Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của phương pháp lấy huyết khối cơ học bằng dụng cụ Solitaire AB ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) do tắc động mạch (ĐM) lớn. Mời các bạn cùng tham khảo.
Trang 1NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU HIỆU QUẢ LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN
Nguyễn Thanh Long*; Dương Đình Chỉnh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của phương pháp lấy huyết khối cơ học
bằng dụng cụ Solitaire AB ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) do tắc động mạch (ĐM) lớn
Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu trên 12 BN NMN cấp tính do tắc ĐM lớn, điều trị tại
Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ tháng 07 - 2014 đến 04 - 2016 Đánh giá hiệu quả chủ yếu thông qua thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) tại thời điểm 3 tháng sau đột quỵ, đánh
giá độ an toàn của phương pháp qua tỷ lệ biến chứng chảy máu não và tỷ lệ tử vong Kết quả:
ở thời điểm sau 3 tháng, tỷ lệ BN có kết quả tốt (mRS ≤ 2) đạt 41,7%, tỷ lệ biến chứng chảy máu não 16,7%; tất cả những BN này là chảy máu não không triệu chứng, tỷ lệ tử vong sau 3
tháng 16,7% K ết luận: lấy huyết khối cơ học bằng Solitaire là phương pháp điều trị an toàn và
có hiệu quả khá tốt trong điều trị NMN cấp do tắc mạch máu lớn
* Từ khóa: Nhồi máu não; Tắc mạch máu lớn; Lấy huyết khối cơ học; Solitaire
Initial Remarks on the Effectiveness of Thrombectomy by Mechanical Devices in Treatment of Acute Cerebral Infarction in Nghean General Friendship Hospital
Summary
Objectives: To evaluate the efficacy and safety of mechanical thrombectomy with Solitaire
AB device for for acute ischemic stroke due to large vessel occlusion Subjects and methods: The study was performed on 12 patients with acute ischemic stroke due to large vessel occlusion, treated at General Friendship Hospital of Nghean from July, 2014 to April, 2016 Evaluate the effectiveness mainly through modified Rankin scale (mRS) at 3 months after stroke, the safety assessment of the method through proportions of intracranial hemorrhage complications and mortality Results: The percentage of patients with favorable outcome (mRS ≤ 2) was 41.7%, the rate of asymptomatic intracranial hemorrhage complications was 16.7%, there was no patient suffering from symptomatic intracranial hemorrhage, the mortality rate was 16.7% after 3 months Conclusion: Mechanical thrombectomy with Solitaire is safe and effective, it is a reliable option in the treatment of acute ischemic stroke due to large vessel occlusion
* Key words: Ischemic stroke; Large vessel occlusion; Mechanical thrombectomy; Solitaire
* Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Long (comuny@gmail.com.)
Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/09/2016
Ngày bài báo được đăng: 11/10/2016
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu não xảy ra do tình trạng tắc
nghẽn ĐM não cấp tính, dẫn đến suy
giảm dòng máu nuôi tại vùng nhu mô não
do ĐM đó chi phối Vì vậy, mục tiêu chính
trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp là
tái thông mạch máu não bị tắc nghẽn
Phương pháp điều trị tiêu chuẩn hiện tại
là tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bằng
rtPA, áp dụng với BN bị NMN trong vòng
4,5 giờ đầu Tuy nhiên, với NMN do tắc
ĐM lớn, hiệu quả tái thông bằng thuốc
tiêu sợi huyết thấp và nguy cơ chảy máu
não chuyển thể cao Can thiệp nội mạch
là một lựa chọn mới trong điều trị NMN do
khắc phục được phần nào những hạn chế
nói trên của phương pháp tiêu sợi huyết
tĩnh mạch và cho kết quả khả quan Bệnh
viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An triển
khai kỹ thuật lấy huyết khối ĐM não bằng
dụng cụ cơ học Solitaire từ năm 2014
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm:
Bước đầu đánh giá hiệu quả và tính an
toàn của phương pháp lấy huyết khối bằng
dụng cụ Solitaire
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
12 BN đột quỵ NMN cấp do tắc ĐM
lớn, điều trị từ tháng 07 - 2014 đến 04 -
2016, có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim chụp
(cắt lớp vi tính - CLVT và cộng hưởng từ -
CHT), được theo dõi 3 tháng kể từ khi
khởi phát bệnh
* Tiêu chuẩn lựa chọn: BN ≥ 18 tuổi, bị
đột quỵ NMN cấp trong vòng 6 giờ kể từ
khi khởi phát
* Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chống chỉ
định với tiêu sợi huyết tĩnh mạch
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu BN được khám lâm sàng, đánh giá theo thang điểm NIHSS Chụp CLVT sọ não nhằm loại nhằm trừ chảy máu não Những BN đến viện trong vòng 4,5 giờ nếu đủ tiêu chuẩn sẽ được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch BN đến viện > 4,5 giờ hoặc thất bại với tiêu sợi huyết tĩnh mạch sẽ được chụp CLVT
sọ não có bơm thuốc cản quang, CHT sọ não hoặc chụp mạch não số hóa xóa nền
để đánh giá ĐM não Nếu có bằng chứng tắc mạch máu lớn nội sọ (ĐM cảnh trong,
ĐM não giữa [M1, M2], ĐM não trước [A1, A2] sẽ tiến hành can thiệp lấy huyết khối cơ học bằng dụng cụ Solitaire AB Đánh giá mức độ tái thông mạch bằng thang điểm mTICI (modified Thrombolysis
In Cerebral Infarction) sửa đổi [1]:
- Điểm mTICI từ 2B-3 được coi tái tưới máu thành công
- Đánh giá lại điểm NIHSS tại các thời điểm ngay sau can thiệp, sau 12 giờ và
24 giờ kể từ khởi phát, BN tiếp tục được theo dõi và điều trị tại đơn vị đột quỵ thuộc Khoa Thần kinh, nếu chức năng thần kinh của BN diễn biến xấu hơn, sẽ chụp CLVT sọ não để đánh giá tổn thương Chụp CHT sọ não ở thời điểm 24 giờ sau khởi phát Đánh giá tính an toàn của phương pháp qua tỷ lệ chảy máu não và
tỷ lệ tử vong sau 3 tháng Đánh giá thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) ở các thời điểm sau 24 giờ, sau 7 ngày và sau 3 tháng
Trang 3kể từ khi khởi phát đột quỵ Điểm mRS
của BN sau 3 tháng được đánh giá là tốt
khi ≤ 2 điểm
* Phân tích số liệu: các thông tin nghiên
cứu được ghi nhận vào bảng thu thập số
liệu và phân tích bằng phần mềm thống
kê IBM® SPSS® phiên bản 23
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu
- Trong khoảng thời gian từ tháng 07 -
2014 đến 04 - 2016, 12 BN được can thiệp
lấy huyết khối cơ học điều trị NMN cấp,
trong đó 8 nam (66,7%) và 4 nữ (33,3%)
- Tuổi trung bình 64,1 ± 13,5 (33 - 80
tuổi), tương đương với kết quả của nhóm
can thiệp trong nghiên cứu MR CLEAN
(65,7 tuổi) [2], SWIFT PRIME (65,0 tuổi)
[3], REVASCAT (65,7 tuổi) [4], thấp hơn
không đáng kể so với các nghiên cứu
EXTEND-IA (68,6 tuổi) [5] và ESCAPE
(71 tuổi) [6]
- Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện
18,0 ± 3,6 5 BN (41,7%) được điều trị
tiêu sợi huyết tĩnh mạch trước khi can
thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ 11/12
BN (91,7%) có điểm mRS ≤ 1 trước khởi
phát đột quỵ, trong đó mRS = 0 là 75%
(9/12 BN), tương đương với kết quả của
nghiên cứu SWIFT PRIME, EXTEND-IA,
REVASCAT và MR CLEAN (cùng có giá
trị NIHSS trung bình 17 điểm) [2, 3, 4, 5],
điều này có thể giải thích một phần do tỷ
lệ tắc ĐM cảnh trong ở nghiên cứu này
lên tới 41,7%, cao hơn so với kết quả của nhóm can thiệp ở nghiên cứu REVASCAT (25,5%) [4], ESCAPE (27,6%) [6], MR CLEAN (25,3%) [2], EXTEND-IA (31%) [5] và SWIFT PRIME (18%) [3] Phù hợp với kết quả của nghiên cứu MR CLEAN (90,5%) [2], thấp hơn so với nghiên cứu SWIFT PRIME (98%) [3] Nếu xét riêng
về tỷ lệ mRS = 0 ở nghiên cứu này là 75%, thấp hơn so với kết quả của nghiên cứu REVASCAT là 83,5% [4]
- Các BN đều có bằng chứng tắc mạch máu lớn trên phim CLVT mạch máu não/chụp mạch não số hóa xóa nền, trong đó 5 BN (41,7%) tắc ĐM cảnh trong, 7 BN (58,3%) tắc ĐM não giữa, 1 BN (8,3%) tắc ĐM não trước (và cảnh trong)
- 50% BN có điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) khi nhập viện là 7 điểm, số BN còn lại có điểm ASPECTS 8 và 9 đều là 25%, giá trị trung bình 7,75 ± 0,87, cao hơn so với nghiên cứu REVASCAT (7,0 điểm) [4], thấp hơn so với các nghiên cứu ESCAPE [6], MR CLEAN [2] và SWIFT PRIME (cùng 9,0 điểm) [3]; mức độ tổn thương não lúc vào viện trong nghiên cứu này có
xu hướng cao hơn so với 3 nghiên cứu trên
* Một số yếu tố nguy cơ đột quỵ:
BN bị tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao (11 BN = 91,7%), cao hơn nghiên cứu REVASCAT (60,2%) [4], ESCAPE (63,6%) [6], EXTEND-IA (60%) [5] và SWIFT PRIME (67%) [3] 41,7% (5 BN) bị tiểu đường,
Trang 4cao hơn nhiều so với nghiên cứu MR
CLEAN (14,6%) [2], REVASCAT (21,4%)
[4], ESCAPE (20,0%) [6], EXTEND-IA
(6%) [5] và SWIFT PRIME (12%) [3]
66,7% (8 BN) hút thuốc lá (khá cao), cao
hơn nghiên cứu EXTEND-IA (34%) [5] và
SWIFT PRIME (43%) [3] BN bị rung nhĩ
chiếm 41,7% (5 BN), khá tương đồng với
kết quả của nghiên cứu SWIFT PRIME
(39%) [3] và ESCAPE (37%) [6], cao hơn
so với nghiên cứu REVASCAT,
EXTEND-IA (cùng 34%) và MR CLEAN (28,3%)
Tỷ lệ BN được dùng thuốc tiêu sợi
huyết đường tĩnh mạch trong nghiên cứu
này đạt 41,7%, thấp hơn đáng kể so với
nhóm can thiệp của nghiên cứu REVASCAT
(68,0%) [4], ESCAPE (72,7%) [6], MR
CLEAN (87,1%) Thông số này không so
sánh với nghiên cứu SWIFT PRIME, do
đối tượng nghiên cứu của SWIFT PRIME
trong nhóm can thiệp bắt buộc dùng tiêu
sợi huyết tĩnh mạch trước rồi mới lấy
huyết khối cơ học [3]
Bảng 1: Thông tin về các khoảng thời
gian
Khoảng
thời gian
Nhỏ nhất - lớn nhất (phút)
Trung bình (phút)
Khởi phát - nhập
viện
Khởi phát - can
thiệp
Can thiệp
120 - 300
180 - 330
30 - 80
218 ± 57,8
266 ± 48,2
57,5 ± 15,0
Khoảng thời gian kể từ khi khởi phát
đột quỵ tới khi can thiệp (chọc ĐM đùi)
trung bình 266 phút, tương đồng với kết quả của nghiên cứu REVASCAT (269 phút) [4] và MR CLEAN (260 phút) [3], cao hơn so với thời gian trung bình của nghiên cứu EXTEND-IA là 210 phút, nghiên cứu SWIFT PRIME 224 phút và nghiên cứu ESCAPE (185 phút)
Bảng 2: Điểm NIHSS trung bình trước
và sau can thiệp mạch
Nhập viện Ngay sau can thiệp Sau 12 giờ
Sau 24 giờ
18,0 ± 3,6 13,6 ± 5,8 12,0 ± 7,0 10,6 ± 7,4
Điểm NIHSS trung bình cải thiện rõ rệt sau can thiệp mạch và giảm theo thời gian
Có sự thay đổi rõ rệt điểm NIHSS trung bình khi so sánh ở thời điểm nhập viện (18,0 điểm) với các thời điểm ngay sau can thiệp, sau 12 giờ và sau 24 giờ Khác biệt so sánh trước sau đều có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)
Tỷ lệ tái tưới máu thành công (mTICI 2B-3) đạt 66,7% (8 BN), tương đương với kết quả của nghiên cứu REVASCAT (65,7%) [4], thấp hơn so với nghiên cứu ESCAPE (72,4%) [6], EXTEND-IA (86,2%) [5] và SWIFT PRIME (88%) [3] Tỷ lệ tái thông thành công thấp hơn có thể do cỡ mẫu của nghiên cứu này còn nhỏ, cùng với tỷ lệ tắc ĐM cảnh trong cao hơn các nghiên cứu ở trên
Trang 56.8 17 26 15 3 0
17.5
26 26 21 9
17
19.4
17 20 18
21 25
18.4
12 17 16
18 25
7.8
15 3 13 22
17
11.7
3 0 7 6 0
18.4 9 9 10 21 16
REVASCAT SWIFT PRIME
EXTEND-IA ESCAPE
MR CLEAN Nghiên cứu này
Biểu đồ 1: So sánh phân bố điểm mRS của các nghiên cứu
Tính hiệu quả chủ yếu dựa theo kết
quả mRS sau 3 tháng, tỷ lệ BN có kết quả
tốt (mRS ≤ 2) đạt 41%, cao hơn nghiên
cứu MR CLEAN (32,6%) [2], tương
đương nghiên cứu REVASCAT (43,7%)
[4], nhưng thấp hơn so với nghiên cứu
ESCAPE (53%) [6], EXTEND-IA (71%) [5]
và SWIFT PRIME (60%) [3] Điều này có
thể lý giải do cỡ mẫu nghiên cứu của
chúng tôi còn nhỏ
Xét về tính an toàn, chúng tôi dựa vào
tỷ lệ biến chứng chảy máu não và tỷ lệ tử
vong Cụ thể chảy máu não không có
triệu chứng 16,7% (3 BN), tương đương
kết quả nghiên cứu REVASCAT (16,5%)
[4], cao hơn nghiên cứu EXTEND-IA (11%)
[5], SWIFT PRIME (9%) Tỷ lệ tử vong
sau 3 tháng 16,7%, thấp hơn nghiên cứu
REVASCAT (18,4%) [4], MR CLEAN
(18,9% - riêng nghiên cứu này tỷ lệ tử vong
sau 30 ngày) [2] và EXTEND-IA (20%) [5]
Trong 2 BN tử vong, 1 BN do tái tưới máu không thành công trên nền tắc ĐM cảnh trong có giải phẫu khó (vốn đã tắc ĐM não giữa vùng đối bên từ trước), BN còn lại tử vong do đột quỵ tái phát tại nhà sau đợt điều trị
- Tỷ lệ có kết quả hồi phục tốt (mRS ≤ 2) sau 3 tháng: 41,7% (5 BN), 2 BN (16,7%)
có mRS = 1, 3 BN (25%) có mRS = 2
KẾT LUẬN
Qua theo dõi 12 BN tắc ĐM não lớn được điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ
cơ học Solitaire, chúng tôi có một số nhận xét:
- Tỷ lệ tái thông (mTICI 2B-3) 66,7% (8 BN), 4 BN (33,3%) tái thông hoàn toàn Biến chứng chảy máu não gặp 2 BN (16,7%)
- Tỷ lệ có kết quả hồi phục tốt (mRS ≤ 2) sau 3 tháng 41,7% (5 BN); tử vong 16,7%
Trang 6TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Suh SH, Cloft HJ, Fugate JE et al
Clarifying differences among thrombolysis in
cerebral infarction scale variants: Is the artery
half open or half closed? Stroke 2013 44 (4),
pp,1166-1168
2 Berkhemer OA, Fransen PS S, Beumer D
et al A randomized trial of intraarterial treatment
for acute ischemic stroke New England
Journal of Medicine 2015, 372 (1), pp.11-20
3 Saver JL, Goyal M, Bonafe A et al
Stent-retriever thrombectomy after intravenous
t-PA vs t-PA alone in stroke New England Journal
of Medicine 2015, 372 (24), pp.2285-2295
4 Jovin TG, Chamorro A, Cobo E et al
Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke New England Journal
of Medicine 2015, 372 (24), pp.2296-2306
5 Campbell BC V, Mitchell PJ, Kleinig
TJ et al Endovascular therapy for ischemic
stroke with perfusion-imaging selection New England Journal of Medicine 2015, 372 (11), pp.1009-1018
6 Goyal M, Demchuk AM, Menon BK et al
Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke New England
Journal of Medicine 2015, 372 (11),
pp.1019-1030