Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh 52 trường hợp lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung ương được chẩn đoán tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2002 đến tháng 2/2012. Nghiên cứu tiến hành mô tả hàng loạt trường hợp, xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 10 và EXCEL 2007.
Trang 1GIẢI PHẪU BỆNH 52 TRƯỜNG HỢP LYMPHÔM NGUYÊN PHÁT
HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
Trần Minh Thông*, Huỳnh Thị Thùy Trang**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh 52 trường hợp lymphôm nguyên phát
hệ thần kinh trung ương được chẩn đoán tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2002 đến tháng 2/2012.
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt trường hợp, xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 10 và EXCEL
2007.
Đối tượng và phương pháp: Từ tháng 1/2002 đến tháng 2/2012, 52 trường hợp lymphôm nguyên phát hệ
thần kinh trung ương được chẩn đoán xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh. Chúng tôi hồi cứu lại tất cả hồ sơ bệnh án cùa các trường hợp này và thu thập dữ liệu dựa trên phiếu thu thập số liệu tiêu chuẩn bao gồm các thông tin về triệu chứng lâm sàng, vị trí u, kích thước u. Chúng tôi cũng xem lại tất cả các phim CT và MRI để xác định vị trí u trước mổ.
Kết quả: Trong 52 bệnh nhân của chúng tôi triệu chứng thường gặp: đau đầu 86,54%, kế đến là nôn ói
42,3%, yếu nửa người 40,38 %. Vị trí thường gặp là thùy thái dương 19,75%. Sự tương quan giữa vị trí u và triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kích thước u trung bình là 3,77 ± 1,6cm, lớn nhất là 8,5cm, nhỏ nhất là 1,3cm. Trong 52 người bệnh có 28 người bệnh là đơn ổ chiếm 53,85%, có 24 người bệnh là đa
ổ, chiếm 46,15%. Hầu hết là lymphôm tế bào B lớn lan tỏa.
Kết luận: lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung ương là loại u hiếm gặp ở hệ thần kinh trung ương.
Biểu hiện lâm sàng thường gặp là đau đầu, nôn ói, yếu liệt nửa người. Biểu hiện lâm sàng có sự tương quan với
vị trí u.
Từ khoá: lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung ương, lymphôm tế bào B lớn lan tỏa.
ABSTRACT
A STUDY OF CLINICOPATHOLOGIC FEATURES
OF 52 PRIMARY CENTRAL NERVOUS SYSTEM LYMPHOMA CASES
Tran Minh Thong, Huynh Thi Thuy Trang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 138 ‐ 143
Objective: To evaluate the clinicopathologic features of 52 primary central nervous system lymphoma cases
that were diagnosed at Cho Ray hospital from January 2002 to February 2012.
Study design: Descriptive cross sectional study.
Methods: From 01/2002 to 02/2012, 52 patients primary central nervous system lymphoma at Cho Ray
Hospital were confirmed by the pathological results. We reviewed their medical documents. The information collected using a standardized data collection form consisted of clinical symptoms, tumor location. We also reviewed all the CT scanners and MRIs to determine the location of the tumors.
Results: The most frequent presenting symptoms of primary central nervous system lymphoma were
* Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Chợ Rẫy.
Trang 2headaches (86.54%), vomiting (42.3%), progressive hemiparesis/hemiplegia (40,38 %). Temporal lobe was common position (19.75%). Statistically significant associations were found between symptoms and location (p < 0.05). The average diameter of meningioma tumors was 3.77 ± 1.6cm, max is 8.5cm, min is 1.3cm. In 52 patients with 28 patients accounted for 53.85% is the monofocal, with 24 patients is multifocal, accounting for 46.15%. Most lymphomas are diffuse large B cell.
Conclusions: Primary central nervous system lymphoma were uncommon tumors of CNS tumors.
Common clinical manifestations are headache, vomiting, hemiplegia. The clinical features correlation with tumor location.
Key words: primary central nervous system lymphoma, Diffuse large B‐cell lymphomas
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung
ương là một loại u ác tính, hiếm gặp, chiếm
khoảng 1,4%.của tất cả các khối u não nguyên
phát và 0,7% ‐ 1,5% của tất cả các lymphôm
không Hodgkin. Triệu chứng lâm sàng của
lymphôm não không chuyên biệt nên việc chẩn
đoán phân biệt với u thần kinh đệm, u nguyên
phát khác ở não gặp nhiều khó khăn. Bệnh nhân
thường đến bệnh viện muộn dẫn đến chẩn đoán
trễ hay chẩn đoán không chính xác, ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống. Trong hai thập kỷ
qua số lượng các trường hợp mắc bệnh và tử
vong gia tăng hàng năm. Hiện nay, sự phát hiện
sớm u bằng hình ảnh học, định danh u bằng hóa
mô miễn dịch trên các mẫu bệnh phẩm đã đưa
đến kết quả điều trị tốt, ngăn chặn tiến xa của
bệnh.
Do vậy, nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng
lymphôm hệ thần kinh trung ương vẫn còn là đề
tài được các nhà lâm sàng quan tâm. Góp phần
nghiên cứu lymphôm não, chúng tôi tiến hành
theo mục tiêu sau:
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học,
giải phẫu bệnh lymphôm nguyên phát hệ thần
kinh trung ương.
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định đặc điểm lâm sàng lymphôm
nguyên phát hệ thần kinh trung ương.
Xác định đặc điểm hình ảnh học lymphôm
nguyên phát hệ thần kinh trung ương.
Xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh lymphôm nguyên phát
hệ thần kinh trung ương.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh được chẩn đoán lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung ương, hồ sơ có
CT scan hoặc MRI, kết quả giải phẫu bệnh là lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung ương. Thời gian từ tháng 01/2002 ‐ 02/2012 tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp. Tất cả dữ liệu của các bệnh nhân thỏa điều kiện chọn mẫu có hồ sơ bệnh án được ghi chép vào bảng thu thập số liệu gồm: các dữ liệu lâm sàng gồm dịch tễ lâm sàng lý do nhập viện; tiền căn; triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể. Các dữ liệu cận lâm sàng gồm các kết quả hình ảnh học (CT, MRI), kết quả giải phẫu bệnh. Các số liệu thu thập được sẽ được xử lý trên phần mềm STATA 10.0. Giá trị p<0,05 là có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Lý do nhập viện
Lý do khiến bệnh nhân đi khám và nhập viện chủ yếu là đau đầu (28 trường hợp), kế đó
là yếu nửa người (14 trường hợp).
Trang 3viện
Trong 52 ca: thời gian từ lúc khởi phát bệnh
đến khi nhập viện trung bình là 43,78 ngày,
ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 1 năm.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng thường gặp: đau đầu
86,54%, kế đến là nôn ói 42,3%, yếu nửa người
40,38 %. Triệu chứng ít gặp: cổ gượng, nhìn đôi,
sụp mi 1,92%. 8 người bệnh có 1 triệu chứng,
triệu chứng thường gặp là đau đầu. 28 người
bệnh có 2 triệu chứng, triệu chứng thường gặp
nhất là đau đầu + nôn ói, kế đến là đau đầu +
yếu nửa người. 26 người bệnh có trên 3 triệu
chứng, triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu
+ nôn ói + chóng mặt. 23 người bệnh có triệu
chứng của tăng áp lực nội sọ 44,23%.
Vị trí u
Vị trí thùy thái dương chiếm tỷ lệ cao nhất
19,75% (16 trường hợp), tiếp theo là thùy trán
chiếm 16,05% (13 trường hợp), chiếm tỷ lệ thấp
nhất là thùy trán ‐ đỉnh, thùy đỉnh ‐ chẩm ‐ thái
dương và tuyến tùng 1,23% (1 trường hợp).
Vị trí trên lều chiếm tỷ lệ nhiều hơn so với vị
trí dưới lều (88,89% so với 11,11%). Lymphôm
nguyên phát hệ thần kinh trung ương trên lều:
vị trí thùy thái dương chiếm 19,75%, kế đến là
thùy trán 16,05%, thùy đính 12,34%, não thất
bên 11,13%, thể chai 7,41%, thùy chẩm 4,94%,
đồi thị 4,94%, tuyến yên 3,7%, não thất III 2,47%,
tuyến tùng 1,23%. Lymphôm nguyên phát hệ
thần kinh trung ương dưới lều: vị trí tiểu não
chiếm 7,41%, não thất IV 3,7%, tủy sống 0%.
Tỷ lệ đơn ổ và đa ổ của u
Trong 52 người bệnh có 28 người bệnh là
đơn ổ chiếm 53,85%, có 24 người bệnh là đa ổ,
chiếm 46,15%.
Kích thước trung bình của u
Lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung
ương có kích thước trung bình là 3,77 ± 1,6cm;
Đặc điểm giải phẫu bệnh
Hầu hết là lymphôm tế bào B lớn lan tỏa.
Theo kết quả nghiên cứu ở 52 người bệnh lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung ương thì 52 người bệnh đều là lymphôm tế bào B lớn lan tỏa, chiếm 100%.
Hình 1: Lymphôm dòng tế bào B ở não (HEx200).
Hình 2: Lymphôm dòng tế bào B nguyên phát ở não
(HEx200).
Mối tương quan giữa lâm sàng và vị trí u
Sự tương quan giữa vị trí u và triệu chứng
lâm sàng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Vùng trán, triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau đầu (84,61%), nôn ói (53,85%), yếu nửa người (46,15%). Tuy nhiên, sự tương quan này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05, triệu chứng liệt mặt chiếm 23,07% với p=0,016<0,05, có ý nghĩa thống kê. Ở tiểu não, triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau đầu (83,33%), nôn ói, chóng mặt, nói khó (33,33%) và hội chứng tiểu não (33,33%). Sự tương quan giữa vùng tiểu não và hội chứng tiểu não có ý nghĩa thống kê với p=0,012<0,05.
Ở tuyến yên triệu chứng nhìn đôi, sụp mi tương quan có ý nghĩa thông kê với p=0<0,05.
Trang 4Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học
Biểu hiện lâm sàng
Tác giả Andre´s J. M. Ferreri và Lisa M.
DeAngelis(3) lymphôm nguyên phát hệ thần
kinh trung ương thường gặp các triệu chứng:
giảm cảm giác và/hoặc vận động, thay đổi tính
cách và nhận thức, đau đầu, tăng áp lực nội sọ,
co giật, những triệu chứng ở mắt như giảm thị
lực, nhìn đôi. Sự hiện diện của những biểu hiện
toàn thân như khó chịu, sụt cân, chán ăn hoặc
sốt thường gợi ý đến u não di căn hơn.
Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, chúng tôi
ghi nhận có 18 nhóm biểu hiện lâm sàng. Trong
52 trường hợp lymphôm nguyên phát hệ thần
kinh trung ương, có ba triệu chứng lâm sàng
thường gặp là: đau đầu 86,54%, kế đến là nôn ói
42,3%, yếu nửa người 40,38, %. Trong đó tăng áp
lực nội sọ 44,23%, co giật 7,69%. Theo nghiên
cứu của Pasricha S(5), triệu chứng thường gặp
nhất là tăng áp lực nội sọ 82%, triệu chứng
khiếm khuyết thần kinh 47%, bệnh tâm thần
kinh 23%, động kinh 18%. Theo Beynin, triệu
chứng thường gặp nhất là đau đầu 72%, suy
giảm nhận thức 50%, liệt nửa người 44,4%(2).
Theo American Association of Neurological
Surgeons 2006, triệu chứng lâm sàng thường
gặp là động kinh 44%, giảm cảm giác và vận
động 35%, thay đổi tâm thần 24%, đau đầu 18%,
hội chứng tiểu não có thể là triệu chứng khởi
phát trong 18% trường hợp và yếu nửa người
9%.
Vị trí u
Theo y văn, tác giả Beynin nghiên cứu 18
bệnh nhân lymphôm nguyên phát hệ thần kinh
trung ương năm 1996, có 14 trường hợp là ở vị
trí trên lều (77,77%), 2 trường hợp là ở vị trí dưới
lều (11,11%) và 2 trường hợp là u nằm ở cả trên
và dưới lều (11,11%). Ở vùng trên lều thùy đỉnh
38,38%; thùy trán 22,22%, thùy thái dương
22,22%, thùy chẩm 16,16% và thùy đảo là
5,55%(2). Tác giả không phân biệt rạch ròi triệu
chứng lâm sàng trong từng u của lymphôm
nguyên phát hệ thần kinh trung ương. Theo tác giả Pasricha S, nghiên cứu 54 trường hợp, u chủ yếu nằm ở trên lều (83,3%), và lymphôm trên lều có thể gặp ở bất kỳ vùng nào của bán cầu não, tuy nhiên trong đó chủ yếu là ở thùy trán (27,77%), thùy đỉnh (14,8%), ít gặp ở đồi thị, thể chai, còn ở dưới lều thì lymphôm ở tiểu não 14,8%(5).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung ương trên lều:
vị trí thùy thái dương 19,75%, kế đến là thùy trán 16,05%, thùy đính 12,34%, não thất bên 11,13%, thể chai 7,41%, thùy chẩm 4,94%, đồi thị 4,94%, tuyến yên 3,7%, não thất III 2,47%, tuyến tùng 1,23%. Lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung ương dưới lều: vị trí tiểu não 7,41%, não thất IV 3,7%.
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với y văn, lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung ương thường gặp ở vị trí trên lều hơn dưới lều, tuy nhiên ở vị trí trên lều u thường gặp nhất ở thùy thái dương, kế đến là thùy trán và thùy đỉnh.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, 52 người bệnh lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung ương có 28 người bệnh là đơn ổ 53,85%, có 24 người bệnh là đa ổ, 46,15%. Theo tác giả Yuta Shibamoto nghiên cứu 131 trường hợp từ năm 2000 – 2004 có 59 trường hợp đơn
ổ, chiếm 45%, 72 trường hợp đa ổ, chiếm 55%(6). Còn theo tác giả Pasricha S thì chỉ có 18,51% đa ổ(5). Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi không phù hợp với y văn, có thể
do có sự khác biệt về địa dư hoặc do mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế. Do đó vấn đề này cần được nghiên cứu thêm.
Kích thước u
Theo nghiên cứu của chúng tôi thì lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung ương có kích thước trung bình là 3,77 ± 1,6cm. Kích thước u lớn nhất là 8,5cm, nhỏ nhất là 1,3cm. Theo tác giả Yuta Shibamoto kích thước trung bình là 3,8
± 1,2cm(6). Theo nghiên cứu của U. Bühring (Hoa
Trang 5nhỏ nhất là 0,2cm, lớn nhất là 5cm.
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi
phù hợp với tác giả ở Nhật Bản nhưng không
phù hợp với tác giả Hoa Kỳ. Nguyên nhân này
có thể do ở Việt Nam bệnh được phát hiện
muộn và cũng có thể do thói quen của người
Việt Nam ít khi đi khám bệnh sớm, khi nào thấy
nặng, không chịu đựng được thì mới đi và lúc
đó khối u đã to.
Tương quan giữa lâm sàng và vị trí u
Theo y văn, triệu chứng và dấu hiệu lâm
sàng phụ thuộc vào vị trí u và giúp định vị u.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự tương quan
giữa vị trí u và triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05.
Vùng trán, triệu chứng lâm sàng thường gặp
nhất là đau đầu (84,61%), nôn ói (53,85%), yếu
nửa người (46,15%). Tuy nhiên, sự tương quan
này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, triệu
chứng liệt mặt 23,07%, với p= 0,016 < 0,05, có ý
nghĩa thống kê. Vùng thái dương, triệu chứng
lâm sàng thường gặp nhất là đau đầu (93,75%),
nôn ói (56,25%), yếu nửa người (56,25%), ăn
uống kém (25%) và nói khó (25%), động kinh
(7,69%). Theo tác giả Eric Ballantyne, u ảnh
hưởng đến bất kỳ vị trí nào ở bán cầu não đều
có thể gây động kinh, nhưng thường gặp là u ở
vùng trán và thái dương(1). Tác giả Weingart J.D
nhận định thương tổn ở thùy thái dương và
vùng vỏ não vận động có tỷ lệ động kinh cao
hơn thương tổn ở những vị trí khác(7).Tuy nhiên
điều này không phù hợp với kết quả của chúng
tôi, chúng tôi nghiên cứu nhận thấy triệu chứng
động kinh không có liên quan đến vùng thái
dương và sự tương quan này không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05. Ở vùng đỉnh, triệu chứng
lâm sàng thường gặp nhất là đau đầu (90%) và
yếu nửa người (60%). Tác giả Weingart JD cũng
nhận định thương tổn ở vùng trán và vùng đỉnh
thường có liên quan với yếu liệt nửa người và
mất cảm giác(7). Trong nghiên cứu, chúng tôi
nhận thấy sự tương quan giữa vùng đính và yếu
0,16 > 0,05. Ở tiểu não, triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau đầu (83,33%), nôn ói, chóng mặt, nói khó (33,33%) và hội chứng tiểu não (33,33%). Theo tác giả Eric Ballantyne, u vùng tiểu não thường gây rối loạn vận động với mất phối hợp vận động giữa tay và chân, nói lắp, đi loạng choạng(1). Như vậy, u vùng tiểu não thường gây hội chứng tiểu não với các hình thức thất điều: thất điều dáng đi, tư thế, lời nói và mất phối hợp vận động chi(4,8). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự tương quan giữa u vùng tiểu não và hội chứng tiểu não có ý nghĩa thống
kê với p = 0,012 < 0,05. Ở vùng chẩm, triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau đầu, giảm thị lực. Ở vùng não thất, tuyến tùng, đồi thị, thể chai triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau đầu. Các sự tương quan trên không
có ý nghĩa thông kê với p > 0,05. Ở tuyến yên triệu chứng nhìn đôi, sụp mi tương quan có ý nghĩa thông kê với p = 0<0,05.
Đặc điểm giải phẫu bệnh
Có hơn 120 tên gọi trong bảng phân loại của WHO 2007. U hệ thần kinh trung ương thường
có hình thái mô học rộng và sự xếp loại dựa trên hình thái từng mô học có tính chất đặc biệt riêng của mô u. Phương pháp hóa mô tế bào miễn dịch có thể cần để chứng minh những kháng nguyên của mô u trên những loại tế bào đặc biệt,
và như vậy để xây dựng sự xếp loại thì thật không may mắn không có một kháng thể nào
mà có thể phân biệt rõ ràng các loại mô u. Sự hiện diện hay vắng mặt kháng nguyên có thể thêm thông tin giúp ích cho sự chẩn đoán mô u.
Để khảo sát lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung ương người ta sử dụng hóa mô miễn dịch với marker là CD3, CD20, CD45, Ki67.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% là lymphôm tế bào B lớn lan tỏa.
Theo tác giả Andre´s J. M. Ferreri and Lisa
M. DeAngelis, 98% là lymphôm tế bào B, chỉ có 2% là lymphôm tế bào T(3). Theo tác giả Choi JS (Hàn Quốc) 83,3% là lymphôm tế bào B.
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi
Trang 6lymphôm tế bào B.
KẾT LUẬN
Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi
nhập viện trung bình là 43,78 ngày (6,25 tuần),
bệnh sử ngắn nhất là trong 2 ngày, dài nhất là
365 ngày (1 năm), có liên quan đến vị trí u.
Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi
nhập viện của u vị trí trên lều diễn tiến kéo dài
hơn so với u vị trí dưới lều. U ở cùng một vị trí
thì thời gian mắc bệnh liên quan đến độ mô học,
độ ác càng cao diễn tiến càng nhanh.
Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của
lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung ương
là đau đầu, kế đến là nôn ói, yếu nửa người.
Lymphôm nguyên phát hệ thần kinh trung
ương thường gặp ở vị trí trên lều hơn dưới lều,
vị trí thường gặp nhất là thùy thái dương, kế
đến là thùy trán, thùy đỉnh. Có sự tương quan
giữa vị trí u và biểu hiện lâm sàng, u vùng tiểu
não thường gặp hội chứng tiểu não, u vùng trán
thường gặp liệt mặt, u vùng tuyến yên thường
gặp sụp mi, nhìn đôi.
Tỷ lệ đơn ổ chiếm 53,85%, đa ổ chiếm
46,15%.
Kích thước u trung bình là 3,77 ± 1,6cm. Kích thước u lớn nhất là 8,5cm, nhỏ nhất là 1,3cm. Hầu hết là lymphôm tế bào B lớn lan tỏa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1 Ballantyne E, (2008), ʺPrimary intracranial tumorsʺ. from http://www.veterans‐uk.info/publications/brain_tumour.pdf
2 Beynin BL, Onsekiz HR, Klinikopatolojik I (1996), ʺPrimary
Oinicopathological Study of 18 Patientsʺ. Istanbul, Turkey, pp. 55‐62.
3 DeAngelis LM, and Hormigo A (2004), ʺTreatment of primary central nervous system lymphomaʺ. Semin. Oncol, 31, pp. 684–
692.
4 Mac Donald T, Packer RJ (2009). ʺAstrocytomaʺ. emedicine website., from http://emedicine.medscape.com/article/985927‐ overview
5 Pasricha S, Gupta A, Gawande J, Trivedi P (2011). ʺPrimary central nervous system lymphômaʺ. Indian J Cancer, 48, pp. 199‐203.
6 Shibamoto Y, Ogino H, SuzukiG, Takemoto M, Araki N, Isobe
K, et al. (2008), ʺPrimary central nervous system lymphoma in Japan: Changes in clinical features, treatment, and prognosis during 1985–2004ʺ. Japan, pp. 560‐568
7 Weingart JD, McGirt MJ, Brem H (2006) ʺHigh – Grade Astrocytoma / Glioblastomaʺ. Neuro – Oncology of CNS Tumors, pp. 127 – 139.
8 Wilms G (2008)ʺNeoplasms, Brain, Intraaxialʺ. Encyclopedia of Diagnosis Imaging, pp. 1227 – 1231.
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20‐06‐2013