa tìm được [3]
Trong nhi u nghiên cứu dịch t , MAU
và Hcy máu được xem xét là những
dấu hiệu chỉ đi m của rối loạn hoạt
động màng trong (endothelial) và chỉ ra
dự báo của bệnh ĐMV Trong nghiên
cứu của ch ng tôi, nồng độ trung bình
Hcy và tỷ lệ tăng Hcy huyết tương của
BN ĐTĐ có tăng nồng độ Hcy có nguy
cơ MAU (+) và MAC (+) gấp 2,77 lần
BN không tăng nồng độ Hcy (95%CI:
1,03 - 7,53) Kết quả của chúng tôi
tương tự nhi u nghiên cứu: nghiên cứu
của Hoorn kết luận: Hcy có th đóng vai tr sinh lý bệnh trong phát tri n MAU và đưa ra ngư ng Hcy >
19 μmol/l sẽ tăng nguy cơ MAU [4] Cho Eun Hee (2010) chỉ ra mối liên quan giữa nồng độ Hcy huyết tương và tiến tri n thành MAU (+) ở BN ĐTĐ; nồng độ Hcy > 14 µmol/l có mối liên quan với tăng đáng k nguy cơ MAU (+), cứ tăng mỗi 5 mol/l Hcy sẽ có
nguy cơ tăng 80% tiến tri n MAU (+)
Trang 5phát hiện mối liên quan giữa MAU và
nồng độ Hcy ở BN ĐTĐ BN MAU
bình thư ng, nồng độ Hcy > 19 µmol/l
sẽ có nguy cơ phát tri n thành MAU (+) với OR 5,1 (1,1 - 23,0) so với nồng độ Hcy < 9,1 µmol/l [3]
ảng 4: Liên quan giữa nồng độ Hcy với tình trạng suy thận
Su thận Hcy (µmol/l)
C (n = 51)
Không
Tăng Hcy
n, (%)
OR = 3,38 (95%CI 1,41 - 8,07)
Hcy được chuy n hóa chủ yếu ở thận
Chức năng thận ảnh hưởng đến nồng độ
Hcy huyết tương Trong nghiên cứu của
chúng tôi, nồng độ trung bình Hcy và tỷ
lệ tăng nồng độ Hcy của nhóm có suy
thận (mức lọc cầu thận ước tính ≥
60 ml/phút) cao hơn nhóm không suy
thận có ý nghĩa thống kê: lần lượt 19,35
± 6,70 so với 13,78 ± 3,97 với p < 0,01
và 72,5% so với 43,9% với p < 0,01 Kết
quả này tương tự nghiên cứu của
George NW (1998): nồng độ Hcy huyết
tương có mối tương quan thuận với
nồng độ creatinin, có th do liên quan
giữa quá trình chuy n hoá Hcy với quá
trình chuy n hoá của creatinin máu [10] Trong nghiên cứu này, BN ĐTĐ suy thận
có nguy cơ tăng nồng độ Hcy gấp 3,38 lần BN không suy thận (95%CI: 1,41 - 8,07) Đối với BN ĐTĐ, chức năng thận
là một yếu tố quyết định quan trọng của nồng độ Hcy huyết tương Nhi u nghiên cứu đã chứng minh, không chỉ chức năng thận giảm đi kèm mức Hcy huyết tương tăng mà khi mức lọc cầu thận tăng thì mức độ Hcy huyết tương thấp hơn bình thư ng Lý do vì thận ngư i không bài tiết Hcy (bằng cách hoặc lọc ở cầu thận hoặc qua ống thận), tuy nhiên cách giải thích này chưa rõ ràng [3]
4 Biến chứng ĐMV
ảng 5: Liên quan nồng độ Hcy với tổn thương ĐMV
Tắc ĐMV Hcy (µmol/l)
Tắc hoàn toàn (n = 45)
Không tắc hoàn toàn
Tăng Hcy
n, (%)
> 0,05
Năm 2014, Schaffer A và CS nghiên
cứu 3.056 BN được chụp ĐMV với tiêu
chu n xác định là bệnh ĐMV có ít nhất 1 mạch h p > 50% Tác giả thấy tăng Hcy
Trang 6liên quan có ý nghĩa thống kê với nguy cơ
bệnh ĐMV, OR = 1,081 (95%CI: 1,009 -
1,171, p = 0,02) và độ nặng của bệnh
ĐMV; OR = 1,07 (95%CI: 1,01 - 1,16, p =
0,04) nh hưởng của tăng Hcy (trên
nồng độ trung vị 15,7) đối với nguy cơ
của bệnh ĐMV ở BN đang bị hội chứng
ĐMV cấp là OR = 1,83 (95%CI: 1,47 -
2,27, p < 0,001) và ở BN ĐTĐ là OR =
1,33 (95%CI: 0,89 - 1,96, p = 0,39) [7]
Cơ chế Hcy th c đ y bệnh tim mạch
c n chưa rõ ràng Một vài nghiên cứu gợi
ý tăng nồng độ Hcy sẽ tác động lên cả 2
quá trình xơ vữa động mạch và huyết
khối động mạch Tăng Hcy gây rối loạn
chức năng nội mạc do tăng stress oxy
hóa và tăng giải phóng oxyt nitric, suy
giảm giãn mạch Hcy tăng quá mức kích
thích tăng sinh tế bào cơ trơn và tổng
hợp colagen, th c đ y làm dày lớp trung
nội mạc Tăng Hcy c ng liên quan kích
hoạt quá trình hình thành huyết khối, tăng
ngưng tập ti u cầu và gây bất thư ng
trong hệ thống đông máu Nồng độ Hcy
cao c ng chỉ ra liên quan với tăng peroxid
lipid [9] Nghiên cứu của chúng tôi thấy
nồng độ Hcy huyết tương ở nhóm BN có
nhánh ĐMV tắc hoàn toàn (huyết khối
hoặc tắc mạn tính) cao hơn nhóm tắc
không hoàn toàn có ý nghĩa thống kê Tỷ
lệ tăng nồng độ Hcy huyết tương ở nhóm
BN có nhánh ĐMV tắc hoàn toàn cao hơn
nhóm tắc không hoàn toàn Tuy nhiên, sự
khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Có
th do c m u của ch ng tôi chưa đủ lớn
đ tạo nên sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê hoặc ch ng tôi chỉ làm xét nghiệm Hcy
ĐMV tắc hoàn toàn có Hcy đói bình thư ng, mà Hcy sau nghiệm pháp uống methionin tăng cao Nhi u nghiên cứu thấy cả nồng độ Hcy đói và sau uống methionin đ u là nguy cơ độc lập liên quan đến bệnh ĐMV
Hình 1: Đư ng cong ROC bi u thị giá trị
dự báo biến cố hội chứng ĐMV cấp ở BN
ĐTĐ týp 2 của nồng độ Hcy huyết tương
Nghiên cứu cho thấy nồng độ Hcy huyết tương có giá trị trong dự báo hội chứng ĐMV cấp ở BN ĐTĐ, th hiện bằng diện tích dưới đư ng cong nồng độ Hcy trong dự báo nguy cơ hội chứng ĐMV cấp ở nhóm BN ĐTĐ đạt giá trị:
Shomocystein = 0,722; 95%CI: 0,642 - 0,801,
p < 0,01 Kết quả này tương tự nghiên cứu của Harish Rao B (2007) trên 273 BN: nồng độ Hcy ở nhóm có bệnh ĐMV cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (18,59 2,63 so với 11,69 2,8 μmol/l, p < 0,001) Tác giả so sánh giá trị
ch n đoán bệnh ĐMV với các yếu tố nguy
cơ khác nhau thấy Hcy có độ nhạy cao nhất (92,95%), độ đặc hiệu 86,32%, giá trị
Trang 7xác 90% so với các yếu tố nguy cơ khác
Nguy cơ mắc bệnh ĐMV của Hcy cao
nhất (OR = 83,21), ĐTĐ (OR = 2,22), tăng
huyết áp (OR = 6,46), h t thuốc (OR =
2,29) và ti n sử gia đình bị ĐMV (OR =
1,71) Tác giả đưa ra đ xuất, nồng độ
Hcy huyết tương là dự báo tốt nhất cho
nguy cơ bệnh ĐMV trong số các yếu tố
thông thư ng khác [2]
KẾT LUẬN
Nồng độ trung bình Hcy huyết tương ở
nhóm BN có albumin niệu (+) cao hơn
nhóm albumin niệu (-), BN có suy thận
cao hơn nhóm không suy thận và ĐMV
tắc hoàn toàn cao hơn nhóm tắc không
hoàn toàn có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ tăng
nồng độ Hcy huyết tương ở nhóm BN
albumin niệu (+) cao hơn nhóm albumin
niệu (-) và suy thận cao hơn nhóm không
suy thận có ý nghĩa thống kê
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cho Eun Hee, Kim Eun Hee Hcy as a
risk factor for development of microalbuminuria
in type 2 diabetes Korean Diabetes Journal
2010, 34, pp.200-206
2 Harish RB, Govindaraju V, Manjunath
CN Risk prediction - Hcy in coronary heart
disease Indian Journal of Clinical Biochemistry
2007, 22 (1), pp.18-21
3 Huijberts MS, Becker A, Stehouwer CD
Hcy and vascular disease in diabetes: a double
hit? Clin Chem Lab Med 2005, 43 (10),
pp.993-1000
4 Jager Agnes, Kostense Piet J, Nijpels Giel et al Serum Hcy levels are associated
with the development of (micro)albuminuria The Hoorn Study Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001, 21, p.74-81
5 Ndrepepa G, Kastrati A, Braun S et al A
prospective cohort study of predictive value of homocysteine in patients with type 2 diabetes and coronary artery disease Clin Chim Acta
2006, 373 (1 - 2), pp.70-76
6 Sainani GS, Talwalkar PG, Wadia RS et
al Hcy - its importance in vascular disease
Hyperhomocysteinemia and its implications in atherosclerosis The Indian Scenario 2007, pp.11-20
7 Schaffer Alon, Verdoia Monica, Cassetti Ettore et al Relationship between Hcy and
coronary artery disease Results from a large prospective cohort study Thrombosis Research
2014, pp.1-6
8 Sen Utpal, Tyagi Suresh C Hcy and
hypertension in diabetes: Does PPARγ have a regulatory role? PPAR Research 2010, pp 1-12
9 Soinio Minna, Marniemi Jukka, Laakso Markku et al Elevated plasma homocysteine
level is an independent predictor of coronary heart disease events in patients with type 2 diabetes mellitus Ann Intern Med 2004, 140, pp.94-100
10 Welch George N, Loscalzo Joseph
Hcy and atherothrombosis The New England Journal of Medicine 1998, 338 (15), pp.1043-1050.