Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị và những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh áp xe cạnh hậu môn (AXCHM), rò hậu môn (RHM) ở trẻ em. Nghiên cứu tiến hành trên tất cả bệnh nhi bị AXCHM và/hoặc RHM được chẩn đoán, điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 ‐Thành phố Hồ Chí Minh từ 01/01/2012 đến 30/03/2013.
Trang 1Ở TRẺ EM
Nguyễn Thị Bích Uyên*, Trương Nguyễn Uy Linh *
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị và những yếu tố ảnh hưởng đến
kết quả điều trị của bệnh áp xe cạnh hậu môn (AXCHM), rò hậu môn (RHM) ở trẻ em.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca tất cả bệnh nhi bị AXCHM và/hoặc RHM
được chẩn đoán, điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1‐Thành phố Hồ Chí Minh từ 01/01/2012 đến 30/03/2013.
Kết quả: Tổng cộng có 74 bệnh nhi. Tại lần khám đầu có 28 bệnh nhi bị AXCHM và 46 bệnh nhi bị RHM Nam chiếm ưu thế ( 97,3%) Có 56 (75,6%) bệnh nhi dưới 12 tháng tuổi, 5,7 (77%) bệnh nhi khởi phát bệnh trước 6 tháng tuổi. Lỗ rò ngoài chủ yếu nằm ở vị trí 3 giờ và/hoặc 9 giờ; ở nửa trước đường ngang nhiều hơn nửa sau. Lỗ rò trong đều tương ứng lỗ rò ngoài theo vị trí giờ; 87,5% nằm trên đường lược và tại xoang hậu môn tương ứng. Đường rò thẳng, nông, đơn giản; 90% xuyên qua phần dưới da của cơ thắt ngoài hậu môn; 88,9% được lót bởi biểu mô. 28 bệnh nhi bị AXCHM có 19 (67,9%) hình thành rò. Những trường hợp (TH) được rạch thoát mủ có tỉ lệ hình thành rò cao hơn không rạch thoát mủ (87,5% so với 59%, p = 0,044). 65 bệnh nhi bị RHM (46 RHM ban đầu và 19 từ AXCHM) có 50 TH được điều trị bảo tồn. Tỉ lệ khỏi bệnh sau điều trị bảo tồn là 76%, không ghi nhận tái phát trong thời gian theo dõi 10,9 ± 3,1 tháng (6,6 – 15 tháng). Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn: mật độ của lỗ rò ngoài và đường rò, tiền căn thoát mủ, tuổi khởi phát bệnh. Có 17 TH được phẫu thuật cắt hoặc mở đường rò, tỉ lệ tái phát sau mổ lần lượt là 66,7% và 12,5% (p = 0,05). Những TH không được tìm hoặc tìm nhưng không thấy lỗ rò trong có tỉ lệ tái phát là 71,4% so với những
TH tìm thấy được lỗ rò trong là 20% (p = 0,058). Có 23,5% bị bón sau mổ và phần lớn cải thiện khi vết mổ lành.
Kết luận: Bệnh AXCHM/RHM ở trẻ em thường xảy ra ở trẻ nhỏ, chủ yếu ở bé trai, tính chất sang thương
đơn giản và có khả năng khỏi bệnh cao sau điều trị bảo tồn, do đó cần tránh can thiệp phẫu thuật ngay.
Từ khóa: Áp xe cạnh hậu môn, rò hậu môn, điều trị bảo tồn, cắt đường rò, mở đường rò.
ABSTRACT
CLINICAL CHARACTERISTIC, MANAGEMENT OF PERIANAL ABSCESS
AND FISTULA‐IN‐ANO IN CHILDREN
Nguyen Thi Bich Uyen, Truong Nguyen Uy Linh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 520 ‐ 528
Objectives: To describe the clinical characteristics of perianal abscess (PA) and fistula‐in‐ano (FIA) in
children, to evaluate the results of treatment and to identify factors affected the clinical outcome.
Method: The authors retrospectively reviewed the clinical data and treatment procedure of all patients with
PA and/or FIA, who were treated at Children’s Hospital 1 from 01/01/2012 to 03/30/2013.
Results: The study consisted of 74 patients. At the first examination there were 28 patients with PA and 46
patients with FIA. Most of the patients were male ( 97.3%) There were 56 (75.6%) children under 12 months‐old,
57 (77%) children had age of onset under 6 months. The most commonly affected site of external opening was at
9 and 3 oʹclock; anterior openings more than posterior openings of the transverse anal line. All the internal openings were correspondent to their external openings, 87.5% of them was on the dentate line and on the anal
* Bộ môn Ngoại nhi – Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
Trang 2crypt. All the fistulas were direct, superficial and simple. 90% of the fistulas was through the lowest fibers of the external sphincter and 88.9% of them was lined by epithelium. There were 19 (67.9%) of 28 patients with PA developed fistula. We found that FIA development percentages were higher in surgical drainages than in spontaneous drainages (87.5% vs. 59%, p = 0.044). Fifty of 65 patients with FIA (46 patients with FIA at the first examination and 19 patients from PA group) were applied the conservative treatment and 38 of them (76%) were cured. No recurrence was recorded with a mean duration of 10.9 ± 3.1 months (6.6 – 15 months). The factors affected the results of nonoperative treatment were the density of the external opening and the fistula, type
of drainage, age of onset. Seventeen patients with FIA underwent fistulectomy or fistulotomy. There was no significant difference in FIA recurrence between fistulectomy and fistulotomy (66.7% vs. 12.5%; p= 0.05); between the cases whose the internal openings not be found and the cases whose the internal openings be found (71.4% vs. 20%; p = 0.058). 23.5% of patients had a constipation after the operation.
Conclusion: PA/FIA in children often affects in male infants. The lesions are simple, direct and have a
chance of spontaneous resolution thus the immediate surgical intervention should be avoided.
Key words: Perianal abscess, fistula‐in‐ano, conservative/nonoperative treatment, fistulectomy, fistulotomy.
MỞ ĐẦU
AXCHM và RHM là bệnh thường gặp ở trẻ
em. Tỉ lệ hình thành rò sau AXCHM ở trẻ em
sưng tấy, đau vùng hậu môn, cản trở sinh hoạt.
RHM tuy không gây nguy hiểm đến tính mạng
nhưng khi hình thành gây nên tình trạng rỉ dịch
dai dẳng qua một hay nhiều lỗ cạnh hậu môn
hoặc hình thành ổ nhiễm trùng tái đi tái lại
khiến bệnh nhi khó chịu, người nhà lo lắng.
Nhiều kết quả nghiên cứu trên thế giới cho thấy
bệnh AXCHM và RHM ở trẻ em, nhất là ở nhũ
nhi, có những đặc điểm về lâm sàng và điều trị
bệnh xảy ra sớm với khoảng 76% ‐ 87,5% xuất
hiện trước 1 tuổi, chủ yếu xảy ra ở bé trai.
Đường rò thường thẳng, nông và có khả năng tự
lành trước khi can thiệp phẫu thuật. Do đó, thái
độ điều trị hiện nay còn gây nhiều tranh cãi và
cũng khác so với những gì chúng ta đã biết đối
với thể bệnh này ở người lớn.
Tại Việt Nam, một số ít tài liệu nghiên cứu
có ghi nhận bệnh xảy ra ở trẻ em. Theo Nguyễn
Bá Sơn, trên 135 bệnh nhân điều trị RHM tại
bệnh viện Quân y 103 năm 1987 có 3 bệnh nhi,
4 bệnh nhi trong 120 trường hợp bị bệnh áp xe
hậu môn từ tháng 1/1999 đến tháng 6/2003,
nhiên các tác giả trên không mô tả rõ thể lâm
sàng cũng như điều trị cụ thể ở những bệnh nhi
và cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu riêng biệt nào về bệnh này ở trẻ em.
Vậy đặc điểm lâm sàng của bệnh AXCHM, RHM ở trẻ em Việt Nam như thế nào? Kết quả điều trị và những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh này ở trẻ em trong thời gian vừa qua ra sao?
Mục tiêu nghiên cứu
Từ thực tế đã nêu, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với những mục tiêu sau:
‐ Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh AXCHM, RHM ở trẻ em.
‐ Xác định tỉ lệ và khảo sát những yếu tố ảnh hưởng đến việc hình thành rò sau AXCHM ở trẻ em.
‐ Đánh giá kết quả điều trị và những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của RHM ở trẻ
em sau điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật.
PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả loạt ca.
Dân số nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Tất cả bệnh nhi bị AXCHM và/hoặc RHM được chẩn đoán, điều trị và theo dõi tại bệnh
viện Nhi Đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh.
Trang 3Tất cả bệnh nhi bị AXCHM và/hoặc RHM
được chẩn đoán, điều trị và theo dõi tại khoa
Ngoại và phòng khám Ngoại‐Bệnh viện Nhi
Đồng 1‐Thành phố Hồ Chí Minh từ 01/01/2012
đến 30/03/2013.
Tiêu chí chọn bệnh
Tất cả bệnh nhi dưới 16 tuổi bị bệnh
AXCHM và/hoặc RHM được chẩn đoán, điều trị
và theo dõi ít nhất 06 tháng tại khoa Ngoại và
phòng khám Ngoại‐Bệnh viện Nhi Đồng 1‐
Thành phố Hồ Chí Minh từ 01/01/2012 đến
30/03/2013.
Tiêu chí loại trừ
Những bệnh nhi có kèm theo các bệnh: lao,
viêm ruột mạn tính, bệnh Crohn, HIV, đái tháo
đường, các bệnh lí ác tính vùng hậu môn‐trực
tràng.
Những bệnh nhi bị chấn thương vùng tầng
sinh môn; những bệnh nhi được phẫu thuật
vùng hậu môn trực tràng do dị dạng hậu môn‐
trực tràng, bệnh Hirschsprung.
Phương pháp thu thập số liệu
Ghi nhận theo mẫu bệnh án lúc chẩn đoán
lần đầu và ở các thời điểm tái khám đối với
những bệnh nhi bị AXCHM/RHM được điều trị
bảo tồn tại phòng khám:
Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, nơi cư trú.
Bệnh sử: Tuổi khởi phát, triệu chứng ban
đầu, dấu hiệu tụ mủ, cách thoát mủ, cách biểu
hiện rò, triệu chứng đi kèm (nhiệt độ, nứt hậu
môn, tiêu chảy, bón), điều trị trước đó, tiền căn
bản thân và gia đình.
Khám: Số lượng và vị trí sang thương quanh
hậu môn (giờ, đường ngang), đường kính áp xe,
tính chất lỗ rò ngoài (miệng lỗ rò, mật độ,
khoảng cách đến bờ hậu môn), tính chất đường
rò (dấu hiệu sờ thấy đường rò, mật độ, hướng
rò), sẹo cũ.
Điều trị: Kháng sinh (thời gian, số đợt), vệ
sinh và ngâm hậu môn, rạch thoát mủ.
Kết quả điều trị bệnh
Đối với AXCHM: Khỏi bệnh, hình thành rò.
Đối với RHM điều trị bảo tồn: Khỏi bệnh, không khỏi bệnh, tái phát, tái diễn.
Riêng đối với những bệnh nhi được nhập viện để rạch thoát mủ (AXCHM), cắt/mở đường
rò (RHM), ghi nhận thêm:
+ Khám: Phân loại đường rò; cách tìm, vị trí
và tính chất lỗ rò trong.
+ Điều trị:
‐ Đối với AXCHM: hình thức thoát mủ và dẫn lưu, kết quả cấy mủ.
‐ Đối với RHM: Phương pháp mổ, kết quả
mô học đường rò.
+ Kết quả điều trị:
‐ Đối với AXCHM: Khỏi bệnh, hình thành rò.
‐ Đối với RHM sau mổ: Lành vết mổ, thời gian lành vết mổ; không lành vết mổ; tái phát, điều trị sau tái phát, thời gian lành tái phát; biến chứng sau mổ.
KẾT QUẢ
Trong thời gian 15 tháng từ 01/01/2012 đến 30/03/2013 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1‐ Thành phố
Hồ Chí Minh có 74 bệnh nhi bị AXCHM và/hoặc RHM thỏa các tiêu chí chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu với các đặc điểm sau:
Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học và một số đặc điểm lâm
sàng chung
Đặc điểm Kết quả
Giới: Nam/Nữ 72 (97,3%) / 2 (2,7%) Nơi cư trú:
Thành phố/Ngoài TP HCM 23 (31,1%)/ 51 (68,9%) Chẩn đoán ban đầu: AXCHM/RHM 28 (37,8%)/ 46 (62,2%) Tuổi trung vị chẩn đoán (th*) 4,8 (23 ngày–167 th) Tuổi trung vị khởi phát (th) 1,6 (5 ngày–126 th) Tiền căn có AXCHM/RHM 2 (2,7%) Tổng sang thương 110 Sang thương tối đa trên 1 BN 4
Triệu chứng
đi kèm Tiêu chảy/ Bón Nứt hậu môn 5 (6,8%)/ 4 (5,4%) 0
*th = tháng
Trang 4Biểu đồ 1. Phân bố theo tuổi chẩn đoán
Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng, điều trị và kết quả điều
trị của AXCHM
Đặc điểm Kết quả
Đặc điểm lâm sàng
Tổng:
Bệnh nhi/ Sang thương 28 / 46
Giới: Nam/ nữ 26 (93%) / 2(7%)
Nhóm tuổi:
≤ 24 th/ > 24 th 27 (96,4%) / 1 (3,6%)
Thời gian trung vị từ lúc khởi phát
đến lần khám đầu (ngày) 10 ( 3- 31)
Vị trí sang
thương
3& 9 giờ 37 (80,4%) Trước/Sau đường
ngang 4 (8,7%) / 5 (10,9%) Đường kính trung vị ổ áp xe
Dấu hiệu tụ
mủ
(số sang
thương)
Chưa tụ mủ 10 (21,7%)
Đã tụ mủ, chưa thoát
mủ 15 (32,6%)
Đã được rạch 3 (6,5%) Thân nhiệt trên 38 độ C 3(10,7%)
Điều trị
Kháng sinh
Tổng (TH) 19 (67,8%) Đường dùng: uống/ tiêm
mạch 15 (79%) / 4 (21%) Thời gian điều trị trung
bình (ngày) 7 ± 3,9 (5-21) Rạch thoát
mủ
Tổng (TH) 18 (64,3%) Rạch tại phòng khám/
rạch và dẫn lưu tại
phòng mổ
15 (83,3%) / 3 (16,7%)*
Kết quả điều trị
Khỏi bệnh
Thời gian khỏi bệnh
trung bình (tuần) 4 ± 1,1 (2-6)
Hình thành rò (TH) 19 (67,9%)
*Hai trong ba TH này được cấy mủ, kết quả gồm:
Klebsiella pneumoniae và Morganella morganii.
Tuổi khởi phát bệnh nhỏ nhất là 5 ngày, lớn nhất là 126 tháng, trung vị là 1,6 tháng. Bệnh nhi khởi phát bệnh dưới 6 tháng tuổi chiếm đa số, gồm 57 trường hợp (77%).
Đa số bệnh nhi có từ 1 đến 2 sang thương (89,2%). Từ 2 sang thương trở lên chỉ gặp trong nhóm bệnh nhi ≤ 24 tháng tuổi.
Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng, điều trị của RHM
Tổng:
Bệnh nhi/ Sang thương 65 / 99 Giới: Nam/ nữ 65 (100%) / 0 Nhóm tuổi:
≤ 24 th/ > 24 th 56 (86,1%) / 9 (13,4%)
Lỗ rò ngoài (số sang thương)
Trước/Sau đường ngang 19 (19,2%) / 15(15,2%) Khoảng cách trung vị
đến bờ hậu môn (cm) 1,5 (0,5 -3) Mật độ: mềm/chắc 44 (45,4%) / 53 (54,6%) Đường rò
(số sang thương)
Rỉ dịch/ sưng tái lại 34 (40%) / 51 (60%)
Sờ thấy đường rò 80 (80,8%) Mật độ: mềm/cứng 47(58,8%) / 33(41,2%) Hướng rò thẳng 80(100%)
Lỗ rò trong*
(Số TH)
Tìm thấy/ tìm không thấy/ không tìm
10(58,8%) / 2(11,8%) / 5(29,4%) Cách tìm: que thăm/
chất chỉ thị màu/ quan
sát
5(41,7%) / 6(50%)/ 1 (8,3%)
Vị trí theo giờ -tương ứng lỗ rò ngoài 10 (100%)
Vị trí tại đường lược 7 (87,5%) Phân loại rò
Xuyên phần dưới da
cơ thắt ngoài 9 (90%) Dưới da 1 (10%)
Điều trị và kết quả
Bảo tồn
Tuổi chẩn đoán trung
vị (th) 3,7 (23 ngày – 13 th) Kháng sinh: có / không 28 (56%) / 22 (44%) **
Hỗ trợ: điều trị bón / tiêu chảy 1(2%) / 1(2%)
Thời gian khỏi bệnh (th) 5,5 ± 2,0 (3 – 10) Tái phát 0***
Phẫu thuật
Tổng (TH) 17****
Tuổi mổ trung vị (th) 22,6 (9-167) Thời gian bị bệnh
trung vị (th) 8,9 (3 tuần – 54 th)
Trang 5Đặc điểm lâm sàng Kết quả
cắt đường rò/ mở
đường rò 9 (52,9%) / 8 (47,1%) Lành vết mổ 16 (94,1%) Thời gian lành vết mổ
(tuần) 3,3 ± 0,9 (2 - 5) Tái phát (TH) 6 (35,3%)*****
Thời gian theo dõi sau
mổ (th) 10,1 ± 5,1 (1,1 – 19,2).
Mô học
đường rò
Biểu mô chuyển tiếp 7 (77,8%)
Biểu mô gai có sừng 1 (11,1%)
Mô viêm mạn tính 1 (11,1%)
*Chỉ mô tả tính chất lỗ rò trong của những bệnh nhi được
phẫu thuật. **Trong những bệnh nhi này có những bệnh
được điều trị kháng sinh từ nơi khác. Thực tế, chúng tôi
chỉ điều trị kháng sinh kết hợp rạch thoát mủ cho 7 (14%)
bệnh nhi. *** Không bệnh nhi nào bị tái phát trong thời
gian theo dõi trung bình là 10,9 ± 3,1 th (6,6 – 15 th).
****Gồm 15 TH được chỉ định phẫu thuật trong lần khám
đầu nhưng 1 TH không đồng ý mổ, 3 TH còn lại là RHM
thất bại sau điều trị bảo tồn. *****6 TH tái phát và 1 TH
không lành vết mổ được điều trị bảo tồn sau đó. Kết quả: 6
TH khỏi bệnh trong thời gian trung bình là 3 ± 0,8 th (1 –
6 th), 1 TH tái phát và sau đó vết mổ cũng không lành
người nhà không đồng ý phẫu thuật lại.
Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị
Đối với AXCHM
Chúng tôi xét mối liên quan giữa các yếu tố
lâm sàng và điều trị hình thành RHM sau
AXCHM và ghi nhận việc thoát mủ có ảnh
hưởng đến kết quả điều trị với sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Theo đó, những TH được rạch
thoát mủ có tỉ lệ hình thành rò cao hơn các TH
áp xe tự vỡ (87,5% so với 59%; Fisher, p = 0,044).
Đối với RHM
Chúng tôi ghi nhận các yếu tố mật độ đường
rò và lỗ rò ngoài, tiền căn thoát mủ và tuổi khởi
phát bệnh có ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo
tồn theo bảng 4.
Những TH được cắt rò và không được tìm
hoặc được tìm nhưng không thấy lỗ rò trong có
tỉ lệ tái phát hoặc không lành vết mổ cao hơn so
với những TH được mở rò (66,7% so với 12,5%)
và tìm thấy được lỗ rò trong (71,4% so với 20%),
tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê (Fisher; p > 0,05).
Bảng 4. Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị bảo
tồn RHM
Các yếu tố
Kết quả
Phép kiểm Khỏi bệnh khỏi bệnh Không
Mật độ đường rò
Mềm 41 5 Fisher; p =
0,014 Chắc 8 6 Mật độ lỗ
rò ngoài Mềm 42 1 Fisher;
p<0,001 Chắc 22 14 Tiền căn
thoát mủ
Tự vỡ 45 5
Fisher; p=0,015 Rạch/
Tuổi trung vị khởi phát bệnh (tháng)
1,03 (0,2 – 12,9)
2,7 (0,7 – 8,2)
Mann-Whitney U=126,5; p=0,021
BÀN LUẬN
Hiện nay suất độ chính xác của bệnh AXCHM/RHM ở trẻ em chưa rõ nhưng trong khoảng thời gian 15 tháng tại bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi thu thập được số lượng gồm
74 bệnh nhi cho thấy đây không phải là bệnh hiếm gặp ở trẻ em. Có đến 68,9 % bệnh nhi đến
từ các nơi khác ngoài Tp HCM, phần nào cho thấy sự lo lắng của người nhà cũng như áp lực đối với bệnh viện tuyến trung ương như bệnh viện Nhi Đồng 1.
AXCHM gặp ở cả hai giới, nam chiếm ưu thế so với nữ, còn RHM chủ yếu gặp ở nam. Phần lớn bệnh nhi trong nghiên cứu dưới 12 tháng tuổi và có tuổi khởi phát bệnh sớm trước 6 tháng. Kết quả này tương tự với kết quả của nhiều tác giả khác và ủng hộ cho giả thuyết về nguyên nhân sinh bệnh là do bất thường những xoang tuyến hậu môn bẩm sinh và những xoang tuyến này được hình thành ở những bé trai do
sự tăng quá mức Androgen trong thời kì bào thai hoặc mất thăng bằng giữa Androgen‐ Estrogen(9,13,15,17).
Phần lớn các TH có từ 1 đến 2 sang thương (89,8%) tương tự như ghi nhận của nhiều tác giả(2,6). Sự xuất hiện nhiều sang thương trên một bệnh nhi thường gợi ý đến nguyên nhân thứ phát như do bệnh Crohn, bệnh lao…nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như của
Trang 6Chang(2) và Watanabe(17) không ghi nhận bệnh
kèm theo.
Lỗ rò ngoài tập trung chủ yếu ở vị trí 3 giờ
và/hoặc 9 giờ, vị trí 9 giờ gặp nhiều hơn (Bảng 2,
bảng 3); nửa trước đường ngang nhiều hơn nửa
sau (Bảng 3). Kết quả này tương tự với kết quả
của đa số các tác giả và cho thấy sự khác biệt của
RHM ở trẻ em với RHM ở người lớn (lỗ rò tập
Áp xe cạnh hậu môn
Phần lớn bệnh nhi bị AXCHM trong nghiên
cứu được rạch thoát mủ tại phòng khám, có thể
kết hợp với kháng sinh uống hoặc không, quan
trọng là được hướng dẫn vệ sinh và ngâm hậu
môn với nước ấm sau đó. Những bệnh nhi này
không được tìm đường rò cũng như không mở
đường rò lúc rạch thoát mủ vì có nguy cơ tạo ra
đường rò giả.
Tỉ lệ hình thành RHM của chúng tôi là 67,9%
gần tương đương khi so với kết quả từ 73% đến
85,7% của Ezer(4), Rosen(13), Piazza(12) và cao hơn
nghĩa RHM là lỗ cạnh hậu môn tồn tại trên 3
như vậy sẽ làm tỉ lệ hình thành rò tăng cao( 2 ).
Nhận định này có lẽ đúng với kết quả hình
thành rò mà chúng tôi thu thập được nhưng
không giải thích được vì sao trong nghiên cứu
có một phần ba số trẻ AXCHM hình thành rò.
Một số tác giả cho rằng tỉ lệ hình thành rò thấp
Điều này không đúng trong nghiên cứu của
chúng tôi vì có đến 67,8% trẻ bị AXCHM được
điều trị kháng sinh mà tỉ lệ rò vẫn cao, cũng như
trị kháng sinh tuy nhiên có đến 85% TH hình
thành rò sau đó. Tương tự khi xét về yếu tố rạch
thoát mủ, chúng tôi có 64,3% TH được rạch
cho 23% bệnh nhi nhưng tỉ lệ hình thành rò là
77%.
Chúng tôi ghi nhận những TH được rạch thoát mủ có tỉ lệ hình thành rò cao hơn. Kết quả này tương tự với kết quả của Christison‐ Lagay, ghi nhận rằng rò xuất hiện nhiều hơn ở nhóm AXCHM được rạch thoát mủ so với
lại, những TH áp xe tự vỡ có tỉ lệ hình thành rò cao hơn (27,8% so với 20%) nhưng sự khác biệt
thấy rằng tỉ lệ hình thành rò là 35% dù tự vỡ
Rò hậu môn
Điều trị bảo tồn
Trong khoảng hơn 10 năm trở lại đây điều trị bảo tồn RHM ở trẻ từ 24 tháng tuổi trở xuống
cả những tác giả không áp dụng điều trị bảo tồn
nhất một phần ba số trẻ tự khỏi bệnh trong thời gian từ 1 đến 3 tháng do đó không cần can thiệp phẫu thuật ngay. Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, trẻ
bị RHM ở lứa tuổi nhũ nhi được ưu tiên điều trị bảo tồn. Thời gian áp dụng ngắn nhất cho quá trình điều trị này là 6 tháng với mong đợi đường
rò có thể tự lành và quan trọng hơn là tránh những biến chứng do phẫu thuật trên trẻ nhỏ. Bệnh nhi được điều trị bảo tồn trong nghiên cứu của chúng tôi đa số dưới 12 tháng tuổi (Biểu đồ 1), tuổi khởi phát và tuổi chẩn đoán bệnh sớm hơn nhưng thời gian bệnh tương đương các
khác biệt trên những bệnh nhi RHM ở Việt Nam
và là điều kiện ủng hộ cho việc điều trị bảo tồn trên những đối tượng này.
Tỉ lệ khỏi bệnh sau điều trị bảo tồn của
kết quả khả quan. Chúng tôi chỉ ghi nhận có 3
TH tái diễn thường xuyên trong quá trình điều trị bảo tồn: 2 TH không khỏi bệnh và thường xuyên gây khó chịu cho bệnh nhi đã được tiến hành phẫu thuật, 1 TH triệu chứng xảy ra thường xuyên trong vòng 2 tháng đầu nhưng sau đó ổn định dần và khỏi bệnh sau 4 tháng kể
Trang 7có đến 58% RHM tái diễn thường xuyên nhưng
việc điều trị bảo tồn ở những bệnh nhi này cũng
dễ dàng được gia đình chấp nhận mà không gây
Tác giả khuyên nên áp dụng điều trị bảo tồn
trong ít nhất 1 năm đầu chỉ với giữ gìn vệ sinh
vùng hậu môn và rạch thoát mủ khi áp xe tái
diễn(17).
sẽ đáp ứng với điều trị bảo tồn trong khi có
những thể khác cần được phẫu thuật. Kết quả
mà chúng tôi thu được cho thấy những TH có
mật độ lỗ rò ngoài và đường rò mềm, những TH
sang thương tự vỡ trước đó, cũng như những
TH có tuổi khởi phát bệnh sớm sẽ có tỉ lệ khỏi
bệnh sau điều trị bảo tồn cao hơn (Bảng 4).
Không có biến chứng nào được các tác giả
tác giả không đồng ý điều trị bảo tồn thì cho
rằng việc này sẽ kéo dài thời gian điều trị cũng
nghiên cứu của chúng tôi, chỉ trừ 2 TH có triệu
chứng tái diễn thường xuyên phải phẫu thuật,
ở tất cả các TH còn lại, người nhà đều hài lòng
với điều trị bảo tồn vì phương pháp này không
xâm hại đến bệnh nhi. Trong giới hạn của
nghiên cứu là 15 tháng, chúng tôi ghi nhận có
12 TH không khỏi bệnh sau điều trị bảo tồn
nhưng thực sự trong số này chỉ có 3 TH đã
được chúng tôi phẫu thuật sau đó. Các TH còn
lại bao gồm: 3 TH người nhà không muốn
phẫu thuật, 4 TH muốn điều trị bảo tồn thêm,
vẫn mong đợi sang thương rò có thể khỏi sau
đó. Thời gian bị bệnh của những bệnh nhi
trong số này dài nhất là 13 tháng, tuổi bệnh
nhi lúc chấm dứt nghiên cứu lớn nhất là 19
bệnh dài nhất của bệnh nhi khỏi bệnh sau điều
trị bảo tồn là 22 tháng và tuổi bệnh nhi lớn
nhất lúc khỏi bệnh là 27,2 tháng. Như vậy,
chúng tôi có cơ sở để tiếp tục điều trị bảo tồn
và theo dõi trên những bệnh nhi này.
Điều trị phẫu thuật
bệnh nhi của chúng tôi có tuổi mổ và thời gian bị bệnh trước mổ dài. Kết quả này do chúng tôi áp dụng điều trị bảo tồn cho những bệnh nhi dưới
12 tháng tuổi bị RHM. Đối với những bệnh nhi trên 12 tháng tuổi chúng tôi có chỉ định mổ sớm hơn, có thể mổ ngay khi xác định rò mà không
có sự viêm nhiễm cấp tính tại vùng quanh hậu môn, nhưng bệnh nhân vẫn đến bệnh viện mổ trễ do người nhà chưa muốn mổ hoặc người nhà chờ cho đến đợt nghỉ của những trẻ đi học, hoặc
do nhà xa của 68,9 % bệnh nhi trong nghiên cứu (Bảng 1). TH có thời gian bị bệnh dài nhất trước
mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 54 tháng.
Oh ghi nhận TH có thời gian bị bệnh trước mổ dài nhất là 120 tháng, bệnh nhi không có triệu chứng gì đặc biệt, cũng không được ghi nhận có bất thường khi phẫu thuật so với những TH
thường đơn giản, có thể kéo dài nhiều tháng thậm chí nhiều năm mà không gây tổn hại gì thêm.
Có 58,8% bệnh nhi được tiến hành phẫu thuật được tìm thấy lỗ rò trong. Vị trí lỗ rò trong đều tương ứng với vị trí giờ của lỗ ngoài, phần lớn nằm tại đường lược và tại xoang hậu môn tương ứng (Bảng 3), điều này phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu khác và phù hợp với nguyên nhân sinh bệnh của RHM. Ghi nhận này
có thể giúp định hướng cho thăm dò bằng que khi tìm lỗ trong hoặc giúp định hướng cắt đường rò ở những TH lỗ rò trong không được tìm thấy.
Về phân loại rò, chúng tôi không ghi nhận
TH nào rò giữa cơ thắt như nghiên cứu của Festen(5), Longo(6). Ezer(4) và Serour(15) chỉ ghi
nhận có 80,6% ở dưới da, 13% xuyên qua phần thấp nhất của cơ thắt ngoài hậu môn và 6,4% rò cao hơn. Nói chung, dù đường rò ở dưới da hay xuyên qua phần thấp nhất của cơ thắt ngoài hay
rò giữa cơ thắt, kết quả của chúng tôi và nhiều tác giả cho thấy đường rò ở trẻ em thường nông
và ít ảnh hưởng đến cơ thắt ngoài hậu môn. Do
Trang 8sẽ không ảnh hưởng đến chức năng của hệ
thống cơ thắt.
Chúng tôi có cả 2 phương pháp gồm cắt
đường rò và mở đường rò trong điều trị phẫu
thuật (Bảng 3). Việc lựa chọn phương pháp nào
tùy thuộc vào phẫu thuật viên, độ nông sâu của
đường rò và có tìm được lỗ rò trong hay không.
Thời gian lành vết mổ trung bình trong
nghiên cứu của chúng tôi là 3,3 tuần và không
có sự khác biệt về thời gian lành giữa hai
phương pháp phẫu thuật (T; p = 0,256). Thời
Sau mổ, tất cả các TH đều được hướng dẫn
ngâm hậu môn với nước ấm pha loãng dung
dịch iod‐povidine, đồng thời tách nhẹ 2 mép vết
thương trong quá trình ngâm để tránh tình
trạng vết thương khép lại sớm, đảm bảo cho quá
trình lành rò từ đáy vết mổ. Đây có thể là một
nguyên nhân khiến thời gian lành vết mổ của
chúng tôi dài hơn.
Chúng tôi ghi nhận có đến 35,3% TH tái
phát sau mổ, tỉ lệ này khá cao so với các tác giả
khác(1,5). Novotny(10) nhận thấy những yếu tố có
ảnh hưởng đến tái phát sau mổ gồm: tuổi bệnh
nhi lớn, có mủ lúc phẫu thuật cắt đường rò và có
giai đoạn bị AXCHM trước đó. Chúng tôi không
ghi nhận TH nào có mủ trong lúc phẫu thuật rò
và đa số RHM đều bị AXCHM trước đó nhưng
có lẽ yếu tố tuổi bệnh nhi lớn là một lí giải cho tỉ
lệ tái phát cao trong nghiên cứu.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ tái
phát hoặc không lành vết mổ giữa hai phương
pháp mổ và kết quả tìm lỗ rò trong. Nhưng
chúng tôi vẫn ghi nhận những TH này chủ yếu
xảy ra sau phẫu thuật cắt đường rò và những
TH không được tìm hoặc được tìm nhưng
không thấy lỗ rò trong. Điều này cho thấy việc
nhận định chính xác thương tổn rò ảnh hưởng
quan trọng lên kết quả của phẫu thuật.
Longo thực hiện mở đường rò ở tất cả TH,
ghi nhận có 4 (10%) bệnh nhi bị tái phát trong
khoảng thời gian trung bình là 13,5 ngày sau mổ
(7‐26 ngày), chỉ có 1 trường hợp cần mổ lại sau
TH có thời gian tái phát sau mở đường rò trong vòng 1 tháng. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tái phát sau mổ xảy ra muộn hơn, 83,3%
TH xảy ra sau mổ 2 tháng và 16,7% TH xảy ra sau mổ 6 tháng.
Chúng tôi không ghi nhận các biến chứng nặng sau mổ ngoại trừ 23,5% bị táo bón và phần lớn đều được cải thiện khi vết mổ lành. Festen ghi nhận 1 TH táo bón nặng, 1 TH són phân lúc ngủ và 1 TH than phiền về sẹo trên trẻ bị mổ
những TH đã lành sẹo đều cho thấy sẹo mềm, chỉ còn vệt thâm, không gây biến dạng lỗ hậu môn hoặc bất kì phiền toái nào. Tuy vậy, so với
của chúng tôi còn ngắn (Bảng 3). Do đó, những kết luận về kết quả điều trị sau mổ trong nghiên cứu còn có những hạn chế và cần được tiếp tục theo dõi thêm.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu kết luận bệnh AXCHM/ RHM chủ yếu xảy ra ở bé trai, đa số bệnh nhi dưới 12 tháng và khởi phát bệnh trước 6 tháng tuổi. Sang thương tập trung chủ yếu tại vị trí 3 giờ và hoặc 9 giờ; đường rò thẳng, nông, đơn giản. Khoảng 2 phần 3 các trường hợp AXCHM hình thành rò. Điều trị bảo tồn có kết quả khả quan đối với bệnh AXCHM, RHM ở trẻ em, đặc biệt ở lứa tuổi nhũ nhi, do đó cần nên tránh những can thiệp phẫu thuật ngay.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Afsarlar CE, Karaman A, Tanır G, et al. (2011). Perianal abscess and fistula‐in‐ano in children: clinical characteristic, management and outcome. Pediatr Surg Int, 27 (10): 1063‐
1068.
2 Chang HK, Ryu JG, Oh JT (2010). Clinical characteristics and treatment of perianal abscess and fistula‐in‐ano in infants. J Pediatr Surg, 45 (9): 1832‐1836.
3 Christison‐Lagay ER, Hall JF, Wales PW, et al. (2007). Nonoperative management of perianal abscess in infants is associated with decreased risk for fistula formation. Pediatrics, 120 (3): 548‐552.
4 Ezer SS, Oguzkurt P, Ince E, et al. (2010). Perianal abscess and fistula‐in‐ano in children: Aetiology, management and outcome. J Paediatr Child Health, 46 (3): 92‐95.
Trang 95 Festen C, Van Harten H (1998). Perianal Abscess and Fistula‐
in‐Ano in Infants. J Pediatr Surg, 33 (5): 711‐713.
6 Longo WE, Touloukian RJ, Seashore JN (1991). Fistula in Ano
in Infants and Children ‐Implications and Management.
Pediatrics, 87 (5): 737‐739.
7 Macdonald A, Wilson‐Storey D (2003). Treatment of perianal
abscess and fistula‐in‐ano in children. Br J Surg, 90 (2): 220‐
221.
8 Nguyễn Bá Sơn (1991). Góp phần nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng chẩn đoán và điều trị ngoại khoa rò hậu môn.
Luận án phó tiến sĩ khoa học Y dược. Học viện quân y, Hà
Nội, tr. 52‐132.
9 Nix P, Stringer MD (1997). Perianal sepsis in children. Br J
Surg, 84: 819‐821.
10 Novotny NM, Mann MJS, Rescorla FJ (2008). Fistula in ano in
infants: who recurs? Pediatr Surg Int, 24 (11): 1197‐1199.
11 Oh JT, Han A, Han SJ, et al. (2001). Fistula‐in‐ano in infants: is
nonoperative management effective?. J Pediatr Surg, 36 (9):
1367‐1369.
12 Piazza DJ, Radhakrishnan J (1990). Perianal abscess and
fistula‐in‐ano in children. Dis Colon Rectum, 33:1014‐1016.
13 Rosen NG, Gibbs DL, Soffer SZ, et al. (2000). The Nonoperative Management of Fistula‐in‐Ano. J Pediatr Surg,
35 (6): 938‐939.
14 Serour F, Gorenstein A (2006). Characteristics of perianal abscess and fistula‐in‐ano in healthy children. World J Surg,
30 (3): 467‐472.
15 Serour F, Somekh E, Gorenstein A (2005). Perianal abscess and fistula‐in‐ano in infants: a different entity? Dis Colon Rectum, 48 (2): 359‐364.
16 Trịnh Hồng Sơn, Lê Nguyên Ngọc, Đỗ Đức Vân (2003). Chẩn đoán và điều trị áp xe hậu môn tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1/1999‐6/2003. Hội thảo chuyên đề bệnh hậu môn ‐ đại trực tràng, tr.88‐91.
17 Watanabe Y, Todani T, Yamamoto S (1998). Conservative management of fistula in ano in infants. Pediatr Surg Int, 13 (4): 274‐276.
Ngày nhận bài báo: 26/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/10/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014