Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá chỉ định và kỹ thuật ghép giác mạc (GM) tại Bệnh viện Mắt TW trong 10 năm (2002 - 2011). Các chỉ số được thu nhận và phân tích gồm: tuổi, giới, chỉ định, mục đích và kỹ thuật ghép GM.
Trang 1221
CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT GHÉP GIÁC MẠC TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƢƠNG TRONG 10 NĂM (2002 - 2011)
Phạm Ngọc Đông*; Trương Như Hân*
TÓM TẮT
Đánh giá chỉ định và kỹ thuật ghép giác mạc (GM) tại Bệnh viện Mắt TW trong 10 năm (2002 - 2011) Các chỉ số được thu nhận và phân tích gồm: tuổi, giới, chỉ định, mục đích và
kỹ thuật ghép GM Kết quả: 1.049 mắt của 1.016 bệnh nhân (BN) ghép GM (597 BN nam),
tuổi trung bình 45 Chỉ định thường gặp nhất là loét GM nhiễm trùng (53,4%), tiếp theo là sẹo GM (18,3%), loạn dưỡng GM bẩm sinh di truyền (9,4%), thất bại ghép (6,5%), bệnh
GM bọng (4,1%), sẹo GM do bỏng (3,3%), bệnh GM hình chóp (1,4%) Đa số BN được ghép GM xuyên (95,4%), số ít được ghép GM lớp trước sâu (3,8%), ghép lớp nông (0,7%)
và ghép nội mô GM (0,1%) Kết luận: loét GM nhiễm trùng là chỉ định ghép GM thường
gặp nhất, ghép xuyên là kỹ thuật ghép chủ yếu Tuy vậy, ghép GM lớp và ghép GM nội mô cũng đã được áp dụng để điều trị các trường hợp không tổn thương toàn bộ GM
* Từ khóa: Giác mạc; Chỉ định ghép giác mạc
INDICATION AND TECHNIQUE OF KERATOPLASTY
IN VIETNAM NATIONAL INSTITUTE OF OPHTHALMOLOGY
OVER PERIOD OF 10 YEARS (2002 - 2011)
SUMMARY
Our aims of study were to report the indications and techniques of keratoplassty in Vietnam
National Institute of Ophthalmology over a period of 10 years (2002 - 2011) Patients ages,
gender, indication for technique of surgery were recorded and analyzed Results: 1,049 eyes of
1,016 patients (597 male subjects) with mean age of 45.3 ± 21.3 years underwent corneal transplantation The most common indication was infectious corneal ulcers (53,4%), followed
by corneal scar (18.3%), corneal dystrophy (9.4%), previously failed grafts (6.5%), bullous keratopathy (4.1%), corneal scar due to eye burns (3.3%), keratoconus (1.4%) Techniques of corneal transplantation included penetrating keratoplasty (95.4%), deep anterior lamellar keratoplasty (3.8%), conventional lamellar keratoplasty (0.7%) and descemet stripping
automatic endothelial keratoplasty (0.1%) Conclusion: infectious corneal ulcers was the most
common indications for penetrating keratoplasty which were the most prevalent technique of keratoplasty However, deep anterior lamellar keratoplasty and descemet stripping automatic endothelial keratoplasty is emerging as a growing alternative for corneal pathologies not
involving the full corneal thickness
* Key words: Cornea; Indication of keratoplassty
* Bệnh viện Mắt TW
Người phản hồi (Corresponding): Phạm Ngọc Đông (dong69nam@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 3/9/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 4/11/2013
Ngày bài báo được đăng: 6/11/2013
Trang 2223
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép giác mạc là một trong những
phẫu thuật ghép mô được thực hiện sớm
nhất Ngay từ những năm cuối thế kỷ
XIX, những ca ghép đầu tiên đã được
thực hiện ở châu Âu Từ đó đến nay,
phẫu thuật ghép GM đã có những bước
tiến đáng kể, cả về chất lượng và số
lượng Phẫu thuật đã đem lại ánh sáng
cho rất nhiều người bị mù do bệnh GM
Hàng năm, ở Mỹ có khoảng 40.000 ca
ghép GM [1] Do sự thay đổi cơ cấu
bệnh tật, tiến bộ trong phẫu thuật ghép
GM dẫn đến thay đổi trong chỉ định và
kỹ thuật ghép, thể hiện sự phát triển kinh
tế xã hội, cũng như sự phát triển của
chuyên khoa ghép GM ở từng nước
Ở Việt Nam, phẫu thuật ghép GM đã
được thực hiện từ năm 1950 Sau đó, do
hoàn cảnh chiến tranh, phẫu thuật chỉ
được thực hiện rải rác, với số lượng hạn
chế Từ năm 2000, phẫu thuật ghép GM
đã được thực hiện thường xuyên hơn và
trở thành phẫu thuật thường quy trong
điều trị bệnh lý GM Số lượng phẫu
thuật GM ngày càng tăng, chỉ định ghép
GM càng được mở rộng hơn Tuy nhiên,
ghép GM vẫn chỉ được thực hiện ở một
số trung tâm nhãn khoa lớn Chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này nhằm: Đánh
giá chỉ định ghép GM, kỹ thuật ghép
GM tại Bệnh viện Mắt TW trong 10 năm (2002 - 2011)
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Tất cả hồ sơ ghép GM từ 1 - 1 - 2002 đến 31 - 12 - 2011
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu
Các thông tin thu thập bao gồm: tuổi, giới của người được ghép, bệnh lý GM khi chỉ định ghép, kỹ thuật ghép (ghép xuyên, ghép lớp) Chỉ định ghép là tình trạng bệnh lý GM ở ngay thời điểm ghép
GM, do phẫu thuật viên chẩn đoán và chỉ định Những BN được ghép do lần ghép trước thất bại được gọi là ghép lại Đạo đức nghiên cứu: nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y học Bệnh viện Mắt TW cho phép thực hiện
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Trong 10 năm (2002 - 2011), tại Bệnh viện Mắt TW đã có 1.016 BN được ghép
GM (1.049 mắt), trong đó 597 BN nam (58,8%), 419 BN nữ (41,2%) Tuổi trung bình của BN được ghép là 45,3 (từ 1 - 89 tuổi) BN tuổi từ 19 - 60 là 742 (73%)
1 Bệnh lý GM khi được chỉ định ghép
Viêm loét GM luôn là chỉ định chiếm
tỷ lệ nhiều nhất trong ghép GM qua các năm Những năm gần đây, số mắt viêm
Trang 3224
loét GM được ghép tăng hơn, nhưng sự
khác biệt về số lượng ghép trong 5 năm
cuối (2007 - 2011) so với 5 năm đầu
(2002 - 2006) không có ý nghĩa thống kê
(p = 0,068) Đặc điểm này tương tự với
một số nghiên cứu của các nước trong
khu vực và các nước đang phát triển
khác Tại Trung Quốc, chỉ định ghép
thường gặp nhất là viêm loét GM (49%),
tiếp theo là sẹo đục GM (16%), bệnh
GM hình chóp (13%), bệnh GM bọng
(7%), ghép lại (5%) và loạn dưỡng GM
di truyền (4%) Ghép GM do viêm loét
GM có xu hướng giảm dần và các chỉ
định bệnh GM hình chóp và bệnh GM
bọng tăng [2] Tại Israrel, trong 40 năm
(1961 - 2000) có 1.681 ca ghép GM
Trong giai đoạn 1961 - 1970, nhiễm
trùng GM là chỉ định ghép chính, chiếm
37,0% Với thời gian, chỉ định này ngày
càng giảm, được thay thế bằng các chỉ
định khác như bệnh GM chóp, bệnh GM
bọng, ghép lại Đến những năm 1990 -
2000, nhiễm trùng GM chỉ còn 6,5%
trong tổng số các chỉ định ghép GM [3]
Ở các nước phát triển, chỉ định chính
của ghép GM là bệnh GM hình chóp,
bệnh GM bọng, ghép lại chứ không phải
loét GM Chỉ định ghép GM xuyên tại
Canada từ 1986 - 1995 là bệnh GM bọng
(28,5%), ghép lại (22,4%), bệnh GM
hình chóp (10%), loạn dưỡng Fuchs
(4%), viêm loét GM (3,7%) và sẹo đục
GM (2,8%) [4] Tại Đức, trong số 1.200
ca ghép GM từ 2001 - 2010, bệnh GM
hình chóp là chỉ định hàng đầu (25,5%),
tiếp đến là loạn dưỡng GM (21,2%); các chỉ định do sẹo GM và loét GM gặp ít hơn, với tỷ lệ tương ứng là 14,4% và 13% Các tác giả nhận thấy chỉ định ghép GM do bệnh GM hình chóp, loạn dưỡng Fuchs tăng có ý nghĩa thống kê
và chỉ định ghép GM do sẹo đục GM giảm có ý nghĩa thống kê [5]
Sẹo đục GM là chỉ định ghép nhiều thứ hai với 192 mắt, chiếm 18,3% Nguyên nhân gây sẹo đục GM chủ yếu
do viêm loét GM (74%), sẹo đục GM do chấn thương (13,5%) và một số nguyên nhân khác (12,5%) Tại Malaysia, sẹo đục GM do viêm loét GM và chấn thương là chỉ định ghép nhiều thứ hai (20%) [6] Sẹo đục GM cũng là chỉ định ghép nhiều nhất trong các nghiên cứu ở một số nước như Trung Quốc (55,9%) [7], Ấn Độ (28,1%) [8], Đài Loan (27,9%) [9]
Trong nghiên cứu này, 76,9% BN có sẹo GM được ghép là sẹo sau loét GM
Do vậy, tổng số các trường hợp được ghép có liên quan đến viêm loét GM sẽ rất cao, với 712 số mắt được ghép (67,9%) Chỉ định ghép GM do viêm loét GM và sẹo đục GM là những chỉ định hàng đầu ở nước ta cũng như một
số nước đang phát triển, gián tiếp phản ánh mô hình bệnh tật về GM chủ yếu là bệnh nhiễm trùng Do vậy, việc dự phòng chấn thương và viêm loét GM nhiễm trùng, phát hiện sớm và điều trị kịp thời viêm loét GM sẽ hạn chế được
số mắt phải ghép GM, mặc dù được
Trang 4225
ghép tốt, tiên lượng phục hồi thị lực
cũng không khả quan
Ghép GM để điều trị thất bại ghép có
68 ca (6,5%), là chỉ định nhiều thứ tư
của ghép GM Tỷ lệ chỉ định ghép lại
tương đương với một số nghiên cứu ở
New Zealand (8,7%) [10] và Malaysia
(9,6%) [6] Với thời gian, khi số ca phẫu
thuật ghép hàng năm tăng lên, sẽ xuất
hiện thêm nhiều trường hợp thất bại
ghép, số trường hợp ghép lại ở nước ta
sẽ càng tăng như ở các nước phát triển
Ghép GM do bệnh GM bọng sau mổ thể thủy tinh có 43 mắt, chiếm 4,1% Ở các nước khác, chỉ định này chiếm tỷ lệ cao hơn nhiều: Thái Lan 28,9%; Malaysia 28,8% [6] Với số lượng phẫu thuật mổ đục thể thủy tinh ở nước ta ngày càng tăng, số BN bị bệnh GM bọng sau mổ cũng sẽ tăng cao hơn
Trong 10 năm (2002 - 2011), chỉ định ghép GM ở nước ta tương đương các nước đang phát triển khác và giai đoạn đầu tiên (1970 - 1980) của các nước phát triển trên thế giới
2 Chỉ định ghép GM các năm
Hàng năm, chỉ định ghép GM do loét GM và sẹo đục GM là nhiều nhất, số lượng ghép của hai chỉ định này tăng dần theo thời gian
Biểu đồ 1: Số lượng ca ghép theo năm của 5 nhóm chỉ định thường gặp
3 Kỹ thuật ghép GM
Ghép GM xuyên là phẫu thuật chủ yếu được áp dụng tại Bệnh viện Mắt TW, bao gồm 961 mắt (91,6%) Các phẫu thuật ghép phức tạp hơn như ghép GM lớp sâu, ghép nội mô cũng đã được triển khai trong những năm gần đây
Trang 5226
Bảng 2: Kỹ thuật ghép GM
NĂM
KỸ
THUẬTGHÉP
2002
-2003
2004
-2005
2006 -
2007
2008 -
2009
2010
-2011
TỔNG SỐ
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Ghép
xuyên
Xuyên 115
(89,1)
143 (91,6)
170 (97,1)
297 (90,8)
236 (90)
961 (91,6) Nông xuyên 7 (5,5) 9 (5,8) 0 (0) 3 (0,9) 0 (0) 19 (1,8)
Có vành củng
mạc
3 (2,3) 4 (2,6) 2 (1,2) 6 (1,9) 6 (2,3) 21 (2)
Ghép
lớp
Trước nông 1 (0,8) 0 (0) 0 (0) 4 (1,2) 2 (0,8) 7 (0,7) Trước sâu 3 (2,3) 0 (0) 3 (1,7) 17 (5,2) 17 (6,5) 40 (3,8) Ghép nội mô 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0,4) 0,1 Tổng số 129 (100) 156 (100) 175 (100) 327 (100) 262 (100) 1.049 (100)
Trong 10 năm (2002 - 2011), tại Bệnh
viện Mắt TW, ghép GM xuyên là phẫu
thuật được áp dụng nhiều nhất, với 984
trường hợp được ghép (91,6%) Các
phẫu thuật ghép xuyên phức tạp như
phẫu thuật ghép GM có vành củng mạc,
phẫu thuật ghép GM nông xuyên cũng
đã được thực hiện
Ứng dụng những tiến bộ kỹ thuật
trong ghép GM, các bác sỹ đã thực hiện
thành công phẫu thuật ghép chọn lọc
trên BN Việt Nam Từ 2008 đến nay, đã
có 40 mắt được ghép GM lớp trước sâu
(3,8%), 7 mắt (0,7%) được phẫu thuật
ghép lớp trước nông Năm 2011, phẫu
thuật ghép GM nội mô được thực hiện lần đầu tiên tại Việt Nam
Ghép lớp có chọn lọc với nhiều ưu điểm nên được áp dụng ngày càng nhiều Tại Iran, trong 3 năm (2004 - 2007), với
776 mắt ghép GM, tỷ lệ ghép xuyên là 78,2%, ghép lớp trước sâu 13,9%, ghép lớp thông thường 5,7%, ghép lớp tạo vạt bằng microkeratome 1,0%, ghép nội mô 0,8% Qua nghiên cứu, các tác giả nhận thấy kỹ thuật ghép xuyên và ghép lớp thông thường giảm có ý nghĩa thống kê, đồng thời kỹ thuật ghép lớp sâu và ghép lớp nội mô tăng có ý nghĩa thống kê Theo báo cáo của Hiệp hội Ngân hàng Mắt Mỹ, năm 2009 có 42.606 ca ghép
Trang 6227
GM được thực hiện, trong đó phẫu thuật
ghép GM xuyên là 23.269 ca (54,6%),
ghép nội mô 18.221 ca (42,8%), ghép
lớp trước 774 ca (1,8%) Ghép GM
xuyên vẫn là phẫu thuật ghép GM nhiều
nhất Tuy nhiên, tỷ lệ ghép GM xuyên
cũng giảm dần từ 94,9% năm 2005
xuống còn 54,6% vào năm 2009 Cùng
với đó là sự gia tăng của ghép GM lớp,
đặc biệt là ghép GM nội mô tăng từ 3,1%
năm 2005 lên 42,8% vào năm 2009 [1]
Việc bắt đầu ghép lớp trước sâu và
ghép nội mô đã thể hiện sự cố gắng của
các phẫu thuật viên Bệnh viện Mắt TW
trong việc ứng dụng tiến bộ kỹ thuật vào
điều trị Hy vọng trong tương lai, cùng
với xu hướng chung trên thế giới, phẫu
thuật ghép GM chọn lọc (ghép GM lớp
trước và ghép GM nội mô) sẽ được áp
dụng phổ biến hơn ở nước ta
KẾT LUẬN
Trong 10 năm (2002 - 2011), tại Bệnh
viện Mắt TW, loét GM nhiễm trùng là
chỉ định ghép GM thường gặp nhất,
ghép xuyên là kỹ thuật ghép chủ yếu
Các kỹ thuật ghép tiên tiến như ghép
GM lớp trước sâu và ghép GM nội mô
cũng đã được áp dụng để điều trị các
trường hợp không tổn thương toàn bộ GM
TÀI LIỆU TH M KHẢO
1 Eye bank asociation of America 2009
eye banking statistical report 2010
2 Xie L, Song Z, Zhao J, Shi W, Wang F
Indications for penetrating keratoplasty in
north China Cornea 2007, 26, pp.1070-1073
3 Yahalom C, Mechoulam H, Solomon
A, Raiskup FD, Peer J, Frucht-Pery J Forty
years of changing indications in penetrating keratoplasty in Israel Cornea 2005, 24, pp.256-258
4 Liu E, Slomovic AR Indications for
penetrating keratoplasty in Canada, 1986 - 1995 Cornea 1997, 16 (4), pp.414-419
5 Wang J, Shirra F, Seitz B, Szentmary N
Changing indication for penetrating keratoplasty
in Homburg/Saar from 2001 to 2010 - histopathology of 1,200 corneal buttons Graefes Arch Clin Exp Opthalmol 2012,
251 (3), pp.797-802
6 Reddy SC, Tajunisah I Indications for
penetrating keratoplasty in west Malaysia International Journal of Opthamology 2007,
7 (6), pp.24-28
7 Zhang C, Xu J Indications for penetrating
keratoplasty in East China 1994 - 2003 Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005,
243 (10), pp.1005-1009
8 Dandona L, Ragu K, Janarthanan M, Naduvilath TJ, Shenoy R, Rao GN Indications
for penetrating keratoplasty in India BR J Opthalmol 1997, 81 (9), pp.726-731
9 Chen WL, Hu FR, Wang J Changing
indications for penetrating keratoplasty in Taiwan from 1987 to 1999 Cornea 2001, 20 (2), pp.141-144
10 Edwards M, Clover GM, Brookes N
Indications for corneal transplantation in New Zeland: 1991 - 1999 Corneal 2002, 21 (2) pp.152-155
Trang 7228