Mục tiêu của nghiên cứu nhằm lượng định độ chính xác của thử nghiệm đo INR bằng phương pháp theo dõi di động (máy coaguchek XS) so với phương pháp quy ước của phòng xét nghiệm bệnh viện trên bệnh nhân điều trị lâu dài bằng thuốc kháng vitamin K.
Trang 1NGHIÊN CỨU SO SÁNH TRỊ GIÁ INR BẰNG PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI
DI ĐỘNG (COAGUCHEK XS) VỚI PHƯƠNG PHÁP THƯỜNG QUI
CỦA PHÒNG XÉT NGHIỆM TRÊN BỆNH NHÂN
SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG UỐNG LÂU DÀI
Phạm Nguyễn Vinh*
TÓM TẮT
Mục tiêu của nghiên cứu: nhằm lượng định độ chính xác của thử nghiệm đo INR bằng phương pháp theo
dõi di động (máy Coaguchek XS) so với phương pháp quy ước của phòng xét nghiệm bệnh viện trên bệnh nhân điều trị lâu dài bằng thuốc kháng vitamin K
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mở đo song song trên cùng bệnh nhân, cùng thời điểm trị giá INR
bằng hai phương pháp Dữ liệu được trình bày theo số trung vị (mean), độ lệch chuẩn và phần trăm
Kết quả: Có 103 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình 51,9 ± 13,7, nam 35,9%, nữ 64,1%
Bệnh lý của bệnh nhân phân phối như sau: 51,5% thay van tim nhân tạo, 43,7% rung nhĩ và 1,9% huyết khối tĩnh mạch sâu Kết quả cho thấy khác biệt trung bình giữa hai phương pháp đo là 0,083 (KTC 95%: từ 0,0186 đến 0,184)
Kết luận: Nghiên cứu đã chứng minh đo INR bằng máy CoaguChek XS có mức chính xác tương đương
phương pháp quy ước trong phòng xét nghiệm bệnh viện Lợi điểm đạt được sẽ là tăng sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, hữu ích khi bệnh nhân ở nơi xa bệnh viện hoặc cần đi du lịch dài ngày
Từ khóa: Van nhân tạo, rung nhĩ, kháng đông uống
ABSTRACT
COMPARATIVE STUDY OF INR VALUE BY AMBULATORY METHOD (COAGUCHEK XS) AND OFFICIAL LABORATORY METHOD ON LONGTERM USED ANTICOAGULANT PATIENTS
Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 7 - 11
Goals: The goal of the study aimed to evaluate the accuracy of capillary blood international normalized ratio
(INR) on the portable self-testing device (the Coaguchek XS), compared with venous plasma INRs measured by a reference laboratory methods in patients undergoing long-term vitamin K antagonist
Methods: In this open study, we measured the INR values of every patient by the two methods, capillary
finger-stick sample and venipuncture blood sample, at the same time The data was presented by the mean, standard deviation and percentage
Results: A total 103 patients were included; mean age 51.9 ± 13.7, and 35.9% male, 64.1% male female
Morbidity categories distributed as: prosthetic valves 51.5%, atrial fibrillation 43.7%, and deep venous thrombosis 1.9% The result was found that the mean difference of two methods was 0.083 (95% CI: 0.0186 to 0.184)
Conclusion: The study demonstrated that capillary blood INRs measured by the Coaguchek XS was exactly
similar to those of a laboratory plasma test The benefit obtained that is increasingly the obeying in outpatients, usefully for patients who live far away from hospitals or on long-term traveling
* Bệnh Viện Tim Tâm Đức, Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch,Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh, ĐT: 0903928982 Email:
phamnguyenvinh@yahoo.com
Trang 2Key words: Prosthetic valves, atrial fibrillation, oral anticoagulants
Số bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông
uống lâu dài ngày càng tăng, do các chỉ định
trên các bệnh mạn tính như: van tim cơ học,
rung nhĩ, rối loạn tạo huyết khối di truyền hay
mắc phải, bệnh huyết khối tĩnh mạch thuyên
kháng vitamine K thường được sử dụng tại Việt
Nam là acenocoumarol (Sintrom ®) và warfarin
(Coumadine ®) Khả năng duy trì mức INR
(International Normalized Ratio) của bệnh nhân
trong giới hạn điều trị là một thách thức với
thầy thuốc lâm sàng và với chính người bệnh
Hai lý do chính là giới hạn dược lý của điều trị
hẹp và hiệu quả sinh học của thuốc thay đổi bởi
nhiều yếu tố(6) Các bệnh nhân uống thuốc
kháng đông lâu dài cần được đo INR mỗi tháng,
lý do sự đáp ứng của thuốc kháng vitamine K
(acenocoumarol, warfarin) còn thay đổi theo
thực phẩm sử dụng, lượng rượu uống và thuốc
sử dụng kèm theo Kiểm tra thường xuyên mỗi
tháng, đôi khi mỗi 2 tuần lễ sẽ giúp giảm biến cố
xuất huyết hoặc huyết khối do liều lượng chưa
đúng acenocoumarol hoặc warfarin
Những bệnh nhân ở vùng xa tại Việt Nam
thường khó tiếp cận một phòng thí nghiệm có
thể thử INR; hơn nữa một số phòng thí nghiệm
không thường xuyên thực hiện các xét nghiệm
này có thể cho kết quả không chuẩn
Bệnh nhân tự theo dõi và tự thử INR bằng
phương pháp theo dõi di động (sử dụng máy
Coaguchek XS) đã được nhiều nghiên cứu
chứng minh hiệu quả cao(4,9) Đã có sự đồng
thuận quốc tế để đưa ra khuyến cáo bệnh nhân
tự thử và tự chỉnh liều thuốc kháng đông(1)
Tại Việt Nam, sử dụng phương tiện theo dõi
di động INR còn chưa phổ biến Cũng chưa có
nghiên cứu nào so sánh phương tiện này (máy
Coaguchek XS) với phương pháp đo INR của
phòng thí nghiệm
Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm lượng
định độ chính xác của thử nghiệm đo INR bằng
phương pháp theo dõi di động (máy Coaguchek
XS) với phương pháp chuẩn của phòng xét
nghiệm bệnh viện trên bệnh nhân điều trị lâu dài bằng thuốc kháng vitamine K (acenocoumarol- Sintrom ® - hoặc warfarin – Coumadine ®) Nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân nội và ngoại trú tại bệnh viện Tim Tâm Đức Tp Hồ Chí Minh Việt Nam
BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP
Nghiên cứu mở, đo song song trên cùng bệnh nhân, cùng thời điểm, trị giá INR bằng hai phương pháp: phương pháp sử dụng máy Coaguchek XS với máu mao mạch và phương pháp thường qui tại phòng xét nghiệm của bệnh viện qua máu tĩnh mạch
Bệnh nhân tham gia cần trên 18 tuổi, nam hoặc nữ đã và đang điều trị bằng kháng đông uống (Warfarin hoặc Acenocoumarol) ít nhất 4 tuần lễ Bệnh nhân có thể đang nằm viện hay bệnh nhân ngoại trú tại phòng khám Có sự đồng ý của bệnh nhân đối với thử nghiệm Không nhận tham gia nghiên cứu các bệnh nhân đã ngưng thuốc kháng đông trong vòng 1 tuần lễ vào thời điểm thử nghiệm, các bệnh nhân có dấu xuất huyết hoặc các bệnh nhân không thể lấy máu mao mạch
Dụng cụ nghiên cứu
Phương pháp chuẩn (INR-V): bệnh viện tim Tâm Đức
Máy Diagnostica Stago (Bán tự động) Thuốc thử: Sta - Neoplastine CI Plus5
Lot 102371 có ISI = 1,27 Mẫu thử: Máu tĩnh mạch, kháng đông bằng citrate 3,2%
Quay ly tâm với tốc độ 4000 vòng/phút, trong vòng 10 phút ở nhiệt độ phòng
Phương pháp theo dõi INR di động (INR- C)
Kỹ thuật máy cầm tay CoaguChek XS: Đo INR/PT bằng máu mao mạch chích từ đầu ngón tay Dùng phương pháp đo dòng điện (điện hoá) để xác định thời gian prothrombine sau khi hoạt hoá quá trình đông máu với thuốc thử thromboplastin có trong que thử Thời gian
Trang 3prothrombine được chuyển thành đơn vị INR
bằng cách dùng chỉ số nhạy quốc tế (ISI) được
xác định trong mỗi lô que thử, có sẵn trong thẻ
mã hoá CoaguChek XS dùng thuốc thử
thromboplastin tái tổ hợp từ người, có ISI gần
bằng 1 Cho kết quả INR trong vòng 1 phút sau
khi cho mẫu vào que thử Sẽ không cho kết quả
INR nếu chất lượng que thử không đảm bảo
Máy CoaguChek XS thế hệ mới có nhiều cải tiến
hơn so với thế hệ cũ (CoaguChek S) như dễ sử
dụng, kích thước nhỏ, dùng thuốc thử
thromboplastin tái tổ hợp từ người có ISI thấp
hơn, kiểm tra chất lượng hệ thống bên trong
máy và kiểm tra chất lượng từng que thử ngay
trên máy
Phân tích thống kê
Dữ kiện được trình bày theo số trung vị
(mean), độ lệch chuẩn và phần trăm
Tương quan giữa INR-C và INR-V được xác
định bằng Pearson’s correlation coefficient test
Trắc nghiệm cặp đôi t (paired t- test) được dùng
để so sánh giá trị INR giữa INR- C và INR-V, p <
0,05 được coi có ý nghĩa thống kê Mức tin cậy
được tính ở mức 95%
KẾT QUẢ
Dân số nghiên cứu
- 103 bệnh nhân khám tại bệnh viện tim Tâm
Đức
- Giới: Nam: 37 (35,9%)
Nữ: 66 (64,1%)
- Tuổi: Trung vị: 52
Trung bình độ lệch chuẩn: 51,9 13,7
Nhỏ nhất – lớn nhất: 19 – 81
- HCT (%): Trung bình độ lệch chuẩn: 39,1
4,2
Thấp nhất – cao nhất: 22 – 48,4
- Chỉ định dùng thuốc chống đông:
Thay van tim nhân tạo: 53 (51,5%)
Rung nhĩ: 45 (43,7%)
Huyết khối tĩnh mạch sâu: 2 (1,9%)
Tăng áp động mạch phổi: 2 (1,9%)
Huyết khối thất trái /NMCT: 1 (0,9%)
- Thuốc: Sintrom: 79 (76,7%) Coumadine: 24 (23,3%)
KẾT QUẢ
Số trị số INR trong từng khoảng INR, đo theo phương pháp qui ước và đo bằng máy Coaguchek được trình bày trong bảng 1
Bảng 1: So sánh trị số INR đo qui ước (INR – V) với
đo bằng máy Coaguchek XS (INR- C)
Khoảng INR INR đo qui ước INR đo bằng
Coaguchek
Khác biệt trung bình giữa 2 phương pháp đo (INR Coaguchek – INR qui ước):
d = 0,083 KTC 95%: từ -0,0186 đến 0,184 Paired t = 1,62
df = 102
p = 0,108
Hệ số tương quan Pearson: r = 0,937; p < 0,001
Hình 1: Biểu đồ tương quan giữa INR đo bằng máy
Coaguchek XS (INR Coaguchek) và INR đo theo phương pháp qui ước (INR Labo).
Bảng 2: So sánh các trị số INR đo theo phương pháp
qui ước với các trị số INR đo bằng máy Coaguchek
Khoảng INR INR qui ước – INR
Coaguchek (TB
INR qui ước – INR Coaguchek trong
Trang 4ĐLC) khoảng 0,5 đơn vị
Bảng 3: Khác biệt giữa INR đo theo phương pháp qui
ước và INR đo bằng máy Coaguchek
Khác biệt giữa INR qui ước và
INR Coaguchek
Số bệnh nhân (tỉ lệ phần trăm)
Hình 2: Biểu đồ Bland – Altman (Bland – Altman
plot)
Trục hoành biểu diễn trung bình của INR đo
qui ước và INR đo bằng máy Coaguchek
(AVERAGE LABO & COAGUCHEK), trục tung
biểu diễn hiệu số INR đo qui ước trừ đi INR đo
bằng Coaguchek (LABO – COAGUCHEK)
Đường thẳng nằm ngang ở giữa tương ứng với
trị số trung bình của hiệu số (LABO –
COAGUCHEK), 2 đường thẳng nằm ngang 2
bên tương ứng với 2 độ lệch chuẩn của hiệu số
(LABO – COAGUCHEK)
BÀN LUẬN
Năm 2005, Hội Quốc Tế về tự theo dõi khi
sử dụng kháng đông uống, dựa trên các nghiên
cứu và y văn, khuyến cáo các bệnh nhân uống
kháng đông nên tự theo dõi và tự chỉnh liều
bằng máy cá nhân Áp dụng phương pháp này,
đã được chứng minh còn tốt hơn theo dõi tại
phòng khám kháng đông (anticoagulation
clinic) Tuy nhiên bệnh nhân áp dụng phương
pháp này cần được huấn luyện và lựa chọn Lợi
điểm của tự theo dõi/ tự xử trí là an toàn y khoa cao hơn, bệnh nhân hiểu biết hơn, cải thiện chất lượng cuộc sống và bệnh nhân độc lập hơn(1) Nghiên cứu này được thực hiện nhằm khảo sát mức độ chính xác của máy theo dõi INR cầm tay, kiểu mới, Coaguchek® XS so sánh với phương pháp qui ước của phòng xét nghiệm bệnh viện trên bệnh nhân sử dụng lâu dài kháng đông uống
Máy cầm tay Coaguchek ® XS (Roche Diagnostic) giúp đo thời gian Prothrombine (PT)
và International Normalized Ratio (INR) bằng máu mao mạch với que thử làm sẵn Khả năng của máy giới hạn trong INR từ 0,8 -8 đơn vị Khi INR cao hơn 8 cần kiểm tra bằng phương pháp qui ước ở phòng xét nghiệm
Kết quả thu nhận được của nghiên cứu này
có thấy có sự tương quan chặt chẽ giữa 2 phương pháp khi trị số INR đến 4 Khác biệt giữa INR Coaguchek và INR qui ước từ 0-0,5 chiếm 85,4% số bệnh nhân Chỉ 14,6% số bệnh nhân có khác biệt > 0,5 Nghiên cứu của Poomlek và c/s trên 39 bệnh nhân cũng cho thấy tương quan chặt chẽ với 97,4% bệnh nhân có khác biệt từ 0-0,5 ở mức INR < 3(10)
Một số nghiên cứu khác cũng chứng minh
sự tin cậy của phương pháp tự theo dõi bằng máy Coaguchek(4,5,7, 9,11)
Nghiên cứu này cũng cho thấy, khi INR >
3 đo bằng phương pháp qui ước, trị số INR đo bằng máy Coaguchek thường cao hơn, tuy nhiên không quá 1 (bảng 4 và biểu đồ Bland Altman) Nghiên cứu của Poomlek và c/s(10)
cũng cho thấy khi INR trên 2,5 đơn vị, kết quả
đo bằng máy Coaguchek cũng có khuynh hướng cao hơn
Ưu điểm của phương pháp tự theo dõi/ tự điều chỉnh qua sử dụng máy Coaguchek là bệnh nhân có thể tự thử mỗi tuần lễ hoặc mỗi 2 tuần lễ; do đó sẽ tự điều chỉnh sớm Nghiên cứu gộp của Wan và c/s(12), cho thấy phần trăm thời gian trong mức điều trị của INR có tương quan với các biến cố do sử dụng kháng đông
Trang 5KẾT LUẬN
Nghiên cứu đã chứng minh, đo INR bằng
máy Coaguchek XS có mức chính xác tương
đương phương pháp qui ước trong phòng xét
nghiệm bệnh viện Phương pháp tiện dụng này
sẽ giúp tăng sự tuân thủ điều trị kháng đông
của bệnh nhân, hữu ích khi bệnh nhân ở nơi xa
bệnh viện hoặc cần đi du lịch dài ngày Nhờ đó
sẽ giảm các biến cố xuất huyết hoặc huyết khối
làm nghẽn van nhân tạo cơ học trên bệnh nhân
điều trị lâu dài bằng thuốc kháng đông như
acenocoumarol (Sintrom ) hoặc warfarin
(Coumadine )
TÀI LIỆU THAM KHẢO
implemention of patient self- testing and patient self –
management of oral anticoagulation International consensus
guidelines prepared by International self- monitoring
Association for oral Anticoagulation International Journal of
Cardiology; 99: 37-45
anticoagulant therapy Chest; 119: 22 S -38 S
the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial
fibrillation N Engl J Med; 327: 1406-1412
reproducibility and clinical utility of the Coaguchek S portable
international normalized ratio monitor in an out patient anticoagulation clinic Cli Lab Haem 2004; 26: 49-55
comparison between the Coaguchek S and a standard laboratory method among patients with self- management of oral anticoagulation Thromb- Res; 119: 489 – 495
between CYP 2C9 senetic variants and anticoagulation related outcome during warfarin therapy JAMA; 287: 1690-1698
comparison between the Coaguchek Pro PTN and a standard laboratory method Thromb Res; 113: 327- 332
controlled, randomized trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolism complications in chronic atrial filrillation: the Copenhagen AFASAK study Lancet; 1: 175 – 179
international normalized ratios from two point of care system: comparison with conventional methods BMJ; 327: 30-34
comparative study of Portable Monitors (Coaguchek XS) for International Normalized Ratio (INR) Determination with a Laboratory – Based system for control of Oral Anticoagulant Treatment Siriraj Med J; 60: 10-13
of a portable monitor for prothrombin time determination Coaguchek , with three systems for control of oral anticoagulation treatment Haemostasis; 28: 321- 328
control and Prediction of Adverse Events in Patients with Atrial filrillation Circ Cardiovasc Qual Outcomes; 1: 00-00