Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh giá trị thang điểm BISAP và APACHE - II trong đánh giá viêm tụy cấp nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp vào khoa cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 144
SO SÁNH GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM BISAP VÀ APACHE - II TRONG ĐÁNH GIÁ VIÊM TỤY CẤP NẶNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP VÀO KHOA CẤP CỨU, BỆNH
VIỆN BẠCH MAI
Nguyễn Quang Ân*; Nguyễn Văn Chi** Ngô Đức Ngọc***; Nguyễn Huy Ngọc*
TÓM TẮT
BISAP là thang điểm mới đã và đang được ứng dụng ngày càng rộng trong thực hành lâm sàng nhằm đánh giá nhanh mức độ nặng của viêm tụy cấp với ưu điểm đơn giản, nhưng hiệu lực cao Nghiên cứu tiến cứu 115 bệnh nhân (BN) viêm tụy cấp (VTC) nhập viện tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2 - 2013 đến 8 - 2013 nhằm so sánh giá trị của thang điểm
BISAP và APACHE - II Kết quả: 115 BN VTC (86% nam, tuổi trung bình 45,2 ± 13,5), 20 BN
có suy tạng được coi là VTC nặng (15,2%) và 6 BN tử vong (5,2%), 18 BN có điểm BISAP ≥ 3,
19 BN có APACHE - II ≥ 8, diện tích dưới đường cong (AUC) của thang điểm BISAP, APACHE - II trong đánh giá VTC lần lượt là 0,81 (CI: 0,71 - 0,92) và 0,87 (CI: 0,78 - 0,95) Thang điểm BISAP với ưu điểm đơn giản, hoàn toàn có khả năng thay thể thang điểm APACHE - II trong đánh giá VTV nặng cũng như tiên lượng tử vong ở BN VTC
* Từ khóa: Viêm tụy cấp; Thang điểm BISAP; Thang điểm APACHE - II
Comparison of BISAP and APACHE - II scales in evaluation of
severe actue pancreatic patients admitted at bachmai hospital Summary
BISAP is a new scale which have been used to evaluate the severity score of actue pancreatitis with good points are simple and effective Prospective study was caried out on 115 acute pancreatitis patients admitted to Emergency Department, Bachmai Hospital from February, 2013 to
August, 2013 to compare BISAP to APACHE II in evaluation of acute pancreatitis Results: 86%
were males, average age 45.2 ± 13.5, 20 patients had multi-organ disfunction considered severe pancreatitis (15.2%) and 6 patients died (5.2%), among those who had BISAP ≥ 3 were 18 and ≥ 8 were 19 Area under the curve (AUC) of BISAP and APACHE II scales were 0.81 (CI: 0.71 - 0.92) and 0.87 (CI: 0.78 - 0.95), respectively BISAP are more simple and effective which totally can
be replaced to APACHE II in evaluation of acute pancreatitis in emergency clinical practice
* Key words: Pancreatitis; BISAP scales; APACHE - II
* Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
** Bệnh viện Bạch Mai
*** Trường Đại học Y Hà Nội
Người phản hồi (Corresponding): NguyÔn Quang ¢n (vietnew12@gmail.com)
Ngày nhận bài: 12/02/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/03/2014
Ngày bài báo được đăng: 19/03/2014
Trang 246
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đánh giá VTC nặng là một thách thức
không nhỏ tại các khoa cấp cứu Đây là
bước đầu tiên để phân loại tình trạng
bệnh, quyết định phương hướng điều trị
cho BN và ảnh hưởng không nhỏ đến
tỷ lệ thành công trong điều trị BN VTC
Tuy nhiên, việc đánh giá mức độ nặng
của VTC là một vấn đề không đơn giản
Nhiều BN biểu hiện ban đầu nhẹ, nhưng
diễn biến thành rất nặng và ngược lại,
nhiều ca đau đớn dữ dội lúc ban đầu,
nhưng lại có diễn biến nhẹ nhàng về sau
Chính vì vậy rất dễ chuyển nhầm khoa
một BN đáng nhẽ phải đưa vào khoa hồi
sức tích cực thì lại đưa vào khoa tiêu hóa
và ngược lại, làm ảnh hưởng không nhỏ
đến công tác điều trị Để lượng hóa mức
độ nặng của VTC, có nhiều phương án
được đề ra Cùng với sự phát triển của
y học, nhiều nghiên cứu bảng điểm lần
lượt ra đời và củng cố giá trị của chúng
trong đánh giá VTC Thang điểm APACHE -
II là một thang điểm chi tiết, được sử
dụng đánh giá mức độ nặng của một BN
nội khoa chung và cũng được áp dụng
để đánh giá BN VTC nói riêng Tuy nhiên,
khả năng đánh giá rộng tất cả BN nội
khoa lại chính là nhược điểm lớn nhất của
thang điểm APACHE - II, do quá cồng kềnh
nên ảnh hưởng không nhỏ đến việc áp
dụng thực tế trên lâm sàng, đặc biệt ở
môi trường cấp cứu, nơi cần có các công
cụ đơn giản, nhanh và hữu dụng Thang
điểm BISAP (ure > 25 mg/dl; thay đổi ý thức,
đáp ứng viêm hệ thống [SIRS], tuổi > 60
và tràn dịch màng phổi) ra đời như một
phát triển mới của hệ thống tính điểm, với
5 chỉ số, bao gồm cả chỉ số về lâm sàng
và cận lâm sàng đã bao quát toàn bộ các vấn đề cần thiết ở BN VTC Thang điểm BISAP đã được nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới chứng minh có giá trị tốt trong đánh giá VTC nặng Tuy nhiên, tại Việt Nam, hiểu biết và áp dụng thang điểm BISAP còn nhiều hạn chế, giá trị của thang điểm này trong đánh giá VTC nặng và tiên lượng BN VTC đến đâu?
So với thang điểm “kinh điển” như thang điểm APACHE - II thì như thế nào? Xuất phát từ những yêu cầu đó, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này với mục tiêu: So sánh
giá trị thang điểm BISAP và APACHE - II trong đánh giá VTV nặng ở BN VTV vào Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
- BN chuẩn đoán VTC (tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi năm 2012) vào Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2 - 2013 đến 8 - 2013
- Loại trừ BN có bệnh nội khoa mạn tính ảnh hưởng tới các chỉ số nghiên cứu như: suy thận mạn, suy gan mạn…
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu
* Các thông số theo dõi:
BN được theo dõi, đánh giá các thông
số lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá VTC nặng và quy chiếu với điểm BISAP, APACHE - II Theo dõi sát để đánh giá tình trạng BN ra viện hay tử vong đối với mỗi trường hợp bệnh Sử dụng phương
Trang 347
pháp phân tích đường cong ROC để
đánh giá giá trị của thang điểm BISAP,
APACHE - II
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu trên 115 BN nhập viện do
VTC cho thấy:
- Tỷ lệ nam/nữ là 6/1, tuổi trung bình
45,2 ± 13,5
- Số ngày điều trị 12,4 ± 7,9 ngày
- Tỷ lệ BN VTC nặng: 20/115 BN (17,4%)
- Kết quả điều trị: khỏi 109 BN, tử vong
6 BN (5,2%)
- Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng
đến lúc vào viện 2,04 ± 1,3 ngày
Bảng 1: Diện tích dưới đường cong
(AUC) của hệ thống đánh giá VTC
APACHE - II 0,87 (0,78 - 0,95) 0,94 (0,89 - 0,97)
Giá trị của bảng điểm BISAP tương
đương với bảng điểm APACHE - II
Biểu đồ 1: Đường cong ROC trong VTC
nặng giữa BISAP và APACHE - II
Đường biểu diễn của bảng điểm BISAP khá tương đồng với bảng điểm APACHE - II
Bảng 2: Tương quan VTC nặng, tử
vong giữa nhóm điểm BISAP, Ranson’s,
APACHE - II
S è
B N
BISAP
APACHE - II
Hệ số tương quan của BISAP (với điểm cắt là 3) khá tương đồng với APACHE - II (điểm cắt 8)
Bảng 3: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị
tiên đoán dương tính và giá trị tiên đoán
âm tính đối với VTC nặng và tử vong của bảng điểm trong đánh giá VTC
n h ¹ y
Đé
® Æ c
h i Ö u
d - ¬ n g
t i a n h
t i ª n
® o ¸ n
VTC nặng
Tử vong
Trang 448
BISAP có độ nhạy tương tự với
APACHE - II trong đánh giá VTC nặng
BÀN LUẬN
Đánh giá VTC nặng là vấn đề hết sức
quan trọng, ảnh hưởng đến việc phân loại
và điều trị bệnh Đã sử dụng bảng điểm
đánh giá VTC trong hơn 30 năm và có kết
quả rất tốt Các nhà nghiên cứu cũng như
bác sỹ lâm sàng đều đồng thuận cho rằng
thang điểm APACHE - II là một thang
điểm toàn diện trong đánh giá VTC nặng,
đặc biệt trong thời gian đầu khi BN VTC
mới nhập viện Giá trị của thang điểm
APACHE - II là không thể bàn cãi và
được ứng dụng rất nhiều trong lâm sàng
Tuy nhiên, chính ưu điểm đánh giá toàn
diện của thang điểm APACHE - II cũng
mang đến những nhược điểm không nhỏ,
như sự cồng kềnh phức tạp, rất khó nhớ
để áp dụng thường xuyên trên lâm sàng
Thang điểm mới trong đánh giá VTC nặng
BISAP được nghiên cứu trên thế giới cho
thấy có thể bổ khuyết cho nhược điểm
mà thang điểm APACHE - II mang lại
Tuy nhiên, giá trị thực sự của thang điểm
BISAP tại Việt Nam vẫn còn nhiều điều
chưa sáng tỏ Với nghiên cứu nhỏ này
chúng tôi tập trung vào vấn đề so sánh
giá trị của bảng điểm BISAP với thang
điểm APACHE - II trong đánh giá VTC
nặng ở BN VTC nhập viện, đặc biệt, sử
dụng phân tích đường cong ROC để
đánh giá
Nghiên cứu đường cong ROC của
bảng điểm BISAP trong đánh giá VTC
nặng cho thấy bảng điểm BISAP có độ tin cậy cao với diện tích dưới đường cong (AUC) là 81% (95% CI: 71 - 92%; p = 0)
nghiên cứu của Singh (82%) (95% CI:
70 - 95%) [4], của Papachristou là 81% (95% CI: 74 - 87%) [3] và của Wu là 83%
và 82% [5] So sánh với bảng điểm APACHE - II cho thấy diện tích dưới đường cong trong đánh giá VTC nặng của bảng điểm BISAP cho kết quả tương tự (AUC:
87%; CI: 78 - 95%) (b ảng 1) Điều này cũng
được chứng minh trong nghiên cứu của Papachristou [3], của Singh [4] và của Wu [5] Như vậy, bảng điểm BISAP và thang điểm APACHE - II đều có khả năng tương đương nhau trong đánh giá VTC nặng, đặc biệt, trong thời gian đầu nhập viện (24 giờ)
Ở BN VTC tử vong, chúng tôi thấy bảng điểm BISAP có diện tích dưới đường cong (AUC) 93% (95% CI: 88 - 96%; p = 0)
nghiên cứu của Papachristou (82%, CI:
67 - 91%) [3] Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi chỉ ra diện tích dưới đường cong trong đánh giá tử vong ở BN VTC của bảng điểm BISAP tương đồng khi so sánh với bảng điểm APACHE - II (AUC: 94%, CI:
89 - 97%) (b ảng 1) Điều này cũng được
Papachristou chứng minh [3] Thang điểm APACHE - II luôn thể hiện đánh giá toàn diện nhất với rất nhiều thông số từ bệnh
sử đến lâm sàng và cận lâm sàng, cùng khoảng giới hạn cho điểm rất rõ ràng và rành mạch, thang điểm BISAP thể hiện kết quả tương tự Dù với số chỉ số đánh
Trang 549
giá ít hơn, nhưng dường như thang điểm
BISAP thể hiện khả năng đánh giá không
kém phần toàn diện trên dấu hiệu lâm sàng,
dấu hiệu sinh tồn, cận lâm sàng thường
quy và kết quả chẩn đoán hình ảnh
BN được đánh giá VTC nặng nếu xảy
ra ít nhất một trong những tình trạng: suy
giảm về Glasgow, tụt huyết áp (huyết áp
tâm thu ≤ 90 mmHg), tăng nồng độ creatinin
máu (> 130 mmol/l) [2] Theo các nghiên
cứu trên thế giới và cña chúng tôi về điểm
cắt đối với thang điểm BISAP trong đánh
giá VTC cho thấy: với điểm BISAP ≥ 3
được cho là VTC nặng [3] Chúng tôi ghi
nhận 20/115 BN VTC và 61,1% (n = 11)
BN VTC có điểm BISAP ≥ 3 (bảng 2)
Nghiên cứu tỷ lệ BN VTC nặng giữa 2
nhóm điểm BISAP (nhóm BISAP < 3 và
nhóm BISAP ≥ 3) cho thấy sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê và OR = 15,4 (95%
CI: 4,8 - 49,5) (b ảng 2) Kết quả về tỷ suất
chênh giữa 2 nhóm điểm BISAP trong
nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so
với kết quả của Singh và CS (OR = 7,4)
[4], của Papachristou và CS (OR = 7,3)
[3] Tuy nhiên, so sánh với bảng điểm
APACHE - II chúng tôi thấy tỷ lệ BN VTC
nặng ở nhóm BISAP ≥ 3 (61%; n = 11)
không khác biệt so với tỷ lệ BN VTC
nặng trong nhóm APACHE - II ≥ 8 (63%;
n = 12) Điều này cho thấy thang điểm
BISAP và thang điểm APACHE - II có
mức cắt riêng biệt, nhưng giá trị đánh giá
tương đồng nhau đối với VTC nặng Hơn
nữa, thang điểm BISAP cũng có giá trị
riêng nhất định trong đánh giá BN
Chúng tôi gặp 5,2% BN (6/115) tử vong trong tổng số BN VTC, 33,3% trong
số BN có điểm BISAP ≥ 3 (bảng 2) Kết
quả này tương tự nghiên cứu của Antonio Carnovale: 4,8% (55/1135) [1] và cao hơn nghiên cứu của Papachristou và CS (tử vong chung: 3,8% và BISAP ≥ 3: 15,4%) [3], cao hơn nghiên cứu dựa trên phân tích dữ liệu đa trung tâm của Wu và CS (tử vong 1,2% và BISAP ≥ 3: 9,9%) [5]
Có sự khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi thu thập số liệu trên 115 BN VTC và số lượng BN VTC tử vong cũng thấp (n = 6), điều đó làm cho kết quả liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng cao hơn so với những nghiên cứu khác So sánh bảng điểm APACHE - II cho thấy tương đồng kết quả khi tất cả BN VTC tử vong đều nằm trong nhóm nặng (BISAP ≥ 3, APACHE - II ≥ 8) (bảng 2) Như vậy,
điểm BISAP ≥ 3 có ý nghĩa trong đánh giá tử vong ở BN VTC, tương tự như thang điểm APACHE - II (với mức điểm APACHE - II ≥ 8)
Bảng điểm BISAP được sử dụng đánh giá nhanh ban đầu trong 24 giờ đầu nhập viện, đó chính là ưu điểm và phù hợp với đánh giá BN VTC ở khoa cấp cứu Tuy vậy,
sử dụng bảng điểm BISAP trong 24 giờ đầu nhập viện không dễ dµng trong phân biệt suy tạng thoáng qua hay suy tạng kéo dài Tuy nhiên, bảng điểm BISAP cho đường biểu diễn khá (độ nhạy 55%, độ đặc hiệu 93%, giá trị tiên đoán dương tính 61%, giá trị tiên đoán âm tính 91%), tương tự với bảng điểm APACHE - II (độ nhạy 60%, độ đặc hiệu 93%, giá trị tiên
Trang 650
đoán dương tính 63%, giá trị tiên đoán
âm tính 92%) (biểu đồ 1) Kết quả của
chúng tôi tương tự nghiên cứu của
Papachristou [3] và phân tích của Wu [5]
Như vậy, bảng điểm BISAP có giá trị
tương tự như bảng điểm APACHE - II
trong đánh giá BN VTC nặng, đặc biệt
trong đánh giá ban đầu Có thể nói hệ
thống tính điểm của bảng điểm BISAP
bản rút gọn hoàn hảo của thang điểm
APACHE - II trong đánh giá BN VTC
nặng Tất cả các hệ thống tính điểm gồm
nhiều yếu tố đều rất hữu dụng trong đánh
giá mức độ nặng của VTC, điều đó thể
hiện trong sử dụng hệ thống bảng điểm
trong hơn ba thập kỷ qua để đánh giá
VTC nặng Mặc dù có rất nhiều ưu điểm,
nhưng các hệ thống bảng điểm, kể cả
BISAP đều chưa được thiết kế để tiên lượng
biến chứng có thể xảy ra trong VTC
KẾT LUẬN
Thang điểm BISAP là một thang điểm
đơn giản có diện tích dưới đường cong
(AUC) 0,81 và 0,93 tương ứng với đánh
giá VTC nặng và tử vong, tương tự như
thang điểm APACHE - II Thang điểm
BISAP với điểm cắt là 3 điểm có giá trị
tương đương với điểm cắt là 8 trong thang
điểm APACHE - II Thang điểm BISAP
cũng có độ nhạy 55% khi đánh giá VTC
nặng Như vậy, thang điểm BISAP hoàn
toàn có thể thay thế thang điểm APACHE -
II trong đánh giá VTC nặng ở BN VTC
vào viện, đặc biệt trong giai đoạn sớm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Antonio Carnovale, Pier Giorgio Rabitti, Gianpiero Manes, Pasquale Esposito, Loredana Pacelli ,Generoso Uomo Mortality in acute
pancreatitis: Is it an early or a late event? Pancreas 2005, 6 (5), pp.438-444
2 Bradley EL A clinically based classification
system for acute pancreatitis Archives of Surgery
1993, 128, pp.586-590
3 Georgios I Papachristou, Venkata Muddana, Dhiraj Yadav, Michael O'Connell, Michael K Sanders, Adam Slivka ,David C
APACHE-II and CTSI scores in predicting organ failure, complications, and mortality in acute pancreatitis The American Journal of Gastroenterology 2009, 105, pp.435-441
4 Singh VK, Wu BU, Bollen TL et al A
prospective evaluation of the bedside index for severity in acute pancreatitis score in assessing mortality and intermediate markers of severity
in acute pancreatitis The American Journal of Gastroenterology 2009, 104, pp.966-971
5 B U Wu, R S Johannes, X Sun, Y Tabak, D L Conwell ,P A Banks The early
prediction of mortality in acute pancreatitis:
a large population-based study Pancreas
2008, 57, pp.1698-1703.
Trang 751