Sốc là một nguyên nhân chính nhập khoa cấp cứu. Chẩn đoán và điều trị thích hợp làm giảm tỷ lệ tử vong. Vì vậy tình hình trẻ sốc tại một đơn vị điều trị là điều cần thiết để giúp bác sĩ nhận diện và điều trị tốt. Và đó cũng là lý do nghiên cứu được tiến hành nhằm mô tả tình hình trẻ sốc tại khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1, bao gồm lâm sàng, loại sốc, dịch vận mạch và tỷ lệ tử vong
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 444
KHẢO SÁT NGUYÊN NHÂN, BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
VÀ TỬ VONG Ở TRẺ SỐC NHẬP KHOA CẤP CỨU
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Phùng Nguyễn Thế Nguyên*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề‐mục tiêu: sốc là một nguyên nhân chính nhập khoa cấp cứu. Chẩn đoán và điều trị thích hợp
làm giảm tỷ lệ tử vong. Vì vậy tình hình trẻ sốc tại một đơn vị điều trị là điều cần thiết để giúp bác sĩ nhận diện
và điều trị tốt. Chúng tôi tiên hành nghiên cứu nhằm mô tả tình hình trẻ sốc tại khoa Cấp Cứu bệnh viện Nhi đồng 1, bao gồm lâm sàng, loại sốc, dịch vận mạch và tỷ lệ tử vong.
Phương Pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu trẻ sốc từ 5/2006 đến 5/2007.
Kết quả: Có 127 trẻ thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu, nam là 74 trẻ (58,3%), đa số trẻ dưới 5 tuổi (83,5%). Tỷ
lệ sốc nhiễm trùng là 59,9%, sốc giảm thể tích là 18,9%, sốc tim là 11,8%, sốc thần kinh là 9,4%. Tỷ lệ trẻ có sốc mất bù cao 57,5%. Tỷ lệ rối loạn chức năng hô hấp là 42,5%, thần kinh là 40,9%, thận 27,6%, đông máu là 23,6% và gan là 13,4%. Thuốc vận mạch được dùng chủ yếu là dopamin và dobutamin. Lượng dịch trung bình
là 21,8 ± 11,3 ml/kg. Tỷ lệ tử vong là 57,5%.
Kết luận: Tỷ lệ sốc nhiễm trùng và sốc giảm thể tích cao nhất. Trẻ thường nhập viện khi sốc mất bù. Tỷ lệ
rối chức năng cơ quan cao. Lượng dịch trong giờ đầu tiên và thuốc vận mạch còn ít. Tỷ lệ tử vong còn rất cao. Cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa nhằm ứng dụng các điều trị, theo dõi hiện hành vào bệnh lý này.
Từ khóa: sốc
ABSTRACT
STUDY ETIOLOGIES, CLINICAL MANIFESTATIONS AND MORTALITY IN CHILDREN WITH
SHOCK IN EMERGENCY DEPARMENT, CHILDREN HOSPITAL N01
Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 444 ‐ 447
Background‐ Objectives: Shock is a major cause in cases of emergency admission. The early diagnosis and
appropriate treatment reduces the mortality rate. So the understanding clearly about pediatric shock situation intreatment units is necessary to help doctors identify and treat well. This study describes the pediatric shock situations, including the clinical manifestations, types of shock, the vasopressor drugs and the mortality rate at
the emergency department, Children Hospital No1.
Methods: Prospective descriptive study, from 5/2006 to 5/2007.
Results: 127 children were selected, 74 boys (58.3 % ), a majority of 83.5 % of children under 5 year‐old.
Septic shock rate is 59.9 %; 18.9 % hypovolemic shock, 11,8 % cardiogenic shock and 9.4% nervous shock. The percentage of children with decompensated shock is high 57.5 %. The rate of respiratory dysfunction was 42.5 %; 40.9 % neurological dysfunction, 27.6% kidney dysfunction; 23.6% coagulatant disorder and liver dysfunction was 13.4 %. Vasoactive drugs are used mainly dopamine and dobutamin. The average amount of resuscitation
fluid was 21.8 ± 11.3 ml/ kg. The mortality rate was 57.5 %.
Conclusions: The septic shock and the hypovolemic shock was the highest rate. Children usually admitted
* Bộ Môn Nhi, Đại học Y Dược TP. HCM
Tác giả liên lạc: TS. BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên ĐT: 098904385 Email: phung.nguyen@ump.edu.vn
Trang 2Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
in decompensated shock. The rate of the organ dysfunctions was high. The amount of fluid in the first hour and
the using of vasoactive drugs were low. The mortality rate was still very high. Therefore we should do further
research to update the current treatments and following up in manage this status.
Key words: shock.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc là 1 trong những nguyên nhân trẻ được
đưa đến bệnh viện ngày một nhiều trong thời
gian gần đây. Biểu hiện lâm sàng của sốc ngày
càng đa dạng, một phần tùy thuộc vào nguyên
nhân gây sốc, làm cho việc chẩn đoán và xử trí
sốc không phải khi nào cũng nhanh chống và kịp
thời. Hầu hết trẻ nhập viện với tình trạng sốc mất
bù khi huyết áp đã giảm và huyết động thay đổi
rất nhiều(9). Việc điều trị lúc này dù tích cực cũng
cho thấy tử vong còn cao. Rất nhiều trẻ được
chuyển viện từ tuyến trước với tình trạng mạch
không có, huyết áp không đo được và giảm tưới
máu ngoại biên như phục hồi da kéo dài, tím đầu
chi… mà vẫn chưa được chẩn đoán sốc ở tuyến
trước. Những trẻ này thường sốc không hồi phục
và kéo dài, tử vong là điều không tránh khỏi.
Trong thời gian gần đây việc chống sốc đã có
nhiều thay đổi(3,11). Trong điều kiện nước ta rất
nhiều cơ sở y tế và bác sĩ chưa thích nghi với việc
hồi sức tích cực này. Chẩn đoán sớm trước khi sốc
mất bù và hồi sức dịch tích cực đã chứng minh
làm giảm giảm thời gian, chi phí điều trị, biến
chứng và tử vong ở trẻ bị sốc(3).
Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm
khảo sát các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng
giúp chẩn đoán sớm và tử vong ở trẻ bị sốc nhập
biện viện chúng tôi.
‐ Xác định tỷ lệ các loại sốc và nguyên nhân
‐ Xác định tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng và cận
lâm sàng.
‐ Xác định tỷ lệ tử vong.
‐ Xác định tổng lượng dịch trong giờ đầu,
các loại thuốc vận mạch.
PHƯƠNG PHÁP ‐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt ca.
Tiêu chí chọn bệnh
Tất cả các trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi nhập khoa Cấp Cứu Bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 5 năm 2006 đến tháng 5 năm 2007 có biểu hiện lâm sàng phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán sốc của Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ năm 2005.
Tiêu chí loại trừ
Loại tất cả các trường hợp sốc sốt xuất huyết.
Phương pháp tiến hành
Tất cả các trẻ đều được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, thực hiện xét nghiệm và điều trị theo phác đồ hiện hành của bệnh viện. Dữ liệu được thu thập bằng bệnh án mẫu thống nhất. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18. Mô tả tỷ lệ và trung bình theo mục tiêu nghiên cứu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dân số nghiên cứu: có 127 bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian trên.
Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu
Tuổi
Tỷ lệ các loại sốc và nguyên nhân
Bảng 2: Tỷ lệ các loại sốc
Tiêu chảy là nguyên nhân gây giảm thể tích
có tỷ lệ cao nhất (10,2%), kế đến là hội chứng thận hư, bỏng, xuất huyết tiêu hóa và ngạt nước.
Trong sốc tim, viêm cơ tim có 7 trường hợp và 6 trường hợp là do tim bẩm sinh gây suy tim và
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 446
sốc tim. Viêm não là chiếm đa phần các trường
hợp sốc thần kinh (7,1%). Sốc nhiễm trùng là
nguyên nhân gây sốc chính ở trẻ sơ sinh (81,3%).
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng: chúng
tôi mô tả các biểu hiện qua hội chứng rối loạn
chức năng đa cơ quan.
Bảng 3: Tỷ lệ rối loạn chức năng các cơ quan
Rối loạn chức năng cơ quan
Tất cả đều được thực hiện khí máu động
mạch với BE trung bình – 14,8 ± 7,3 mEq/l. Có 5
trường hợp làm lactate máu động mạch. 33
trường hơp (26%) được siêu âm cấp cứu. Không
có trường hợp nào được chính bác sĩ cấp cứu
thực hiện.
Dịch và thuốc vận mạch:
99 ca có dùng vận mạch, trong đó 34 ca
(34,3%) dùng 1 loại vận mạch là dopamin hay
adrenalin; 57 ca (57,6%) dùng 2 loại vận mạch
là dopamin và dobutamin; 8 ca (8,1%) dùng 3
loại vận mạch là dopamin, dobutamin và
norepinephrin.Có 6 trường hợp truyền máu
cấp cứu.
109 ca được truyền dịch chống sốc, lượng
dịch trung bình trong giờ đầu tiên là 21,8 ±
11,3 ml/kg. 94 ca (86,2%) có lượng dịch truyền
≤ 20 ml/kg.
Tử vong
Có 73 trẻ (57,5%) tử vong trong quá trình
điều trị.
BÀN LUẬN
Với 127 trường hợp trong thời gian nghiên
cứu, tỷ lệ trẻ ≤ 5 tuổi cao nhất 83,5%. Sốc ở trẻ là
biểu hiện nặng của bệnh, cho dù nguyên nhân là
gì thì sốc thường là giai đọan diễn tiến nặng, xảy
ra khi bệnh tiến triển. Do vậy cũng như nhiều
nghiên cứu về bệnh nặng khác như nhiễm trùng, tiêu chảy, viêm hô hấp cấp trẻ nhỏ vẫn có
tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất(1). Sốc nhiễm trùng là sốc có tỷ lệ cao nhất, kết đến là sốc giảm thể tích và sốc tim. Theo Zaritsky A L, sốc giảm thể tích là sốc chiếm tỷ lệ cao nhất hiện nay trên thế giới(7). Chúng tôi nhận thấy trước năm 2000, tỷ lệ trẻ nhập vì sốc giảm thể tích rất cao mà nguyên nhân chủ yếu là do tiêu chảy. Ngày nay tiêu chảy ở trẻ em Việt Nam
có xu hướng giảm độ nặng và giảm tỷ lệ tiêu chảy kéo dài.
57,5% trường hợp nhập có huyết áp giảm (sốc mất bù), trong đó 39,9% trẻ có huyết áp không đo được khi nhập cấp cứu. Chúng ta biết rằng từ sốc còn bù đến sốc mất bù có thể kéo nhiều giờ, nhưng từ sốc mất bù đến ngưng tim diễn ra nhanh chống và được tính bằng phút(7). Tỷ lệ trẻ nhập với sốc mất bù còn cao vì chưa được phát hiện sớm, trẻ thường được đưa đến bệnh viện trẻ, và một phần bởi tuyến trước chưa ổn định được bệnh nhân tốt trước khi chuyển viện(9).
Trẻ sốc nhập với tỷ lệ rối loạn chức năng các
cơ quan cao, trong đó rối loạn tri giác, suy hô hấp có tỷ lệ cao nhất. Trẻ nhập viện với tình trạng sốc mất bù cao, tình trạng sốc này làm giảm tưới máu não do vậy tỷ lệ rối loạn tri giác cao và tỷ lệ trẻ phải giúp thở cũng cao. Tổn thương thận, đông máu và gan có tỷ lệ ít hơn. Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn cũng ghi nhận tổn rối loạn chức năng thần kinh, hô hấp có tỷ lệ cao nhất, kế đến là các
cơ qua khác như nghiên cứu của chúng tôi(8). Trong giai đoạn nghiên cứu này, mặc dù y văn và ở các nước phát triển các nghiên cứu về lactate máu và ScvO2 trong hổ trợ điều trị bệnh nhân sốc nhất là sốc nhiễm khuẩn được áp dụng nhiều(3,5), tỷ lệ trẻ được thực hiện các xét nghiệm này chưa nhiều và các bác sĩ chưa quen cũng như cập nhật các xét nghiệm này. Từ năm 2008, khi các hướng dẫn điều trị và xét nghiệm chứng
tỏ hữu ích trong điều trị thì các theo dõi và điều trị dựa trên mục tiêu này mới được thực hiện
Trang 4Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
nhiều hơn.
Có 26% được siêu âm, tuy vậy các siêu âm
này được thực hiện bởi bác sĩ siêu âm. Khi thực
hiện như vậy thường cần thời gian. Các khoa
cấp cứu ở những nước phát triển đang dần đưa
siêu âm cấp cứu vào như một công cụ hỗ trợ
thường quy cho việc chẩn đoán và xử trí sốc.
Ở những trẻ sốc nhiễm khuẩn và giảm thể
tích, lượng dịch trong giờ đầu tiên còn thấp 20
ml/kg/giờ. Lượng dịch mà những năm gần đây
được cho là còn thấp, chưa bù đủ lượng dịch
thiếu. Các nghiên cứu về sốc nhiễm trùng cũng
ghi nhận lượng dịch trong giờ đầu chống sốc
của các đơn vị điều trị trong nước còn thấp(9,10).
Có nhiều nguyên nhân khiến việc cho dịch trong
giờ đầu tiên còn thấp. Dù rằng các khuyến cáo
của các nước đang phát triển dựa trên những
nghiên cứu được thiết kế tốt lượng dịch trung
bình trong giờ đầu cao hơn, trung bình 40‐60
ml/kg(2). Lượng dịch và thời gian cho dịch trong
sốc nhiễm khuẩn và trong sốc cần được áp dụng
và nghiên cứu nhiều hơn trong hoàn cảnh, bệnh
lý trẻ em nước ta.
Thuốc vận mạch được dùng chủ yếu là
dopamin và dobutamin và có 8 trường hợp
được dùng thêm norepinephrin. Việc dùng vận
mạch đang là vấn đề quan tâm với các bác sĩ hồi
sức và cấp cứu. Các nghiên cứu về thuốc vận
mạch đang được tiến hành trên quy mô lớn ở
khắp nơi trên thế giới nhằm đưa ra các khuyến
các thích hợp. Nhiều điều trị chưa phù hợp đang
ngày càng thay đổi nhằm mục tiêu đạt được
huyết áp trong ngưỡng cho phép của bệnh nhi,
để đảm bảo tưới máu phù hợp(2).
57,5% tử vong, tỷ lệ tử vong cao nhất ở bệnh
nhân sốc nhiễm trùng. Các nghiên cứu trong
nước cho thấy tỷ lệ tử vong còn rất cao ở bệnh
nhân sốc nhiễm trùng từ 50‐85%(6). Trong khi tỷ
lệ tử vong ở trẻ sốc nhiễm trùng ở các nước phát
triển là rất thấp < 10%(4).
KẾT LUẬN
Sốc nhiễm trùng và sốc giảm thể tích là 2 loại sốc có tỷ lệ cao nhất. Trẻ sốc có tỷ lệ rối loạn tri giác, rối loạn chức năng hô hấp có tỷ lệ cao hơn
là rối loạn đong máu, thận và chức năng gan. Lượng dịch trung bình trong giờ đầu tiên còn thấp và thuốc vận mạch chủ yếu là dopamin và dobutamin. Tỷ lệ tử vong là 57,5%, trong đó cao nhất là trẻ sốc nhiểm trùng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
em. Nhà xuất bản Y học.
practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine.ʺ Crit Care Med; 37(2): 666‐
688.
Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.ʺ Crit Care Med; 32(3): 858‐873.
Sepsis Campaign: International Guidelines for Management
of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.ʺ Critical care medicine; 41(2): 580‐637.
lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock.ʺ Crit Care Med; 32: 1637–1642.
huyết tại bệnh viện Nhi đồng 2. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên nghành nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Recognition of shock. PALS provider manual, American Heart Association: 61‐80.
yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em. Luận án tiến sỹ y học. Đại Học Y Hà Nội.
tích tuần hoàn trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú chuyên nghành nhi. Đại Học Y Hà Nội.
Hữu (2005). ʺĐặc điểm sốc nhiễm trùng tại bệnh viện Nhi đồng 2 ʺ, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh; 9: 33‐37.
Recognition of respiratory failure and shock. PALS provider manual, American Heart Association: 23‐43.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014