Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị bước đầu vi phẫu thuật u não tại khoa ngoại thần kinh Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU VI PHẪU THUẬT U NÃO
TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
Lê Đức Định Miên*, Phạm Anh Tuấn*, Lê Thái Bình Khang*, Lê Thể Đăng*, Nguyễn Hiền Nhân*,
Nguyễn Trần Đức Nhã*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị bước đầu vi phẫu thuật u não tại
Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Phương pháp: Hồi cứu tất cả các trường hợp u não được phẫu thuật dưới kính hiển vi tại Bệnh viện
Nguyễn Tri Phương từ tháng 11/2008 đến 08/2012 Bệnh nhân được ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh học, vị trí u, giải phẫu bệnh lý và kết quả điều trị Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm GOS tại thời điểm xuất viện
Kết quả: Có 58 trường hợp bao gồm 24 nam và 34 nữ Tuổi bệnh nhân thay đổi từ 18 đến 83 tuổi, trung
bình: 48,51 Triệu chứng nhập viện chủ yếu là đau đầu (100% các trường hợp) Tỉ lệ các loại u theo vị trí: bán cầu đại não 72,41% (42/58), sàn sọ 10,35% (6/58), góc cầu tiểu não 6,9% (4/58), tiểu não 8,62% (5/58), não thất 1,72% (1/58) Về giải phẫu bệnh: phần lớn là u màng não 48,28% (28/58), u sao bào 24,14% (14/58), u di căn 18,97% (11/58) 89,66% bệnh nhân có GOS=5 và 8,62% có GOS=3 lúc xuất viện Tử vong 1 trường hợp chiếm
tỉ lệ 1,72%
Kết luận: Kết quả bước đầu điều trị vi phẫu thuật u não tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho kết quả khả
quan với các loại thương tổn đa dạng về thể loại và vị trí
Từ khóa: Vi phẫu thuật, u não
ABSTRACT
MICROSURGICAL TREATMENT OF BRAIN TUMORS AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL
Le Duc Dinh Mien, Pham Anh Tuan, Le Thai Binh Khang, Le The Dang, Nguyen Hien Nhan, Nguyen Tran Đuc Nha * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 4 - 2012: 186 - 189
Objective: To evaluate the clinical characteristics, the imaging features and the initial results of
microsurgical treatment for brain tumors at Nguyen Tri Phuong hospital
Methods: All patients with brain tumors operated at Nguyen Tri Phuong hospital from November 2008 to
August 2012 were retrospectively analyzed We focused on the clinical characteristics, the imaging features, the location, the pathology and the results The results were valued by GOS at the time of leaving the hospital
Results: 58 patients consisted of 24 male and 34 female The ages of the patients ranged from 18 to 83, mean
age: 48.51 The most chief complain was headache (100%) Tumor located in: cerebral hemispheres: 72.41% (42/58), skull base 10.35% (6/58), Cerebellopontine angle 6.9% (4/58), cerebellum 8.62% (5/58), ventricle 1.72% (1/58) Pathology was menigioma 48.28% (28/58), astrocytoma 24.14% (14/58), metastase 18.97% (11/58) Overall, the clinical outcome was good in 89.66% (GOS 5), medium in 8.62% (GOS 3) and fatal in 1.72%
Conclusion: The initial results of microsurgical treatment for the brain tumors at Nguyen Tri Phuong
hospital are quite satisfactory
*Khoa Ngoại Thần Kinh-Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Tác giả liên lạc: BS CKI Lê Đức Định Miên, ĐT: 0989602760
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học
Key words: Microsurgery, Brain tumor
MỞ ĐẦU
U não là một trong những nguyên nhân gây
tử vong cho bệnh nhân đứng thứ hai sau đột
quị Tại Mỹ có khoảng 11000-13000 trường hợp
tử vong hằng năm do u não Hơn 50% các
trường hợp u não ở người trưởng thành là u di
căn, thường gặp nhất là từ phổi (50%), vú
(15%)… Số lượng bệnh nhân vẫn tiếp tục gia
tăng do sự kéo dài thời gian sống còn ở những
bệnh nhân ung thư như: vú, phổi, đường tiêu
hóa, tiền liệt tuyến U nguyên phát ở não chỉ
chiếm tỉ lệ 2-3% các u ác tính với tỉ lệ mới mắc từ
8-10/100.000 dân ở châu Âu và Bắc Mỹ(2,5)
Tỉ lệ lưu hành u não tùy thuộc vào nhiều
yếu tố: điều kiện môi trường sống, hệ thống
chăm sóc y tế, ý thức chăm sóc bệnh tật…Ở
Châu Âu, tỉ lệ lưu hành u não ở người trưởng
thành là 50/100.000 dân/năm và tỉ lệ mới mắc là
9/100.000 dân/năm(1,5) Với sự ra đời của CT-Scan
và MRI, u não ngày càng được phát hiện nhiều
hơn và thách thức đối với chuyên ngành Phẫu
thuật Thần kinh cũng lớn hơn
Kính hiển vi phẫu thuật được áp dụng trong
phẫu thuật các bệnh lý thần kinh từ những năm
1960 của thế kỷ 20 Chất lượng của các phẫu
thuật đối với bệnh lý thần kinh được cải thiện
đáng kể cùng với sự phát triển của các thế hệ
kính vi phẫu, sự ra đời của hệ thống phẫu thuật
có dẫn đường (Navigation) hay máy cắt hút siêu
âm CUSA(5)
Tại Việt Nam chưa xác định tỉ lệ lưu hành
bệnh Tuy nhiên từ thực tế quá tải tại khoa
Ngoại Thần kinh của các bệnh viện lớn hiện nay
của nước ta, việc phát triển thêm nhiều trung
tâm phẫu thuật thần kinh chuyên sâu với các
thiết bị kính vi phẫu để triển khai phẫu thuật
bệnh lý thần kinh là việc làm có ý nghĩa thực
tiễn và chiến lược
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi cứu các trường hợp u não được phẫu
thuật dưới kính hiển vi tại Bệnh viện Nguyễn
Tri Phương từ 11/2008-08/2012 Bệnh nhân được
ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh học (CT-Scan, MRI) và kết quả điều trị ban đầu Phân loại u theo vị trí giải phẫu và giải phẫu bệnh học Đánh giá kết quả điều trị bằng thang điểm GOS tại thời điểm xuất viện
KẾT QUẢ Đặc điểm về dịch tễ
Từ 11/2008 -09/2012 có 58 trường hợp, trong
đó tỉ lệ nam/nữ: 24/34 Tuổi trung bình: 48,51 tuổi Nhỏ nhất 18 tuổi và lớn nhất 83 tuổi
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện
Yếu nửa người 22 37.93
Liệt các dây sọ 2 3.45 Rối loạn tâm thần 2 3.45
Nhận xét: Đa số các trường hợp bệnh nhân
vào viện có triệu chứng lâm sàng là đau đầu do khối choán chỗ trong sọ Động kinh và dấu thần kinh khu trú cũng là triệu chứng lâm sàng
thường gặp trong lô nghiên cứu này
Vị trí u
Bảng 2: Bảng phân bố vị trí u
Bán cầu đại não 42 72.41
Góc cầu tiểu não 4 6.9
Nhận xét: Phần lớn các trường hợp trong lô
nghiên cứu của chúng tôi là u vùng bán cầu đại não như các u vùng trán, thái dương, đính.Trong 4 trường hợp u góc cầu tiểu não có 2 trường hợp là u dây VIII và 2 trường hợp là u màng não U sàn sọ chủ yếu là u màng não
Kết quả phẫu thuật
Kết quả lấy u toàn bộ: 44/58 (75,86%):
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Bảng 3: Bảng số liệu tỉ lệ lấy u
Lấy toàn bộ u 44 75.86
Bảng 4: Bảng tỉ lệ lấy u màng não
Lấy toàn bộ u 23 82.14
Nhận xét: Phần lớn các trường hợp lấy hết u
trên đại thể là lành tính, có 11 trường hợp lấy
bán phần u và 3 trường hợp sinh thiết do các
trường hợp này là Astrocytoma grade cao thâm
nhiễm nhiều với mô não xung quanh Riêng về
u màng não tỉ lệ lấy hết u chiếm 82,14%, có 5
trường hợp chỉ lấy bán phần u do u ở vùng cánh
bé xương bướm, sàn sọ sát với xoang hang,
mạch cảnh
Đặc điểm giải phẫu bệnh
Bảng 5: Bảng phân loại giải phẫu bệnh
Hemangioblastoma 1 1.72
Kết quả điều trị
Bảng 6: Bảng GOS lúc xuất viện
1 điểm (tử vong) 1 1.72
Tại thời điểm xuất viện: tốt 52/58 trường hợp
(GOS 5), trung bình 5/58 (GOS 3).Có 1 trường
hợp tử vong do phù não sau mổ, viêm phổi,
không cai được máy thở
Biến chứng
Bảng 7: Bảng các biến chứng
Nhiễm trùng vết mổ 5 8.62
Dò dịch não tủy vết mổ 1 1.72
Nhận xét: Trong lô nghiên cứu này có 5 trường hợp viêm màng não sau mổ, bệnh nhân được điều trị nội khoa theo phác đồ và xuất viện trong tình trạng ổn định Có một trường hợp dò dịch não tủy qua vết mổ phải mổ lại sau đó bệnh nhân ổn định và một trường hợp tử vong như đã mô tả
BÀN LUẬN Các đặc điểm về dịch tễ
Kết quả 58 trường hợp trong 4 năm chưa thật nhiều và không đại diện cho dân số, cho nên sự khác biệt này có thể do ngẫu nhiên Tuy nhiên, trong lô nghiên cứu này có tỉ lệ nữ nhiều hơn nam
Tuổi của nghiên cứu chúng tôi trải dài từ 18 đến 83, tập trung chủ yếu là 48 và không có bệnh nhi do bệnh viện chúng tối chưa tiến hành phẫu thuật nhi
Các đặc điểm về lâm sàng
Đa số các trường hợp lâm sàng làm bệnh nhân nhập viện là hội chứng tăng áp lực nội sọ
do khối choán chỗ gây ra, 100% các trường hợp
có dấu hiệu đau đầu Điều này khác biệt so với
y văn, có thể do các trường hợp đến với chúng tôi có khối u rất lớn trong sọ(2,5) Riêng một số vị trí u đặc biệt gây ra những triệu chứng riêng như vùng vận động thường biểu hiện động kinh (15/58 chiếm 25,86%), hoặc yếu vận động nửa người (22/58 chiếm 37,93%), các u vùng hố sau thường gây hội chứng tiểu não do chèn ép vào tiểu não hay thân não
Đặc điểm về vị trí u
Có nhiều cách phân loại vị trí u, có thể theo tầng sàn sọ (sàn sọ trước, giữa, sau) hoặc phân loại đơn giản là trên lều và dưới lều(2) Chúng tôi
có 42 trường hợp u ở bán cầu đại não chiếm 75,41%, điều này cho thấy u não vùng bán cầu vẫn chiếm ưu thế hơn các vị trí khác, tương tự như y văn đã ghi nhận
Đặc điểm về lấy u
Với đặc điểm u lành tính, việc điều trị đạt được hiệu quả tối ưu khi lấy được u càng
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học
nhiều càng tốt, hạn chế tái phát và đảm bảo
an toàn về mặt chức năng cho bệnh nhân(3,4) U
màng não bán cầu, không cạnh xoang tĩnh
mạch chúng tôi chủ trương thực hiện lấy trọn
u, cắt màng cứng nuôi và bỏ phần xương xâm
lấn (Simpson 1) Riêng vị trí sàn sọ thì sau khi
lấy u chúng tôi đốt kỹ nơi bám của u để giảm
nguy cơ tái phát sau này
U dây VIII cũng là một tổn thương lành tính,
do đặc điểm cấu trúc giải phẫu: phức hợp VII,
VIII đi gần nhau và trong đa số các trường hợp
u phát hiện muộn (trên 3 cm) nên dây VII bị
chèn ép dãn mỏng về phía ống tai trong Ngày
nay sự ra đời của xạ phẫu hỗ trợ nhiều trong
điều trị các u não, một số quan điểm cho rằng
cần bảo tồn dây VII tối đa, đảm bảo về mặt chức
năng và thẩm mỹ cũng đồng nghĩa với việc
không cố lấy hết phần u trong ống tai trong,
chính vì vậy chúng tôi luôn để lại một phần u
dính vào cấu trúc này(5)
Đối với Astrocytoma grade cao hoặc u di
căn có độ thâm nhiễm nhiều với mô não xung
quanh thì khả năng lấy u tỉ lệ thuận với tiên
lượng của bệnh nhân tuy nhiên phải đảm bảo
không ảnh hưởng đến chức năng thần kinh
Trong lô nghiên cứu này có 3 trường hợp chúng
tôi chỉ tiến hành sinh thiết làm giải phẩu bệnh lý
vì u nằm ở vùng chức năng đồng thời cũng giải
thích cho bệnh nhân để tiến hành xạ trị tiếp
theo
Riêng đối với u tuyến yên, khoa chúng tôi
đã phẫu thuật bằng phương pháp nội soi qua
xoang bướm nên không đưa vào trong nghiên
cứu này
Kết quả sau mổ
Xu hướng chung của chuyên ngành Phẫu
thuật Thần kinh hiện nay là đảm bảo chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân, chính vì vậy chúng
tôi luôn tuân thủ nguyên tắc là lấy hết u nhưng
nếu có nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng thần kinh thì dừng lại(1,5) Trong lô nghiên cứu có gần 90% trường hợp xuất viện đạt GOS 5 đảm bảo cho bệnh nhân có thể tự chăm sóc và hòa nhập cộng đồng cũng như có thể tham gia vào các điều trị hổ trợ tiếp theo như vật lý trị liệu, hóa,
xạ trị
Trường hợp tử vong, bệnh nhân này có khối
u Astrocytoma lớn vùng đính, trong mổ chảy máu nhiều kèm phù não sau mổ, hậu phẫu kéo dài kèm tình trạng viêm phổi bệnh viện nặng, không cai được máy thở
Các đặc điểm về biến chứng
Nhiễm trùng và viêm màng não trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 8,62% Dò dịch não tủy có 1 trường hợp chiếm tỉ lệ 1,72% chúng tôi phải mổ lại và bệnh nhân xuất viện ổn định
KẾT LUẬN
Bước đầu triển khai vi phẩu thuật u não tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho một kết quả khả quan Đây cũng là tiền đề khích lệ chúng tôi tiếp tục phát triển vi phẫu thuật trong điều trị u não, góp phần vào sự lớn mạnh của ngành Phẫu thuật Thần kinh Việt Nam
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Brem H, et al (2004) Brain Tumors: General and considerations In: Richard Winn.H Youmans-Neurological Surgery, Vol 1, 5 th
edition: 659-661 Saunders, Philadelphia
2 Greenberg MS (2010) Tumor In: Greenberg.M.S Hanbook of Neurosurgery, 7 th edition: 582-769 Thieme, NewYork
3 Haddad GF, Al-Mefty O (2004) Meningioma In: Richard Winn.H Youmans-Neurological Surgery, Vol 1, 5 th edition:
1099-1131 Saunders, Philadelphia
4 Hofmann.BM, Fahlbusch R (2006) Surgical Management Of Convexity, Parasagital, and Falx Meningiomas In: Schmidek HH, Roberts D Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods, and Results, Vol 1, 5 th edition: 721-738 Saunder, Philadelphia
5 Mennel HD (2010) Brain Tumors In: Arnold.W, Ganzer.U Neurosurgery-European Manual of Medcine: 61-180 Springer-Verlag, Berlin