Mục tiêu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị và chăm sóc sau ghép ở bệnh nhân ghép phổi từ người cho sống. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng sau ghép phổi 12 tháng, bệnh nhân hồi phục nhanh về chức năng hô hấp, dinh dưỡng, không có biến chứng thải ghép và nhiễm trùng.
Trang 1KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU GHÉP PHỔI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM
Đỗ Quyết*; Tạ Bá Thắng**; Đào Ngọc Bằng**; Phạm Thị Kim Nhung**
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị và chăm sóc sau ghép ở bệnh nhân ghép phổi từ người
cho sống Đối tượng và phương pháp: BN nam, 7 tuổi, chẩn đoán giãn phế quản lan tỏa bẩm sinh biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn được ghép 2 phổi từ 2 thùy phổi của người cho sống Đánh giá kết quả điều trị và chăm sóc bệnh nhân sau 12 tháng phẫu thuật ghép phổi Kết
quả và kết luận: sau ghép phổi 12 tháng, bệnh nhân hồi phục nhanh về chức năng hô hấp, dinh
dưỡng, không có biến chứng thải ghép và nhiễm trùng
* Từ khóa: Ghép phổi từ người cho sống; Điều trị; Chăm sóc sau ghép
The Result of Post-transplantation Management and Care of the First Lung Transplantation Case from Living Donors in Vietnam
Summary
Objectives: To evaluate the result of post-transplantation management and care of the first lung transplantation case from living donors Subject and method: A 7 year-old male patient with difuse congenital bronchiectasis, chronic respiratory failure and cor-pulmonal was performed lung transplantation from living donors The result of post-transplantation management and care after 12 months was reviewed Results and conclusions: After 12 months respiratory function and nutrition of the patient recovered quickly during the first 12 month follow-up and there were
no complications of rejection and opportunistic infection
* Keywords: Lung transplantation from living donor; Post-transplantation management; Care
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép phổi là biện pháp điều trị tối ưu
cho bệnh nhân (BN) bệnh phổi ở giai
đoạn cuối khi điều trị nội khoa không kết
quả Ghép phổi từ người cho sống được
Starnes và CS thực hiện đầu tiên từ năm
1990 cho những BN có tình trạng bệnh
nặng và thời gian sống thêm ngắn Tuy
nhiên, thời kỳ đầu kỹ thuật có kết quả kém, chủ yếu do ghép 1 phổi và hiệu quả điều trị ức chế miễn dịch cũng như kiểm soát các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật chưa tốt (thải ghép, nhiễm trùng) Trong một thập kỷ trở lại đây, xu hướng ghép 2 phổi nhiều hơn và có nhiều tiến
bộ trong điều trị và kiểm soát các tai biến,
* Học viện Quân y
** Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 01/04/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09/05/2018
Trang 2biến chứng sau ghép đã mang lại kết quả
khả quan cho kỹ thuật ghép phổi, đặc biệt
ghép phổi từ người cho sống Hiện nay,
kỹ thuật này được chỉ định mở rộng hơn
(các bệnh phổi hạn chế, tắc nghẽn, nhiễm
trùng và tăng áp lực động mạch phổi) và số
ca ghép đã tăng lên đáng kể, chủ yếu ở
Nhật Bản, Anh, Brazil, Trung Quốc [1, 2, 9]
Các nghiên cứu cho thấy kết quả của ghép
phổi từ người cho sống phụ thuộc chủ yếu
vào quá trình điều trị và chăm sóc BN sau
ghép: điều trị tích cực, kiểm soát nhiễm
trùng, điều trị ức chế miễn dịch, can thiệp
dinh dưỡng [3, 4, 7]
Ca ghép phổi từ người cho sống đầu
tiên tại Việt Nam được thực hiện thành
công vào ngày 21 - 2 - 2017 tại Bệnh viện
Quân y 103, Học viện Quân y BN hồi phục
rất tốt và duy trì kết quả hơn 1 năm ục
tiêu nghiên cứu của chúng tôi: Đánh giá kết
quả điều trị và ch m sóc BN ghép phổi từ
người cho sống sau 12 tháng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
BN nam, 7 tuổi, được chẩn đoán xác
định giãn phế quản lan tỏa bẩm sinh biến
chứng suy hô hấp, tâm phế mạn, suy dinh
dưỡng nặng
Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn phế quản
dựa vào chụp cắt lớp vi tính độ phân giải
cao Chỉ định ghép phổi dựa vào tiêu chuẩn
của Hội Ghép tim, phổi Quốc tế (2010)[2]
2 Phương pháp nghiên cứu
Kỹ thuật ghép: người nhận và người
cho trước phẫu thuật được khám lâm
sàng và làm xét nghiệm để xem xét chỉ định và đánh giá tình trạng chức năng các cơ quan Bố cho thùy dưới phổi trái, bác cho thùy dưới phổi phải Đánh giá sự phù hợp giữa người nhận và thùy phổi của 2 người cho về kích cỡ và chức năng theo nhóm tác giả Nhật Bản đề xuất (Date
H và CS) [3] Phẫu thuật lấy thùy dưới phổi trái của người cho thứ nhất trước, lấy thùy dưới phổi phải của người cho thứ hai sau Rửa và bảo quản thùy phổi trong
30 phút Thời gian lấy và rửa mỗi thùy cách nhau 60 phút Tiến hành mở lồng ngực, đặt tuần hoàn ngoài cơ thể cho người nhận, bộc lộ và cắt phổi người nhận: cắt phổi trái trước, phổi phải sau, sau đó thực hiện ghép phổi trái trước, phổi phải sau Khi ghép xong, tiến hành tái tưới máu và thông khí phổi
Sau phẫu thuật, BN được thông khí nhân tạo qua nội khí quản, kiểm soát tình trạng hô hấp, huyết động, chăm sóc dẫn lưu, điều trị ức chế miễn dịch phối hợp
3 thuốc (neoral, cellcep, prednisolon), điều chỉnh nước, điện giải, nuôi dưỡng kết hợp đường tĩnh mạch (3 ngày đầu sau mổ) và đường tiêu hóa (sau phẫu thuật 3 ngày), hô hấp liệu pháp Định kỳ (hàng ngày trong tuần đầu, hàng tuần trong tháng đầu và hàng tháng tiếp theo) đánh giá thay đổi các triệu chứng lâm sàng, chỉ số khối cơ thể (BMI), hoạt động thể lực, xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan: huyết học, sinh hóa, xét nghiệm vi sinh, X quang ngực, nồng độ thuốc ức chế miễn dịch trong huyết tương, tình trạng dinh dưỡng
* X lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
20.0
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Th y đổi về tình trạng lâm sàng và chức năng các cơ qu n s u ghép
Bảng 1: Diễn biến lâm sàng của BN sau ghép
thụ động
Ngồi dậy, đi lại trong phòng
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Thở oxy hỗ
trợ cao, qua ống Lưu lượng
nội khí quản
Lưu lượng cao, qua mũi
BN xuất hiện sốt ngay sau ghép và hết sau 2 ngày, thông khí hỗ trợ qua nội khí quản 3 ngày, tình trạng huyết động và các cơ quan khác ổn định Có tình trạng tăng tiết đờm sau phẫu thuật trong 5 ngày BN được rút hết các dẫn lưu ngực sau 4 ngày, sau mổ 6 ngày đã đi lại được trong phòng Ở thời điểm sau ghép 1, 3, 6 và 12 tháng không có triệu chứng lâm sàng, vận động bình thườngvà trở về cuộc sống sinh hoạt, học tập, vui chơi như những trẻ em cùng lứa tuổi
Bảng 2: Thay đổi công thức máu và sinh hóa máu sau ghép
Các chỉ số về số lượng hồng cầu, tiểu cầu và chỉ số đánh giá chức năng gan, thận sau ghép đều trong giới hạn bình thường cho đến thời điểm tháng thứ 12 sau ghép
Trang 4Chỉ số BNP, CK, CK- B ngay sau ghép có tăng, nhưng giảm dần và trở về giới hạn
bình thường ở ngày thứ tư Tại thời điểm 1, 3, 6 và 12 tháng sau ghép, các chỉ số trên
vẫn duy trì ổn định
Biểu đồ 1: Thay đổi khí máu động mạch sau ghép
Kết quả khí máu cho thấy giảm SaO2, PaO2 và tăng PaCO2 tại thời điểm ngay sau
ghép, nhưng nhanh chóng trở về bình thường ngay trong những giờ đầu và những
ngày tiếp theo (ngày 7-N7)
2 Th y đổi về tình trạng dinh dƣỡng
Chú thích: Trọng lượng theo tuổi (WAZ - weight for age Z score); chiều cao theo tuổi
(HAZ - Height for Age Z Score); chỉ số khối theo tuổi (BAZ - Body Mass Index for age
Z score; ngày trước phẫu thuật (PRED - Preoperative Day); ngày sau phẫu thuật
(POD - Postoperative Day) Biểu đồ 2: Tình trạng phát triển thể lực của BN trước và sau ghép phổi
Sau phẫu thuật 1 tháng, chiều cao, cân nặng và BMI của BN tăng dần giống như sự
phát triển của trẻ em bình thường theo lứa tuổi
3 Kiểm soát nhiễm trùng
Trang 5Biểu đồ 3: Thay đổi yếu tố viêm sau ghép
Tại thời điểm sau ghép, số lượng bạch
cầu (SLBC) tăng nhẹ, sau đó giảm xuống
ở ngày thứ nhất, về giới hạn bình thường
và duy trì ổn định từ ngày thứ hai đến
ngày thứ bảy sau ghép Ở các thời điểm
tiếp theo, SLBC tăng, nhưng không có
biểu hiện của nhiễm trùng Các dấu ấn
viêm CRP và PCT về bình thường ngay
sau mổ
BN được tiến hành cấy khuẩn tất cả
các mẫu bệnh phẩm theo quy trình, gồm
2 mẫu phổi ghép, mẫu máu ngày 1, dịch
phế quản ngày 1, 2, 3, đầu chân dẫn lưu
ngực, dịch khoang miệng, đầu catheter
tĩnh mạch trung ương đều không mọc vi
khuẩn gây bệnh Các dấu ấn nhiễm trùng
cơ hội khác như HBsAg, anti-HCV, anti-HIV,
CMV IgG, CMV IgM, CMV PCR, Candida
ADN, Aspergillus ADN được xét nghiệm
định kỳ theo thời gian đều âm tính
BÀN LUẬN
Kết quả điều trị và chăm sóc BN sau
12 tháng phẫu thuật nhìn chung đạt hiệu
quả rất tốt: BN hồi phục rất nhanh về chức
năng hô hấp và không có các tai biến, biến chứng sớm sau phẫu thuật Sau 12 tháng,
BN không có triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan đều bình thường, BN phục hồi mọi khả năng vận động và không có biến chứng nhiễm trùng hay thải ghép
- Diễn biến lâm sàng và chức năng các
cơ quan sau ghép: BN xuất hiện một số triệu chứng lâm sàng ngay sau ghép (sốt, tăng tiết đờm, ran ở phổi), các triệu chứng này hết sau vài ngày Nguyên nhân tăng tiết đờm ở BN do các nguyên nhân: can thiệp phẫu thuật và do 1 thùy phổi ghép từ người bác ruột có tiền sử hút thuốc lá nên đã có viêm phế quản mạn trước đó Ở thời điểm sau 1, 3, 6, 9
và 12 tháng, BN không có triệu chứng lâm sàng, vận động bình thường Hiện tại, BN sinh hoạt, học tập, vui chơi như những trẻ em cùng lứa tuổi Xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan (công thức máu, sinh hóa máu, khí máu) đều trở
về bình thường sau giai đoạn điều trị hồi sức tích cực sau ghép và duy trì cho đến
Trang 6thời điểm hiện tại (sau ghép > 1 năm) Kết
quả nghiên cứu cho thấy chức năng các cơ
quan hồi phục rất nhanh sau ghép, đặc biệt
là chức năng hô hấp
Kết quả phục hồi tốt phản ánh chỉ định
ghép hợp lý ở BN (trước ghép, BN
thường xuyên có những đợt nhiễm trùng
hô hấp tái diễn, có suy hô hấp, tăng
PaCO2, suy tim và luôn phải thở oxy hỗ
trợ, suy dinh dưỡng nặng) Hai người cho
thùy phổi đều có quan hệ huyết thống
trong gia đình và tuổi trẻ Có sự phù hợp
rất tốt về kích cỡ và chức năng của thùy
phổi của hai người cho đối với lồng ngực
của người nhận, do vậy ngay sau phẫu
thuật, phổi ghép hoạt động, 2 thùy phổi
đã nở ra hoàn toàn theo kích thước lồng
ngực của BN Điều trị hồi sức tích cực
chuẩn theo quy trình thống nhất [4]
- Kết quả can thiệp dinh dưỡng: trước
phẫu thuật, BN suy dinh dưỡng nặng
Nguyên nhân có thể do bệnh phổi mạn
tính, thường xuyên nhiễm trùng hô hấp và
phải nhập viện nhiều lần/năm gây tiêu
hao năng lượng thường xuyên Chăm sóc
dinh dưỡng tại gia đình chưa hợp lý
(người dân tộc thiểu số, sống vùng núi
cao, kinh tế gia đình khó khăn) Chúng tôi
đã xây dựng khẩu phần dinh dưỡng cho
BN trước và sau phẫu thuật Sau can
thiệp dinh dưỡng chu phẫu, BN đã có tình
trạng thể lực bình thường: sau phẫu thuật
1 tháng, chiều cao, cân nặng và B I tăng
dần giống như sự phát triển của trẻ em
bình thường theo lứa tuổi Phác đồ can
thiệp dinh dưỡng trước mổ của chúng tôi
có thay đổi khác so với phác đồ chuẩn
khuyến cáo [5]: mức năng lượng cho BN
tăng lên 200 - 220 Kcal/kg trong 24 giờ,
cao hơn so với mức khuyến cáo chuẩn ở
người suy dinh dưỡng nặng (150 - 170 Kcal/kg/24 giờ), kết quả BN đáp ứng rất tốt
- Về kiểm soát nhiễm trùng và các biến chứng khác: tại thời điểm sau ghép, SLBC tăng nhẹ, sau đó giảm xuống ở ngày thứ nhất, về giới hạn bình thường và duy trì
ổn định từ ngày thứ hai đến ngày thứ bảy sau ghép Ở các thời điểm tiếp theo, SLBC tăng, nhưng không có biểu hiện của nhiễm trùng Các dấu ấn viêm CRP
và PCT về bình thường ngay sau mổ Ở
BN có SLBC tăng ở giai đoạn tiếp theo, khả năng do dùng corticoid kéo dài Như vậy, BN không có nhiễm trùng và tai biến, biến chứng sớm cũng như các biến chứng muộn Những nghiên cứu trước đây cho thấy ở BN sau ghép phổi trong tháng đầu
có thể gặp biến chứng như: thải ghép cấp, phù phổi, nhiễm trùng, đặc biệt là nguồn cho phổi từ người chết não [4] Ở những thời điểm tiếp theo (tháng thứ hai đến tháng thứ sáu), BN sau ghép hay có biến chứng đường thở và thải ghép mạn tính [3, 4, 6]
BN của chúng tôi không có biến chứng thải ghép hay nhiễm trùng sau 9 tháng, có thể
do nhiều lý do: hai người cho sống cùng huyết thống và có hòa hợp về miễn dịch cao đối với người nhận; điều trị ức chế miễn dịch và kiểm soát nhiễm trùng chuẩn
có điều chỉnh thích hợp với tình trạng BN
và điều kiện thực tế tại Việt Nam
KẾT LUẬN
Kết quả điều trị và chăm sóc BN sau ghép phổi 12 tháng đạt kết quả rất tốt: BN hồi phục nhanh về chức năng hô hấp, dinh dưỡng, không có biến chứng thải ghép và nhiễm trùng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 71 Antonoff M.B, Alexander Patterson G
Bilateral sequential lung transplantation:
Technical aspects, lung transplantation:
Principles and practice, Edited Vigneswaran
W.T, Garrity E.R, Odell J.A CRC Press
NewYork 2016, pp.151-158
2 Christie J.D, Edwards L.B, Kucheryavaya
A.Y et al Registry of the International Society
for Heart and Lung transplantation:
Twenty-Seventh official adult lung and heart-lung
transplantation report J Heart Lung Transplant
2010, 29, pp.1104-1118
3 Date H Living related lung transplantation,
lung transplantation: Principles and practice,
Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell
J.A CRC Press New York 2016, pp.165-174
4 Keller C.A, Díaz-Gómez J.L
Posttransplantation critical care management,
lung transplantation: Principles and practice,
Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell
J.A CRC Press NewYork 2016, pp.229-250
5 Kyle U.G, Spoede, E.T, Mallory G.B et
al Changes in body composition after lung
transplantation in children J Heart Lung
Transplant 2013, 32 (8), pp.800-806
6 Mohite P., Popov A.F, Yacoub M.H, Simon A.R Live related donor lobar lung
transplantation recipients surviving well over a decade: still an option in times of advanced donor management Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8, p.37
7 Paraskeva M.A, Westall G.P, Snell G.I
Immunosuppression strategies in lung transplantation, lung transplantation: Principles and practice, Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell J.A CRC Press New York 2016, pp.279-291
8 Romána A, Ussettic P, Soléd A, Zurbanoe F Guidelines for the selection of
lung transplantation candidates Arch Bronconeumol
2011, 47 (6), pp.303-309
9 Todd J.L, Christie J.D, Palmer S.M
Update in lung transplantation 2013 Am J Respir Crit Care Med 2014, 190 (1), pp.19-24
10 Wigfield C, Vigneswaran W.T
Single-lung transplantation: Technical aspects, Single-lung transplantation: Principles and practice, Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell J.A CRC Press New York 2016, pp.145-150