Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát tình hình sơ cứu của thân nhân bệnh nhân và xử trí ban đầu của cơ sở y tế tuyến trước đối với các trẻ bị rắn cắn nhập viện tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2012.
Trang 1ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 7/2010 ĐẾN 7/2012
Trần Thị Ngọc Liên*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát tình hình sơ cứu của thân nhân bệnh nhân và xử trí ban đầu của cơ sở y tế tuyến trước
đối với các trẻ bị rắn cắn nhập viện tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2012.
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, cắt ngang, mô tả 30 hồ sơ bệnh án các trẻ bị rắn cắn nhập viện tại bệnh
viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2012. Các số liệu được thu thập và xử lý bằng Microsoft Office Excel 2007.
Kết quả: Tỉ lệ thực hiện các biện pháp sơ cứu đúng (bất động, nẹp chi bị rắn cắn, rửa sạch vết thương, băng
ép vùng chi bị rắn cắn) của thân nhân các trẻ bị rắn cắn là 0% và không đúng (garrot vùng bị rắn cắn, nặn máu, hút nọc, đắp nọc rắn, tự mua thuốc uống) là 0 –13,3%. Chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn tại các cơ sở y tế tuyến trước chỉ có 6,7%, các biện pháp khác (sử dụng kháng sinh, huyết thanh kháng uốn ván, truyền plasma) chỉ thực hiện với tỉ lệ 0–20%.
Kết luận: Tỉ lệ thực hiện các biện pháp sơ cứu đúng của thân nhân các trẻ bị rắn cắn và xử trí ban
đầu đúng của cơ sở y tế tuyến trước còn thấp. Cần tuyên truyền, huấn luyện các biện pháp sơ cứu rắn cắn thường xuyên cho cộng đồng. Các cơ sở y tế cần trang bị huyết thanh kháng nọc rắn để việc cấp cứu được kịp thời, hiệu quả và cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ sở y tế địa phương với các chuyên gia của tuyến trung ương.
Từ khóa: Rắn cắn, huyết thanh kháng nọc rắn, sơ cứu.
ABSTRACT
STUDY OF FIRST AID AND TREATMENT FOR CHILDREN WITH SNAKE BITES
HOSPITALIZED IN CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM JULY 2010 TO JULY 2012
Tran Thi Ngoc Lien* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 60 ‐ 65
Objectives: To study first aid and treatment for children with snake bites hospitalized in Children’s
Hospital 2 from July 2010 to July 2012.
Methods: A retrospective, cross‐sectional and descriptive study was conducted on 30 medical records of
children with snake bites hospitalized in Children’s Hospital 2 from July 2010 to July 2012. Statistical data was collected and processed by Microsoft Office Excel 2007.
Results: Ratio of right first aid (immobilization, clean the wound, negative pressure) of patients family was
unfortunately 0% and inapproriate first aid (tourniquet, suction, incision, take the drug without opinion of doctor) was 0 – 13.3%. Indication of suitable antivenom in the province hospitals was only 6.7%, the oher measures (antibio therapy, serum antitetanos, plasma) was 0 – 20%.
Conclusion: Ratio of right first aid of patient family and treatment of province hospitals were limited. There
should be specific antivenom at province hospitals for an opportune and effective emergency treatment and an association between local hospitals’ health care workers and central hospitals‘ experts.
Key words: Snake bite, antivenom, first aid.
* Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Trang 2Rắn cắn là nguyên nhân quan trọng trong số
các trường hợp nhiễm độc do động vật. Tổ chức
y tế thế giới ước tính mỗi năm có ít nhất 2,5 triệu
trường hợp bị rắn cắn với 125000 người bị tử
vong, đặc biệt là ở vùng nông thôn và vùng
miền núi thuộc các khu vực nhiệt đới.
Tại nước Mỹ, có 6000 – 8000 người bị rắn cắn
mỗi năm, tử vong do rắn hổ cắn là 9%, do rắn
lục cắn là 0,2%.
Ở Việt Nam có 2 nhóm rắn chính:
‐ Rắn hổ (cạp nong, cạp nia, hổ mang): Nọc
rắn hổ có tác dụng gây liệt cơ, nguy hiểm nhất là
liệt cơ hô hâp, dẫn đến tử vong.
‐ Rắn lục (rắn lục hốc má, rắn lục tre): Nọc
độc của rắn lục chủ yếu gây rối loạn đông máu,
tán huyết, hoại tử tổ chức.
Ngoài ra, vết thương do rắn cắn có thể bị
nhiễm khuẩn nặng do nhiễm bẩn.
Triệu chứng thường xuất hiện sớm sau khi
bị rắn cắn khoảng 30 phút đến 4 giờ, nọc độc của
rắn có thể gây tử vong hoặc gây tàn phế cho nạn
nhân nếu không được sơ cứu và xử trí đúng
cách, kịp thời.
Trên thực tế, những sai lầm trong sơ cứu
cũng như những xử trí chưa đúng mức của các
cơ sở y tế tuyến trước đã góp phần làm diễn tiến
bệnh nặng và tiên lượng xấu hơn đối với các trẻ
bị rắn cắn nhập viện tại BVNĐ2. Đó là lý do để
chúng tôi làm nghiên cứu này.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tình hình sơ cứu của thân nhân
bệnh nhân và xử trí ban đầu của cơ sở y tế tuyến
trước đối với các trẻ bị rắn cắn nhập viện tại
BVNĐ2 từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2012.
Mục tiêu cụ thể
Tỉ lệ của các biện pháp sơ cứu đúng và chưa
đúng của thân nhân bệnh nhân đối với các trẻ bị
rắn cắn nhập viện tại BVNĐ2 từ tháng 7/2010
đến tháng 7/2012.
Tỉ lệ của các phương pháp xử trí ban đầu đúng và chưa đúng của cơ sở y tế tuyến trước đối với các trẻ bị rắn cắn nhập viện tại
BVNĐ2 từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2012
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang, mô tả.
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu: Các trẻ bị rắn cắn.
Dân số chọn mẫu: Các trẻ bị rắn cắn nhập BVNĐ2.
Cỡ mẫu: 30.
Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.
Cách tiến hành
ĐD tham gia nghiên cứu hồi cứu bệnh án của các trẻ bị rắn cắn nhập BVNĐ2 từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2012, thu thập và xử lý số liệu bằng Microsoft Office Excel 2007.
KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng.
Tuổi
Thời điểm (tháng) trong năm
Hoàn cảnh xảy
ra
Ngoài đường 20 66,7 Lao động 2 6,7
Trang 3Đặc điểm n (%)
Địa phương
TpHCM Q2 Q9 Bình Thạnh Cần Giờ Thủ Đức Tỉnh Bắc Giang Bình Dương Bình Phước Cần Thơ Đak Lak Đak Nông Đồng Nai Quảng Ngãi Vũng Tàu
7 1
2
1
1
2
23 1
8
3
1
1
2
5
1
1
23,3 3,3 6,7 3.3 3,3 6,7 76,7 3,3 26,7
10 3,3 3,3 6,8 16,7 3,3 3,3
Loại rắn
Rắn lục 20 66,7 Chàm quạp 1 3,3
Vị trí bị cắn
Bệnh cảnh lâm
sàng
Rối loạn đông
Rối loạn thần
Nhiễm khuẩn
Các phương
pháp điều trị
Huyết thanh kháng nọc rắn
15
13 ca truyền 1 lần
2 ca truyền 2 lần (4 – 12 đơn vị/BN)
50
SAT 17 Huyết tương 5
Cắt lọc 2 Thở máy
Kết quả điều trị
Diễn tiến tốt 26 86,7
Bệnh nặng xin
về
3 (1 ca: rắn hổ (1 ca: rắn hổ mèo) (1 ca:
không rõ)
10
Bảng 2. Tình hình điều trị.
Kết quả điều trị Ngày điều trị
(ngày)
Chi phí điều trị trung bình/ngày (đồng)
Di chứng 21 2.418.228
Kết quả nghiên cứu
Bảng 3. Tình hình sơ cứu của thân nhân bệnh nhi.
Các biện pháp
sơ cứu nên thực hiện
Các biện pháp không nên làm
Bảng 4. Tình hình xử trí ban đầu của y tế tuyến
trước
Các phương pháp xử trí ban đầu của cơ sở
y tế tuyến trước n %
Các phương pháp điều trị tại
cơ sở y tế tuyến trước
Huyết thanh kháng nọc rắn 2 6,7
Bảng 5. Thời gian tính từ lúc bị rắn cắn đến khi
nhập BVNĐ2.
Thời gian (giờ)/ Từ khi bị rắn
cắn đến khi đến cơ sở y tế địa phương
Điều trị tại
cơ sở y tế địa phương
Từ khi bị rắn cắn đến BVNĐ2 Kết quả điều trị
Diễn tiến tốt (0 – 2) 0,15 (0 – 48) 3,95 (1 – 57) 9
BÀN LUẬN
Trong khoảng 3000 loài rắn, có khoảng 200 loài là rắn độc và 90% trong số đó thuộc 3 loài:
rắn biển, rắn hổ và rắn lục. Đa số trường hợp rắn cắn và tử vong do rắn cắn không được báo cáo thống kê, nhất là ở các nước đang phát triển.
Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 4000 ‐7000 trường
Trang 4do rắn độc, và khoảng 0,2% trong số đó bị tử
vong. Ở Texas, 1 – 2 người dân chết mỗi năm do
rắn độc cắn. Tỉ lệ rắn cắn của Mỹ khoảng
4/100.000 dân; North Carolina là bang có tỉ lệ bị
rắn cắn nhiều nhất (≈19 trường hợp trong
100.000 dân); Tuy nhiên, tổng kết 20 năm của Hệ
thống thống kê tử vong quốc gia Hoa kỳ cho
thấy trong 97 trường hợp bị chết do rắn cắn thì
Texas có tử vong cao nhất, kế đó là Florida và
Giorgia.
Rắn cắn là một bệnh nghề nghiệp quan
trọng ở Đông Nam Á: đa số nạn nhân bị rắn cắn
là nông dân đang làm việc trên đồng hoặc công
nhân đồn điền cao su hoặc người nuôi thú (1).
95% trường hợp bị rắn cắn ở chi, nhất là ở tay và
thường gặp từ tháng 4 – tháng 10 trong năm. Ở
trẻ em, tai nạn rắn cắn thường xảy ra quanh nhà
vào mùa hè và vết rắn cắn thường ở chi dưới.
Không phải lúc nào rắn cắn cũng là rắn độc
và mức độ nhiễm độc nặng tùy thuộc loại rắn
và lượng chất độc vào cơ thể. Cân nặng của trẻ
thấp hơn so với người lớn nên trẻ em bị rắn
độc cắn thường nặng hơn. Khi bị rắn độc cắn,
nếu không xử trí thích hợp, kịp thời sẽ dễ đưa
đến tử vong(2).
Việt Nam là một quốc gia đang phát triển và
cũng là nước nông nghiệp nên tai nạn rắn cắn
không hiếm, tuy nhiên chưa có nhiều công bố
chính thức về số liệu tai nạn và tử vong do rắn
cắn. Theo Hội thảo chuyên đề “Cấp cứu và điều
trị bệnh nhân rắn cắn” tổ chức tại Bệnh viện Chợ
Rẫy từ 18 – 19/4/2000, tại Việt Nam, ước tính
30.000 trường hợp rắn cắn mỗi năm và tử vong
lên đến 22% trong 430 trường hợp do rắn chàm
quạp cắn từ 1993 – 1998.
Sơ cứu khi bị rắn cắn gồm trấn an nạn nhân,
bất động và nẹp chi bị rắn cắn, để chi bị rắn cắn
vị trí thấp hơn tim, cởi bỏ các nữ trang ở vùng bị
rắn cắn, rửa sạch vết thương, băng ép vùng bị
rắn cắn (càng lên cao càng tốt) và nhanh chóng
đưa nạn nhân đến cơ sở y tế có đủ điều kiện
điều trị. Các biện pháp: Rạch da, hút nọc độc
bằng miệng hay giác hút, garrot, đều không hiệu
quả, thậm chí còn gây nhiễm khuẩn, tăng sự hấp thu nọc độc vào cơ thể và chảy máu tại chỗ. Thân nhân nạn nhân nên mang xác rắn đến cơ
sở y tế, nếu có thể, để nhân viên y tế nhận dạng loại rắn mà chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn phù hợp. Tại cơ sở y tế, nạn nhân cần được theo dõi ít nhất trong 24 giờ, ngay cả khi rắn cắn là rắn lành; tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và kết quả xét nghiệm mà nạn nhân sẽ được hỗ trợ hô hấp, điều trị rối loạn đông máu, sử dụng kháng sinh, phòng ngừa uốn ván, chăm sóc vết thương
và giải áp chèn ép khoang hay cắt lọc phù hợp
(2,3,4). Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm hồ sơ bệnh án của 30 trẻ bị rắn cắn nhập viện từ tháng 7/2010 đến hết tháng 7/2012, trong đó trẻ nam và
nữ đều có khả năng bị tai nạn như nhau. Mọi lứa tuổi đều có thể bị, nhỏ nhất là 11 tháng tuổi, nhưng tập trung vào lứa tuổi 2 – 11 tuổi (73,4%); bệnh nhi được chuyển đến BVNĐ2 từ các quận, huyện ngoại thành TpHCM và các tỉnh, có nơi rất xa như Đak Lak, Đak Nông, Quảng Ngãi. Tai nạn xảy ra quanh năm nhưng có vẻ tăng trong mùa mưa, từ tháng 4 – tháng 8 và rắn lục là tác nhân chủ yếu gây tai nạn. Tai nạn vẫn có thể xảy
ra cho trẻ trong khuôn viên nhà (10 trường hợp, chiếm tỉ lệ 33,3%); do đó, các bậc cha mẹ ở vùng nông thôn cần chú ý thu xếp vật dụng, đồ đạc trong nhà gọn gàng, ngăn nắp, tránh những hốc tối, những thùng, hộc tủ lỉnh kỉnh dễ làm nơi trú
ẩn của rắn. Một vấn đề hết sức thương tâm là có
2 trẻ (đều là nam và 11 tuổi) bị tai nạn trong khi lao động ngoài đồng và 1 trong 2 trẻ đó hầu như
đã không cứu được. Vị trí bị rắn cắn của 30 trẻ đều ở chi: 15 trẻ bị cắn ở tay, 15 trẻ bị cắn ở chân
và đầu chi (ngón, bàn) là vị trí bị cắn nhiều nhất (86,7%). Do đa số là do rắn lục cắn nên bệnh cảnh rối loạn đông máu chiếm chủ yếu (14 trường hợp chiếm tỉ lệ 46,7%); có 1 bệnh nhân bị rối loạn thần kinh do rắn hổ mèo cắn.
Tại BVNĐ2, 15 trẻ đã được truyền huyết thanh kháng nọc rắn (4 – 12 lọ) bên cạnh việc điều trị chống shock, hỗ trợ hô hấp, sử dụng kháng sinh, huyết thanh kháng uốn ván, chăm
Trang 5(86,7% trường hợp) diễn tiến tốt và xuất viện với
ngày điều trị trung bình là 6 ngày (2 – 18 ngày)
và chi phí điều trị trung bình là 486.971
đồng/ngày. 1 trẻ bị rắn chàm quạp cắn xuất viện
sau 21 ngày điều trị với di chứng nặng nề ở tay
bị cắn với tổng chi phí điều trị lên đến 50.782.790
đồng (≈ 2.418.228 đồng/ngày). 3 trẻ (10% trường
hợp) ra về trong bệnh cảnh hấp hối sau 2 – 5
ngày điều trị với chi phí nằm viện trung bình
1.061.249 đồng/ngày.
Tình hình sơ cứu bệnh nhân rắn cắn của
thân nhân bệnh nhân trong 30 trường hợp trên
đã chưa thật tốt: không ghi nhận được trường
hợp nào (0%) được bất động, nẹp chi bị rắn
cắn, rửa sạch vết thương, băng ép trước khi
đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế. Trái lại, có 7
trường hợp đã được sơ cứu bằng những biện
pháp không thích hợp: 4 trường hợp thực hiện
garrot chi bị rắn cắn (13,3%), 1 trường hợp bị
đắp mật rắn lên vết cắn (?!) (3,3%), 1 trường
hợp người nhà tự mua thuốc cho bệnh nhân
uống (3,3%) và 2 trường hợp bị đưa đến thầy
lang để nặn máu và điều trị không rõ (6,7%);
Tất cả những xử trí không phù hợp đó đã ảnh
hưởng xấu đến tính mạng của bệnh nhân sau
này, làm chậm thời gian mang bệnh nhân đến
cơ sở y tế đủ điều kiện điều trị và kết quả là 4
trong 7 trẻ đó đã ra viện trong bệnh cảnh gần
như tử vong hoặc mang di chứng nặng. Có 6
trường hợp mang xác rắn tới (20% trường
hợp), điều này giúp cho nhân viên tại cơ sở y
tế xác định được loại huyết thanh kháng nọc
rắn phù hợp để giải độc. Thời gian tính từ lúc
bị rắn cắn đến lúc đến cơ sở y tế càng dài thì
tiên lượng càng xấu: đối với nhóm diễn tiến
tốt, thời gian này là 0,15 giờ (0 – 2 giờ), trong
khi đối với nhóm bệnh nặng xin về thì thời
gian đó là 16,67 giờ (2 – 26 giờ).
Đối với các cơ sở y tế tuyến trước, các biện
pháp làm chậm hấp thu độc tố như nẹp, bất
động chi, rửa vết thương, băng ép (nếu chưa
thực hiện trước đó khi sơ cứu tại nơi xảy ra tai
nạn), sử dụng kháng sinh, huyết thanh kháng
uốn ván, truyền plasma (nếu có rối loạn đông máu), cũng chưa được thực hiện thường xuyên. Băng ép chỉ thực hiện trong 16,7% trường hợp, rửa vết thương chỉ thực hiện trong 10% trường hợp và chỉ có 20% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trước khi đến BVNĐ2. Chỉ có 2 trường hợp được truyền huyết thanh kháng nọc rắn tại tuyến trước (6,7%) nhưng 1 trường hợp trong đó truyền chưa đủ liều, còn 1 trường hợp thì không ghi rõ số lượng. Các bệnh nhân nặng khi đến cơ sở y tế tuyến trước đều được chuyển ngay đến BVNĐ2 nhưng vì khoảng cách địa lý giữa cơ sở y tế tuyến trước và BVNĐ2 quá lớn
và cũng vì các bệnh nhân được mang đến các cơ
sở y tế này quá trễ nên thời gian từ khi bị tai nạn đến khi đến được BVNĐ2 quá dài: 26,7 giờ (5 –
41 giờ) nên việc cứu chữa không đạt hiệu quả! Huyết thanh kháng nọc rắn chuyên biệt rất hiệu quả nhưng cần được chỉ định kịp thời, tốt nhất
là trong 4 – 6 giờ đầu tiên sau tai nạn; Vì vậy, việc chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế đủ điếu kiện cần phải được thực hiện hết sức nhanh chóng và an toàn (1,2,3,4,5,6).
KẾT LUẬN
Với mẫu nghiên cứu gồm 30 trẻ bị rắn cắn điều trị tại BVNĐ2 từ tháng 7/2010 – tháng 7/2012, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ thực hiện các biện pháp sơ cứu đúng (bất động, nẹp chi bị rắn cắn, rửa sạch vết thương, băng ép vùng chi bị rắn cắn) của thân nhân các trẻ bị rắn cắn là 0%
và không đúng (garrot vùng bị rắn cắn, nặn máu, hút nọc, đắp nọc rắn, tự mua thuốc uống)
là 3,3 – 13,3%. Chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn tại các cơ sở y tế tuyến trước chỉ có 6,7%, các biện pháp khác (sử dụng kháng sinh, huyết thanh kháng uốn ván, truyền plasma) chỉ thực hiện với tỉ lệ 0 – 20%. Việc di chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế cỏ đủ điều kiện chưa được thực hiện khẩn trương và chính vì vậy làm ảnh hưởng xấu đến kết quả cứu chữa bệnh nhân. Rắn cắn là một tai nạn nghề nghiệp đối với một số đối tượng có ngành nghề đặc biệt, tuy nhiên, đó cũng là một tai nạn có thể xảy ra cho bất kỳ cá nhân nào, nhất là đối với xứ sở có khí
Trang 6hậu nhiệt đới ẩm như nước ta. Xử trí ban đầu
không đúng sẽ để lại những hậu quả rất đáng
tiếc, ảnh hưởng đến sức khỏe lâu dài và thậm
chí, đe dọa tính mạng nạn nhân. Việc tuyên
truyền, huấn luyện các biện pháp sơ cứu rắn cắn
là việc làm cần thiết, thường xuyên cho cộng
đồng. Các cơ sở y tế cần trang bị huyết thanh
kháng nọc rắn để việc cấp cứu được kịp thời,
hiệu quả và cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ
sở y tế địa phương với các chuyên gia của tuyến
trung ương.
Giới hạn của nghiên cứu là cỡ mẫu còn thấp
nên các số liệu trên có tính cách tham khảo cho
việc hướng dẫn của ngành y tế về những biện
pháp sơ cứu của thân nhân bệnh nhân và xử trí
ban đầu của tuyến y tế cơ sở đối với các trường
hợp bị rắn cắn để phòng tránh những biến
chứng nặng do xử trí không đúng ban đầu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ Y Tế (2000). Trường Đại hoc Y Dược Tp.HCM. University of Oxford, Hội thảo chuyên đề “Cấp cứu và điều trị bệnh nhân rắn cắn”.
2 Phác đồ điều trị nhi khoa Bệnh Viện Nhi Đồng 1 (2009). Nhà
xuất bản y học, chi nhánh Tp.HCM, tr. 122‐126.
3 Phác đồ điều trị nhi khoa Bệnh Viện Nhi Đồng 2 (2009). Nhà
xuất bản y học, chi nhánh Tp.HCM 2009, tr. 130‐131.
4 Sotelo N (2008). Review of treatment and complications in 79
childrens with rattlesnake bite. Clin Pediatr (Phila), 47 (5), pp.
483‐9.
5 Warrell DA (2010). Snake bite. Lancet, 375 (9708), pp. 77‐88.
6 Whitley RE (1996). Conservative treatment of copperhead
snakebites without antivenin. J Trauma, 41(2), pp. 219‐21.