Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân hẹp khít van hai lá tăng áp động mạch phổi nặng có chỉ định phẫu thuật thay van hai lá và đánh giá kết quả phẫu thuật sớm.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH HẸP KHÍT VAN
HAI LÁ CÓ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG
Trần Minh Trung, Trần Quyết Tiến*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh hẹp van hai lá là bệnh tim phổ biến, nguyên nhân chủ yếu do thấp tim Bệnh hẹp van hai
lá nếu không được điều trị sẽ có nhiều biến chứng nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao Phương pháp thay van nhân tạo trở nên phổ biến
Mục tiêu: Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân hẹp khít van hai lá tăng áp
động mạch phổi nặng có chỉ định phẫu thuật thay van hai lá và đánh giá kết quả phẫu thuật sớm
Đối tượng: 36 bệnh nhân hẹp khít van hai lá tăng áp động mạch phổi nặng được phẫu thuật thay van hai
lá tại khoa phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 5 năm 2010
Kết quả: Tuổi trung bình 39,56 ± 11,66 tuổi, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam Hầu hết bệnh nhân có suy tim
trước mổ NYHA III, IV Áp lực động mạch phổi tâm thu tăng nặng 100% hẹp van hai lá mức độ khít Diện tích lỗ van hai lá trung bình 0,61 ± 0,11 cm 2 Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo trung bình 66,6±15,7 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 48,4±9 phút Biến chứng sớm chiếm 2,8%, chủ yếu tràn dịch màng tim Tử vong bệnh viện chiếm 2,8% Áp lực động mạch phổi tâm thu giảm dần sau mổ Tình trạng suy tim cải
thiện tốt sau mổ
Kết Luận: Phẫu thuật thay van hai lá là phương pháp điều trị tốt cho phần lớn bệnh nhân hẹp khít van hai
lá tăng áp động phổi nặng Sau mổ, tỷ lệ biến chứng thấp, tình trạng tăng áp động mạch phổi và suy tim cải
thiện đáng kể
ABSTRACT
ASSESSMENT OF SURGICAL TREATMENT OF SEVERE MITRAL STENOSIS WITH SEVERE
PULMONARY HYPERTENSION
Tran Minh Trung, Tran Quyet Tien
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 475 - 479
Background: Mitral stenosis (MS) is a common acquired heart disease, the main cause is rheumatic
fever Without treatment, this illness may cause many fatal complications and high mortality rate Mechanical mitral valve replacement becomes more popular
Objective: Evaluate some clinical and paraclinical characteristics of patients with severe MS severe
pulmonary hypertension who are candidates for mitral replacement
Patients: 36 patients of the same hospital from January 2009 to May 2010 were selected
Result: Mean age was 39,56 ± 11,66, female > male Most of the patients were at NYHA III, IV
preoperatively Systolic pulmonary pressure increased at severely 100% of mitral valves severely stenosic with mean orifice area was 0,61 ± 0,11 cm 2 Mean CPB time was 66,6±15,7 min, cross-clamp time was 48,4±9 min Early complications accounted for 2,8%, mainly pericardial Hospital death was 2,8% After surgery, systolic pulmonary pressure felt, degree of heart failure also decreased
* Khoa phẫu thuật Tim, bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 2Conclusion: Mitral replacement is good indication for most patients with severe MS severe pulmonary
hypertension with low complication rate, high systolic pulmonary pressure and heart failure recover with time
Key words: severe mitral stenosis, severe pulmonary hypertension
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp van hai lá bệnh van tim thường gặp ở
nước ta, chiếm 40,3% số người mắc bệnh tim(5)
Tiến triển tự nhiên của hẹp van hai lá không
được can thiệp ngoại khoa là tử vong, ở độ tuổi
trung bình 40-50(2,3,4) Vì vậy, cần phải chẩn đoán
và giải quyết sớm sự tắc nghẽn cơ học này để
làm giảm áp động mạch phổi, giảm bớt áp lực
trong thất phải đồng thời giảm mức độ suy tim
phải, nhằm kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc
sống cho bệnh nhân
Điều trị nội khoa chỉ cải thiện triệu chứng cơ
năng, không giải quyết được nguyên nhân tắc
nghẽn và không ngăn được tiến triển của
bệnh(1,2,3,5)
Trong bối cảnh của Việt Nam bệnh lý van
tim chủ yếu hậu thấp và vì hoàn cảnh kinh tế đa
số bệnh nhân hẹp van hai lá không được chăm
sóc và theo dõi Trong số bệnh nhân có chỉ định
mổ, có một số không nhỏ đến bệnh viện với tình
trạng bệnh nặng khó thở phải ngồi thở, ho ra
máu, gan to, phù… Trong đó có nhiều trường
hợp tăng áp động mạch phổi nặng đe dọa phù
phổi cấp điều trị nội khoa không đáp ứng,
phương pháp lựa chọn tốt nhất phẫu thuật Với
bối cảnh ngành phẫu thuật và hồi sức tim ở Việt
Nam ta mới phát triển trong hơn một thập kỷ
gần đây Tiếp thu kinh nghiệm của các nước phát
triển áp dụng vào hoàn cảnh thực tế Việt Nam,
chúng tôi nhận thấy có nhiều vấn đề cần nghiên
cứu để nhằm đạt hiệu quả cao trong việc áp dụng
phương pháp điều trị thay van 2 lá trong bệnh lý
hẹp khít van 2 lá kèm tăng áp động mạch phổi
nặng, để giảm tỉ lệ tử vong sau mổ và các biến
chứng của cao áp động mạch phổi xảy ra sau mổ
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm 36 bệnh nhân
hẹp khít van hai lá tăng áp động mạch phổi
nặng được phẫu thuật thay van hai lá tại khoa
phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 5 năm 2010
Nghiên cứu tiền cứu ghi nhận các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, đặc điểm phẫu thuật Đánh giá kết quả sớm sau mổ: ghi nhận cải thiện triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, biến chứng sau mổ, tỷ lệ tử vong, thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu trước và sau mổ
KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng và cận lân sàng
Tuổi trung bình 39,56 ± 11,66 tuổi (17-64 tuổi) Tỷ lệ nữ và nam là 2,27/ 1
Phân bố theo địa lý: thành phố 22,2%, nông thôn 77,8%
Suy tim theo NYHA
ECG: nhịp xoang 5,6%, rung nhĩ 94,4%
Tỉ số tim lồng ngực: trung bình trước mổ là 68,31 ± 9,75%, nhỏ nhất 50%, lớn nhất 90%
Siêu âm tim
Chỉ số siêu âm nhất Nhỏ nhất Lớn Trung bình
Diện tích mở van hai lá
(cm2)
Áp lực ĐMP tâm thu (mmHg)
Đường kính thất trái tâm
Trang 3Thời gian chạy máy tim phổi và kẹp động
mạch chủ
Thời gian (phút) Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Kết quả phẫu thuật sớm
Thời gian nằm hồi và thời gian rút nội khí
quản
Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
- Thời gian rút nội khí
- Thời gian nằm hồi sức
Cải thiện triệu chứng lâm sàng
Thay đổi tỉ số tim lồng ngực
Nhỏ nhất
Lớn nhất Trung bình P
Tỉ số tim ngực trước
Tỉ số tim ngực sau mổ 50% 80% 59,78±8,18%
<0,001
Siêu âm tim
Chỉ số siêu âm Trước mổ Sau mổ P
Áp lực ĐMP tâm thu
Đường kính nhĩ trái
(mm)
58,8±12,39 49,60±11,81 <0,05
Đường kính thất trái
tâm trương (mm)
51,53±12,37 48,03±7,32 <0,05
Đường kính thất phải
(mm)
31,82±12,35 30,42±14,3
Phn xuất tống mu EF
(%)
65,04±9,35 65,71±7,3
Thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu
Biến chứng và tử vong sớm sau phẫu thuật Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật Tỉ lệ (%)
Chảy máu cần mổ lại 0
Tràn máu màng phổi 0 Nhiễm trùng vết mổ 0
BÀN LUẬN Đặc điểm chung
Tại Việt Nam cho đến nay bệnh lý van tim nói chung và bệnh lý van hai lá chủ yếu vẫn là van tim hậu thấp với đặc điểm: gặp nhiều ở người trẻ, nữ nhiều hơn nam và nông thôn nhiều hơn thành thị Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của bệnh nhân 39,56 ± 11,66 với xấp xỉ 70% số bệnh nhân dưới 45 tuổi trong đó không có bệnh nhân trẻ em (<15 tuổi), tỷ lệ nam/nữ 0,44, tỷ
lệ nông thôn/thành thị 3,55 Kết quả của chúng tôi không khác với kết quả nghiên cứu của các tác
giả trong nước
Phù hợp với những ghi nhận biểu hiện lâm sàng của bệnh này trong y văn: bệnh nhân mắc bệnh thấp khớp lúc nhỏ diễn tiến kéo dài gây tổn thương van tim và bắt đầu có triệu chứng lâm sàng ở lứa tuổi 30 - 40(1,2,5,7)
Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng chính khiến bệnh nhân phải đến bệnh viện là khó thở Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân đến bệnh viện vì lý
do này
Chúng tôi nhận thấy hầu hết bệnh nhân khi đến bệnh viện thường ở giai đoạn trể của bệnh
Trang 4với biểu hiện suy tim Kết quả cho thấy đa số
bệnh nhân có biểu hiện suy tim trong đó phần
lớn bệnh nhân suy tim độ III-IV theo phân loại
NYHA (97,2%)
Ngoài ra chúng tôi cũng nhận thấy các
triệu chứng khác như: ho ra máu (44.4%), gan
to (100%)
Đặc điểm cận lâm sàng
Siêu âm tim
Siêu âm và siêu âm Doppler là phương pháp
thăm dò hiệu quả bệnh lý van hai lá Tại bệnh
viện chúng tôi, mỗi bệnh nhân được làm siêu
âm ít nhất 2 lần trước mổ bởi hai bác sĩ nội khoa
độc lập và được ghi hình lại Để đánh giá tình
trạng tim, kích thước các buồng tim và tình
trạng huyết động trong tim nói chung chỉ cần
siêu âm Doppler qua thành ngực là đủ Kết quả
cho thấy bệnh lý hẹp van hai lá đã ảnh hưởng
đến kích thước các buồng tim, chức năng tâm
thu thất trái và áp lực động mạch phổi Chức
năng tâm thu thất trái và áp lực động mạch phổi
là hai chỉ số giúp đánh giá mức độ nặng nhẹ của
bệnh và tiên lượng sau mổ, tuy nhiên khi bệnh
nhân bị rung nhĩ thì chỉ số chức năng tâm thu
thất trái cũng ít chính xác
Trong nghiên cứu của chúng tôi EF thấp
nhất 45%, cao nhất 85%, trung bình 65 ± 9,35%
Áp lực động mạch phổi tâm thu nhỏ nhất 75
mmHg, cao nhất 130 mmHg, trung bình
98,1±15,3 mmHg
Kết quả sớm sau phẫu thuật
NYHA
Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của
chúng tôi đa phần đều có biểu hiện suy tim
nặng trước mổ (NYHA III chiếm 91,7%),
không có trường hợp nào suy tim nhẹ (NYHA
I), có 2 trường hợp suy tim rất nặng (NYHA IV
chiếm 5,6%)
Chúng tôi đánh giá sự cải thiện triệu chứng
lâm sàng chủ yếu dựa vào sự thay đổi NYHA
trước và sau mổ Kết quả nghiên cứu được theo
dõi đến khi xuất viện tình trạng lâm sàng của
bệnh nhân cải thiện đáng kể Đa số bệnh nhân
trong nghiên cứu của chúng tôi đều trở về NYHA II ở thời điểm sau mổ (97,2%), chỉ có 1 trường hợp suy tim nặng ( NYHA IV là 2,8% )
Siêu âm tim
Kết quả siêu âm kiểm tra sớm sau mổ cho thấy đường kính nhĩ trái, đường kính thất trái,
áp lực ĐMP tâm thu đều giảm so với trước mổ, những thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 và p < 0,001 Điều này thực sự có ý nghĩa vì
nó cho thấy hiệu quả của phẫu thuật thay van hai lá đối với những biến đổi giải phẫu và sinh
lý bệnh
Đường kính thất phải không thay đổi nhiều (31,82±12,35 so với 30,42±14,30) và phân xuất tống máu thất trái cũng không thay đổi so với trước mổ (65,04±9,35 so với 65,71±7,30), những thay đổi này không có ý nghĩa thống
kê Điều này có thể giải thích là do thời gian đánh giá siêu âm sau mổ còn sớm, mọi biến đổi giải phẫu và sinh lý bệnh cần có thời gian
để hồi phục trở lại
Thay đổi áp lực động mạch phổi
Tất cả cc bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tăng áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ nặng Quan sát các bệnh nhân trong toàn bộ mẫu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có hiện tượng áp lực động mạch phổi tâm thu giảm một cách đáng kể sau khi phẫu thuật thay van 2 lá, mặc dù trước mổ có những trường hợp mà áp lực động mạch phổi tâm thu tăng rất cao và bằng với áp lực động mạch hệ thống (130 mmHg)
So sánh sự thay đổi áp lực động mạch phổi trước mổ và sau mổ Sự thay đổi giá trị trung bình của áp lực động mạch phổi tâm thu ở cả 4 giai đoạn đều giảm có ý nghĩa sau mổ tuy không trở về mức bình thường nhưng vẫn trở về mức tăng nhẹ sau mổ, điều này có thể chấp nhận được đối với kết quả ngay sau phẫu thuật
KẾT LUẬN
Hẹp khít van hai lá có tăng áp động mạch phổi nặng thường gặp nhiều ở bệnh nhân trẻ và thường đến bệnh viện ở giai đoạn trễ
Trang 5Qua đánh giá sớm sau phẫu thuật nhận
thấy;
Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cải
thiện rõ rệt
Kích thước các buồng tim và áp lực động
mạch phổi hồi phục tốt
Tỉ lệ tử vong thấp
Tỉ lệ biến chứng thấp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Engene Brauwald WB Sauder Co 8th ed, pp.1646 – 1668
comes full circle", the New England Journal of Medicine, 331 (2),
pp.1014-1020
without tricuspid valve disease, in cardiac surgery, Chirching
Livingstone, 3th ed, pp.483-534
hẹp van hai lá với triệu chứng lâm sàng, điện tim, x-quang và
các tổn thương trên siêu âm", tạp chí tim mạch học Việt Nam, 41,
tr.711-718
heart disease, Elsevier Sauders, 3th ed, pp.221-242
tập 2, nhà xuất bản Y học, tr.15 – 26
disease, in the heart, McGraw-Hill, 10th ed, pp.1697-1727