Nghiên cứu dùng để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 02 năm 2012 đến tháng 06 năm 2013. Nghiên cứu thực hiện ở bệnh nhân có chỉ định đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm sẽ được thực hiện thủ thuật dưới hướng dẫn siêu âm tại vị trí tĩnh mạch cảnh trong.
Trang 1ĐẶT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH CẢNH TRONG DƯỚI SIÊU ÂM
Nguyễn Thị Thanh*
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung
tâm dưới hướng dẫn siêu âm tại BV Nhân Dân Gia Định từ tháng 02 năm 2012 đến tháng 06 năm 2013.
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu
Phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân có chỉ định đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm sẽ được thực
hiện thủ thuật dưới hướng dẫn siêu âm tại vị trí tĩnh mạch cảnh trong. Ghi nhận các biến số liên quan đến kỹ thuật thực hiện, tỷ lệ thành công và tai biến của thủ thuật.
Kết quả: Có 58 bệnh nhân tham gia và nghiên cứu trong thời gian từ tháng 02/2012 đến tháng 06/2013.
Thời gian thực hiện thủ thuật trung bình là 10,76 phút. Số lần đâm kim trung bình là 1,31 lần. Tỷ lệ thành công đạt mức cao là 96,6% và không có sự khác biệt về thành công giữa các nhóm người thực hiện có kinh nghiệm khác nhau. Hai trường hợp thất bại (3,4%) do máu tụ sau khi chọc trúng động mạch. Tỷ lệ chọc trúng động mạch cảnh là 5,2% trong khi tỷ lệ tràn khí màng phổi là 1,7%.
Kết luận: Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm là thủ thuật dễ thực hiện, tỷ lệ
thành công cao và an toàn cho bệnh nhân.
Từ khóa: đường truyền tĩnh mạch trung tâm, tĩnh mạch cảnh trong, siêu âm
ABSTRACT
EVALUATION OF EFFICACY AND SAFETY
OF ULTRASOUND‐GUIDED INTERNAL JUGULAR VENOUS CATHETERIZATION
Nguyen Thi Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 231 ‐ 235
Objective: To evaluate the efficacy and the safety of ultrasound‐guided internal jugular venous
catheterization from 2012 February to 2013 June in Nhân Dân Gia Định Hospital.
Type of study:Cross‐sectional study, prospective.
Methods: Internal jugular catheterization is performed with ultrasound guidance for patients in surgical
intensive care unit with indication for central line insertion. We analyse the success rate, the difficulty of technique (time for central line insertion and number of puncture), the frequency and nature of complications (pneumothorax, arterial puncture).
Results: There are 58 patients with ultrasound‐guided internal jugular insertion in our study. The mean
duration of the procedure is 10.67 minutes. The average of the needle insertion number is 1.31. The success rate of internal jugular catheterization with ultrasound‐guidance is about 96.6%. There are no significative difference between the success rates of the different group of level of experience group of clinician. The failure of the procedure in two cases are caused by the hematoma with artery puncture. The rate of arterial puncture is 5.2% and pneumothorax is 1.7%.
Conclusion: The ultrasound‐guided internal jugular venous catheterization is an easy, safe procedure with
high success rate.
* Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định,
Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Thị Thanh ĐT: 0918578857 Email: nguyenthithanh@pnt.edu.vn
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm là
một trong những thủ thuật cơ bản và được thực
hiện thường xuyên tại hồi sức, góp phần thành
công trong việc hồi sức các bệnh nhân nặng. Đây
là một thủ thuật xâm lấn và có thể gây ra nhiều
tai biến nghiêm trọng như: tràn khí màng phổi,
chọc và luồn catheter vào động mạch hoặc tổn
thương thần kinh. Siêu âm là một trong những
tiến bộ khoa học hỗ trợ rất nhiều cho thủ thuật
đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, giúp thủ
thuật an toàn hơn, cải thiện tỷ lệ thành công, làm
giảm số lần đi kim và ít biến chứng(1,2,3,4,5).
Tại Việt Nam hiện nay, đặt đường truyền
tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm
vẫn còn là một kỹ thuật mới chưa được thực
hiện rộng rãi và chưa có một công trình nghiên
cứu nào nghiên cứu đầy đủ về vấn đề này. Vì
thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về thủ thuật
đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm tại vị trí
tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn siêu âm
với các mục tiêu sau:
‐ Xác định mức độ khó của thủ thuật đặt
đường truyền tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng
dẫn siêu âm
‐ Xác định tỷ lệ thành công của thủ thuật
‐ Xác định tỷ lệ biến chứng chọc trúng động
mạch và tràn khí màng phổi
Trên các bệnh nhân có chỉ định đặt đường
truyền tĩnh mạch trung tâm tại bệnh viện Nhân
Dân Gia Định.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu. Đối
tượng nghiên cứu là các bệnh nhân có chỉ định
đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm và đồng
ý tham gia nghiên cứu. Phác đồ nghiên cứu
được Hội đồng Khoa Học và Y đức của BV
Nhân Dân Gia Định thông qua và cho phép thực
hiện.
Bệnh nhân trong nghiên cứu sẽ được giải
thích về thủ thuật sẽ thực hiện và có thân nhân
ký cam kết đồng ý trước khi tiến hành thủ thuật. Máy siêu âm sử dụng trong nghiên cứu là máy LOGIQ e của hãng GE Healthcare với đầu dò mạch máu. Các bác sĩ thực hiện thủ thuật đều được đào tạo và cấp giấy chứng nhận sử dụng siêu âm trong thủ thuật này.
Bệnh nhân được kê tư thế, xác định mốc giải phẫu, siêu âm khảo sát mạch máu trước thủ thuật và được theo dõi kiểm báo ECG, huyết áp động mạch không xâm lấn và SpO2 liên tục trong khi tiến hành thủ thuật. Thủ thuật thực hiện với quy trình vô khuẩn ngoại khoa với đầu
do siêu âm được bao phù bằng bao nylon vô trùng và bọc kín bằng băng dán vô trùng. Vùng thực hiện thủ thuật được trải khăn vô trùng, gây
tê tại chỗ với Lidocain 2% 2ml. Xác định vị trí tĩnh mạch cảnh trong bằng siêu âm và chọc tĩnh mạch bằng kim chọc tĩnh mạch với cách tiếp cận ngang (trục ngắn) sau đó tiến hành đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, kiểm tra và cố định catheter. Bệnh nhân sẽ được chụp Xquang ngực thẳng sau thủ thuật để kiểm tra vị trí catheter cũng như biến chứng tràn khí màng phổi. Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu cũng như biến số nghiên cứu về kỹ thuật đặt đường truyền, tỷ lệ thành công và biến chứng sẽ được ghi nhận vào bảng thu thập số liệu soạn sẵn.
Biến số định tính sẽ được trình bày dưới dạng tỷ lệ %. Biến số định lượng sẽ được trình bày dưới dạng số trung bình và độ lệch chuẩn.
Số liệu thu thập được xử lý bằng máy vi tính với phần mềm SPSS 15,0 trên hệ điều hành Window. Các số trung bình sẽ được so sánh bằng phép kiểm t (t‐Test), các tỷ lệ sẽ được so sánh bằng phép kiểm bình phương (chi‐ square).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu, có tất cả 58 bệnh nhân được đặt đường truyền tĩnh mạch cảnh trong dưới siêu âm được ghi nhận vào nghiên cứu.
Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu
Trang 3Biến số Mẫu nghiên cứu
Giới tính Nam: 22 (37,9%)
Nữ: 36 (62,1%) Tuổi trung bình (năm) 51,96 ± 12,36
> 65 tuổi: 41,8%
Chiều cao (cm) 155,37 ± 8,51
Cân nặng (kg) 61,1 ± 7,9
BMI (kg/m 2 ) 21,28 ± 3,44
Biểu đồ 1. Tỷ lệ chẩn đoán của các BN trong mẫu
nghiên cứu.
Bảng 2. Tỷ lệ phẫu thuật và bệnh lý nội khoa đi kèm
Phẫu thuật
Không phẫu thuật: 9 (15,5%) Phẫu thuật cấp cứu: 47 (81%) Phẫu thuật chương trình: 2 (3,5%) Bệnh lý
nội khoa
kèm theo
Xơ gan: 4 (6,9%) Đái tháo đường: 4 (6,9%) Tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim: 19 (32,8%)
Tổng cộng: 27 (51,6%)
Bệnh lý chiếm tỷ lệ cao nhất trong mẫu
nghiên cứu là sốc nhiễm trùng. Tỷ lệ phẫu thuật
cấp cứu chiếm tỷ lệ cao nhất. Tỷ lệ có và không
có bệnh lý nội khoa kèm theo tương đương
nhau.
Bảng 3. Đặc điểm về đông cầm máu và tiểu cầu của
mẫu nghiên cứu.
INR Không rối loạn đông máu: 46 (79,3%)
Có rối loạn đông máu (INR > 1,5): 12 (20,7%)
Tiểu cầu Tiểu cầu bình thường: 37 (63,8%)
150000 > Tiểu cầu > 50000: 18 (31%)
Tiểu cầu < 50000: 3 (5,2%)
Bệnh nhân có rối loạn đông máu và giảm
tiểu cầu chiếm tỷ lệ cao trong mẫu nghiên cứu.
Thời gian thực hiện thủ thuật và số lần đâm
kim trung bình tương đối thấp.
Tỷ lệ thành công của thủ thuật đặt đường
truyền tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn
siêu âm là 56/58 trường hợp, chiếm 96,6%.
Bảng 4. Đặc điểm về kỹ thuật thực hiện
Thời gian thực hiện thủ thuật
10,76 ± 7,47 phút Ngắn nhất: 5 phút Lâu nhất: 30 phút
Số lần đâm kim (trung bình)
1,31 lần
Ít nhất: 1 lần Nhiều nhất: 4 lần
Bảng 5. Tỷ lệ thành công theo nhóm bệnh nhân có rối
loạn đông máu
Thành công Thất bại
Không có rối loạn đông máu 45 1
Có rối loạn đông máu 11 1
* p > 0,1
Tỷ lệ thành công trong cả 2 nhóm bệnh nhân đều ở mức cao và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm có và không có rối loạn đông máu (test 2).
Bảng 6. Tỷ lệ thành công theo nhóm bệnh nhân có
giảm tiểu cầu
Nhóm Kết quả*
Tiểu cầu bình thường 35 2
150000 > Tiểu cầu > 50000 18 0 Tiểu cầu < 50000 3 0
* p > 0,5
Cả 2 trường hợp thất bại đều rơi vào nhóm bệnh nhân có số lượng tiểu cầu bình thường và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm bệnh nhân (test 2 hai phía).
Bảng 7. Tỷ lệ thành công theo kinh nghiệm bác sĩ
thực hiện thủ thuật
Nhóm Kết quả*
> 20 lần đặt 9 0
* p > 0,5
Cả 2 trường hợp thất bại đều rơi vào nhóm bác sĩ có kinh nghiệm < 20 lần đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh tỷ lệ thành công theo kinh nghiệm trước đây của bác
Trang 4Tỷ lệ tai biến trong thủ thuật không cao,
trong đó tỷ lệ tràn khí màng phổi là 1 trường
hợp (1,7%) và chọc trúng động mạch là 3 trường
hợp (5,2%). Tất cả các trường hợp tai biến đều
được xử trí kịp thời, không gây ảnh hưởng cho
bệnh nhân.
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 51,6% bệnh
nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo. Ngoài ra, tỷ
lệ bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi chiếm 41,8%, tương
đương với kết quả của Theodoro D và cộng sự,
46,1%(6). Tỷ lệ bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng
chiếm tỷ lệ cao nhất, 50%. Đường truyền tĩnh
mạch trung tâm rất cần thiết trong sốc nhiễm
trùng vì giúp ích trong đo áp lực tĩnh mạch
trung tâm và đo độ bão hòa Oxy máu tĩnh mạch.
Walkey AJ và cộng sự kết luận việc đặt đường
truyền tĩnh mạch trung tâm sớm cho bệnh nhân
sốc nhiễm trùng đã tăng 3 lần tính từ năm 1998
và làm giảm tỷ lệ tử vong do áp dụng điều trị
theo mục tiêu(7).
Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn đông máu
(20,7%) và giảm tiểu cầu (36,2%) có thể so sánh
với công trình của Theodoro D (rối loạn đông
máu 15,22%) và Mey U (33,47%)(6,8). Siêu âm cho
phép nhìn rõ cấu trúc mạch máu và việc sử
dụng siêu âm để đặt đường truyền tĩnh mạch
trung tâm cho các bệnh nhân rối loạn đông cầm
máu đang trở nên phổ biến. Các bệnh nhân này
cũng không cần điều chỉnh rối loạn đông cầm
máu trước thủ thuật(9). Nghiên cứu của chúng tôi
cũng cho thấy tỷ lệ thành công không khác biệt
giữa các nhóm bệnh nhân có và không có rối
loạn đông máu hay giảm tiểu cầu.
Khi so sánh thời gian thực hiện thủ thuật của
nghiên cứu này với các tác giả khác, chúng tôi
nhận thấy kết quả của Napolitano M(10) và
Verghese ST(11) ngắn hơn trong khi kết quả của
Dodge KL dài hơn(12).
Về mặt phương pháp nghiên cứu, Dodge KL
thực hiện nghiên cứu trên các bác sĩ nội trú lần
đầu tiên được huấn luyện và sử dụng siêu âm
trong thủ thuật, có nhiều điểm tương đồng với chúng tôi khi lần đầu tiên huấn luyện và ứng dụng siêu âm trong đặt đường truyền tĩnh mạch cảnh trong tại khoa GMHS.
Biểu 1. So sánh thời gian thực hiện thủ thuật với các
nghiên cứu khác (10,11,12)
Khi so sánh số lần đâm kim với các nghiên cứu khác, kết quả của chúng tôi lớn hơn so với Mey U (1,2 lần)(8) và Tercan F (1,01 lần)(13). Khác biệt này có thể giải thích do cỡ mẫu của chúng tôi không đủ độ lớn như các tác giả trên (Mey U: 493 trường hợp, Tercan F: 119 trường hợp). Tuy nhiên, khi so sánh với nghiên cứu có tính tương đồng về việc huấn luyện và ứng dụng siêu âm lần đầu tiên của Dodge KL(12), kết quả của chúng tôi thấp hơn so với tác giả này (2,6 lần). Điều này cho thấy thủ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn siêu âm có thời gian thực hiện thủ thuật ngắn và số lần đâm kim thấp.
Biểu 2. So sánh tỷ lệ thành công của thủ thuật với
các nghiên cứu khác (3,6,8,10,12,13)
Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi ở mức cao và có sự tương đồng với một số kết quả từ nghiên cứu ngoài nước, mặc
dù cỡ mẫu của chúng tôi không lớn. Tác giả Dodge KL kết luận siêu âm cải thiện tỷ lệ thành
Trang 5công trong thủ thuật(12). Việc siêu âm cho phép
khảo sát và phân biệt rõ cấu trúc mạch máu
vùng cổ là một yếu tố giúp nghiên cứu ứng
dụng siêu âm lần đầu tiên trong đặt đường
truyền tĩnh mạch cành trong của chúng tôi đạt
tỷ lệ thành công cao. Tỷ lệ thất bại 3,4% đều do
khối máu tụ khi chọc trúng động mạch, phù hợp
với kết quả ghi nhận của Mey U (0,2% trường
hợp ngưng thủ thuật vì khối máu tụ)(8) và
Cavanna L (0,6% thất bại do chọc trúng động
mạch)(3). Ngoài ra, tỷ lệ thành công trong nghiên
cứu này không phụ thuộc vào kinh nghiệm (số
lần đặt) của bác sĩ thực hiện. Điều này chứng tỏ
đây là thủ thuật dễ thực hiện và có tỷ lệ thành
công cao.
Tỷ lệ biến chứng gặp trong nghiên cứu này
là 7,2% (1,7% tràn khí màng phổi và 5,2% chọc
trúng động mạch cảnh, trong đó gây khối máu
tụ khiến ngưng thủ thuật là 3,4%). Kết quả này
cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp khi so sánh với số
liệu của Karakitsos D ghi nhận kết quả thủ thuật
đặt đường truyền mù với mốc giải phẫu bề mặt
(2,4% tràn khí màng phổi, 10,6% chọc trúng
động mạch và 8,4% gây khối máu tụ)(6). Với
hướng dẫn siêu âm, tác giả Kuminsky RE phân
tích nhiều nghiên cứu và cho kết quả tương đối
phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi (1 – 1,5%
tràn khí màng phổi và 6% chọc trúng động
mạch)(5,14). Việc ứng dụng siêu âm cho phép nhìn
rõ các cấu trúc giải phẫu tuy nhiên do hướng
tiếp cận là trục ngang nên chỉ thấy đầu kim trên
mặt phẳng siêu âm, vì thế phân biệt đầu kim và
mặt cắt mũi kim rất khó khăn nên khó loại bỏ
biến chứng một cách hoàn toàn.
KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về thủ
thuật đặt đường truyền tĩnh mạch cảnh trong
dưới hướng dẫn siêu âm cho thấy đây là kỹ
thuật không khó với thời gian thực hiện ngắn và
số lần đâm kim thấp, tỷ lệ thành công cao và tỷ
lệ biến chứng thấp. Ứng dụng siêu âm có thể
giúp thủ thuật thành công và an toàn hơn cho
các bệnh nhân có chỉ định đặt đường truyền tĩnh
mạch cảnh trong.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1 Balls A, LoVecchio F, Kroeger A et al (2010). “Ultrasound guidance for central venous catheter placement results from the
Central Line Emergency Access Registry Database”, Am J Emerg
Med, 28, pp.561‐567.
2 Cavanna L, Civardi G, Vallisa D et al (2010). “Ultrasound‐ guided central venous catheterization in cancer patients improves the success rate of cannulation and reduces mechanical complications: A prospective observational study of
1978 consecutive catheterizations”, World Journal of Surgical
Oncology, 8:91.
3 Dodge KL, Lynch CA, Moore CL and Biroscak BJ (2012). “Use
of ultrasound guidance improves central venous catheter
insertion success rates among junior residents”, J Ultrasound
Med, 31, pp.1519‐1526.
4 Kumar A and Chuan A (2009). “Ultrasound guided vascular
access: efficacy and safety”, Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 23,
pp.299‐311.
5 Kuminsky RE (2007). “Complications of central venous
catheterization”, J Am Coll Surg, 204(4), pp.681‐696.
6 Mey U, Glasmacher A, Hahn C et al (2003). “Evaluation of an ultrasound‐guided technique for central venous access via the
internal jugular vein in 493 patients”, Support Care Cancer, 11,
pp.148‐155.
7 Milling TJ, Rose J, Briggs WM et al (2005). “Randomized, controlled clinical trial of point‐of‐care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: the Third Sonography
Outcomes Assessment Program (SOAP‐3) Trial”, Crit Care Med,
33(8), pp.1764‐1769.
8 Napolitano M, Malato A, Raffaele F et al (2013).
“Ultrasonography‐guided central venous catheterization in
haematological patients with severe thrombocytopenia”, Blood
Transfus, 23, pp.1‐5.
9 Ortega R, Song M, Hansen CJ and Barash P (2010).
“Ultrasound‐guided internal jugular vein cannulation”, NEJM
362, e57.
10 Tercan F, Ozkan U and Oguzkurt L (2008). “US‐guided placement of central vein catheters in patients with disorders of
hemostasis”, Eur J Radiology, 65, pp.253‐ 256.
11 Theodoro D, Bausano B, Lewis L et al (2010). “A descriptive comparison of ultrasound guided central venous cannulation of the internal jugular vein to landmark‐based subclavian vein
cannulation”, Academic Emergency Medicine, 17, pp.416‐422.
12 Verghese ST, McGill WA, Patel RJ et al (2000). “Comparison of three techniques for internal jugular vain cannulation in
infants”, Paediatr Anaesth, 10, pp.505‐511.
13 Vigna PD, Monfardini L, Bonomo G et al (2009). “Coagulation disorders in patients with cancers: Nontunneled central venous catheter placement with US guidance – A single‐institution
retrospective analysis”, Radiology, 253(1), pp.249‐252.
14 Walkey AJ, Wiener RS and Lindenauer PK (2013). “Utilization Patterns and Outcomes Associated With Central Venous
Catheter in Septic Shock: A Population‐Based Study”, Crit Care
Med, 41(6), pp.1450‐1457.
Ngày nhận bài báo: 15/8/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/8/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013
Trang 6