Tại Việt Nam, các nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng thường được thực hiện trên bệnh nhân nhập viện. Vì vậy, nghiên cứu được thực hiện tương tự trên bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ
Đặng Lê Phương*, Phạm Anh Tuấn**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tại Việt Nam, các nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) thắt
lưng thường được thực hiện trên bệnh nhân (BN) nhập viện. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu tương tự trên BN tại phòng khám ngoại trú.
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng của BN TVĐĐ thắt lưng tại phòng khám ngoại trú.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: BN đã được chẩn đoán xác định TVĐĐ thắt lưng bằng hình ảnh
cộng hưởng từ (CHT). BN được hỏi bệnh sử và khám các triệu chứng lâm sàng của bệnh.
Kết quả: Có 75 bệnh nhân được khảo sát đặc điểm lâm sàng. Mức độ đau là 3,9±0,9 điểm, chức năng cột
sống là 3,4±1,0 điểm. Tỉ lệ triệu chứng đau lưng là 82,7%, đau chân theo rễ thần kinh 77,3% và nghiệm pháp Lasègue dương tính 72,0%. TVĐĐ L5S1 liên quan với giảm phản xạ gân gót (p=0,003). TVĐĐ L4L5 liên quan với yếu cơ duỗi ngón cái dài (p=0,000), yếu cơ chày trước (p=0,002), giảm cảm giác ngón chân và mặt lưng bàn chân (p=0,010), dị cảm chân (p=0,027).
Kết luận: Đau lưng, đau chân theo rễ thần kinh, nghiệm pháp Lasègue dương tính là những triệu chứng
hay gặp nhất ở BN TVĐĐ thắt lưng. Có thể phân biệt được TVĐĐ L4L5 và L5S1 trên lâm sàng. Đặc điểm lâm sàng của BN tại phòng khám có điểm khác biệt với BN nội trú.
Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm thắt lưng, đau lưng, đau theo rễ thần kinh, nghiệm pháp Laseque.
ABSTRACT
SURVEY OF CLINICAL FEATURES
OF OUT‐PATIENTS WITH LUMBAR DISC HERNIATION
Dang Le Phuong, Pham Anh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 50 – 54
Rationale: In Vietnam, researches of clinical features of patients with lumbar disc herniation (LDH) were
often performed on in‐patients. Therefore, we performed a similar research on out‐patients
Objective: To survey the clinical features of out‐patients with LDH.
Subjects and methods: We selected patients who had been determined LDH by magnetic resonance images.
Those patients were asked for medical history and examined.
Results: The research included 75 patients. The level of pain was 3.9 ± 0.9 points, the level of spine function
was 3.4 ± 1.0 points. The rate of low back pain was 82.7%, radiculopathy was 77.3% and positive Lasegue sign was 72.0%. L5S1 disc herniation was associated with decreased Achilles tendon reflex (p = 0.003). L4L5 disc herniation was associated with extensor hallucis longus muscle weakness (p = 0.000), with anterior tibialis muscle weakness (p = 0.002), with decreased sensation of large toe web and dorsum of foot (p = 0.010),and with leg paresthesias (p = 0.027).
Conclusions: Back pain, radiculopathy, positive Lasegue sign is the most common of LDH. Signs and
symptoms are only associated with L4L5 and L5S1 disc herniation. Clinical features of out‐patients are difference
* Bộ môn Ngoại Thần kinh Đại Học Y Dược TP. HCM ** Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Tác giả liên lạc: BS Phạm Anh Tuấn, ĐT: 0989031007, Email: tuandoctor2000@gmail.com
Trang 2from those of in‐patients.
Keywords: Lumbar disc herniation, low back pain, radiculopathy, Laseque sign.
ĐẶT VẤN ĐỀ
TVĐĐ thắt lưng là sự dịch chuyển cục bộ
của nhân đĩa đệm vượt quá giới hạn của khoang
gian đốt sống. Triệu chứng lâm sàng điển hình là
đau theo rễ thần kinh ở mức dưới tầng thoát vị.
Trường hợp khối thoát vị lớn chèn ép vào chùm
đuôi ngựa gây ra hội chứng chùm đuôi ngựa.
Hầu hết bệnh nhân đáp ứng với điều trị bảo tồn
cũng như điều trị ngoại khoa nên chẩn đoán và
điều trị sớm giúp bệnh nhân sớm quay trở lại
với công việc và sinh hoạt bình thường là vấn đề
quan trọng. Trong thực hành lâm sàng hiện nay,
TVĐĐ thắt lưng được chẩn đoán bằng triệu
chứng lâm sàng và được xác định bằng chụp
cộng hưởng từ (CHT) cột sống thắt lưng. Tuy
nhiên, không phải ở cơ sở y tế nào tại Việt Nam
cũng được trang bị máy chụp CHT nên chẩn
đoán và điều trị ban đầu dựa vào triệu chứng
lâm sàng vẫn đóng vai trò quan trọng.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về triệu
chứng lâm sàng của bệnh TVĐĐ thắt lưng. Tại
Việt Nam, nghiên cứu về TVĐĐ thắt lưng cũng
được chú trọng.Đa phần nghiên cứu hướng vào
mục tiêu điều trị, còn lại là những nghiên cứu về
chẩn đoán bệnh. Trong số những nghiên cứu
liên quan đến triệu chứng lâm sàng gần đây, đa
số khảo sát triệu chứng lâm sàng và đặc điểm
hình ảnh CHT ở bệnh nhân TVĐĐ thắt lưng
được phẫu thuật. Các nghiên cứu này đã cung
cấp những đặc điểm của bệnh TVĐĐ thắt lưng
tại Việt Nam, hỗ trợ cho công tác chẩn đoán và
điều trị bệnh.
Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu trong các
nghiên cứu trên đều là bệnh nhân nội trú nên có
khả năng kết quả nghiên cứu không thể hiện
chính xác đặc điểm lâm sàng của bệnh trên bệnh
nhân ngoại trú trong khi lượng bệnh nhân ngoại
trú có bệnh lại chiếm đa số. Hơn nữa, tại phòng
khám ngoại trú, việc chẩn đoán chỉ bằng triệu
chứng và dấu hiệu của bệnh lại có vai trò chủ
yếu nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. Kết
quả của nghiên cứu sẽ làm sáng tỏ đặc điểm lâm sàng của bệnh TVĐĐ thắt lưng của bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú, đóng góp những số liệu quan trọng để làm cơ sở cho chẩn đoán khi không có sẵn những phương tiện kỹ thuật cao như chụp CHT.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Có 75 BN đến phòng khám được chẩn đoán TVĐĐTL bằng hình ảnh CHT từ tháng 05/2014 đến tháng 08/2014.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tiêu chí đưa vào
Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên.
Có chẩn đoán xác định là TVĐĐTL bằng chụp CHT.
Đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chí loại ra
Bệnh nhân có kèm bệnh lí cột sống đi kèm như trượt đốt sống thắt lưng, gãy đốt sống, lao cột sống, ung thư cột sống.
Đã từng phẫu thuật cột sống thắt lưng.
Từ chối tham gia nghiên cứu trong quá trình thăm khám.
Các bước tiến hành
Chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chọn mẫu để chọn những bệnh nhân đến khám tại phòng khám Ngoại Thần kinh vào mẫu nghiên cứu. Tất
cả bệnh nhân trên 18 tuổi đến khám đều được hỏi đã từng chụp CHT chẩn đoán TVĐĐ thắt lưng hay chưa. Bệnh nhân có kết quả chẩn đoán TVĐĐ thắt lưng được cung cấp thông tin về mục tiêu nghiên cứu và quá trình thu thập số liệu. Nếu bệnh nhân đồng ý bằng cách ký vào phiếu xác nhận đồng ý tham gia nghiên cứu chúng tôi sẽ tiến hành thu thập số liệu trên BN.
Trang 3nền, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể
và ghi nhận tầng đĩa đệm bị thoát vị trên hình
ảnh CHT.
Xử lí số liệu
Thống kê mô tả cho biến số nghiên cứu được
tính bằng tần số và tỉ lệ phần trăm.
Thống kê phân tích bằng kiểm định chi
bình phương.
Nhập và xử lí số liệu bằng phần mềm
STATA 12.0.
KẾT QUẢ
Phân tích 75 trường hợp từ tháng 05/2014
đến tháng 08/2014, chúng tôi có kết quả sau:
Tuổi mắc bệnh thấp nhất là 21 tuổi, cao
nhất là 75 tuổi và trung bình là 49,7±14,3 tuổi.
Tỉ lệ nam/ nữ là 0,97.
Thời gian diễn tiến bệnh: 50% dưới 1 năm,
25% từ 1 đến 5 năm, 13% từ 6 đến 10 năm và
12% trên 10 năm.
Mức độ đau và chức năng cột sống
Biểu đồ 1: Phân bố mức độ đau và chức năng cột sống
Theo thang điểm Duggal, số điểm càng cao
thì mức độ đau và chức năng cột sống càng xấu.
Mức độ đau trung bình là 3,9±0,9. Chức năng cột
sống trung bình là 3,4±1,0.
Triệu chứng cơ năng
Biểu đồ 2: Phân bố các triệu chứng cơ năng
BN xuất hiện các triệu chứng yếu chân và triệu chứng bàng quang thường kèm theo các triệu chứng cơ năng còn lại.
Các nghiệm pháp:
Biểu đồ 3: Phân bố tỉ lệ các nghiệm pháp dương tính
Tầng thoát vị
Biểu đồ 4: Phân bố tỉ lệ các tầng thoát vị trên tổng số
đĩa thoát vị (n=124)
0.0%
6.7%
28.0%
37.3%
28.0%
1.3%
16.0%
34.7%
33.3%
14.7%
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
35.0%
40.0%
Mức độ đau Chức năng cột sống
82.7%
77.3%
4.0%
62.7%
1.3% 0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
Đau lưng chân lan Đau theo rễ
Yếu chânDị cảm ở
chân
Triệu chứng bàng quang
72.0%
20.0%
49.3%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
Lasègue Lasègue chéo Ấn đau
khuyết tọa
L3L4, 11.3%
L4L5, 43.5%
L5S1, 45.2%
Trang 4Hiệu tỉ lệ thoát vị tầng L4L5 và L3L4 lên tới
32,2%, trong khi hiệu tỉ lệ thoát vị tầng L5S1 và
L4L5 chỉ có 1,7%. Tổng tỉ lệ thoát vị tầng L4L5 và
L5S1 là 88,7%.
Liên quan giữa tầng thoát vị và triệu chứng
TVĐĐ L3L4 không liên quan với bất kì triệu
chứng nào
TVĐĐ L4L5 liên quan có ý nghĩa thống kê
với triệu chứng yếu cơ duỗi ngón chân cái dài
(p=0,000), yếu cơ chày trước (p=0,002), giảm cảm
giác ngón chân và mặt lưng bàn chân (p=0,010),
dị cảm ở chân (p=0,027). (Bảng 1)
Bảng 1: Liên quan giữa TVĐĐ L4L5 và các triệu chứng
TVĐĐ L4L5
P value
Có (n=54)
Không (n=21)
Không 30 21
Không 35 21
Không 26 17
Không 16 12
(1): Yếu cơ duỗi ngón chân cái dài
(2): Yếu cơ chày trước
(3): Giảm cảm giác ngón chân và mặt lưng bàn chân
(4): Dị cảm ở chân
TVĐĐ L5S1 liên quan có ý nghĩa thống kê
với giảm phản xạ gân gót (p=0,003). (Bảng 2)
Bảng 2: Liên quan giữa TVĐĐ L5S1 với triệu chứng
giảm phản xạ gân gót
TVĐĐ L5S1
P value
0,003
BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ bệnh nhân
diễn tiến bệnh < 1 năm (50%) ít hơn nghiên cứu
của Silverplats(13) (72,3%) và Huỳnh Hồng
Châu[11](87,5%) cũng vì bệnh nhân e ngại phẫu
thuật. Nhưng tỉ lệ này lại cao hơn so với nghiên
cứu của Lê Thái Bình Khang[8](32,4%) vì nơi lấy
mẫu là tại phòng khám. Tại đây thường tiếp
nhận bệnh nhân mới, triệu chứng còn chưa nghiêm trọng đến mức bệnh nhân muốn phẫu thuật dù đã có chỉ định.
Nghiên cứu của Lê Thái Bình Khang(8) cũng
sử dụng thang điểm Duggal đánh giá mức độ đau và chức năng cột sống của bệnh nhân trước
mổ với số điểm trung bình lần lượt là 4,35 ± 0,48
và 3,57 ± 0,55. Nghiên cứu của chúng tôi trên bệnh nhân tại phòng khám có số điểm trung bình lần lượt là 3,9 ± 0,9 và 3,4 ± 1,0. Như vậy điểm đánh giá trên 2 phương diện đều thể hiện bệnh nhân trước phẫu thuật có mức độ đau và chức năng cột sống nặng nề hơn bệnh nhân tại phòng khám. Nếu xét riêng về chức năng cột sống, chúng tôi thấy số điểm chênh nhau chỉ 0,17, nhưng mức độ đau của bệnh nhân phẫu thuật lớn hơn bệnh nhân tại phòng khám đến 0,45. Vậy, đau có thể là triệu chứng đóng vai trò quan trọng hơn khiến bệnh nhân phẫu thuật. Nghiên cứu của Wenger, Blaauw, Huỳnh Hồng Châu, Nguyễn Hữu Hữu và chúng tôi đều
có điểm giống nhau là tỉ lệ đau thắt lưng, đau chân lan theo rễ và dị cảm chân chiếm tỉ lệ cao nhất. Kết quả này phù hợp với cơ chế của bệnh ban đầu là sự thoái hóa vòng sợi và nhân nhầy đĩa đệm làm cho lực phân bố ra vòng sợi không đồng đều. Sự bất đồng này kích thích các thụ thể cảm giác của vòng sợi phía ngoài làm bệnh nhân đau lưng. Sau đó, nhân nhầy chèn vào các rễ thần kinh thắt lưng gây đau chân lan theo rễ và
dị cảm chân.
Tỉ lệ các triệu chứng cơ năng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn đa số các nghiên cứu khác vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi được lấy tại phòng khám, còn các nghiên cứu khác có đối tượng là những bệnh nhân được phẫu thuật, triệu chứng nặng nề và rõ ràng hơn. Nghiệm pháp Lasègue (+) trong nghiên cứu của Greenberg(2), Kortelainen(7), Huỳnh Hồng Châu(6) và Nguyễn Tiến Cường(11]đều cho thấy
có độ nhạy cao (80‐94%). Dù nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ TVĐĐ tầng L4L5, L5S1 rất cao, nhưng nghiệm pháp Lasègue (+) với tỉ lệ thấp
Trang 5hơn các nghiên cứu khác, chỉ 72,0%. Nguyên
nhân cũng chính là việc lấy mẫu nghiên cứu tại
phòng khám của chúng tôi.Tại đây, bệnh nhân
có triệu chứng chưa nặng nề.
Giảm phản xạ gân gót liên quan với TVĐĐ
L5S1 là điểm chung trong kết quả nghiên cứu
của Reihani‐Kermani(12), Nguyển Tiến Cường(11)
và chúng tôi. Mối liên quan này có thể do phản
xạ gân gót được chi phối bởi rễ TK S1, S2 mà
TVĐĐ L5S1 thường chèn ép rễ S1 trong khi
TVĐĐ L3L4 thường chén ép rễ L4 và TVĐĐ
L4L5 thường chèn ép rễ L5.
Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi còn tìm
ra được mối liên quan giữa yếu cơ duỗi ngón
chân cái dài với TVĐĐ L4L5 tương tự nghiên
cứu của Reihani‐Kermani(12). Chúng tôi chưa
tìm được nghiên cứu nào có kết quả tương tự
chúng tôi về mối liên quan giữa triệu chứng dị
cảm ở chân, yếu cơ chày trước, giảm cảm giác
các ngón chân và mặt lưng bàn chân liên quan
với TVĐĐ L4L5.
KẾT LUẬN
Đau lưng, đau chân theo rễ thần kinh,
nghiệm pháp Lasègue dương tính là những triệu
chứng hay gặp nhất ở BN TVĐĐ thắt lưng. Có
thể phân biệt được TVĐĐ L4L5 và L5S1 trên lâm
sàng. Đặc điểm lâm sàng của BN tại phòng
khám có điểm khác biệt với BN nội trú.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Blaauw G, Braakman R, Gelpke GJ, Singh R (1988), ʺChanges
in radicular function following low‐back surgeryʺ. J
Neurosurg, 69 (5), pp.649‐652.
2 Greenberg MS (2010), Spine and spinal cord, in: Greenberg
MS, Handbook of Neurosurgery. 7th edition, Thieme Medical
Publishers, New York, pp.428‐476.
3 Huang SR, Shi YY, Zhan HS (2013), ʺClinical significance of
specific lumbocrural pain for the diagnosis of lumbar
intervertebral disc herniationʺ. Zhongguo Gu Shang, 26(12), pp.1041‐1047.
4 Huang SR, Shi YY, Zhan HS (2014), ʺIdeas and methods of differential diagnosis of lumbar intervertebral disc herniationʺ. Zhongguo Gu Shang, 27(2), pp.148‐152.
5 Huang SR, Shi YY, Zhan HS (2014), ʺSpecific lumbocrural pain and the individual diagnosis of lumbar intervertebral disc herniationʺ. Zhongguo Gu Shang, 27(3), pp.216‐219.
6 Huỳnh Hồng Châu (2011), ʺĐặc điểm lâm sàng và cộng hưởng từ chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưngʺ. Tạp Chí Y Học TP HCM, tập 15(2), tr.318‐322.
7 Kortelainen P, Puranen J, Koivisto E., Lahde S (1985), ʺSymptoms and signs of sciatica and their relation to the localization of the lumbar disc herniationʺ. Spine (Phila Pa 1976), 10(1), pp.88‐92.
8 Lê Thái Bình Khang (2012),Điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ‐ cùng qua kỹ thuật banh cơ có hỗ trợ nguồn sáng, Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y dược TP.HCM, TP. Hồ Chí Minh.
9 Nguyễn Hữu Hữu (2011),Khảo sát lâm sàng, hình ảnh học và kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng – cùng, Luận văn Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TP.HCM, TP.
Hồ Chí Minh.
10 Nguyễn Mai Hương (2001), ʺĐối chiếu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưngʺ,Tạp chí Y học thực hành, tập 403(10), tr.26‐30.
11 Nguyễn Tiến Cường (2003),Khảo sát lâm sàng và cộng hưởng
từ trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn Thạc sĩ
Y học, Đại học Y dược TP.HCM, TP. Hồ Chí Minh.
12 Reihani‐Kermani H (2004), ʺCorrelation of clinical presentation with intraoperative level diagnosis in lower lumbar disc herniationʺ. Ann Saudi Med, 24(4), pp.273‐275.
13 Silverplats K, Lind B, Zoega B, Halldin K, Rutberg L, Gellerstedt M, Brisby H (2010), ʺClinical factors of importance for outcome after lumbar disc herniation surgery: long‐term follow‐upʺ. Eur Spine J, 19(9), pp.1459‐1467.
14 Wenger M, Mariani L, Kalbarczyk A, Groger U (2001), ʺLong‐ term outcome of 104 patients after lumbar sequestrectomy according to Williamsʺ. Neurosurgery, 49(2), pp.329‐334.
Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014