Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả và sự an toàn của các phương pháp điều trị đau sau mổ tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong 12 năm qua. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1ĐÁNH GIÁ 12 NĂM ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT Ở TRẺ EM
Phan Thị Minh Tâm*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và sự an toàn của các phương pháp điều trị đau sau mổ tại bệnh viện Nhi
Đồng II trong 12 năm qua
Phương pháp: hồi cứu, mô tả có phân tích
Kết quả: Từ tháng 06/1996 – 10/2007 có 8 nghiên cứu được thực hiện trên 961 BN ASA I - III Trong đó
thuốc giảm đau Nalbuphine, Morphine được sử dụng cho trẻ trên 6 tháng, tiêm hay truyền tĩnh mạch 48giờ sau
mổ Gây tê vùng, tê xương cùng, tê ngoài máng cứng cho trẻ trên 1 tháng, với Bupivacaine đơn thuần hay phối hợp với : Morphine, Fentanyl hay Clonidine tiêm từng liều hay truyền liên tục 24 – 48giờ Số bệnh nhi mổ lồng ngực, bụng cao chiếm 100% (NC4), 52% (NC6), 49% (NC7), được giảm đau tốt trong và sau mổ, tỉnh sớm, không cần thở máy Các tai biến như thủng màng cứng, buồn nôn, ói, ngứa, tụt HA, tiểu chậm xảy ra thấp hơn nhiều so với y văn Không có trường hợp nào bị suy hô hấp, nhiễm trùng catheter
Kết luận: Phối hợp các loại thuốc giảm đau với Morphine, cũng như phối hợp gây mê và gây tê ngoài màng
cứng trên bệnh nhi chịu phẫu thuật lớn an toàn, hiệu quả Để giảm đau hữu hiệu cần đánh giá đau đúng, kiểm soát đau sớm, duy trì huấn luyện điều trị đau và phát triển khoa giảm đau là mục tiêu trong tương lai
ABSTRACT
EVALUATION OF TWELVE YEARS OF POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT
IN PEDIATRIC HOSPITAL 2
Phan Thi Minh Tam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 4 – 2008: 14 – 23
Objectives: Evaluate the efficacy and safety of the pain managements performed at the Pediatric Hospital 2
over 12 years
Methods: retrospective, descriptive and analystic study
Results: From Jun 1996 to Oct 2007 we performed 8 studies of postoperative pain management in 961
children ASA I - III Nalbuphine or Morphine was used for infants older than 6 months, IV or infusion in 48 hours Regional anesthesia, caudal or continous epidural in 24- 48 hours were performed for infants older than 1 month with Bupivacaine alone either added to Morphine, or Fentanyl or Clonidine The children undergoing thoracic or high - abdominal procedure were 100% in study 4, 52% in study 6 and 49% in study 7 All patients had well pain relief during operation, the stability of hemodynamic, early recovery, and there no need the postoperative ventilation Quality of postoperative analgesia was significant in the continous epidural group with Fentanyl or Clonidine The side effects of epidural technique and drugs : pierced epidural, nausea – vomiting, prurity, and hypotension were much fewer than in literature There were no cases of respiratory distress or catheter infection
Conclusion: The analgesic combination with Morphine and the combination of epidural and GA were
significant and safe for children undergoing major surgeries To have the effective pain management, pain assessment, early pain control, maintenance of a quality continous formation and developement of pain department are the goals in progress
ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Hiện nay đau được xem là một trong năm
dấu hiệu sinh tồn cần theo dõi và điều trị Phẫu
thuật (PT) là yếu tố chính đưa tới cơn đau sau
mổ, nhưng tại Việt Nam, ở bệnh viện người lớn
cũng như bệnh viện trẻ em, việc điều trị đau sau
mổ thường chưa được quan tâm đúng mức và điều trị đầy đủ, vì :
- Việc điều trị đau sau mổ thường do phẫu thuật viên đảm nhận
- Thiếu phương tiện theo dõi điều trị và đánh giá đau sau mổ tại phòng hồi tỉnh, phòng
* Bệnh viện Nhi Đồng 2
Trang 2hậu phẫu
- Các bác sĩ (BS), điều dưỡng (ĐD) chưa
được đào tạo về đánh giá và điều trị đau sau mổ
nên bệnh nhân thường không được điều trị đau
sau mổ đầy đủ, thậm chí không có
Hiểu biết được tầm quan trọng của điều trị
đau sau mổ, tác hại do đau gây ra chúng tôi đã
áp dụng các kỹ thuật, sử dụng thuốc giảm đau
thích hợp cho từng lứa tuổi, tình trạng bệnh nhi
(BN) và tính chất phẫu thuật Chúng tôi đã áp
dụng các kỹ thuật trong từng giai đoạn và nâng
cao dần lên
Từ 06/1996 đến 10/2007, chúng tôi đã tiến
hành nhiều nghiên cứu (NC) để giảm đau sau
mổ cho các bệnh nhi, đánh giá hiệu quả và độ an
toàn của các kỹ thuật này, trước khi phổ cập các
phương pháp này rộng rãi
Nghiên cứu này nhằm đánh giá mười hai
năm thực hiện giảm đau sau mổ tại bệnh viện
Nhi đồng 2, các tiến bộ đạt được, các vấn đề còn
tồn đọng và hướng tới việc tổ chức đơn vị giảm
đau cho trẻ em trong tương lai
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Lập kế hoạch
Giai đoạn đầu
+ Giảm đau bằng đường uống, tọa dược,
tĩnh mạch: phối hợp các loại thuốc giảm đau
Paracétamol + thuốc kháng viêm không
stéroid, Paracétamol + Nalbuphine (thuốc gốc
á phiện nhẹ)
+ Gây tê vùng: tê thần kinh hông bẹn, tê tùng
đòn, tê tùng nách, tê gốc dương vật, tê xương
cùng, tê ngoài màng cứng đoạn thắt lưng với
thuốc tê đơn thuần, kế đó là phối hợp thuốc tê
với một loại thuốc khác
Giai đoạn kế
+ Thuốc giảm đau: sử dụng Morphine điều
trị đau sau mổ trên phẫu thuật lớn : từ từng liều
cho tới truyền liên tục sau mổ 24 – 48 giờ
+ Gây tê vùng: gây tê ngoài màng cứng
(GTNMC) đoạn thắt lưng hay đoạn ngực có đặt
catheter (KT) duy trì thuốc để giảm đau sau mổ
từ 24 – 48 giờ Phối hợp thuốc tê với thuốc gốc á phiện hoặc Clonidine bơm từng liều trong 24 giờ hay truyền liên tục qua bơm tiêm điện
Lựa chọn bệnh nhân
Giai đoạn đầu
Chọn bệnh nhân ASA I và II ≥ 18 tháng tuổi không có chống chỉ định gây tê vùng, cha mẹ bệnh nhi đồng ý
Giai đoạn kế
Bệnh nhi ASA I, II, III tuổi > 1 tháng không
có chống chỉ định gây tê vùng, thời gian mổ > 90’, cha mẹ bệnh nhi đồng ý
Huấn luyện và đào tạo
Đánh giá đau sau mổ
Đánh giá đau được phân chia theo lứa tuổi
+ Trẻ lớn: dùng thước đánh giá đau thang điểm 10 hay bằng lời nói
Thang điểm 10:
↑ ↑ { { { { ↑
+ Trẻ nhỏ: dựa vào bảng hình các khuôn mặt
và các thay đổi sinh lý hay bảng Broadman OPS được thực hiện 1 giờ sau mổ kế mỗi 4 giờ / 24giờ
Theo dõi độ đau, độ an thần
Hướng dẫn cho kỹ thuật viên, điều dưỡng
để đánh giá đau, theo dõi bệnh nhi sau khi cho thuốc giảm đau Cách xử trí các tai biến Cho BN thuốc giảm đau khi đau vừa (> 4 / thang điểm 10) hay > 6 điểm / bảng OPS hay hình khuôn mặt
3
Trang 3Hướng dẫn
Bác sĩ gây mê thực hiện gây tê vùng từ ngoại
biên đến trung ương, biết cách xử trí tác dụng
phụ của thuốc giảm đau, gây tê ngoài màng
cứng khi xảy ra
Áp dụng các kỹ thuật
Giai đoạn đầu
+ Thuốc giảm đau: Paracétamol + thuốc
kháng viêm không stéroid, Paracétamol +
Nalbuphine (thuốc gốc á phiện) ; từng liều –
xen kẽ
+ Gây tê vùng: gây tê ngoại biên, tê xương
cùng, tê ngoài màng cứng (thắt lưng) trên trẻ ≥
18 tháng với liều đơn
Giai đoạn kế
+ Thuốc giảm đau : Morphine : tiêm tĩnh
mạch (TM) từng liều/24 – 48giờ
Morphine truyền TM qua bơm tiêm điện/ 24
– 48 giờ
+ Gây tê vùng: tê xương cùng, tê ngoài màng
cứng trẻ > 1 tháng đoạn thắt lưng, đoạn ngực, có
luồn KT, bơm từng liều hay truyền liên tục qua
bơm tiêm điện/24 – 48giờ; thuốc tê + Clonidine
hay Fentanyl
KẾT QUẢ
Từ 06/1996 tới 10/2007 chúng tôi đã tiến
hành 8 nghiên cứu về điều trị đau sau mổ cho
961 bệnh nhi chịu phẫu thuật tại bệnh viện
Nhi đồng 2
Nghiên cứu 1
“Điều trị đau sau mổ ở trẻ em”
Đặc điểm
Sử dụng thuốc gốc á phiện nhẹ ở trẻ >18
tháng, gây tê vùng đơn giản
Thời gian
Từ tháng 6/1996 tới tháng 12/1997 trên 150
BN ASA I và II Tuổi ≥ 6 –18 tháng (không
dùng thuốc gốc á phiện), >18 tháng (thuốc gốc
á phiện)
Tiến hành
+ Giảm đau từ trước mổ (tiền mê) + Giảm đau trong mổ (Fentanyl – gây tê vùng), Paracetamol tiêm TM ngay lúc khâu da + Giảm đau sau mổ: 2 ngày
- Thuốc giảm đau: Nifluril 6% – Nalbuphine 35% - Morphine 10% - Paracetamol 26%
- Gây tê vùng 23% 1 liều trước mổ giảm đau kéo dài 4 giờ sau mổ Kế Paracetamol
Tai biến
Mạch chậm – nôn ói 4%
Nghiên cứu 2
“Gây tê vùng ở trẻ em”
Đặc điểm
Áp dụng gây tê ngoại biên, trung ương
1 liều
Thời gian
Từ tháng 12/1996 tới tháng 12/1997 : 90 BN ASA I và II tuổi > 3 tháng – 15 tuổi Mổ vùng bụng dưới trở xuống
Các kỹ thuật
GTNMC 40%, tê xương cùng 41%, tê tủy sống 1%, tê gốc dương vật 5,5%, tê tùng cánh tay 12,5%
Kết quả
Tốt 80%, trung bình 15,5%, xấu 4,5%
Tai biến : 1 trường hợp thủng màng cứng
Nghiên cứu 3
“Phối hợp Bupivacaine và Morphin gây tê ngoài màng cứng ở trẻ em”
Đặc điểm
GTNMC đoạn thắt lưng có luồn KT, thuốc tê + Morphine
Từ tháng 3/1996 đến tháng 7/2000, thực hiện gây tê cho 104 BN : tuổi 1 – 15, ASA I, II có bệnh
lý cần mổ từ vùng dưới cơ hoành trở xuống gồm
có 41 BN nhóm B, 63 BN nhóm M Thời gian mổ
> 100 phút
- Nhóm B: 1ml/kg Bupivacaine 0,25%/kg + 5 mcg Adrénaline/kg
Trang 4- Nhóm M: 1ml/kg Bupivacaine 0,25%/kg +
30 mcg Morphine/kg
GTNMC đoạn thắt lưng từ S1 – L2, có luồn
KT: M 33, B 36; thời gian lưu nhóm B > M Thuốc
tê bơm từng liều sau mổ (4 lần/24 giờ)
Thời gian giảm đau sau mổ trung bình trong
nhóm M là 12,5 giờ so với nhóm B là 4,5 giờ (P <
10-7) Sự khác biệt này có ý nghĩa về phương diện
thống kê: nhóm M cơn đau đầu tiên xuất hiện
chậm hơn rất nhiều so với nhóm B (không dùng
Morphine)
Tác dụng phụ: tụt HA, ngứa, nôn ói, bí tiểu ở
nhóm M 52% so với 24,5% nhóm B (p<0,005),
không có trường hợp nào bị suy hô hấp
Nghiên cứu 4
“Phối hợp Bupivacaine – Clonidine trong
GTNMC ở bệnh nhi phẫu thuật còn ống động mạch”
Đặc điểm
GTNMC đoạn ngực
Từ tháng 9/2000 tới tháng 9/2001, thực hiện
trên 60 BN ASA I, II từ 6 tháng tới 15 tuổi, được
chia thành 2 nhóm :
Nhóm I (n=30) gây mê phối hợp gây tê
thần kinh liên sườn Fentanyl 2-3 mcg/kg trước
khi rạch da và khi BN đau (mạch, huyết áp
tăng) Trước khi đóng ngực, phẫu thuật viên
gây tê thần kinh liên sườn: Bupivacaine 0,5%
0,25 – 0,5 ml/kg
Nhóm II (n=30) gây mê phối hợp GTNMC
liều đơn GTNMC đoạn ngực từ L1 – T10, luồn
KT, bơm thuốc 1 liều Bupivacaine 0,25% 1ml/kg
+ Clonidine 3 mcg/kg Không thêm Fentanyl
trong mổ
Nhóm II ổn định huyết động trong mổ và
sau mổ hơn nhóm I Chỉ 9% BN nhóm II cần
thuốc hạ áp trong và sau mổ so với 87% nhóm
I.Nồng độ thuốc mê Isoflurane là 0,7% (nhóm II)
so với 2% (nhóm I) Rút nội khí quản sau mổ 23
phút nhóm II so với 34 phút nhóm I
Giảm đau sau mổ cho cả hai nhóm :
Morphine 0,05 – 0,1 mg/kg và Prodafalgan 20
mg/kg TM xen kẽ cho bệnh nhi 4 lần trong 24 giờ
Các vấn đề trong nghiên cứu
- Rò ống ngực sau mổ, 1 trường hợp
- Tràn dịch màng phổi trái, 1 trường hợp
- GTNMC chạm mạch phải chuyển qua
tê TK liên sườn, 1 trường hợp
Nghiên cứu 5
“Hiệu quả và tính an toàn của gây tê xương cùng bằng Bupivacaine + Clonidine trong mổ thoát vị bẹn ở trẻ em”
Đặc điểm
Phối hợp Bupivacaine + Clonidine trong tê xương cùng
Từ tháng 5/2001 tới tháng 2/2002 trên 100 BN
từ 1 tuổi tới 6 tuổi, được chia thành 2 nhóm tê xương cùng :
- Nhóm BA : Bupivacaine 0,25% liều 0, 75 ml/kg + Adrénaline 1/200.000
- Nhóm BC : Bupivacaine 0,25% liều 0,75 ml/kg + Clonidine 1 mcg/kg
Thời gian giảm đau trung bình ở nhóm BC
là 521 (220-930) phút so với nhóm BA là 401 (112-900) phút, p<0,01 Số lần sử dụng thuốc giảm đau sau mổ : nhóm BA 43 so với 31 trường hợp nhóm BC
Nhóm BC thời gian tỉnh mê dài hơn nhóm
BA, nhóm BC bị liệt vận động lâu hơn nhóm BA,
p <0,01 Thời gian đi tiểu lần đầu ở nhóm BA là
315 (90-560) phút và nhóm BC là 298 (18-650) phút, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tác dụng phụ sau mổ : ói, buồn ngủ, tê chân, ngứa như nhau giữa 2 nhóm về phương diện thống kê (p>0,05), và không cần điều trị đặc hiệu
Nghiên cứu 6
“Giảm đau trong và sau mổ bằng GTNMC trên phẫu thuật lớn ở trẻ em”
Đặc điểm
GTNMC đoạn thắt lưng, ngực, có luồn KT, phối hợp thuốc tê với Fentanyl hay Clonidine; truyền liên tục sau mổ 24 – 48giờ
Từ tháng 2/2004 tới tháng 10/2004 trên 92 BN ASA I, II và III (22,8%)
Trang 5Tuổi BN
5 tháng tới 15 tuổi, mổ từ lồng ngực (49%)
trở xuống Thời gian mổ trung bình 120 phút
GTNMC từ T8 – L5, tùy vị trí phẫu thuật
(đoạn ngực 57,6%, thắt lưng 42,4%), luồn KT
ngoài màng cứng Cho 1 liều Bupivacaine 0,25%,
0,5 – 1ml/kg Sau khi rạch da 30 – 60 phút, bơm
liên tục qua KTNMC : hoặc Bupivacaine 0,1% +
Fentanyl 2 mcg/ml; hoặc Bupivacaine 0,1% +
Clonidine 0,7 mcg/ml liều 0,3 ml/kg/giờ trong 24
- 48 giờ sau mổ
Giảm đau trong mổ đạt kết quả : tốt 90 TH,
trung bình 2 TH Sau mổ BN không cần thêm
thuốc giảm đau nào khác
Các tai biến
- Trong mổ 2 BN bị tụt huyết áp > 20% giá trị
ban đầu – xử trí : bù dịch 1 BN ngưng tim do
xuất huyết ồ ạt – xử trí : truyền máu, dịch
- Các tai biến sau mổ : 3 BN bí tiểu, 1 BN bị
ngứa, 3 BN nôn ói, không có trường hợp nào bị
nhiễm trùng KTNMC
Nghiên cứu 7
“Phối hợp Bupivacaine với Clonidine hay
Fentanyl liên tục qua KT ngoài màng cứng ở trẻ
em chịu phẫu thuật lớn”
Đặc điểm:
GTNMC đoạn thắt lưng, ngực, có luồn KT,
phối hợp thuốc và truyền liên tục sau mổ 24 – 48
giờ trên trẻ nhỏ >1 tháng – 5 tuổi
Từ tháng 10/2004 tới tháng 7/2007 162 BN
ASA I, II và III(suy tim, cao áp phổi), từ 2 tháng
tới 5 tuổi chịu phẫu thuật từ lồng ngực trở
xuống BN được chia thành 3 nhóm :
+ Nhóm B n = 54 GTNMC Bupivacaine
+ Nhóm C n = 54 GTNMC Bupivacaine +
Clonidine
+ Nhóm F n = 54 GTNMC Bupivacaine +
Fentanyl
GTNMC từ T7 – L5, ngực 46,3% thắt lưng
53,7% luồn KT NMC : bơm 1 liều thuốc tê, sau
rạch da 30 – 60 phút bắt đầu truyền thuốc tê liên
tục qua KT NMC bằng bơm tiêm trong 48 giờ theo các nhóm B, C, F
Trong mổ : Isoflurane 0,6 – 1% Thời gian mổ trung bình 126,96 ± 48,90 phút Thời gian rút NKQ trung bình 14,17 ± 10,46 phút Giảm đau trong mổ đạt kết quả tốt 141 (87%), trung bình 21 (13%) trường hợp (p>0,05)
Nhóm C và F giảm đau sau mổ lâu hơn nhóm B (p<0,05), nhưng nhóm C và nhóm F như nhau (p>0,05) Mức độ an thần sau mổ nhóm C
và F nhiều hơn so với nhóm B (p<0,05), nhưng nhóm C và nhóm F như nhau (p>0,05)
Tác dụng phụ : nôn ói, tụt HA nhẹ là như nhau ở 3 nhóm (12%)
Nghiên cứu 8
“Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ ở trẻ
em bằng Morphine truyền tĩnh mạch liên tục”
Từ tháng 1/2005 tới 10/2007 trên 203 BN 6 tháng – 15 tuổi ASA I, II, III BN được chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm :
+ Nhóm I (n = 76) : truyền Morphine TM 0,01 mg/kg/giờ tăng liều từ 0,02 mg/kg/giờ đến 0,04 mg/kg/giờ
+ Nhóm II (n = 49) : tiêm Morphine TM chậm 0,05 mg/kg đồng thời truyền TM 0,01 mg/kg/giờ
+ Nhóm III (n = 78) : tiêm Morphine TM chậm 0,1 mg/kg/8 giờ xen kẽ với Paracetamol 10 mg/kg/8 giờ
Thời gian mổ 2 – 3giờ, lượng Fentanyl trong
mổ trung bình 4mcg/kg Lượng Morphine trung bình sau mổ 16,6 ± 12,3 mg Nhưng liều Morphine có hiệu quả giảm đau là :
+ Nhóm I và II : Morphine 15 mcg/kg/giờ (
360 mcg/kg/24giờ)
+ Nhóm III : Morphine 140 mcg/kg/lần X 3/24 giờ ( 420 mcg/kg/24giờ)
Nhu cầu Morphine tăng dần theo vùng phẫu thuật niệu sinh dục < chỉnh hình < thận < bụng, lồng ngực (p<0,05)
Trang 6Mức độ đau sau mổ nhóm I và II như nhau,
cao hơn ở nhóm 3 (p<0,05) Mức độ hài lòng của
BN cao nhất 53,1% nhóm 2
Chi phí điều trị đau là như nhau ở cả 3
nhóm, nhưng nhóm III cần các ĐD chăm sóc
nhiều hơn (1 giờ)
Tác dụng phụ
Buồn nôn (14,3%), nôn (15,3%), ngứa
(18,7%), khó tiểu (1,5%), không có thường hợp
nào suy hô hấp
BÀN LUẬN
Sự cần thiết điều trị đau sau mổ ở trẻ em
Trước đây người ta thường quan niệm rằng,
trẻ nhỏ, nhất là trẻ sơ sinh ít có cảm nhận đau, và
chúng thường quên ngay sau đó Vì vậy, vấn đề
giảm đau cho trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh không mấy
được đề cập tới Nhưng nhiều nghiên cứu gần
đây cho thấy, trẻ em bị nhiều cơn đau tiếp diễn
sẽ để lại cho trẻ một số hậu quả về hành vi và
sinh lý cho tới khi lớn Thực nghiệm trên chuột
sơ sinh, gây những cơn đau trường diễn, người
ta nhận thấy có những thay đổi ở synape sừng
sau cột sống và chức năng cảm nhận đau(1)
Feldman cho rằng trẻ càng nhỏ thì mức độ
cảm nhận đau càng nhiều hơn ở trẻ lớn, vì ở trẻ
sơ sinh hệ thống ức chế đường dẫn truyền đau
đi xuống chưa được hoàn thiện, nhiều cơ quan
còn đang phát triển, nên đau gây ra nhiều xáo
trộn trên sinh lý và tâm lý Các tiến bộ vượt bậc
về phẫu thuật sơ sinh, PT bào thai cho thấy
thuốc giảm đau cần cho ở các trẻ này liều lớn
hơn nhiều so với trẻ lớn, giúp cuộc phẫu thuật
thành công(6)
Tuy nhiên, việc điều trị đau cho trẻ em vẫn
chưa được phát triển vì : việc đánh giá đau ở
trẻ em thì phức tạp, sợ các tác dụng phụ của
thuốc, công tác đào tạo và huấn luyện cho BS,
ĐD còn thiếu và mỗi cá nhân có cảm nhận đau
khác nhau(1)
Tại bệnh viện Nhi đồng 2, hơn 12 năm qua
chúng tôi đã dùng nhiều phương pháp giảm
đau cho trẻ em, từ đơn giản tới phối hợp nhiều
phương pháp, nhiều loại thuốc Trong giai đoạn
đầu, nghiên cứu 1 và 2 được tiến hành cho BN lớn hơn 18 tháng tuổi, với thuốc giảm đau thông thường và thuốc gốc á phiện nhẹ (Nalbuphine); các kỹ thuật gây tê vùng đơn giản với thuốc tê đơn thuần cho BN ASA I và II
Giai đoạn kế, NC 8 dùng Morphine TM để giảm đau cho trẻ em chịu PT lớn với từng liều hay truyền TM liên tục 24 – 48 giờ sau mổ Sau đó, tiến hành nghiên cứu 3, 4, 5, 6, 7 ở
BN nhỏ tuổi hơn (từ > 1 tháng tuổi), ASA I, II, và III chúng tôi phối hợp thuốc tê trong gây tê ngoài màng cứng, gây tê xương cùng với Morphine, Fentanyl, hay Clonidine Rồi từ từng liều giảm đau sau mổ, đến truyền liên tục 24 – 48 giờ sau mổ Kết quả là đối với BN chịu phẫu thuật lớn (lồng ngực, bụng cao), PT kéo dài, trong mổ huyết động rất ổn định, thuốc mê sử dụng ít, BN tỉnh sớm, hầu hết được rút NKQ ngay (trung bình 15 phút), không cần phải thở máy sau mổ, và được chuyển ra khỏi khoa hồi sức sớm PT nhi tại BV chúng tôi đạt được nhiều tiến bộ (PT tim kín, PT lồng ngực, sơ sinh, ghép
cơ quan) cũng nhờ vào việc điều trị đau tích cực
Làm thế nào để nhận biết trẻ em đau ? Đánh giá đau ở trẻ em
Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ không biết báo cho chúng ta là chúng bị đau để được điều trị Nhưng có nhiều thay đổi về sinh lý, hành vi gián tiếp báo cho chúng ta biết là chúng đau Nghiên cứu 1 và 2 chúng tôi đánh giá đau bằng theo dõi
sự thay đổi sinh lý (M, HA tăng, thái độ - hành vi) do đau
Đa số các nghiên cứu dùng bảng Broadman OPS để đánh giá đau ở trẻ em vì dễ sử dụng, đã được xác định giá trị và cho kết quả khách quan(2) NC 3, 4, 5 dựa vào bảng Broadman OPS
và thang điểm 10 để đánh giá đau
Một cách đơn giản hơn là dùng bảng khuôn mặt Wong-Baker (0 – 5) và quyết định cho thuốc giảm đau ở cùng mức độ 3 ở tất cả bệnh nhân(18) Việc dùng cha mẹ để đánh giá đau và quyết định dùng thuốc giảm đau cũng được nhiều tác giả thực hiện trên bệnh nhân mổ về
Trang 7trong ngày và được xem như phương pháp có
giá trị để hướng dẫn cho thuốc giảm đau Cha
mẹ là người đánh giá mức độ đau của con
chính xác vì họ biết rõ đứa trẻ nhất Nghiên
cứu 6, 7, 8 chúng tôi dùng bảng khuôn mặt
(Wong-Baker Faces Rating Scale) theo 5 cấp
độ Cách đánh giá này đơn giản, dễ sử dụng
và dễ hiểu đối với cha mẹ và có sự tham gia
đánh giá đau của chính các em(2,18)
Với các phương pháp đánh giá đau như trên
được thực hiện sau mổ 1 giờ và kế sau mỗi 2 – 4
giờ / 24 – 48 giờ
Tại BVNĐ 2 chúng tôi có nhiều khó khăn vì
đội ngũ nhân viên ít, số BS, ĐD tại phòng mổ
chịu tham gia nghiên cứu còn hạn chế, người
đánh giá đau, người thực hiện thuốc giảm đau
phải làm thêm công việc nên việc đánh giá đau
có lúc xao lãng, nhất là ở những giờ trực và cuối
tuần Và công tác đào tạo huấn luyện các BS,
ĐD tại khoa ngoại tham gia đánh giá đau và
điều trị chưa được thực hiện
Chọn phương pháp giảm đau
Có nhiều cách giảm đau : bằng thuốc, BN tự
điều khiển giảm đau (PCA), gây tê vùng, và các
hỗ trợ khác Hiện nay để giảm đau đạt được kết
quả tốt mà ít tác dụng phụ là phối hợp các loại
thuốc, các phương pháp với nhau(1,6,7)
Thuốc giảm đau
Paracetamol
An toàn cho trẻ sơ sinh với các dạng uống,
tiêm TM, tọa dược cho các cơn đau nhẹ, dùng
phối hợp với thuốc giảm đau kháng viêm không
Steroid (AINS), hay thuốc gốc á phiện cho các
cơn đau trung bình hay nặng Trong các NC
chúng tôi sử dụng liều 10 – 15 mg/kg/6 giờ cho
đơn thuần hay phối hợp tùy theo loại PT
Thuốc giảm đau kháng viêm không Steroid (AINS)
Với các dạng uống, tiêm TM, tọa dược ở trẻ
> 6 tháng AINS có tác dụng mạnh hơn
Paracetamol, lại có tác dụng kháng viêm
mạnh, nên dùng sau mổ chỉnh hình, tai mũi
họng thì rất tốt Tuy nhiên tại BVNĐ 2 sử
dụng không nhiều vì : đôi khi không có nguồn
hàng, PT viên thường e ngại chảy máu sau mổ
do tác dụng phụ của AINS Thực tế thì dùng AINS liên tục > 5 ngày mới gây ảnh hưởng đông máu, mà thời gian dùng AINS điều trị đau sau mổ thường 2 ngày
Thuốc gốc á phiện
Loại chủ vận (Morphine, Fentanyl), hay loại chủ vận - đối vận (Nalbuphine), dùng để giảm đau cho những PT gây đau nhiều hay PT ở vùng không thể gây tê hay có chống chỉ định gây tê Đối với trẻ < 6 tháng, Morphine được cho trong các điều kiện : BN ở phòng hồi sức, hậu phẫu có phương tiện theo dõi đầy đủ Phải có Naloxone
để điều trị khi có dấu hiệu ngộ độc Morphine như suy hô hấp Trong các NC tại BV chúng tôi dùng Nalbuphine, Morphine để giảm đau cho trẻ em sau mổ
+ NC 1 Nalbuphine cho trẻ > 18 tháng, BN được giảm đau tốt, không bị suy hô hấp
+ NC 3, 4, 8 chúng tôi dùng Morphine để giảm đau cho trẻ > 6 tháng; không có trường hợp nào bị suy hô hấp, nhưng có một vài tác dụng phụ như : buồn nôn, ói, ngứa, chậm đi tiểu… số lượng ít và không cần phải xử trí Morphine dùng đơn thuần hay phối hợp với Paracetamol, tuy nhiên tiêm qua ngã ngoài màng cứng thì lượng Morphine là ít nhất 60 mcg/kg/24 giờ, so với tiêm TM từng liều là 420 mcg/kg/24 giờ, hay truyền TM là 360 mcg/kg/24 giờ So với liều y văn cho phép là 200 – 400 mcg/kg/24 giờ
Đây là thuốc giảm đau mạnh, rẻ tiền và sử dụng an toàn cho trẻ em tại BVNĐ 2
Gây tê vùng
Gây tê ngoài màng cứng đã được thực hiện
từ năm 1936 ở trẻ em, nhưng do thiếu các phương tiện, dụng cụ phù hợp cho trẻ em nên mãi tới những năm 1950 trở đi, mới có nhiều nghiên cứu về GTNMC ở trẻ em Từ đó gây tê vùng được phát triển ở trẻ em(4,5,9).
Tại BVNĐ 2 từ 1990 gây tê vùng đã được các bác sĩ ngoại quốc thực hiện, nhưng đến 1996 thì mới do các bác sĩ của bệnh viện đảm trách Qua hai nghiên cứu 2 và 3, chúng tôi bước đầu gây tê
Trang 8ngoại biên : GT tùng nách, GT thần kinh hông
bẹn, GT gốc dương vật rồi GT trung ương như
GT xương cùng, GT ngoài màng cứng 1 liều trên
trẻ lớn ASA I, II với thuốc tê đơn thuần(12,13)
Sau đó, NC 4, 5, 6 chúng tôi tiến thêm một
bước gây tê xương cùng, GTNMC đoạn thắt
lưng, đoạn ngực có luồn catheter để giảm đau
sau mổ 24 – 48 giờ, và có phối hợp thuốc tê với
thuốc gốc á phiện hay Clonidine NC 7 thực hiện
trên trẻ >1 tháng – 5tuổi trên trẻ ASA I, II, và III
Đây là những kỹ thuật khó, nhất là trẻ sơ sinh và
nhũ nhi Ngoài những tuân thủ về chỉ định cũng
như chống chỉ định của gây tê ra, việc thực hiện
GTNMC đoạn ngực đòi hỏi bác sĩ GM nhi phải
thuần thục và có kinh nghiệm(14,15,16)
Hiện nay trên thế giới phương pháp GM
được ưa chuộng là GM cân bằng hay phối hợp
GM - gây tê vùng Vì giúp giảm 1 lượng lớn
thuốc mê, thuốc gốc á phiện, BN được giảm đau
tốt, BN sẽ tỉnh sớm hơn, rút NKQ ngay và không
cần thở máy sau mổ Như vậy sẽ rút ngắn thời
gian nằm ở hồi sức củng như thời gian nằm viện
7,12,15 Tương tự vấn đề giảm đau là: giảm đau
cân bằng, phối hợp các loại thuốc giảm đau, phối
hợp thuốc tê với thuốc gốc á phiện (Morphine,
Fentanyl) hay Clonidine Với mục đích giảm liều
thuốc sử dụng để tránh được các tác dụng phụ
của thuốc(7,9,14)
Trong NC 3, 4, 6, 7 chúng tôi phối hợp GM –
GTNMC cho BN chịu PT lớn, > 120 phút, phối
hợp thuốc tê với 1 loại thuốc khác Lượng thuốc
mê duy trì thấp (Isoflurane 0,6 – 1%), Fentanyl
chỉ dùng trong lúc dẫn mê 1mcg/kg NC của
Bạch văn Cam tại BVNĐ 1, hầu hết các BN sau
mổ lồng ngực cần thở máy trung bình 2,4 ngày(2)
Trong khi đó các NC chúng tôi đều rút NKQ
ngay sau mổ cho BN (trung bình 15 phút) với số
BN mổ lồng ngực 52% (NC 4)(15)
Chọn vị trí GTNMC: đoạn cột sống làm tê
phải tương ứng với vùng mổ của BN mới đem
lại hiệu quả GTNMC trong và sau mổ Trong PT
vùng ngực hay vùng bụng cao, GT đoạn ngực
hiệu quả hơn GT đoạn thắt lưng(16,17) Trong NC
7, PT ngực, bụng cao chiếm 73,45% nhưng GT
đoạn ngực chỉ có 46,3% (do GT đoạn ngực khó
và cần BS có kinh nghiệm), luồn KT khoảng 3 – 5
cm, lượng thuốc tê 0,5ml/kg Số còn lại GT đoạn thắt lưng phải luồn KT sâu hơn (7 – 10 cm), lượng thuốc tê phải dùng 1ml/kg mới đạt được hiệu quả giảm đau trong và sau mổ
Cách cho thuốc: tiêm từng liều, tiêm liên tục qua bơm điện và bệnh nhân tự điều khiển Cách
tự điều khiển đem lại hiệu quả giảm đau tốt nhất: giảm 30% liều thuốc sử dụng so với tiêm liên tục hay tiêm từng liều, giảm tác dụng phụ của thuốc, giảm nguy cơ tiêm lầm đường TM Trong các NC của chúng tôi, các BN đều nhỏ tuổi nên không thể huấn luyện để sử dụng phương pháp tự điều khiển được Cách tiêm liên tục qua bơm tiêm điện là thuận lợi cho BN nhất : lượng thuốc giảm đau ở mức đều trong máu Từ việc các ĐD phải thực hiện y lệnh thuốc giảm đau nhiều lần trong ngày, tới việc chỉ thực hiện một lần trong ngày
Dù chọn phương pháp giảm đau nào cũng cần tuân thủ 1 số nguyên tắc : điều trị đau sau
mổ cần thực hiện sớm trước khi cơn đau khởi phát thì lượng thuốc sử dụng sẽ ít hơn Tránh có lúc BN không được cho thuốc giảm đau trong giai đoạn chuyển tiếp Tại BVNĐ 2 Paracetamol
TM hay tọa dược được cho ngay khi PT chấm dứt Không cho thuốc nếu BN được GT vùng hoặc BN đang được truyền liên tục thuốc tê qua
KT NMC, hoặc theo dõi BN khi có dấu hiệu đau chúng tôi mới cho thuốc
Tác dụng phụ và tai biến
Tác dụng phụ- tai biến do thuốc
Việc hạn chế sử dụng thuốc giảm đau cho
BN là vì ngại tác dụng phụ, tai biến của nó, nhất
là ở trẻ em Đồng thời khi áp dụng, người ta phải theo dõi BN kỹ hơn, mất nhiều thời gian và công sức hơn Tuy nhiên, thành quả của ngành PT nhi trên thế giới ngày càng phát triển mạnh (mổ ngay trong thai), BN vẫn được cứu sống với tỷ lệ ngày càng cao Đó là nhờ do GMHS giảm đau tốt, bình ổn huyết động trong và sau mổ với
Trang 9thuốc giảm đau gốc á phiện sử dụng rất
nhiều(1,6)
Tại BV chúng tôi, NC 1 chỉ sử dụng các
thuốc giảm đau thông thường và Nalbuphine -
thuốc gốc á phiện nhẹ để giảm đau cho BN trên
18 tháng tuổi NC 2, 8 chúng tôi dùng Morphine
để giảm đau sau mổ : tiêm từng liều, hay truyền
TM liên tục từ 24 – 48 giờ với rất ít tác dụng phụ
Chúng tôi thực hiện NC 3, 5 sử dụng thuốc á
phiện qua đường ngoài màng cứng Suy hô hấp
là tai biến đáng ngại nhất của việc sử dụng thuốc
gốc á phiện trên trẻ em đã không xảy ra Các tác
dụng phụ khác như nôn ói, bí tiểu có thể xảy ra
ở mọi phẫu thuật do các yếu tố khác Như vậy,
Morphine là thuốc giảm đau tốt, rẻ tiền, sử dụng
an toàn trên mọi trẻ em chịu phẫu thuật lớn(8,14,17)
Tác dụng phụ - tai biến do gây tê vùng
Việc hạn chế thực hiện gây tê vùng cho trẻ
em là do : BS thiếu kinh nghiệm, ngại tốn thời
gian, sợ các tác dụng phụ và thiếu sự hợp tác của
BN Các tai biến trong GTNMC gồm có : tai biến
do tiêm NMC, do thuốc tê và do thuốc phối hợp
Các tác dụng phụ và biến chứng của giảm đau
NMC theo y văn(4,5,9) gồm:
T ỉ l ệ % (y v ă n) T ỉ l ệ %
(NC 7)
Phong b ế v ậ n độ ng 0 – 20 0
Th ủ ng màng c ứ ng 0,2 – 1,3 0,61
KT vào khoang d ướ i nh ệ n < 0,07 0
Nhi ễ m trùng n ơ i tiêm 0,28 – 1 0
T n th ươ ng TK nh ẹ 0,01 – 0,001 0
Theo DALENS và MURAT(4,9) tỉ lệ thủng MC
ở BN trên 1 tuổi là 1% và người lớn là 2,5%
Trong các NC cuả chúng tôi tỉ lệ này là <1%, bị
thủng MC được chuyển gây tê đoạn cao hơn và không có tai biến gì khác sau đó Để giảm thiểu tai biến do tiêm NMC chúng tôi tuân thủ các chống chỉ định của GTNMC nên không có tai biến nghiêm trọng xảy ra Có một trường hợp (NC 7) nối lầm ống tiêm thuốc tê vào đường mạch máu cũng được phát hiện ngay và sau đó không có tai biến Để tránh trường hợp tương tự xảy ra, chúng tôi đánh dấu bằng cách dán màu vào đường KT NMC
Chúng tôi dùng liều thử để phát hiện tiêm lầm vào mạch máu hoặc tuỷ sống, và tiêm thuốc
tê chậm, ngắt quãng nên không có xáo trộn về huyết động lúc bơm
NC 7 với 162 trường hợp GTNMC mà chúng tôi thực hiện, trong đó đoạn thắt lưng chiếm 53,7%, đoạn ngực chiếm 46,3% Đường kim tiêm đoạn ngực phải đi xiên, khó thực hiện hơn đoạn thắt lưng Việc GTNMC đoạn ngực đòi hỏi BS
GM phải thuần thục hơn vì khó thực hiện và dễ gây tai biến Ngay các BV người lớn ở Việt Nam,
GT đoạn ngực cũng chưa thực hiện nhiều Nhờ
có GM phối hợp nên chúng tôi thực hiện GT đoạn ngực dễ dàng hơn(16,17)
Sự cần thiết hình thành đơn vị giảm đau
Hiện nay đau được xem là 1 trong 5 dấu hiệu sinh tồn cần theo dõi và điều trị Ở các bệnh viện lớn trên thế giới đều có khoa điều trị đau và đơn vị giảm đau lưu động (1) Tại VN, chỉ có bệnh viện FV có khoa điều trị đau, một vài bệnh viện công có đơn vị giảm đau, nhưng hoạt động rất hạn chế
Để mọi bệnh nhi được giảm đau đủ, việc hình thành khoa điều trị đau là cần thiết vì : + Cần điều trị các cơn đau do bệnh lý nội - ngoại khoa, tại khoa cấp cứu
+ Có phác đồ chuẩn cho từng loại bệnh, từng lứa tuổi
+ Điều trị đau được thực hiện sớm, thường xuyên, cần dự phòng đau bằng điều trị sớm, tích cực
Trang 10+ Phát triển các phương pháp giảm đau
khác như: chăm sóc, liệu pháp tâm lý, không
dùng thuốc
Huấn luyện - đào tạo các BS, ĐD về đánh giá
đau, phòng ngừa, phát hiện và điều trị đau Cập
nhật các thông tin về giảm đau trên trẻ em
KẾT LUẬN
Qua hơn 12 năm thực hành điều trị đau sau
mổ tại bệnh viện Nhi đồng 2, chúng tôi rút ra
được một số kết luận sau :
- Để đạt hiệu quả điều trị đau sau mổ, cần có
sự phối hợp tham gia giữa các bác sĩ, điều
dưỡng khoa gây mê, hồi sức và ngoại khoa
- Hiểu biết và thực hiện đánh giá đau sau mổ
đúng và đủ giữ vai trò quan trọng giúp làm tăng
hiệu quả của thuốc giảm đau
- Morphine là thuốc giảm đau mạnh, rẻ tiền,
dễ sử dụng, hiệu quả và an toàn cho trẻ em chịu
phẫu thuật lớn
- Gây tê vùng, đặc biệt là gây tê ngoài màng
cứng có luồn catheter là phương pháp giảm đau
hữu hiệu từ trong mổ cho tới sau mổ 48 giờ:
bệnh nhi tỉnh sớm, giảm được tác dụng phụ của
thuốc mê, thuốc giảm đau gốc á phiện
- Cần hình thành khoa giảm đau để có
phác đồ điều trị phù hợp để giảm đau có hiệu
quả và an toàn hơn cho tất cả bệnh nhi khi tới
bệnh viện
TÀI LIỆU THAM KHẢO
statement for the prevention and manegement of pain in the
new born” Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155: 173-80
lồng ngực ở trẻ em” Hội nghị KHKT trường ĐHYD
TP.HCM, Y học TP.HCM, phụ bản số 4 tập 5: 28 – 31
validity of an objective pain scale for infants and children”
Anesthesiology 69: A770
locorégionale chez l’enfant” Conférences d’actualisation 1995
Congrès National d’Anesthésie et de Réanimation Masson,
143 – 152
Comptes rendus du Congrès annuel de l’ADARPEF, édition
Pradel 239 – 256
nouveauné” La douleur chez l’enfant C Ecoffey, I Murat M
édecin – Sciences – Flammarion, Paris 133 – 47
d’actualisation 38è Congrès National d’Anesthésie et de Réanimation, Elservier, Paris et SFAR: 171 – 178
mổ ở trẻ em bằng Morphine truyền tĩnh mạch liên tục” Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, năm 2007
Conférence d’experts Ann Fr Anesth Réanim, 16: 985 –1029
tê xương cùng bằng Bupivacaine + Clonidine trong mổ thoát
vị bẹn ở trẻ em” Hội nghị GMHS 3-01-2004
anesthesia” Current Opinion Anesthesiology, 15: 309 – 316
yếu công trình nghiên cứu khoa học - kỹ thuật y - dược chào mừng 300 năm Sài Gòn – thành phố Hồ chí Minh, 243 – 245
nghị GMHS tháng 01/1999
Morphine gây tê ngoài màng cứng ở trẻ em” Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, Đại Học Y dược TP HCM, năm 2000
Clonidine trong GTNMC ở bệnh nhi phẫu thuật còn ống động mạch” Hội nghị KHKT trường ĐH Y Dược TP.HCM lần XIX, tháng 12/2001
GTNMC trên phẫu thuật lớn ở trẻ em” Hội nghị Khoa học kỹ thuật nhi khoa 2004 BV Nhi đồng 2, 03/12/2004 : 113 – 122
Clonidine hay Fentanyl liên tục qua KT ngoài màng cứng ở trẻ em chịu phẫu thuật lớn” Hội nghị khoa học Nhi khoa Việt – Úc lần IV, 7 – 9/11/2007 : 169 – 183
of assessment scale Pediatr” Nurs 14: 9-17