Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định thành phần chủ yếu trong các biến số nguy cơ liên quan đến hội chứng chuyển hóa ở trẻ vị thành niên TPHCM. Nghiên cứu được thực hiện trên 617 trẻ vị thành niên (285 nam và 332 nữ) đang học tại các trường cấp hai tại thành phố Hồ Chí Minh.
Trang 1HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Ở TRẺ VỊ THÀNH NIÊN
TP HỒ CHÍ MINH: PHÂN TÍCH THÀNH TỐ CỦA CÁC YẾU NGUY CƠ LIÊN
QUAN ĐẾN HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA
Tăng Kim Hồng1, Nguyễn Quý2, Nguyễn Phan Nguyên 3 Nguyễn Ngọc Minh1, Nguyễn Thị Kim Anh4, Hà Huỳnh Kim Yến5
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhằm xác ñịnh thành phần chủ yếu trong các biến số nguy cơ liên quan ñến HCCH ở trẻ vị thành
niên TPHCM
Phương pháp: Một nghiên cứu cắt ngang ñược thực hiện trên 617 trẻ vị thành niên (285 nam và 332 nữ)
ñang học tại các trường cấp hai tại thành phố Hồ Chí Minh Chúng tôi tiến hành ño chiều cao, cân nặng, CVVE
và huyết áp và thu thập các chỉ số về mỡ máu và ñường huyết lúc ñói Phương pháp phân tích thành tố ñược sử dụng ñể tìm ra thành phần chủ yếu trong các biến số nguy cơ của HCCH
Kết quả: Phân tích thành tố chỉ ra 3 nhóm thành tố ñộc lập nhau giải thích tất cả ñược 62,7% cho các biến
quan sát của HCCH Ba nhóm thành tố ñược xác ñịnh là béo phì (bao gồm CSKCT, CVVE, LDL), tăng huyết áp (bao gồm huyết áp tâm thu và tâm trương) và rối loạn mỡ máu (bao gồm triglyceride, HDL)
Kết luận: HCCH ñang trở thành một vấn ñề sức khỏe ñáng ñược lưu ý ở trẻ vị thành niên Việc phát hiện
sớm HCCH bằng việc sử dụng giá trị ñiểm cắt tối ưu của CVVE và CSKCT là cần thiết ñể theo dõi và ngăn ngừa một cách có hiệu quả việc xảy ra hội chứng này
Từ khóa: hội chứng chuyển hóa, phân tích thành tố, trẻ vị thành niên
ABSTRACT
METABOLIC SYNDROME OF ADOLESCENTS IN HO CHI MINH CITY: FACTOR ANALYSIS OF RISK
VARIABLES ASSOCIATED WITH METABOLIC SYNDROME
Tang Kim Hong, Nguyen Quy, Nguyen Phan Nguyen, Nguyen Ngoc Minh, Nguyen Thi Kim Anh, Ha Huynh
Kim Yen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 99 - 104
Objective: To identify principal components of risk variables associated with metabolic syndrome (MetS) in
adolescents of Ho Chi Minh City
Methods: A cross – sectional study was conducted on 617 adolescents (285 males and 332 females) studying
in secondary schools in HoChiMinh City Height, weight, WC and blood pressure were measured and fasten blood tests were also collected Principal component analysis was applied to define the main components of risk variables associated with MetS
Results: Factor analysis revealed three uncorrelated factors that cumulatively explained 62.7 % of the
observed variables of MetS The three factors identified were obesity (including BMI, WC, and LDL); hypertension (including systolic and diastolic blood pressure) and dyslipidemia (including Triglyceride, HDL)
Conclusion: MetS is becoming a remarkable health problem among adolescents The early detection using
the optimal BMI and WC cut-off values is necessary to track and prevent effectively the occurrence of this syndrome
Key words: Metabolic syndrome, Factor analysis, Adolescents
1 ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch
2 Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức; 3 Bệnh viện quận Thủ Đức
4 Bệnh viện Nguyễn Trãi; 5 Bệnh viện Hùng Vương
Địa chỉ liên hệ: TS.BS.Tăng Kim Hồng - 0903350503 Email: hongutc@yahoo.com
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây thuật ngữ Hội chứng chuyển hĩa (HCCH) gồm một nhĩm các yếu tố
nguy cơ bệnh tim mạch như rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, bất dung nạp đường, tăng insulin trong
máu, béo phì(4) đã trở thành chủ đề rất được chú ý và quan tâm Một loạt các nghiên cứu đã chứng
minh rằng HCCH là nguy cơ dẫn đến cũng như làm tăng khả năng mắc bệnh lý tim mạch, đái tháo
chỉ cĩ ở người lớn mà cịn xuất hiện rất sớm ở trẻ em và trẻ vị thành niên(2) Ở các nước đã phát triển,
tỉ lệ mắc HCCH ở trẻ em và trẻ vị thành niên đã tăng nhanh trong thập kỉ gần đây(5,6) Cịn ở các nước
đang phát triển, các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng HCCH là một vấn đề nổi cộm và đang báo động
hiện nay(11) Ở Việt Nam nĩi chung và đặc biệt ở thành phố Hồ Chí Minh nĩi riêng, vấn đề HCCH ở
trẻ vị thành niên vẫn chưa được tìm hiểu một cách xác đáng do đĩ việc thực hiện một nghiên cứu khảo
sát tỉ lệ mắc HCCH ở trẻ vị thành niên tại TPHCM là điều cần thiết
Việc đánh giá mối tương quan trong cơ chế bệnh sinh giữa các yếu tố thành phần của HCCH khá
phức tạp và vẫn chưa cĩ định nghĩa thống nhất về HCCH trên thế giới Định nghĩa HCCH ở trẻ em
hiện nay chủ yếu là dựa vào các tiêu chuẩn HCCH của người lớn được hiệu chỉnh Mặt khác, các định
nghĩa được đưa ra đã sử dụng nhiều tiêu chuẩn khác nhau ở nhiều nơi trên thế giới(19,14) Trong nhiều
phương pháp thống kê đã được áp dụng để tìm ra những tiêu chuẩn quan trọng thực sự trong chẩn
đốn HCCH, phương pháp phân tích thành tố (factor analysis) của các yếu tố nguy cơ là một trong
những phương pháp hiệu quả Phương pháp này cho phép rút ra được những nhĩm thành tố chính,
đồng thời cũng cho phép xác định mỗi nhĩm này gĩp phần giải thích bao nhiêu phần trăm vào kết quả
gây nên HCCH Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện tại nhiều nước(1,11,13), riêng tại Việt Nam nĩi
chung và TPHCM nĩi riêng hiện nay lại chưa cĩ nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này Nghiên cứu
này nhằm xác định các thành tố quan trọng đối với HCCH ở trẻ vị thành niên TPHCM
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang được thực hiện trên 617 học sinh từ 11 đến 16 tuổi thuộc 18 trường cấp 2
tại thành phố Hồ Chí Minh từ 9/2007 đến 9/2008 Phương pháp chọn mẫu cụm nhiều giai đoạn
(multi-stage cluster sampling) theo PPS (Probability Proportionate to Size) được áp dụng Số liệu thu
thập bao gồm chiều cao, cân nặng, chu vi vịng eo (CVVE) và huyết áp Ngồi ra, mỗi em học sinh
tham gia nghiên cứu được lấy một mẫu máu vào buổi sáng sau khi nhịn ăn ≥8 giờ Các chỉ số về
mỡ/máu và đường huyết do các kỹ thuật viên của DIAG center thực hiện và phân tích trên máy tự
động Hitachi 917 Tất cả đối tượng nghiên cứu và phụ huynh đều được giải thích rõ ràng mục đích và
nội dung nghiên cứu, và chỉ tham gia sau khi đã ký tên vào bảng đồng ý
Các số liệu trong nghiên cứu được phân tích bằng phần mềm Stata 10 Các biến số được kiểm tra
về tính phân phối bình thường trước khi phân tích Đối với các biến số bị lệch (phân phối khơng bình
thường) như chỉ số mỡ/máu, đường huyết, và CVVE, số liệu được chuyển sang dạng log để đưa về
phân phối bình thường CVVE được chuyển đổi từ các giá trị thực sang các giá trị bách phân vị bằng
phương pháp LMS của tác giả Tim Cole(3) Trong phương pháp LMS, các số liệu được tổng hợp thành
đường cong phân vị dựa trên 3 đường cong đại diện cho độ lệch (L-Lambda), trung vị (M-Mu) và hệ
số thay đổi (S-Sigma) của CVVE theo từng nhĩm tuổi và giới Trẻ mắc HCCH khi thỏa tiêu chuẩn
theo định nghĩa của Hiệp hội Đái Tháo Đường Quốc tế (International Diabetes Federation- IDF): Cĩ
béo phì vùng bụng với chu vi vịng eo lớn hơn bách phân vị thứ 90 và cĩ thêm ít nhất 2 trong các tiêu
chuẩn sau: Triglyceride ≥ 1,7 mmol/l (≥ 150 mg/dl), HDL –C ≤ 1,03 mmol/l (≤ 40 mg/dl), Huyết áp
tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg, Đường huyết ≥ 5,6 mmol/l (100mg/dl)
hoặc đã được chẩn đốn là đái tháo đường týp 2(20) Các biến số định lượng được trình bày với trung
bình và độ lệch chuẩn, được kiểm định bằng phép kiểm t nếu phân phối bình thường Các biến số định
tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ và được kiểm định bằng phép kiểm Chi-bình phương
Phân tích thành tố: Các biến số được đưa vào phương pháp phân tích thành tố để tìm ra những
yếu tố chủ yếu trong các yếu tố nguy cơ của HCCH bao gồm: CCVE, chỉ số khối cơ thể (BMI), huyết
áp tâm thu, huyết áp tâm trương, triglycerid, HDL, LDL, đường huyết Các biến số sẽ được hiệu chỉnh
Trang 3về tuổi trước khi ñưa vào phân tích thành tố Các giá trị sau khi ñược chuẩn hóa sẽ ñược sử dụng ñể
phân tích
Tiến hành phân tích thành tố với lệnh “factor” trong Stata Các thành tố ñược giữ lại dựa trên
“Scree Test” (giữ lại các thành tố có “eigen value” ≥ 1) Các thành tố ñược giữ lại này tiếp tục ñược
hiệu chỉnh bằng phương pháp xoay trực giao Các biến số có hệ số nạp ≥ 0,4 hay ≤ -0,4 sẽ ñược xem
là thành phần chủ yếu trong thành tố ñó Như vậy mỗi một thành tố là một nhóm biến số có hệ số nạp
≥ 0,4 hay ≤ - 0,4
KẾT QUẢ
Có 617 học sinh hoàn thành nghiên cứu trên tổng số 693 học sinh ñược mời tham gia Độ tuổi
trung bình của các học sinh là 13,9 (ñộ lệch chuẩn = 0,7) và không có sự khác nhau về tuổi giữa nam
và nữ (p>0,05) Các học sinh trong từng nhóm tuổi phân bố không ñều nhau, ña số thuộc nhóm tuổi
14 (53,5%) và nhóm tuổi 15 (40,5%) Ngoài ra, bảng 1 cũng cho thấy trung bình chiều cao, cân nặng,
CSKCT và CVVE của trẻ nam lớn hơn trẻ nữ một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,001) Trong nghiên
cứu này, nam chiếm tỉ lệ 46,2%, nữ chiếm 53,8% Tổng cộng có 16,5% trẻ bị thừa cân – béo phì
Với ñịnh nghĩa của IDF, tỉ lệ mắc của từng yếu tố cũng như tỉ lệ mắc HCCH chung của mẫu khảo
ñược trình bày ở biểu ñồ Kết quả cho thấy tỉ lệ học sinh cấp 2 có HCCH là 5,1% Trong ñó, huyết áp
cao là yếu tố phổ biến nhất, yếu tố ñường huyết lúc ñói cao chiếm tỉ lệ thấp nhất
Biểu ñồ: Tỉ lệ mắc từng yếu tố và tỉ lệ mắc HCCH ở trẻ vị thành niên TPHCM
Trị số trung bình và tỷ lệ phần trăm của từng yếu tố cũng như tỉ lệ chung của HCCH theo giới
ñược thể hiện cụ thể ở bảng 1 Tỉ lệ trẻ nam có CVVE tăng cao hơn trẻ nữ một cách có ý nghĩa (p<
0,05) Hơn 50% học sinh không có yếu tố nguy cơ nào, trong ñó, học sinh nam hầu như có tỉ lệ mắc
các yếu tố cao hơn so với học sinh nữ (Bảng 1)
Bảng 1: Đặc ñiểm của các yếu tố, tỉ lệ mắc từng yếu tố và tỉ lệ HCCH ở trẻ vị thành niên
TPHCM theo giới
(n=285)
Nữ (n=332)
CVVE lớn hơn bách phân vị thứ 90
(%)
Trang 4Biến số Nam
(n=285)
Nữ (n=332)
Yếu tố nguy cơ tim mạch (%)
Khơng cĩ yếu tố nào
Cĩ 1 yếu tố
Cĩ 2 yếu tố
Cĩ 3 yếu tố
Cĩ 4 yếu tố
51,8 31,3 13,7 2,5 0,7
66,4 22,2 6,6 4,2 0,6
* Huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg
hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg
+ + Đường huyết ≥ 5,6 mmol/l (100mg/dl)
hoặc đã được chẩn đốn là đái tháo đường týp 2
#
Cĩ CCVE tăng và cĩ thêm ít nhất 2 yếu tố
Bảng 2 trình bày kết quả phân tích thành tố: Sau khi sử dụng lệnh “Scree test”, chỉ giữ lại những
nhĩm thành tố cĩ eigenvalue ≥ 1 thì chúng tơi thu được 3 nhĩm thành tố chung cho cả hai giới, 3
nhĩm thành tố cho riêng nam và 4 nhĩm thành tố cho riêng nữ Chỉ những biến số cĩ hệ số nạp
(loading) từ -0,4 trở xuống hay từ +0,4 trở lên mới giữ lại trong thành tố và được xem là một thành
phần của thành tố
Chúng tơi đã rút ra được ba nhĩm thành tố độc lập chung cho cả hai giới nam và nữ là:
Nhĩm thành tố 1 gồm BMI, chu vi vịng eo và LDL (giải thích được 25,5%); Nhĩm thành tố 2
gồm huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương (giải thích được 19,83%); Nhĩm thành tố 3 gồm
Triglycerid và HDL (giải thích được 17,38%)
Cộng dồn cả 3 nhĩm thành tố này giải thích được 62,7% cho các biến số quan sát trong HCCH ở
trẻ vị thành niên TPHCM Phương pháp phân tích thành tố cũng chỉ ra được ba thành tố độc lập lẫn
nhau ở nam giải thích cộng dồn được 64,28% trong các biến quan sát của HCCH và bốn thành tố ở nữ
với sự trùng lặp giữa thành tố 1 và 4 (biến trùng lặp là LDL) giải thích cộng dồn được 73,61% trong
các biến quan sát của HCCH Ba thành tố được xác định ở nam là thành tố 1 (chỉ số khối cơ thể, chu
vi vịng eo, LDL) giải thích 27,49%, thành tố 2 (huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương) giải thích
19,25%, thành tố 3 (Triglycerid, HDL) giải thích 17,55% Bốn thành tố ở nữ là thành tố 1 (chỉ số khối
cơ thể, chu vi vịng eo, LDL) giải thích 23,64%, thành tố 2 (huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương)
giải thích 19,76%, thành tố 3 (Triglycerid, HDL) giải thích 16,71%, thành tố 4 (LDL, đường huyết)
giải thích 13,50%
Trang 5BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi ñã xác ñịnh ñược 3 nhóm thành tố chung trong HCCH ở trẻ vị thành
niên TPHCM Đó là nhóm thành tố 1 gồm chỉ số khối cơ thể, chu vi vòng eo và LDL; nhóm thành tố
2 gồm huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương; nhóm thành tố 3 gồm Triglycerid và HDL Chúng tôi
gọi tên 3 nhóm thành tố này lần lượt là tình trạng béo phì, tăng huyết áp và rối loạn mỡ máu Mỗi
nhóm lần lượt giải thích 25,5%; 19,83% và 17,38% cho các biến số quan sát của HCCH
Trong 3 nhóm thành tố, tình trạng béo phì bao gồm chỉ số khối cơ thể và chu vi vòng eo, có tỉ lệ
giải thích cao nhất tương tự như những nghiên cứu khác Trong nghiên cứu của Ghosh(9) nhóm thành
tố có CVVE ở cả nam lẫn nữ ñều giải thích gần 24% còn ở nghiên cứu ở trẻ vị thành niên Trung Quốc
- Hồng Kông(16) nhóm thành tố béo phì bao gồm trọng lượng cơ thể, CSKCT, CVVE có tỉ lệ giải thích
tới xấp xỉ 30% Một nghiên cứu khác của Morrison(15) cũng ñã khẳng ñịnh sự liên quan mạnh mẽ giữa
béo phì với HCCH Điều này cho thấy vai trò của CSKCT và CVVE là gần như hằng ñịnh qua các
nghiên cứu Ngoài ra trong nghiên cứu của chúng tôi còn xuất hiện thêm LDL trong nhóm béo phì
Đây là một ñiều tương ñối “lạ” so với ñịnh nghĩa của thừa cân béo phì Với cỡ mẫu tương ñối nhỏ hơn
các nghiên cứu tương tự nên sự xuất hiện của biến số LDL trong nhóm béo phì cũng có thể do ngẫu
nhiên (by chance) và cần xác ñịnh lại sự liên kết này trong những nghiên cứu có cỡ mẫu lớn hơn
Nhiều nghiên cứu khác cũng ñôi khi thấy có sự xuất hiện của một vài biến số “lạ” trong nhóm thành
tố béo phì(10,13) Như vậy, bất chấp sự có mặt của LDL trong nhóm béo phì hay không ñi nữa thì
nghiên cứu của chúng tôi cũng như những nghiên cứu trước ñây ñã khẳng ñịnh ñược vai trò thực sự
quan trọng của CSKCT và CVVE trong HCCH thể hiện bằng việc hai biến này luôn nằm trong nhóm
thành tố có tỉ lệ giải thích cao nhất cho các biến quan sát
Nhóm thành tố thứ hai ñược tìm thấy là huyết áp bao gồm huyết áp tâm thu và tâm trương xuất
hiện trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như những nghiên cứu khác về HCCH ở trẻ vị thành
niên(9,13,16,17) giải thích 19,83% trong nghiên cứu này và khoảng từ 14% ñến 17% trong nghiên cứu
Trang 6khác(9,13,16,17) nên cĩ thể nĩi rằng thành tố huyết áp chỉ chiếm một tầm quan trọng tương đối trong
HCCH
Nhĩm thành tố thứ ba đĩ là rối loạn mỡ máu gồm hai thành phần là triglyceride và HDL Tỉ lệ giải
thích của nhĩm này là 17,38% là thấp nhất trong 3 nhĩm thành tố cĩ được ở nghiên cứu của chúng tơi và
tương tự như những nghiên cứu khác (Ghosh(9) 16,2% ở nam và 13,4% ở nữ, Ng(16) 16,5% ở nam và
14,3% ở nữ) Như vậy, vai trị của các yếu tố lipid cũng hằng định qua các nghiên cứu và khơng quan
trọng bằng yếu tố béo phì (bao gồm CSKCT và CVVE)
KẾT LUẬN
Tỉ lệ mắc HCCH ở trẻ vị thành niên TPHCM đã được tìm ra trong nghiên cứu này theo tiêu chuẩn
của IDF là 5,1%, hồn tồn khơng thấp hơn con số ở các nước đã phát triển, thể hiện nguy cơ bị bệnh
tim mạch, đái tháo đường trong tương lai ở trẻ rất cao Kết quả phân tích thành tố cho thấy cĩ 3 nhĩm
thành tố chính cĩ ảnh hưởng mạnh tới chẩn đốn HCCH trong đĩ chỉ số khối cơ thể & chu vi vịng eo
giải thích 25,5% trong HCCH; huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương giải thích 19,83% trong
HCCH Đây là những thành tố quan trọng cần chú ý, từ đĩ cĩ những biện pháp phịng ngừa và điều trị
kịp thời để khơng phát triển thành bệnh thật sự khi đến tuổi trưởng thành
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ang, L W., S Ma, et al (2005) "The metabolic syndrome in Chinese, Malays and Asian Indians Factor analysis of data from the 1998
Singapore National Health Survey." Diabetes Res Clin Pract 67(1): 53-62
2 Caprio, S (2002) "Insulin resistance in childhood obesity." J Pediatr Endocrinol Metab 15 Suppl 1: 487-92
3 Cole, T J and P J Green (1992) "Smoothing reference centile curves: the LMS method and penalized likelihood." Stat Med 11(10):
1305-19
4 Cruz, M L and M I Goran (2004) "The metabolic syndrome in children and adolescents." Curr Diab Rep 4(1): 53-62
5 de Ferranti, S D., K Gauvreau, et al (2004) "Prevalence of the Metabolic Syndrome in American Adolescents: Findings From the
Third National Health and Nutrition Examination Survey 10.1161/01.CIR.0000145117.40114.C7." Circulation 110(16): 2494-2497
6 Ekelund, U., S Anderssen, et al (2009) "Prevalence and correlates of the metabolic syndrome in a population-based sample of
European youth 10.3945/AJCN.2008.26649." Am J Clin Nutr 89(1): 90-96
7 Ford, E S., C Li, et al (2008) "Prevalence of the Metabolic Syndrome Among U.S Adolescents Using the Definition From the
International Diabetes Federation
8 10.2337/dc07-1030." Diabetes Care 31(3): 587-589
9 Ghosh, A (2007) "Factor analysis of risk variables associated with metabolic syndrome in Asian Indian adolescents." Am J Hum Biol
19(1): 34-40
10 Goodman, E., S R Daniels, et al (2007) "Instability in the diagnosis of metabolic syndrome in adolescents." Circulation 115(17):
2316-22
11 Kelishadi, R (2007) "Childhood overweight, obesity, and the metabolic syndrome in developing countries." Epidemiol Rev 29: 62-76
12 Laaksonen, D E., H M Lakka, et al (2002) "Metabolic syndrome and development of diabetes mellitus: application and validation of
recently suggested definitions of the metabolic syndrome in a prospective cohort study." Am J Epidemiol 156(11): 1070-7
13 Lambert, M., G Paradis, et al (2004) "Insulin resistance syndrome in a representative sample of children and adolescents from Quebec,
Canada." Int J Obes Relat Metab Disord 28(7): 833-41
14 Li C and Ford ES (2006) "Definition of the Metabolic Syndrome: What's New and What Predicts Risk?" Metab Syndr Relat Disord
4(4): 237-51
15 Morrison, JA, Friedman LA, et al (2005) "Development of the Metabolic Syndrome in Black and White Adolescent Girls: A
Longitudinal Assessment 10.1542/PEDS.2004-2358." Pediatrics 116(5): 1178-1182
16 Ng, VWS., Kong APS., et al (2007) "BMI and Waist Circumference in Predicting Cardiovascular Risk Factor Clustering in Chinese
Adolescents." Obesity 15(2): 494-503
17 Park, H S., M S Lee, et al (2004) "Leptin and the metabolic syndrome in Korean adolescents: factor analysis." Pediatr Int 46(6):
697-703
18 Thomas, G N., C M Schooling, et al (2007) "Metabolic syndrome increases all-cause and vascular mortality: the Hong Kong
Cardiovascular Risk Factor Study." Clin Endocrinol (Oxf) 66(5): 666-71
19 Tonkin, A M (2004) "The metabolic syndrome(s)?" Curr Atheroscler Rep 6(3): 165-6
20 Zimmet, P., G Alberti, et al (2007) "The metabolic syndrome in children and adolescents." Lancet 369(9579): 2059-61