Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi trẻ sốc sốt xuất huyết dengue suy hô hấp thở áp lực dương liên tục ở trẻ em tại khoa hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 10/2010 đến 12/2010.
Trang 1THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐC SỐT XUẤT HUYẾT
SUY HÔ HẤP THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC
Nguyễn Việt Trường*, Nguyễn Minh Tiến*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue suy hô hấp thở áp lực
dương liên tục ở trẻ em tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 10/2010 đến 12/2010
Thiết kế: Mô tả tiến cứu loạt ca
Kết quả chính: 84 trẻ sốc sốt xuất huyết dengue kéo dài kèm suy hô hấp, xác định bằng huyết thanh chẩn
đoán Mac ELISA IgM dương tính, có chỉ định thở áp lực dương liên tục (continuous positive airway pressure CPAP) được đưa vào lô nghiên cứu với tuổi trung bình là 6,7 tuổi, nhỏ nhất là 7 tháng tuổi, sốc sốt xuất huyết denue (độ III) (71,4%), sốc sốt xuất huyết denue nặng (độ IV) (28,6%) Các yếu tố kỹ thuật quyết định hiệu quả tối ưu của CPAP gồm áp lực chính xác, kích cỡ cannula phù hợp tuổi trẻ, cố định cannula thích hợp Biến chứng thở CPAP trong sốc sốt xuất huyết dengue là chảy máu mũi 3,6%
Kết luận: Người điều dưỡng nắm vững kỹ thuật chăm sóc và theo dõi bệnh nhân thở áp lực dương liên tục
CPAP, giúp phát huy tối đa hiệu quả của hệ thống CPAP trên bệnh nhân sốc sốt xuất huyết dengue suy hô hấp, góp phần cứu sống bệnh nhân
Từ khóa: sốc sốt xuất huyết Dengue, thở áp lực dương liên tục
ABSTRACT
TECHNIQUE, MONITOR AND CARE OF PATIENTS WITH PROLONGED DENGUE SHOCK SYNDROME COMPLICATED WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE RECEIVING CONTINUOUS
POSITIVE AIRWAY PRESSURE
Nguyen Viet Truong, Nguyen Minh Tien
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 3 - 2011: 151 - 155
Objectives: To explore technique and monitor of patients with dengue shock syndrome (DSS) complicated
with acute respiratory failure receiving continuous positive airway pressure CPAP
Design: Prospective case series study
Main results: 84 prolonged DDS children complicated with acute respiratory failure who were determined
by MacELISA positive for Dengue, indicated continuous positive airway pressure CPAP, consisted of DSS (grade III) (71.4%), severe DSS (grade IV) (28.6%), mean age 6.7 years old, youngest age of 7 months Key technical factors determining optimization of CPAP system included rechecked accurate pressure, suitable size of cannula, good fixation of cannula Complications of CPAP application on of patients with dengue shock syndrome (DSS) complicated with acute respiratory failure was nose bleeding (3.6%)
Conclusion: Nurses should make perfect of technique, monitor and care of CPAP system, helping maximize
CPAP effect on patient prolonged dengue shock syndrome (DSS) complicated with acute respiratory failure, contributing to mortality reduction
Key words: DSS dengue shock syndrome, CPAP continuous positive airway pressure
* Khoa Hồi sức tích cực chống độc, Bệnh viện Nhi Đồng 1
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là
một bệnh nhiễm trùng cấp tính do siêu vi
Dengue gây ra và truyền cho người qua muỗi
vằn Aedes aegypti Chẩn đoán lâm sàng và
điều trị SXH-D đã được Tổ Chức Y Tế Thế
Giới (TCYTTG) chuẩn hoá và hoàn thiện dần
bằng phác đồ hướng dẫn điều trị của
TCYTTG Một trong những biến chứng
thường gặp trong sốc sốt xuất huyết Dengue
là biểu hiện suy hô hấp do tràn dịch màng
bụng hay màng phổi gây chèn ép hoặc phù
phổi do truyền dịch quá tải hoặc do xuất hiện
hội chứng nguy kịch hô hấp cấp hậu quả của
sốc SXH-D kéo dài Thở áp lực dương liên tục
(continuous positive airway pressure – CPAP)
được áp dụng cho bệnh nhân sốc SXHD suy
hô hấp không đáp ứng với thở oxy qua
cannula Để thở CPAP trên bệnh nhân sốc
SXHD suy hô hấp có hiệu quả, người điều
dưỡng cần phải thành thạo cách lắp ráp hệ
thống CPAP, biết cách theo dõi hoạt động hệ
thống CPAP bao gồm cài đặt và kiểm tra áp
lực thở CPAP, cũng như kích thước cannula
có phù hợp với tuổi trẻ không, hệ thống bình
làm ấm ẩm,…Chính vì vậy mà chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Theo dõi và chăm sóc
bệnh nhân sốc sốt xuất huyết suy hô hấp thở
áp lực dương liên tục” nhằm rút ra một số
nhận xét mang tính thực tiễn lâm sàng cho các
điều dưỡng, giúp cứu sống nhiều bệnh nhân
sốc sốt xuất huyết nặng kèm suy hô hấp nặng
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi trẻ
sốc sốt xuất huyết Dengue suy hô hấp thở áp
lực dương liên tục tại khoa Hồi sức tích cực và
chống độc bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01/10/2010 –
31/12/2010
Mục tiêu cụ thể
Xác định tỉ lệ đặc điểm lâm sàng trẻ sốc
SXHD suy hô hấp thở áp lực dương liên tục
Xác định tỉ lệ các đặc điểm kỹ thuật trong
chăm sóc và theo dõi hệ thống áp lực dương liên tục: cài đặt áp lực, kiểm tra áp lực CPAP, chọn
cỡ cannula thích hợp, cố định cannula kín mũi bệnh nhân, mức nước bình làm ấm ẩm
Xác định tỉ lệ biến chứng
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Mô tả tiến cứu loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chí chọn bệnh
Bệnh nhân 15 tuổi, sốc SXHD kéo dài xác định bằng huyết thanh chẩn đoán Mac ELISA (IgM) Dengue dương tính + suy hô hấp được bác sĩ chỉ định thở CPAP
Sốc kéo dài: Sốc không ổn định 6 giờ; tổng lượng dịch 60ml/kg
Suy hô hấp: một trong các dấu hiệu: nhịp thở 50 l/ph trẻ < 12 tháng, 40 l/ph trẻ 1 - 5 tuổi, 30l/ph trẻ 5 tuổi, co lõm ngực, tím tái,
co kéo cơ ức đòn chũm, phập phồng cánh mũi, SpO2 < 92%
Tiêu chí loại trừ
- Bệnh nhân được chẩn đoán là sốc SXH theo tiêu chuẩn của TCYTTG nhưng huyết thanh học
âm tính
- Có bất thường bệnh lý khác đi kèm như bệnh tim, phổi
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
01/10/2010 – 31/12/2010, tại khoa Hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện Nhi đồng 1
Các bước tiến hành
Cho bệnh nhân sốc SXHD suy hô hấp thở CPAP theo y lệnh bác sĩ
- Đánh giá bệnh nhân: tri giác, sinh hiệu, SpO2
- Lắp ráp hệ thống CPAP
- Chọn áp lực: theo y lệnh bác sĩ: trẻ nhỏ 4 - 6 cmH2O, trẻ lớn 6 - 8 cmH2O
- Chọn FiO2 theo y lệnh bác sĩ, từ áp lực suy
ra lượng tổng lưu lượng chung và từ FiO2 suy ra
Trang 3được lưu lượng air và oxy
- Chọn cannula phù hợp: cỡ S (small): < 3
tuổi, M (midium): 3-10 tuổi, L (large): > 10 tuổi
- Vặn điều chỉnh lưu lượng oxy, air thích
hợp: Điều chỉnh áp lực và FiO2 theo y lệnh bác
sĩ, lưu ý: tránh tăng áp lực đột ngột, khi giảm
FiO2: giảm lưu lượng oxy trước sau đó tăng lưu
lượng air, khi tăng FiO2: giảm lưu lượng air
trước sau đó tăng lưu lượng oxy
- Kiểm tra áp lực trước khi gắn vào bệnh
nhân
- Cố định kín cannula với mũi bệnh nhân
- Theo dõi kiểm tra: lưu lượng kế, áp lực,
nhiệt độ, nước bình làm ẩm, bẩy nước, cannula
Thu thập số liệu
Đặc điểm bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng
suy hô hấp, quan sát điều dưỡng thực hiện
các đặc điểm kỹ thuật trong chăm sóc và theo
dõi hệ thống áp lực dương liên tục: cài đặt áp
lực, kiểm tra áp lực CPAP, chọn cỡ cannula
thích hợp, cố định cannula kín mũi bệnh
nhân, mức nước bình làm ấm ẩm theo bảng
số liệu
Xử lý dữ liệu
Số liệu được nhập và xử lý thống kê bằng
phần mềm SPSS for Window 18.0 Mô tả đặc
tính của mẫu nghiên cứu theo tuổi, giới, độ
sốt xuất huyết, biểu hiện suy hô hấp, thông số
thở máy, đặc điểm các bước kỹ thuật thở
CPAP qua các số thống kê trung bình, độ lệch
chuẩn, tỉ lệ
KẾT QUẢ
Trong thời gian 3 tháng từ 1/10/2010 đến
31/12/2010, có 104 trường hợp trường hợp sốc
SXHD kéo dài, với huyết thanh chẩn đoán
IgM ELISA Dengue dương tính trong đó có 84
trường hợp biểu hiện suy hô hấp không đáp
ứng với thở oxy được thở CPAP theo y lệnh
bác sĩ, được đưa vào lô nghiên cứu, với các đặc điểm như sau:
Đặc điểm dịch tễ học
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học
Sốc SXHD (Độ III)/sốc SXHD nặng (độ IV)
60 (71.4%) / 24 (28.6%)
Biểu hiện suy hô hấp trước khi bắt đầu thở CPAP
Bảng 2: Biểu hiện suy hô hấp trước khi bắt đầu thở
CPAP
Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc và theo dõi thở CPAP
Bảng 3: Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc và theo dõi thở
CPAP
Áp lực ban đầu thở
Kiểm tra áp lực CPAP trước khi gắn
vào bệnh nhân
84 (100%) Kiểm tra áp lực CPAP trước mỗi tua
trực
65 (77,4%)
Vặn điều chỉnh lưu lượng oxy, air thích
hợp
81 (96,4%) Theo dõi kiểm tra: lưu lượng kế, nước
bình làm ẩm, bẩy nước
74 (88,1%)
Biến chứng thở CPAP
Bảng 4: Biến chứng thở CPAP
Trang 4Biến chứng Kết quả
(24-48) 3,4 ± 1,2 (2-5)
Kết quả điều trị
Bảng 5: Kết quả điều trị
BÀN LUẬN
Trong thời gian 3 tháng từ 10/2010 đến tháng
12/2010, có 84 trường hợp biểu hiện suy hô hấp
không đáp ứng với thở oxy được thở áp lực
dương liên tục CPAP theo y lệnh bác sĩ, tuổi
trung bình 6,7 tuổi nhỏ nhất 7 tháng, lớn nhất 14
tuổi, không có sự khác biệt về giới, đa số bệnh
nhân từ ở tỉnh (75%) và được điều trị tuyến
trước (90,1%) Phần lớn các trường hợp biểu
hiện sốc SXHD (độ III) 71,4%, trong khi sốc
SXHD nặng (độ IV) chiếm tỉ lệ 28,6% Hơn một
nửa (52,4%) các trường hợp vào sốc sớm ngày
3,4 với tốc độ thất thoát huyết tương cao, gây ra
tình trạng tràn dịch màng bụng, màng phổi, đặc
biệt là tràn dịch màng bụng lượng nhiều, đưa
đến biểu hiện suy hô hấp ở bệnh nhân sốc
SXHD sau khi truyền dịch chống sốc(3)
Biểu hiện lâm sàng suy hô hấp trước khi bắt
đầu thở CPAP phong phú bao gồm thở nhanh
(100%), rút lõm ngực/co kéo (100%), tím tái
(14,3%), co kéo cơ ức đòn chũm (4,8%), phập
phồng cánh mũi (9,6%), đa số bệnh nhân ở giai
đoạn bù trừ đảm bảo lượng oxy trong máu với
độ bão hòa oxy máu động mạch đo qua máy
pulse-oximeter thấp < 92% chỉ chiểm tỉ lệ 2,4%
Tất cả các bệnh nhân đều được các bác sĩ cho chỉ
định thở CPAP kịp thời trong giai đoạn này,
tránh để bệnh nhân kiệt sức
Về đặc điểm kỹ thuật thở CPAP (bảng 3),
phần lớn các trường hợp bác sĩ cho thở CPAP
với mức áp lực ban đầu là 6, 8 cmH2O (28,6%
+ 64,3% = 92,9%) Tất cả các trường hợp đều có kiểm tra áp lực sau khi lắp ráp hệ thống CPAP trước khi gắn vào bệnh nhân Tuy nhiên chỉ có 77.4% các trường hợp có kiểm tra
áp lực CPAP trước mỗi tua trực Điều này có thể một phần tình trạng suy hô hấp bệnh nhân quá nặng điều dưỡng không thể tách rời CPAP khỏi bệnh nhân để đo áp lực Việc kiểm tra áp lực giúp tránh biến chứng tràn khí (màng phổi, trung thất, dưới da) do áp lực quá cao Có 81,5% trường hợp chọn cannula kích cỡ phù hợp theo tuổi trẻ, tức là có 19,5% các trường hợp chọn kích cỡ không phù hợp với tuổi trẻ, thường là rất nhỏ so với mũi trẻ, điều này làm cho hiệu quả thở CPAP trên bệnh nhân bị hạn chế Khắc phục bằng cách thay cannula kích cỡ lớn hơn, vừa với mũi trẻ Cũng vậy có 79,7% cố định cannula thích hợp tức là kín mũi trẻ lúc khảo sát mặc dù những trường hợp này cannula phù hợp tuổi trẻ Điều này có thể lý giải có thể lúc ban đầu điều dưỡng cố định cannula kín mũi trẻ nhưng sau
đó trẻ dãy dụa hoặc thay đổi tư thế dẫn đến tụt, hở cannula khỏi mũi bệnh nhân Hiện nay
có rất nhiều cách cố định cannula mũi tại các bệnh viện như cố định qua dây khẩu trang cột, nón “cố định CPAP”, băng keo dán cannula hình “cánh bướm” hay “nơ cà vạt” Trên thực tế các phương pháp cố định trên cũng không đảm bảo cannula kín mũi bệnh nhân hoàn toàn mà vẫn có thể “xút”, “tụt”,
“hở” khỏi mũi bệnh nhân Tại bệnh viện Nhi đồng 1 chúng tôi áp dụng phương pháp “quai – mảnh” cố định cannula bằng mảnh băng keo
có lỗ nhỏ dán vào 2 quai gắn 2 bên cannula có
vẻ cải thiện tình hình hơn nhưng cũng không tuyệt đố 100% Do đó về mặt thực tiễn lâm sàng, người điều dưỡng cần phải theo dõi sát bệnh nhân để cố định lại cannula kịp thời nếu
bị “xút”, “tụt”, “hở” Phần lớn các trường hợp (96,4%) điều dưỡng điều vặn chỉnh lưu lượng oxy, air thích hợp khi bác sĩ cho y lệnh mới về
Trang 5áp lực và FiO2 thở CPAP, tức là khi bác sĩ cho
y lệnh giảm FiO2: điều dưỡng giảm lưu lượng
oxy trước sau đó tăng lưu lượng air, khi bác sĩ
cho tăng FiO2: điều dưỡng giảm lưu lượng air
trước sau đó tăng lưu lượng oxy Động tác
này giúp tránh tăng áp lực đột ngột có thể gây
biến chứng tràn khí ở bệnh nhân thở CPAP
Theo dõi kiểm tra lưu lượng kế, mức nước
bình làm ấm ẩm để bồi phụ kịp thời được
thực hiện tốt 88,1% các trường hợp việc tạo
độ ấm ẩm cho dòng khí vào bệnh nhân sẽ
giúp tránh được biến chứng khô lạnh niêm
mạc mũi, dễ gây chảy máu(2)
Biến chứng thở CPAP ít gặp, hầu như không
có loét mũi, hay tràn khí (màng phổi, trung thất,
dưới da), hay chướng bụng, chỉ có 3 trường hợp
chảy máu mũi (3,6%)(1,2), một trường hợp chảy
máu 1 bên tự cầm, 1 trường hợp chảy máu mũi 1
bên phải nhét meche cầm máu, bác sĩ cho đặt
một đoạn ống nội khí quản vào mũi còn lại và
cho thở CPAP qua nội khí quản Trường hợp
thứ 3 chảy máu mũi 2 bên phải nhét meche 2
bên cầm máu, bệnh nhân được cho thở oxy qua
mask có túi dự trữ nhưng thất bại, được đặt nội
khí quản giúp thở, thở máy
Kết quả điều trị thành công thở CPAP là
95,2%, thời gian thở CPAP trung bình 3,8
ngày, thời gian nằm khoa Hồi sức trung bình 6,9 ngày(4)
KẾT LUẬN
Suy hô hấp là một biến chứng thường gặp trong sốc sốt xuất huyết dengue, đặc biệt trong sốc sốt xuất huyết dengue kéo dài Thở CPAP là công cụ hỗ trợ hô hấp đơn giản, ít xâm lấn, hiệu quả, an toản cho bệnh nhân Để tăng cường, phát huy hết hiệu quả của hệ thống CPAP, đòi hỏi người điều dưỡng ngoài theo dõi sát bệnh nhân, cần nắm vững kỹ thuật chăm sóc và theo dõi bệnh nhân thở CPAP Các điểm mấu chốt cần nắm vững là cài đặt và kiểm tra chính xác áp lực thở CPAP, cách điều chỉnh lưu lượng, kích
cỡ cannula phù hợp lứa tuổi và cách cố định cũng như vấn đề theo dõi lưu lượng kế, mức nước bình làm ấm, ẩm Điều này sẽ giúp cải thiện, nâng cao chất lượng chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân sốc sốt xuất huyết suy hô hấp thở CPAP, cúu sống được nhiều bệnh nhân nặng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
thống thở áp lực dương liên tục qua mũi Tr.117-9
lực dương liên tục qua mũi.Tr.128-131
Treatment vs Nasal Continuous Positive Airway Pressure in
Dengue Shock Syndrome with Acute Respiratory Failure J Trop
Pediatr.2002; 48: 335-339