Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh kỹ thuật dựng mạch cộng hưởng từ thời gian bay dựng hình 3D (3D TOF MRA 3.0T) trong chẩn đoán bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch (ĐM) trong sọ so với chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).
Trang 1GIÁ TRỊ CỦA CHỤP MẠCH CỘNG HƯỞNG TỪ
3D TOF 3.0 TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ
HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH TRONG SỌ
Lê Đình Toàn*; Nguyễn Văn Thông*; Nguyễn Hoàng Ngọc*
TÓM TẮT
Mục tiêu: so sánh kỹ thuật dựng mạch cộng hưởng từ thời gian bay dựng hình 3D (3D TOF
MRA 3.0T) trong chẩn đoán bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch (ĐM) trong sọ so với chụp
mạch số hóa xóa nền (DSA) Đối tượng: 17 bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) (14 nam
3 nữ, tuổi trung bình 47,59 ± 12,27) được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ
2013 - 2014 Phương pháp: so sánh mức độ hẹp tắc trên 3D TOF MRA 3.0T và trên DSA với
hẹp nhẹ < 50% Hẹp nặng 50 - 99% Tắc hoàn toàn 100% khi không có tín hiệu dòng chảy Kết
quả: trong 153 ĐM được khảo sát, 33 đoạn mạch có hẹp tắc được phát hiện trên DSA và 30
đoạn mạch hẹp tắc phát hiện trên 3D TOF MRA Với mức độ hẹp nặng 50 - 99%, 3D TOF MRA
có độ nhạy 72,7%; độ đặc hiệu 100%; giá trị chẩn đoán dương tính 100%; giá trị chẩn đoán âm
tính 95,62% Với mức độ tắc hoàn toàn, 3D MRA TOF có độ nhạy 81,81%; độ đặc hiệu
96,47%; giá trị chẩn đoán dương tính 64,28%; giá trị chẩn đoán âm tính 98,56% Kết luận: 3D
TOF MRA 3.0T là kỹ thuật có thể sử dụng trong thực hành lâm sàng chẩn đoán bệnh lý vữa xơ
hẹp tắc ĐM trong sọ
* Từ khóa: Hẹp tắc động mạch trong sọ; Dựng mạch cộng hưởng từ thời gian bay dựng
hình 3D; Chụp mạch số hóa xóa nền
Studying on the Value of 3D Time of Flight Magnetic Resonance
Angiography 3.0T in Detection of Intracranial Atherosclerotic
Stenosis and Occlusive Disease
Summary
Objectives: To compare three dimension time-of-flight magnetic resonance angiography (3D
TOF MRA 3.0T) technique and digital substraction angiography (DSA) in diagnosing intracranial
atheroslerotic steno-occlusive disease Subjects: 153 arterial segments of 17 ischemic patients
due to intracranial atherosclerosis were diagnosed and treated at the Center Stroke, 108
Hospital from 2013 to 2014 Methods: Comparing between the degree of stenosis on 3D TOF
MRA 3.0T and the degree of stenosis in diagnosis on DSA The measured percentage of
diameter stenosis was categorized as follows: low grade stenosis (normal) < 50%, high grade
stenosis 50 - 99%, complete occlusion 100% Results: 153 arterial segments of 17 ischemic
patients were examined There were 33 steno-occlusive arterial segments on DSA and 30
steno-occlusive arterial segments on TOF MRA 3.0T For the high grade stenosis: sensitivity
72.7%; specificity 97.7%; positive predictive value 84.21%; negative predictive value 95.62%
* Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding): Lê Đình Toàn (ledinhtoan108@gmail.com)
Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/09/2016
Ngày bài báo được đăng: 06/10/2016
Trang 2For the complete occlusion: sensitivity 81.81%; specificity 98.56%; positive predictive value
64.28%; negative predictive value 98.56% Conclusions: High resolution 3D TOF-MRA with
sensitivity encoding at 3T can be used as a reliable diagnostic tool for the detection of
intracranial steno-occlusive disease
* Key words: Intracranial Atherosclerotic Stenosis; Three dimension-time of flight magnetic resonance angiography; Digital substraction angiography
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý vữa xơ hẹp ĐM trong sọ là
nguyên nhân chủ yếu gây NMN ở người
châu Á, da đen và người Hispanics Các
kỹ thuật chẩn đoán vữa xơ hẹp ĐM trong
sọ được sử dụng hiện nay như chụp
mạch cắt lớp vi tính, chụp mạch cộng
hưởng từ, DSA Trong đó DSA được coi
là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh
lý mạch máu não nói chung và vữa xơ
hẹp ĐM trong sọ nói riêng Tuy nhiên,
chụp DSA là phương pháp chụp can thiệp
xâm lấn, có tỷ lệ tai biến và biến chứng
nhất định, vì vậy phương pháp này chỉ
nên tiến hành khi các biện pháp khác
chưa rõ ràng hoặc phối hợp trong can
thiệp Cộng hưởng từ với kỹ thuật 3D
TOF MRA là kỹ thuật không xâm lấn,
được áp dụng trong hầu hết các nghiên
cứu cũng như trong thực hành lâm sàng
hiện nay Đối với máy cộng hưởng từ
1.5T, việc dựng mạch còn nhiều yếu tố
gây hạn chế như mất tín hiệu dòng chảy,
hạn chế giải pháp về không gian và
khoảng cách lớp cắt Với sự phát triển
của cộng hưởng từ có độ phân giải cao
hơn MRI 3.0T, cùng với kỹ thuật mã hóa
độ nhạy đã khắc phục các hạn chế và cải
thiện chất lượng hình ảnh không gian
trong 3D TOF MRA 3.0T Giá trị của 3D
TOF MRA 3.0T trong bệnh lý mạch máu
não như bệnh lý phình mạch não, bệnh lý
vữa xơ hẹp ĐM trong và ngoài sọ đã
được các tác giả trên thế giới nghiên cứu
Đối với bất kỳ một kỹ thuật chẩn đoán
nào, giá trị của nó còn phụ thuộc vào kỹ thuật xử lý dựng hình của kỹ thuật viên cũng như kinh nghiệm của người đọc tổn thương Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này tại Bệnh viên
TWQĐ 108 nhằm mục tiêu: Đánh giá giá
trị của 3D TOF MRA 3.0 T trong chẩn đoán bệnh lý vữa xơ hẹp tắc ĐM trong sọ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
17 BN NMN do vữa xơ hẹp ĐM trong
sọ, được chẩn đoán và điều trị tại Trung tâm Đột quỵ não, Bệnh viện TWQĐ 108
từ 2013 - 2014
2 Phương pháp nghiên cứu
Tất cả BN được chụp mạch não bằng 3D TOF MRA 3.0T và so sánh với DSA, khoảng cách thời gian chụp giữa MRA 3D TOF 3.0T và DSA dưới 7 ngày
Tiến hành chụp 3D TOF MRA trên máy cộng hưởng từ 3.0 Tesla với 8 kênh cuộn (Hãng Achieva; Philips Medical Systems, Best The Netherlans) Hệ thống
ĐM trong sọ được tiến hành dựng ở cả 3 bình diện: axial, sagital và dựng hình xoay không gian 3 chiều để xác định vị trí hẹp ĐM Đo trực tiếp ví trí hẹp trên máy với hệ thống phần mềm y khoa (Hãng Phillip, Philips Medical Systems)
Tiến hành DSA trên hệ thống Integris
BN 3.000 hai bình diện (Phillips Medical Systems) ĐM trong sọ gồm ĐM cảnh và
Trang 3ĐM đốt sống thân nền xác định trên
2 bình diện, bình diện trước - sau
(anteroposterior) và bình diện bên (lateral),
mỗi lần sử dụng 6 - 8 ml thuốc cản quang
iod
* Phân tích hình ảnh: phân tích hệ
thống ĐM trong sọ:
- ĐM cảnh trong gồm 2 đoạn: đoạn
xương đá và xoang hang (petrouscavernous
segment) và đoạn màng não (suparaclinoidal
segment)
- ĐM não giữa gồm đoạn M1 và M2
- ĐM não trước gồm A1 và A2
- ĐM đốt sống đoạn trong sọ (V4 segment)
- ĐM thân nền gồm thân và đỉnh thân
nền
- ĐM não sau gồm đoạn P1 và P2 Công thức tính đoạn hẹp (dựa theo nghiên cứu WASID):
Tỷ lệ % đoạn hẹp ═ (1-DS/Dn) x 100% Trong đó: Dn là đoạn mạch bình thường
ở đầu ĐM; Ds là đoạn mạch hẹp nhất
- Đánh giá mức độ hẹp: hẹp nhẹ bình thường < 50%; hẹp nặng 50 - 99% Tắc hoàn toàn 100% khi không có tín hiệu dòng chảy
* Phân tích số liệu: sử dụng phần mềm
SPSS 16.0 để lưu trữ và phân tích số liệu với giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán âm tính, giá trị chẩn đoán dương tính của kỹ thuật 3D TOF MRA 3.0 T
so với DSA
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Đặc điểm BN
Bảng 2: Vị trí và mức độ hẹp trên DSA
ICA
Đoạn màng não
Đoạn xương đá và xoang hang
MCA
Đoạn M1
Đoạn M2
VA trong sọ
BA
Đoạn thân
PCA
3
6
5
2
2
2
2
0
2
6
1
1
1
0
Trong 17 BN nghiên cứu, 33 ĐM được xác định có bệnh lý vữa xơ hẹp tắc ĐM trong
sọ Trong đó 22 đoạn mạch hẹp 50 - 99% và 11 đoạn mạch tắc hoàn toàn (100%)
Trang 4Đoạn ĐM có bệnh lý vữa xơ hẹp tắc nhiều nhất là M1 của MCA (5 hẹp và 6 tắc), sau
đó đến đoạn xương đá và xoang bướm của ICA (6 hẹp và 2 tắc)
Bảng 3: So sánh 3D TOF MRA với DSA về mức độ hẹp tắc ĐM
DSA 3D TDF MRA 3T
Bình thường (0 - 50%)
Hẹp (50 - 99%)
Tắc (100%)
- Đối với ICA: đánh giá mức độ hẹp
ĐM trên MRA 3D TOF Đánh giá 5 trường
hợp hẹp quá mức thành tắc mạch so với
2 trường hợp tắc thực sự khi chụp trên
DSA
- Đối với MCA: MCA đánh giá khá
chính xác về mức độ hẹp và tắc ĐM trên
3D TOF MRA 1 ĐM đánh giá sai ở mức
độ bình thường trên MRA nhưng thực ra tắc mạch trên DSA
- Đối với VA trong sọ: MRA 3D TOF không xác định được 3 BN có hẹp tắc
ĐM
- Đối với PCA: MRA 3D TOF chẩn đoán chính xác tất cả các trường hợp khi
so sánh với DSA
Trang 5- Đối với BA: 3D TOF MRA đánh giá
chính xác tất cả các trường hợp được khảo
sát
Bảng 4: Giá trị của MRA TOF 3D so
với DSA ở mức độ hẹp 50 - 99%
DSA
MRA
DSA (+)
DSA (-)
MRA TOF
(+)
MRA TOF
(-)
Mức độ hẹp 50 - 99%: độ nhạy 16/(16
+ 6) = 72,7%; độ đặc hiệu: 128/(0 + 128)
= 100%; giá trị chẩn đoán dương tính:
16/(16 + 0) = 100%; giá trị chẩn đoán âm
tính: 131/(6 + 131) = 95,62%
Bảng 5: Giá trị của MRA TOF 3D so
với DSA ở mức độ tắc hoàn toàn
DSA
MRA
DSA (+)
DSA (-)
MRA TOF
(+)
MRA TOF
(-)
Mức độ tắc hoàn toàn 100%: độ nhạy
9/(9 + 2) = 81,81%; độ đặc hiệu: 137/(5 +
137) = 96,47%; giá trị chẩn đoán dương
tính: 9/(9 + 5) = 64,28%; giá trị chẩn đoán
âm tính: 137/(95 + 137) = 96,47%
BÀN LUẬN
Qua phân tích khảo sát 153 mạch máu
của 17 BN NMN phát hiện 33 đoạn mạch
vữa xơ hẹp tắc trên DSA, 30 đoạn mạch
vữa xơ hẹp tắc trên 3D TOF MRA 3.0T
1 So sánh giá trị của MRA 3D TOF với DSA trên từng đoạn mạch
- Đối với ĐM cảnh trong đoạn trong sọ:
5 BN được đánh giá quá mức từ mức độ hẹp nghiêm trọng trên DSA, nhưng trên MRA 3D TOF cho kết quả tắc mạch Khả năng đánh giá dòng máu chậm sau chỗ hẹp nghiêm trọng của MRA TOF vẫn là một yếu điểm lớn của kỹ thuật này, đặc biệt đối với những trường hợp hẹp ĐM nghiêm trọng dạng tóc chỉ được phát hiện trên DSA Đối với mức độ tắc hoàn toàn, MRA TOF cho kết quả chính xác cả 2/2
BN tắc ICA đoạn trong sọ
- Đối với ĐM não giữa: ở mức độ hẹp nghiêm trọng, kết quả trên MRA TOF xác định chính xác 7/7 BN hẹp mức độ 50 - 99% so với DSA 1 BN tắc M2 không xác định được trên MRA TOF, có thể do sai lầm của người đọc đã bỏ sót tổn thương
- Đối với ĐM đốt sống đoạn trong sọ (V4): đây là đoạn ĐM khó xác định nhất trên MRA TOF, cả 3/3 BN không xác định định được mức độ hẹp và mức độ tắc hoàn toàn so với DSA ĐM đốt sống đoạn trong sọ là đoạn ĐM ngắn dễ bị lấy thiếu hụt khi dựng hình, đồng thời cũng dễ gây nhầm khi đọc tổn thương
- Đối với ĐM thân nền: 3 BN khảo sát đều bị hẹp hoặc tắc đoạn thân của ĐM, đây là vị trí dễ xác định nhất, kết quả trên MRA TOF xác định chính xác cả mức độ hẹp và tắc so với DSA Tuy nhiên, đoạn
ĐM này cũng dễ đánh giá sai tình trạng hẹp hoặc tắc khi có hẹp tắc ĐM đốt sống đoạn đầu, gây đảo ngược dòng chảy do tuần hoàn bàng hệ qua ĐM thông sau
- Đối với ĐM não sau: cả 2 BN hẹp nghiêm trọng trên PCA đều được đánh giá chính xác trên MRA TOF khi so sánh với DSA
Trang 6Như vậy, kết quả cho thấy đối với vữa
xơ hẹp tắc mạch máu lớn đoạn trong sọ,
MRA TOF đánh giá khá tốt tình trạng hẹp
hoặc tắc ĐM trong sọ có kích thước trung
bình như MCA, PCA, đặc biệt đoạn M1,
P1 của ĐM, ở các ĐM xa hơn, khó xác
định hơn vì bị mất tín hiệu do giảm dòng
tốc độ dòng chảy Đối với ĐM lớn đoạn
trong sọ như ĐM cảnh trong, ĐM đốt
sống hay thân nền rất dễ bị đánh giá sai
lầm là tắc mạch khi có hẹp nghiêm trọng
do giảm tốc tộ dòng máu hoặc không
đánh giá được tổn thương do thiếu kỹ
thuật dựng hình
2 So sánh giá trị của 3D TOF MRA
3.0T với DSA theo mức độ hẹp tắc ĐM
trong sọ
- Đối với mức độ hẹp từ 50 - 99%: 3D
TOF MRA 3T có độ nhạy 72,7%; độ đặc
hiệu 100%; giá trị chẩn đoán dương tính
100% và giá trị chẩn đoán âm tính
94,81% Kết quả này tương tự nghiên
cứu của CG Choi, DH Lee tại Hàn Quốc
khi so sánh 3D TOF MRA 3.0T với DSA
cho độ nhạy 85%; độ đặc hiệu 95%; giá
trị chẩn đoán dương tính 79% và giá trị
chẩn đoán âm tính 97% [4] Nghiên cứu
SONIA cho biết giá trị chẩn đoán âm tính
của 3D TOF MRA là 91% và giá trị chẩn
đoán dương tính 59% [5] Sở dĩ giá trị
chẩn đoán dương tính của MRA TOF
trong nghiên cứu SONIA thấp vì sử dụng
cộng hưởng từ có độ phân giải thấp 1.5T
và SONIA là nghiên cứu tiến hành tại Mỹ,
là nơi hẹp ĐM trong sọ có tỷ lệ không
cao
- Đối với mức độ tắc: nghiên cứu của
chúng tôi cho độ nhạy 81,81%; độ đặc
hiệu 96,47%; giá trị chẩn đoán dương
tính hẹp hoặc tắc ĐM trong sọ 64,28% và
giá trị chẩn đoán âm tính 98,56% Kết quả này thấp hơn nghiên cứu tại Hàn Quốc với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 99%, giá trị chẩn đoán dương tính 87% và giá trị chẩn đoán âm tính 100% [4] Kết quả của chúng tôi thấp hơn có lẽ do kỹ thuật dựng hình khi lấy hệ thống ĐM, đặc biệt ĐM đốt sống đoạn trong sọ và sai lầm cho rằng tổn thương ở ĐM xa (đoạn M2)
Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả trái ngược về độ nhạy ở mức độ hẹp nghiêm trọng và tắc hoàn toàn khi so sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả trước Trong nghiên cứu này, mức độ tắc hoàn toàn có độ nhạy 81,81%; độ nhạy ở mức độ hẹp 50 - 99% là 72,7% Trong khi đó kết quả nghiên cứu của CG Choi ở mức độ tắc hoàn toàn có độ nhạy 100%, cao hơn độ nhạy ở mức độ hẹp
50 - 99% là 85,0% Chúng tôi thấy mức
độ tắc giả trên MRA TOF ở BN có hẹp nghiêm trọng ICA đoạn trong sọ dẫn đến dòng chảy sau chỗ hẹp tốc độ chậm và tín hiện trên MRA TOF không nhận biết được liên quan đến hình ảnh tắc mạch giả trên MRA TOF, nhưng thực ra trên DSA vẫn cho thấy dạng dòng máu [6] Đồng thời, kỹ thuật lấy hệ ĐM trong sọ lấy không hết cây ĐM, nên có thể không xác định chính xác vị trí hẹp tắc trong MRA TOF
KẾT LUẬN
3D TOF MRA là kỹ thuật được sử dụng trong thực hành lâm sàng để chẩn đoán bệnh lý vữa xơ hẹp tắc ĐM trong
sọ
- Đối với mức độ hẹp 50 - 99%: 3D TOF MRA có độ nhạy 16/(16 + 6) = 72,7%;
độ đặc hiệu: 128/(0 + 128) = 100%; giá trị chẩn đoán dương tính: 16/(16 + 0) = 100%;
Trang 7giá trị chẩn đoán âm tính: 131/(6 + 131) =
95,62%
- Đối với mức độ tắc hoàn toàn: 3D
TOF MRA có độ nhạy: 9/(9 + 2) =
81,81%, độ đặc hiệu: 137/(5 + 137) =
96,47%; giá trị chẩn đoán dương tính:
9/(9 + 5) = 64,28%; giá trị chẩn đoán âm
tính: 137/(5 + 137) = 98,56%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Sacco RL, Kargman DE, Gu Q et al
Race-ethnicity and determinants of intracranial
atherosclerotic cerebral infarction: the Northern
Manhattan Stroke Study Stroke 1995, 26,
pp.14-20
2 Korogi Y, Takahashi M, Mabuchi N et al
Intracranial vascular stenosis and occlusion:
diagnostic accuracy of three-dimensional, Fourier transform, time of flight MR angiography Radiology 1994, 193, pp.187-193
3 MI Chimowitz, J Kokkinos, J Strong, MB Brown, SR Levine, S Silliman, MS Pessin,
E Weichel, CA Sila, A J Furlan The
warfarin-aspirin symptomatic intracranial
disease study Neurology 1995, 45,
pp.1488-1493
4 CG Choi, DH Lee Detection of intracranial
atherosclerotic steno-occlusive disease with 3D time-of-flight magnetic resonance angiography with sensitivity encoding at 3T Am J Neuroradiol
2007, Mar, 28, pp.439-446
5 E Feldmann, JL Wilterdink, A Kosinski,
M Lynn, MI Chimowitz The stroke outcomes
and neuroimaging of intracranial atherosclerosis
(SONIA) trial Neurology 2007, 68, pp.2099-2106