Hiệu quả điều trị quang đông thể mi bằng laser diod 810 nm trên mắt glôcôm phức tạp

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết này nhằm đánh giá kết quả hạ nhãn áp và độ an toàn của phương pháp quang đông thể mi trên những mắt glôcôm phức tạp sau một liều điều trị phù hợp. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.

1

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ QUANG ĐÔNG THỂ MI BẰNG

LASER DIOD 810 nm TRÊN MẮT GLÔCÔM PHỨC TẠP

Vũ Anh Tuấn*

TÓM TẮT

Mục tiêu: đánh giá tính hiệu quả và độ an toàn của phương pháp quang đông thể mi (QĐTM)

bằng laser diod 810 nm trên những mắt glôcôm đã thất bại hoặc có nguy cơ thất bại cao khi

điều trị bằng nhiều phương pháp khác

Đối tượng và phương pháp: 191 mắt glôcôm phức tạp của 189 bệnh nhân (BN) đã được

QĐTM bằng laser diod 810 nm để hạ nhãn áp, từ tháng 5 - 2008 đến 5 - 2012 Mức năng lượng

được sử dụng tuỳ theo mức độ nhãn áp cuả BN

Kết quả: sau thời gian theo dõi tối thiểu 12 tháng, 1 liều điều trị laser diod làm hạ nhãn áp

trung bình từ 33,08 mmHg xuống còn 18,85 mmHg Sau đợt điều trị thứ hai cho 26 mắt, nhãn

áp trung bình giảm xuống 16,6 mmHg Tỷ lệ thành công hoàn toàn không cần dùng thuốc

92,7% Tỷ lệ thành công với thuốc hạ nhãn áp tra mắt bổ sung 97,9% Chỉ có 4 trường hợp

không thể khống chế được nhãn áp (2,1%) Các biến chứng không nhiều và không nguy hiểm

Kết luận: QĐTM bằng laser diod là phương pháp điều trị có hiệu quả cao và an toàn cho

những trường hợp glôcôm phức tạp

* Từ khóa: Quang đông thể mi; Laser diod; Glôcôm phức tạp

EFFICACY OF TRANSSCLERAL DIODE LASER 810 nm

CYCLoPHOTOCOAGULATION IN REFRACTORY GLAUCOMA

summary

Aims: to determine the efficacy and the safety of diode laser 810 nm cyclophotocoagulation

(cyclodiode) treatment in refractory glaucoma

Methods: 191 eyes of refractory glaucoma was treated by transscleral diode laser 810 nm

cyclophotocoagulation to reduce IOP The power of energy depends on the level of patient’s IOP

Results: after a follow up minimum of 12 months, a single cyclodiode treatment lowered

mean IOP from 33.08 mmHg to 18.85 mmHg After retreatment of 26 eyes, mean IOP was

reduced to 16.6 mmHg The absolute success rate was 92.7% The success rate with

anti-glaucomatous medical was 97.9% There are only 4 cases uncontrolled IOP The complication

is not much and not serious

Conclusion: laser diode appears relatively safe and effective at lowering IOP in eyes with

refractory glaucoma

* Key words: Cyclophotocoagulation; Cyclodiode; Refractory glaucoma

* Trường Đại học Y Hà Nội

Người phản hồi (Corresponding): Vũ Anh Tuấn (vuanhtuan64@gmail.com)

Ngày nhận bài: 06/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 05/04/2014

Ngày bài báo được đăng: 15/04/2014

2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, QĐTM bằng laser diod

xuyên củng mạc được công nhận là

phương pháp an toàn và hiệu quả trong

điều trị BN glôcôm phức tạp Những năm

gần đây, biện pháp này ngày càng được

phổ biến và dần thay thế cho các phẫu

thuật khác điều trị hình thái glôcôm không

đáp ứng với phương pháp phẫu thuật lỗ

rò [2, 3, 4] QĐTM an toàn hơn phương

pháp phá huỷ thể mi khác (điện đông,

lạnh đông ) ở chỗ hạn chế được nguy

cơ nhãn áp thấp và teo nhãn cầu do phá

huỷ quá mức thể mi [5]

Từ năm 2006, Bệnh viện Mắt TW áp

dụng phương pháp này để điều trị glôcôm

nguyên phát đã thất bại sau nhiều lần

phẫu thuật trước đó, hoặc những hình

thái glôcôm đặc biệt tiên lượng rất khó

khăn nếu chỉ điều trị bằng biện pháp

thông thường như glôcôm tân mạch, tăng

nhãn áp thứ phát sau chấn thương, sau

phẫu thuật bong võng mạc, ghép giác

mạc và thu được những thành công rất

đáng khích lệ [1]

Tuy nhiên, hiện chưa có sự thống nhất

về một quy trình điều trị tối ưu, nên kết

quả của laser diod rất khó đoán trước, có

khi phải làm lại nhiều lần mới đạt được

nhãn áp mong muốn Vì vậy, nghiên cứu

này được tiến hành với mục đích: Đánh

giá kết quả hạ nhãn áp và độ an toàn của

phương pháp QĐTM trên những mắt glôcôm

phức tạp sau một liều điều trị phù hợp

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

191 mắt glôcôm phức tạp của 189 BN (107 nam, 82 nữ), tuổi trung bình 52,71 (ít nhất 10 tuổi, nhiều nhất 89 tuổi) đã được QĐTM bằng laser diod 810 nm để

hạ nhãn áp tại Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TW từ tháng 5 - 2008 đến 5 - 2012

* Tiêu chuẩn chọn BN:

- Những trường hợp glôcôm nguyên phát góc đóng hoặc góc mở nhãn áp không điều chỉnh với thuốc điều trị tối đa sau phẫu thuật lỗ rò trước đó

- Những trường hợp glôcôm thứ phát nguy cơ thất bại cao, nếu phẫu thuật lỗ rò hoặc đã phẫu thuật nhưng thất bại như glôcôm tân mạch, tăng nhãn áp thứ phát sau chấn thương, sau viêm màng bồ đào, sau phẫu thuật bong võng mạc, ghép giác mạc

2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu

* Kỹ thuật:

Thực hiện QĐTM dưới tê cạnh nhãn cầu bằng lidocain 2%, dùng máy laser Oculight SLX diod bán dẫn 810 nm Chùm ánh sáng laser dẫn qua sợi cáp quang thạch anh đường kính 600 m đến đầu tiếp xúc G-probe Áp đầu G-probe vào vị trí cách rìa 1,2 mm để chùm tia laser hướng về phía thể mi Tiến hành quang đông trên 270o thể mi, trừ vị trí 3 giờ và 9 giờ nơi có động mạch mi dài đi qua Mức năng lượng sử dụng phụ thuộc vào mức độ nhãn áp (nhãn áp kế Maclakov quả cân 10 g)

3

- Nếu nhãn áp từ 25 - 30 mmHg: 1,5 W

x 2 giây x 20 nốt = 60 J

- Nếu nhãn áp từ 31 - 40 mmHg: 1,5 W

x 2 giây x 24 nốt = 72 J

- Nếu nhãn áp > 40 mmHg: 1,5 W x 2

giây x 30 nốt = 90 J

Sau đợt điều trị, BN được dùng thuốc

giảm đau đường uống trong 2 ngày, thuốc

hạ nhãn áp acetazolamide 0,5 g/ngày trong

2 ngày và thuốc tra mắt dexamethasone

0,1% 4 lần/ngày trong 1 tháng

BN được khám lại ở thời điểm 1 tuần,

2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm

sau đợt điều trị Điều trị được nhắc lại

nếu nhãn áp vẫn > 25 mmHg, mặc dù đã

dùng thuốc hạ nhãn áp bổ sung sau thời

gian theo dõi tối thiểu 1 tháng với liều

tương đương đợt điều trị đầu tiên

* Xử lý số liệu: bằng chương trình

SPSS version 16.0 Ghi nhận số liệu về

nhãn áp, thị lực trước và sau laser, thuốc

điều trị glôcôm đang được sử dụng và

các biến chứng sau điều trị

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

107 nam và 82 nữ BN cao tuổi nhất 89,

BN ít tuổi nhất 10, tuổi trung bình 52,71

1 Các hình thái glôcôm đã đƣợc

điều trị

Glôcôm nguyên phát đã mổ cắt bè: 62

BN (32,5%); glôcôm tân mạch: 57 BN (29,8%); tăng nhãn áp sau chấn thương:

24 BN (12,6%); tăng nhãn áp sau phẫu thuật dịch kính-võng mạc: 16 BN (8,4%);

tăng nhãn áp sau ghép giác mạc: 6 BN (3,1%); tăng nhãn áp trên mắt đã phẫu thuật T3: 9 BN (4,7%); tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào cũ: 15 BN (7,9%);

glôcôm bẩm sinh: 2 BN (1%)

Hầu hết những hình thái glôcôm khó điều trị đều gặp trong nghiên cứu này Đa

số BN đã phẫu thuật nhiều lần, áp dụng nhiều kỹ thuật điều trị khác nhau và dùng nhiều loại thuốc, nhưng nhãn áp vẫn liên tục cao, không thể điều chỉnh được

2 Số đợt điều trị đã thực hiện

165 mắt (86,4%) chỉ cần 1 đợt điều trị,

17 mắt (8,9%) cần 2 đợt điều trị, 9 mắt (4,7%) phải điều trị đến đợt thứ ba Tổng

số đợt điều trị đã được tiến hành là

226 đợt

3 Kết quả về thị lực

24 mắt (12,6%) có thị lực đếm ngón tay ≥ 3 m Sau điều trị, hầu hết số mắt này vẫn duy trì thị lực ban đầu, duy nhất 1 trường hợp thị lực giảm từ 6/10 xuống 1/10, nguyên nhân được xác định là do phù hoàng điểm dạng nang Sau điều trị nội khoa, thị lực lại hồi phục về mức ban đầu

Bảng 1:

4

4 Kết quả về nhãn áp

Nhãn áp ghi nhận trước điều trị từ 25 - 45 mmHg, trung bình 33,08 mmHg

Bảng 2: Kết quả nhãn áp sau đợt điều trị đầu tiên

NHÃN ÁP (mmHg)

Sau 1 tháng điều trị, vẫn còn 15 mắt

nhãn áp chưa điều chỉnh, mặc dù đã dùng

thuốc hạ nhãn áp bổ sung Sau 3 tháng có

thêm 6 mắt, sau 6 tháng có thêm 4 mắt và

sau 1 năm có thêm 1 mắt nhãn áp tăng trở

lại Tổng cộng 26 trường hợp nhãn áp

chưa điều chỉnh sau đợt QĐTM đầu tiên

Tiếp tục điều trị đợt 2 cho 26 mắt này,

kết quả: 19 mắt nhãn áp điều chỉnh tốt, 7

mắt nhãn áp tăng trở lại cần điều trị đợt 3

Sau điều trị đợt 3, chỉ có 3 mắt nhãn áp được điều chỉnh, còn lại 4 mắt không thể khống chế được nhãn áp, trong đó có

2 mắt đau nhức nhiều, không còn chức năng nên chúng tôi đã quyết định bỏ nhãn cầu 2 trường hợp còn lại cũng là những mắt glôcôm tuyệt đối, chúng tôi chỉ theo dõi, không can thiệp gì thêm

Bảng 3: Kết quả sau 3 đợt QĐTM

NHÃN ÁP ĐIỀU CHỈNH NHÃN ÁP KHÔNG ĐIỀU CHỈNH TỔNG SỐ

5

Tỷ lệ thành công ở lần khám cuối cùng là 97,9%, trong đó 177 mắt (92,7%) nhãn áp điều chỉnh không cần dùng thuốc, 10 mắt (5,2%) cần dùng thêm thuốc hạ nhãn áp tra mắt bổ sung

Bảng 4: Kết quả lần khám cuối cùng

DÙNG THUỐC HẠ NHÃN ÁP

TỶ LỆ THÀNH CÔNG CÓ DÙNG THUỐC HẠ NHÃN ÁP

Tăng nhãn áp sau phẫu thuật dịch

Tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ

5 Biến chứng

Biến chứng gặp trên 25 mắt (12,5%),

cụ thể: xuất huyết tiền phòng: 2 BN (1%),

phù hoàng điểm dạng nang: 1 BN (0,5%),

viêm màng bồ đào: 2 BN (1%), đau kéo

dài: 10 BN (5%), nhãn áp thấp: 10 BN (5%),

teo nhãn cầu: 0 BN Các biến chứng xuất

huyết tiền phòng, phù hoàng điểm dạng

nang và viêm màng bồ đào được giải

quyết sau 1 đợt điều trị nội khoa Những

mắt đau kéo dài cũng dần được giải quyết

bằng thuốc tra mắt có corticosteroid và

non-steroid 10 trường hợp nhãn áp thấp,

nhưng không mắt nào bị teo nhãn cầu

BÀN LUẬN

Ngày nay, phương pháp QĐTM xuyên

củng mạc bằng laser diod 810 nm đang

được ứng dụng rộng rãi trên thế giới Các tác giả đều thống nhất đây là phương pháp cho kết quả hạ nhãn áp rất tốt ngay

cả trên những mắt glôcôm không thể điều chỉnh được nhãn áp với biện pháp điều trị khác nhau, đồng thời đây cũng là biện pháp khá an toàn, ít biến chứng vì chùm tia laser chỉ tác động chọn lọc lên tế bào biểu mô sắc tố của thể mi, nhờ đó có tác dụng làm giảm tiết thủy dịch, nhưng không gây tổn hại đối với mô khác của nhãn cầu [6, 7, 8] Từ 4 - 2006, Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TW đã ứng dụng phương pháp này Sau một thời gian áp dụng thử trên mắt glôcôm mù và đau nhức, đạt được hiệu quả rất cao, các biến chứng gặp phải

ở mức độ chấp nhận được [1], chúng tôi

đã mở rộng chỉ định điều trị cho cả những

6

mắt glôcôm còn thị lực, nhưng với liều

thấp hơn để đảm bảo an toàn cho BN

Vấn đề duy nhất của phương pháp

này là liều điều trị Với trường hợp cụ thể,

cần quang đông với liều bao nhiêu là vừa

đủ để hạ nhãn áp, nhưng lại không hạ

quá mức dẫn đến teo nhãn cầu

Nghiên cứu của Schuman (1991) dùng

laser diod 810 nm trên mắt tử thi cho thấy

vị trí áp đầu laser cách rìa trong khoảng

1 - 1,25 mm sẽ cho phép đốt vào chính

giữa vùng nếp gấp của thể mi Mức năng

lượng của một nốt đốt < 2J không đủ làm

tổn thương thể mi Mức năng lượng 2 - 3J

vừa đủ tạo nên một nốt đốt màu trắng

trên các tua mi Mức 4 - 5J tạo những nốt

đốt trắng đậm hơn Nốt > 5J gây hiệu ứng

nổ làm tổn hại nặng tổ chức Tác giả kết

luận mức năng lượng của mỗi nốt laser

tối ưu nhất là 3 - 4J

Về số lượng các nốt đốt laser, Fankhauser

(2004) chứng minh khi đốt 48 nốt liên tiếp

sẽ có tác dụng phá huỷ toàn bộ chu vi thể

mi Do đó, có cơ sở để tin đốt 24 nốt laser

có tác dụng tối đa phá huỷ một nửa số

tua mi, từ đó hạ được 50% trị số nhãn áp

Nếu nhãn áp trước điều trị của BN trong

khoảng 30 - 40 mmHg, sau điều trị sẽ về

mức 15 - 20 mmHg Đối với nhóm có

nhãn áp < 30 mmHg, phải dùng liều thấp

hơn Ngược lại, với nhóm nhãn áp > 40

mmHg, phải dùng liều cao hơn

Tham khảo các tác giả nước ngoài,

hầu hết đều thống nhất với nhận định này

[8, 9, 10] Do vậy, chúng tôi quyết định sử

dụng liều điều trị như sau:

- Nếu nhãn áp từ 25 - 30 mmHg: đốt

20 nốt, năng lượng mỗi nốt 3J, tổng liều 60J

- Nếu nhãn áp từ 31 - 40 mmHg: đốt

24 nốt, năng lượng mỗi nốt 3J, tổng liều 72J

- Nếu nhãn áp > 40 mmHg: đốt 30 nốt, năng lượng mỗi nốt 3J, tổng liều 90J Kết quả ngay sau tuần đầu tiên đã có

171 mắt (89,5%) nhãn áp xuống < 25 mmHg

mà không cần dùng thuốc bổ sung Theo dõi diễn biến nhãn áp sau điều trị, các tác giả đều nhận thấy những ngày đầu tiên sau điều trị, nhãn áp có thể tăng nhẹ do phản ứng tăng tiết của thể mi sau một kích thích vật lý, nên chúng tôi cho BN uống acetazolamid 0,25 g x 2 viên x 2 ngày sau điều trị Do vậy, chỉ bắt đầu đánh giá nhãn áp ở thời điểm 1 tuần sau đợt điều trị Diễn biến nhãn áp trong quá trình theo dõi khá phức tạp 8 trường hợp (4,2%) nhãn áp đã xuống mức thấp lại dần tăng lên ở những tuần tiếp theo và ổn định ở mức cao vào thời điểm 1 tháng sau điều trị Ngược lại, theo dõi 20 mắt nhãn áp vẫn cao ngay sau điều trị thấy 13 mắt (6,8%) nhãn áp điều chỉnh được với thuốc tra Nhìn chung, nhãn áp có thể dao động trong vài tuần đầu và ổn định ở thời điểm 1 tháng sau điều trị, nên chúng tôi chọn thời điểm này để điều trị đợt tiếp theo nếu nhãn áp chưa điều chỉnh

Ở lần khám cuối cùng, nhãn áp điều chỉnh ở 187 mắt (97,9%), trong đó 10 mắt (5,2%) cần dùng thuốc hạ nhãn áp tra mắt

bổ sung Đây là một tỷ lệ rất ấn tượng vì nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ bao

7

gồm những bệnh lý rất phức tạp, đã thất

bại khi điều trị bằng những phương pháp

khác

Về biến chứng, chúng tôi không gặp

biến chứng tiềm ẩn của cyclodiod mà một

số tác giả đề cập đến như: glôcôm ác tính,

tổn thương giác mạc thần kinh, thủng củng

mạc và nguy cơ viêm mắt đồng cảm

Trong nghiên cứu này, chỉ gặp 2 trường

hợp (1%) xuất huyết tiền phòng thoáng

qua, 1 trường hợp phù hoàng điểm dạng

nang, 2 trường hợp viêm màng bồ đào có

xuất tiết ở diện đồng tử và 10 trường hợp

(5,1%) mắt đau nhức mức độ vừa phải

nhưng rất dai dẳng, mặc dù nhãn áp không

cao và 10 trường hợp nhãn áp rất thấp

(< 10 mmHg), không gặp trường hợp nào

teo nhãn cầu Một dấu hiệu nữa là sau

điều trị cyclodiod mắt thường cương tụ

kéo dài, có khi sau 3 tháng vẫn chưa hết,

làm BN luôn có cảm giác cộm mắt cần

dùng thuốc tra mắt có corticoid để khống

chế

KẾT LUẬN

Với liều điều trị linh hoạt tuỳ theo mức

độ tăng nhãn áp đã cho tỷ lệ thành công

đến 97,9% với thuốc bổ sung và một tỷ lệ

biến chứng có thể chấp nhận được

Chứng tỏ QĐTM bằng laser diod 810 nm

là biện pháp điều trị có hiệu quả cao và

an toàn trên những mắt glôcôm phức tạp

không thể điều chỉnh được nhãn áp bằng

phẫu thuật lỗ rò

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Vũ Anh Tuấn, Trần Thị Nguyệt Thanh,

Trương Tuyết Trinh Kết quả điều trị QĐTM

bằng laser diod 810 nm trên những mắt

glôcôm mù và đau nhức Nhãn khoa Việt Nam

2007, 9, tr.9-15

2 Martin KR, Broadway DC Cyclodiode

laser therapy for painful, blind glaucomatous eyes Br J Ophthalmo 2001, 85, pp.474-476

3 Bloom PA, Tsai JC, Sharma K, Miller MH, Rice NS, Hitchings RA, Khaw PT Cyclodiode:

trans-scleral diod laser cyclophotocoagulation

in the treatment of advanced refractory glaucoma Ophthalmology 1997, 104 (9), pp.1508-1519

4 Spencer AF, Vernon SA Cyclodiode:

results of a standard protocol Br J Ophthalmol

1999, 83, pp.311-316

5 Threlkeld AB, Johnson MH Contact

transscleral diode cyclophotocoagulation for refractory glaucoma J Glaucoma 1999, 8 (1), pp.3-7

6 Ansari1 E, Gandhewar J Long-term

efficacy and visual acuity following transscleral diode laser photocoagulation in cases of refractory and non-refractory glaucoma Eye 2006, pp.1-5

7 Ataullah S, Biswas S, Artes PH et al

Long term results of diode laser cycloablation

in complex glaucoma using the Zeiss Visulas

II system Br J Ophthalmol 2002, 86, pp.39-42

8 Wong EY, Chew PT, Chee CK, Wong JS

Diode laser contact transscleral cyclophotocoagulation for refractory glaucoma in Asian patients Am

J Ophthalmol 1997, 124 (6), pp.797-804

G-probe to control glaucoma in 50 cases of coexisting POAG and cataract as a primary procedure AIOC 2005, pp 233-234

10 Murphy CC, Burnett CAM, Spry PGD et al

A two centre study of the dose-response relation for transscleral diode laser cyclophotocoagulation in refractory glaucoma Br J Ophthalmol 2003, 87, pp.1252-1257

8