Kết quả điều trị rò bàng quang - âm đạo bằng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của phương pháp điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng. Nghiên cứu tiến hành điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật nôi soi qua ổ bụng cho 33 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2005 đến tháng 05/2010.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ BÀNG QUANG - ÂM ĐẠO BẰNG PHẪU THUẬT

NỘI SOI QUA Ổ BỤNG

Trần Trọng Trí * , Châu Quí Thuận * , Nguyễn Vĩnh Bình ** , Trần Ngọc Sinh **

TÓM TẮT

Mở đầu và mục tiêu: Rò bàng quang – âm đạo là tai biến thường gặp trong can thiệp sản phụ khoa, bệnh

ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Chúng tôi đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của phương pháp điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng

Phương pháp: Chúng tôi tiến hành điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật nôi soi qua ổ bụng cho

33 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2005 đến tháng 05/2010 Tuổi trung bình là 45± 11 tuổi, thời gian mang bệnh trung bình là 31 ± 74 tháng, kích thước lỗ rò trung bình là 1,5 ± 0,6 cm

Kết quả:Thời gian phẫu thuật trung bình là 204 ± 105 phút, 4 trường hợp phải truyền máu lúc mổ, lượng

máu mất trung bình là 182 ± 142 ml, thời gian hậu phẫu trung bình là 11 ±4 ngày Tỷ lệ thành công là 87,9%

Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng vá rò bàng quang âm đạo là phương pháp điều trị ít xâm hại, hiệu quả,

an toàn Phương pháp này mang những ưu điểm của phẫu thuật nội soi vào điều trị dạng bệnh lý này Phẫu thuật sớm giúp xua đi nỗi đau về tâm lý và sớm chữa lành bệnh

Từ khóa: Rò bàng- quang âm đạo, tai biến phẫu thuật, nội soi ổ bụng khâu rò bàng quang âm đạo, can thiệp sớm trong rò bàng quang âm đạo

ABSTRACT

LAPAROSCOPIC VESICO-VAGINAL FISTULAR REPAIR

Tran Trong Tri, Chau Qui Thuan, Nguyen Vinh Binh, Tran Ngoc Sinh

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 402 - 408

Background and purpose: vesico-vaginal fistula (VVF) is a iatrogenic complication of and gyneco- obstetric

surgery It impact on the physical and psychological life quality The objective of this report is introduce the eficacity treatment of VVF in using the laparoscopic repair

Patients and methods: We performed 33 cases of laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal

fistula repair at Cho Ray hospital between October 2005 and May 2010 The mean age is 45 ± 11, The time of surgery is 31 ± 74 months, the mean size of vesicovaginal fistula is 1.5 ± 0,6 cm

Results: The mean operative time is 204 ± 105 minutes, 4 cases had to have a blood transfusion, the mean

blood loss is 182 ± 142 ml, there is no postoperative complication, the mean postoperative hospital stay is 11 ±4 days The successful rate is 87 9%.

Conclusions: Laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair is minimum invasive

surgery, safe and efficient Laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair has the laparoscopic advantages Repair of vesicovaginal fistulae should be as expeditious as possible to minimize the patient's suffering

Key words: vesicovaginal fistula, laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair

*Khoa Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy **Bộ môn Tiết Niệu Học, Khoa Y Đại học Y Dược

Tác giả liên lạc: BSCKII Trần Trọng Trí Điện thoại: 0918 086 162 Email: trantrongtri70@yahoo.com

MỞ ĐẦU

Rò bàng quang-âm đạo (rò BQ-ÂĐ) thường

do tai biến phẫu thuật (sau đây được gọi là rò

BQ-ÂĐ do phẫu thuật), ngoài ra còn có nguyên

nhân khác như do sanh khó, vết thương do tai

nạn, các bất thường bẩm sinh, vật lạ, bệnh lý ác

tính, xạ trị…(13,4) Trong đó nguyên nhân thường

gặp nhất là do tai biến trong can thiệp sản phụ

khoa(2) Đây là một trong những biến chứng đáng

lo ngại nhất của phẫu thuật sản phụ khoa

Rò BQ-ÂĐ gây ra những ảnh hưởng lớn về

tinh thần và sức khoẻ của người bệnh nói chung,

gây ra những ảnh hưởng tâm lý khó chịu làm

giảm chất lượng cuộc sống(1,8) Bệnh nhân (BN)

thường mang tâm lý nặng nề, mặc cảm do nước

tiểu rỉ liên tục ra quần và mùi hôi khó chịu

Chính vì mặc cảm này mà nhiều BN đến với thầy

thuốc hàng chục năm sau khi khởi bệnh

Bệnh thường phải can thiệp phẫu thuật vì

điều trị bảo tồn hiếm khi mang lại kết quả thành

công như mong đợi Nhưng thành công phẫu

thuật không phải lúc nào cũng mỹ mãn Ngoài

ra, theo cổ điển, phẫu thuật viên không can thiệp

khâu rò ngay, BN thường phải chờ đợi đến nhiều

tháng khi vết thương đã “ổn định” mới tiến hành

mổ khâu rò(3,8) Việc điều trị phẫu thuật rò BQ-ÂĐ

là một trong những thách thức qua nhiều thập

niên Có nhiều phương pháp được đặt ra gồm mổ

mở kinh điển, phẫu thuật nội soi và ngày nay là

phẫu thuật nội soi dưới sự hỗ trợ của robot(7,8) Có

nhiều cách tiếp cận: qua ngã bụng, ngã âm đạo,

xuyên bàng quang, hoặc kết hợp, chọn lựa

phương pháp phẫu thuật nào tùy thuộc vào tay

nghề và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên

Trong điều kiện nước ta hiện nay, số trường hợp

tai biến này dường như có giảm đáng kể do

những tiến bộ đạt được trong chuyên ngành

Nhưng cũng do phát triển chuyên ngành về

phẫu thuật nội soi mà có thêm dạng lâm sàng

mới là rò BQ-ÂĐ do phẫu thuật nội soi

Giá trị của phẫu thuật khâu rò rất to lớn vì kết

quả thành công không những giúp BN chữa

lành bệnh mà còn xua đi mặc cảm tâm lý nặng

nề

Cũng trong điều kiện phát triển của phẫu thuật nội soi, với ưu thế ít xâm hại, không phải

mở lại vết mổ cũ, và cũng nhờ ưu điểm này chúng tôi không phải phá vết mổ chưa ổn định

mà vẫn có thể can thiệp khâu lỗ rò bằng phẫu thuật nội soi

ĐỐ I TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Từ tháng 10 năm 2005 đến tháng 5 năm 2010, tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng vá rò BQ-ÂĐ ở các trường hợp rò thể cao, rò không phức tạp Chúng tôi có

33 BN với các đặc điểm trước mổ được liệt kê chi tiết ở Bảng 1

Bảng 1: Đặc điểm BN trước mổ

Tuổi trung bình 45 ± 11

Thời gian mang bệnh trung bình 31 ± 74 tháng

Ra nước tiểu âm đạo 33 Triệu chứng nhiễm khuẩn 9 Thăm âm đạo phát hiện bất thường 25/30 Soi bàng quang phát hiện lỗ rò 33/33 Test xanh methylen dương tính 30/30 Soi âm đạo phát hiện lỗ rò 3 Siêu âm phát hiện lỗ rò 1/33 Giãn niệu quản và đài bể thận trên siêu

âm

1/33 Dãn niệu quản trên UIV 1/33 Thuốc cản quang vào âm đạo trên hình

ảnh chụp bàng quang có cản quang

1/1 Soi bàng quang phát hiện lỗ rò 33/33 Kích thước lỗ rò trung bình 1,5 ± 0,6 cm

Tất cả các BN nghiên cứu đều được khai thác bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng đầy đủ trước

mổ Chúng tôi thực hiện các test xanh methylene

và soi bàng quang để xác định rò, chẩn đoán phân biệt, đánh giá vi trí và kích thước lỗ rò BN được giải thích rõ về bệnh lý và phương pháp phẫu thuật kể cả khả năng thất bại sau mổ Tất cả các trường hợp đều được gây mê nội khí quản, được theo rõi với máy gây mê có monitor theo dõi BN nằm tư thế sản phụ khoa hoặc nằm đầu thấp 30o Máy gây mê ở phía đầu BN Phẫu thuật viên đứng bên trái BN, người phụ đứng đối diện, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên chính Màn hình điều khiển (monitor) đặt ở phía, dưới 2 chân BN

Đưa thông niệu quản ngược dòng lên đến

bể thận, thường chọn thông nòng niệu quản số

6-7 Fr, đặt lên cao 20 – 25cm, sau đặt kiểm tra

xem nước tiểu có ra tốt hay không, khi cần

thiết chúng tôi di chuyển nòng niệu quản sao

cho thông nòng hoạt động tốt Thông niệu

quản được đặt trong suốt quá trình phẫu thuật

và tiếp tục lưu thêm 24 – 48 giờ sau mổ hoặc

lâu hơn tùy trường hợp

Nội soi bàng quang đưa dây hướng dẫn qua

lỗ rò xuống âm đạo, qua đó từ âm đạo đặt thông

Foley 10Fr hoặc to hơn tùy kích thước lỗ rò vào

bàng quang, bơm bóng cố định Foley kéo xuống

âm đạo Một số trường hợp đầu chúng tôi tự chế

một cuộn gạc tròn đặt trong bao cao su đưa vào

âm đạo chèn vào lỗ rò để tránh xẹp bàng quang

Thường chúng tôi cần 3 hoặc 4 trocar tùy

trường hợp Vào trocar 10mm đầu tiên ở rốn, 1

trocar 10 mm ở hố chậu phải – 1 trocar 5 mm bên

đối diện, vị trí đặt trung điểm của đường giữa

mào chậu và rốn Nếu cần thiết đặt thêm 1 trocar

5m trên xương mu

Thám sát ổ bụng, nếu có mạc nối bám vết mổ

chúng tôi cắt mạc nối dính Đưa ruột lên phía

trên ổ bụng, tạo khoang trống vùng tiểu khung

Treo bàng quang lên thành bụng Bóc tách mặt

sau bàng quang và âm đạo Mở phúc mạc túi

cùng bàng quang âm đạo

Cắt mở bàng quang đi thẳng vào đường rò,

sau khi vào bàng quang nhìn rõ 2 miệng niệu

quản vì đã có 2 nòng niệu quản được đặt vào

bàng quang trước đó Khi bóc tách vào đường rò

ta dễ dàng nhận thấy đường rò nhờ có thông

Foley đã được đặt trước đó Tiến hành tách mặt

sau bàng quang và âm đạo thành hai lớp riêng

biệt Cắt lọc mô xơ chai hoặc hoại tử nếu có

Sau khi bóc tách 2 lớp âm đạo và bàng quang

rõ ràng, tiến hành khâu âm đạo và bàng quang 2

lớp riêng biệt bằng chỉ Vicryl 2.0, khâu mũi rời

hoặc mũi liên tục

Đặt thông niệu đạo – bàng quang bằng

thông Foley 20 – 24 Fr, bơm rửa kiểm tra Kiểm

tra lại ổ bụng, dẫn lưu cùng đồ Douglas, khâu

lại lỗ trocar

Ghi nhận các thông số như thời gian mổ, lượng máu mất, các tai biến và biến chứng có thể xãy ra, tỷ lệ thành công được đánh giá 3 tháng sau mổ Xử trí số liệu bằng phần mềm Epi Info 3.5.1

KẾT QUẢ

Thời gian mổ trung bình là 204 ± 105 phút, Tất cả các trường hợp đều được thực hiện qua nội soi ổ bụng, một trường hợp phải chuyển mổ mở

do dính Có 3 trường hợp mất máu phải truyền trong lúc mổ, chiếm tỷ lệ 12,1%, các tai biến khác như thủng trực tràng, tổn thương niệu quản và các cơ quan lân cận không ghi nhận trong các trường hợp nghiên cứu Tỷ lệ thành công là 29/33 trường hợp chiếm tỷ lệ 87,9%

Bảng 2: Kết quả phẫu thuật vá rò bàng quang âm

đạo qua nội soi ổ bụng

Thời gian phẫu thuật trung bình 204 ± 105 phút

Lượng máu mất trung bình 182 ± 142 ml

Số ngày hậu phẫu trung bình 11 ± 4 ngày

Số ngày rút nòng niệu quản trung

bình 7 ± 5 ngày

Số ngày rút dẫn lưu cùng đồ Douglas

trung bình 5 ± 2 ngày

Số ngày rút thông niệu đạo trung bình 15 ± 6 ngày

Số trường hợp biến chứng 0

tỷ lệ thành công 87,9%

BÀN LUẬN

Về nguyên nhân sinh bệnh:

Nguyên nhân sinh bệnh của rò BQ-ÂĐ khác nhau ở từng vùng trên thế giới Ở các nước phát triển, hơn 75% trường hợp rò BQ-ÂĐ là do tổn thương bàng quang trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật niệu khoa và phẫu thuật vùng chậu Tổn thương do phẫu thuật đối với đường niệu dưới thường gặp nhất là sau cắt tử cung, ở các nước phát triển nguyên nhân gây rò BQ-ÂĐ còn do các bệnh lý ác tính, xạ trị vùng chậu, sang chấn sản khoa

Tỷ lệ tổn thương bàng quang trong quá trình cắt tử cung ngã bụng là 0,5 đến 1% Trong đó tỷ

lệ rò xuất hiện sau cắt tử cung là 0,1 – 0,2% Rò bàng quang âm đạo sau cắt tử cung thường do

vô tình cắt bàng quang gần mỏm cụt âm đạo

Nếu không nhận biết trong mổ, nang nước tiểu

vùng chậu sẽ hình thành và sẽ được dẫn lưu một

cách tự nhiên qua mỏm cụt và đường rò sẽ hình

thành

Ở các nước đang phát triển, rò bàng quang–

âm đạo thường do cuộc chuyển dạ kéo dài do bất

xứng giữa đầu thai nhi và khung chậu Thành

âm đạo, bàng quang, cổ bàng quang và đoạn

niệu đạo gần cổ bàng quang bị chèn ép bởi thai

nhi kéo dài gây thiếu máu nuôi và hoại tử

Những nguyên nhân khác gây rò BQ-ÂĐ là

do dụng cụ niệu khoa hoặc sản phụ khoa, các

phẫu thuật sau phúc mạc, mạch máu hoặc phẫu

thuật vùng chậu, các bệnh nhiễm khuẩn hoặc

viêm, vật lạ, do bẩm sinh, sang chấn trong sinh

hoạt tình dục…(13)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên

nhân sinh bệnh chủ yếu là sau cắt tử cung, chiếm

24/33 TH (73%), đứng thứ nhì là do mổ lấy thai

chiếm 7/33 TH (21%), các nguyên nhân khác như

dị vật bàng quang… chiếm số lượng nhỏ

Bệnh viện Chợ Rẫy không có khoa sản phụ,

nguồn bệnh chủ yếu từ 2 bệnh viện sản khoa lớn

của khu vực miền Nam (bệnh viện Hùng Vương

và bệnh viện Từ Dũ) nên nguyên nhân do phẫu

thuật chiếm tỷ lệ tương đối lớn Trường hợp dị vật

là một BN nữ chưa có gia đình, 24 tuổi được bệnh

viện tỉnh phẫu thuật với chẩn đoán ban đầu là sỏi

bàng quang, chẩn đoán sau mổ là dị vật âm đạo

– bàng quang do BN thủ dâm Dị vật là một

ống nhựa

Có một dạng lâm sàng mới được chúng tôi

ghi nhận là sau phẫu thuật nội soi ổ bụng đễ cắt

tử cung gây biến chứng rò BQ - ÂĐ 4/33TH

(12,1%) Biến chứng này thường xảy ra ở những

trung tâm mớ bắt đầu triển khai phẫu thuật

nội soi

Một số trường hợp chúng tôi ghi nhận có

những nơ chỉ khâu trong lòng bàng quang khi

soi bàng quang chúng tôi phát hiện Có lẽ, ở lần

mổ trước trong khi khâu cầm máu phẫu phuật

viên đã khâu nhằm vào bàng quang mà không

biết Chưa có trường hợp nào được ghi nhận sỏi

bám nơ chỉ khâu

Thời điểm phẫu thuật

Thời điềm để phẫu thuật vá rò BQ-ÂĐ hiện nay đang còn bàn cãi Việc vá rò phải được tiến hành sớm để xua đi những gánh nặng về mặc tâm lý mà BN đang gánh chịu, đồng thời thời điểm phẫu thuật phải được xem xét sao cho các yếu tố phẫu thuật tốt, thuận lợi cho quá trình lành sẹo góp phần cho phẫu thuật thành công

Đa số quan điểm đồng tình nên phẫu thuật trì hoãn 3- 6 tháng sau cuộc sinh khó để việc phân định giữa mô lành và mô hoại tử rõ rệt, hiện tượng phù nề và quá trình viêm ổn định Đối với các lỗ rò do xạ trị thời gian trì hoãn nên kéo dài 6 – 12 tháng

Trong những thập niên gần đây, mặc dù những giả thuyết trì hoãn được đưa ra, các đường

rò đơn giản có thể được phẫu thuật tạo hình sớm ngay khi được chẩn đoán(3), điều này có ý nghĩa rất lớn vì nó giải tỏa sớm tâm lý nặng nề của BN Tuy nhiên trong một vài trường hợp, thời điểm phẫu thuật tốt nhất tùy vào từng BN cụ thể (Blaivas và cộng sự, 1995) Raz và cộng sự (1993) khuyến cáo rằng những lỗ rò không phức tạp sau cắt tử cung ngã bụng có thể phẫu thuật ngay nếu

có khả năng phẫu thuật qua ngã âm đạo

Trong một vài trường hợp sau cắt tử cung ngã âm đạo cần phải chờ đợi 2 – 3 tháng mới phẫu thuật Ngược lại, nếu phải tạo hình qua ngã bụng sau một cuộc phẫu thuật vùng bụng đặc biệt khó khăn, nên chờ đợi một thời gian để hiện tượng viêm ổn định Nên khám âm đạo định kỳ mỗi 1 – 2 tuần để kiểm tra mô âm đạo và có kế hoạch phẫu thuật vào thời điểm thích hợp (Carr

và Webster, 1996)

Tiếp cận lỗ rò qua ngã âm đạo có thể được tiến hành 2 – 3 tuần sau thương tổn ban đầu nếu điều trị bảo tồn thất bại và BN có thể trạng tốt

Mô âm đạo thường không bị biến đổi do lần phẫu thuật trước, đặc biệt là những phẫu thuật qua

ngã bụng

Trong nghiên cứu này, có 12/33 trường hợp (36,4%) được phẫu thuật sớm (< 1 tháng), nhìn chung đa số BN (22/33 trường hợp chiếm 66,7%)

được phẫu thuật trước 3 tháng, trường hợp được

mổ sớm nhất là 10 ngày sau mổ Các trường hợp

này đều thành công sau mổ, điều này một lần

nữa khẳng định quan niệm những lỗ rò đơn giản

có thể phẫu thuật sớm khi được phát hiện và vẫn

mang đến tỷ lệ thành công cao

Thời gian mổ

Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu được

tính từ lúc bắt đầu soi bàng quang đặt thông

niệu quản cho đến khi kết thúc khâu lại các lỗ

trocar Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là

204 ± 105 phút, ngắn nhất là 80 phút và dài nhất

là 520 phút So với các nghiên cứu từ năm 2008

trở về trước, chúng tôi nhận thấy thời gian mổ

của chúng tôi có rút ngắn lại Tuy nhiên, hai

nghiên cứu gần đây của Shrenik (2009)(14) và Syed

Jamal Rizvi (2010)(11) có thời gian mổ tương đối

ngắn là 145 phút

Thời gian mổ phụ thuộc nhiều vào tay nghề

phẫu thuật viên, kinh nghiệm phẫu thuật và mức

độ khó của từng ca bệnh Trong những trường

hợp đầu tiên, thời gian mổ của chúng tôi tương

đối dài, có trường hợp kéo dài đến 520 phút,

những ca về sau do rút được kinh nghiệm của

những ca ban đầu chúng tôi có cải tiến kỹ thuật

như đặt Foley vào đường rò ngăn cản thoát khí

CO2 tránh làm hẹp phẫu trường, giúp việc bóc

tách dễ dàng hơn, thời gian mổ cải thiện đáng kể

Trường hợp phẫu thuật có thời gian ngắn nhất

của chúng tôi là 80 phút

Biến chứng

Biến chứng là một thử thách của phẫu thuật

mà phẫu thuật viên nào cũng phải vượt qua Một

thủ thuật được gọi là thành công nếu phẫu thuật

đó mang đến kết quả tốt và không có biến chứng

Qua 33 trường hợp ban đầu, chúng tôi có 1

trường hợp phải chuyển mổ mở như đã nêu trên

Bốn trường hợp chúng tôi cần phải truyền máu,

lượng máu truyền nhiều nhất là 1000ml và ít nhất

là 350ml Những trường hợp truyền máu là

những trường hợp khó, do dính nhiều, lỗ rò lớn

phức tạp khiến thời gian mổ kéo dài và lượng

máu mất nhiều hơn Các biến chứng như tổn

thương niệu quản, tổn thương cơ quan lân cận không ghi nhận

So sánh với các tác giả khác trên thế giới chúng tôi nhận thấy biến chứng vẫn có thể xảy

ra Sotelo (2005) có 1 trường hợp thủng ruột lúc vào trocar do dính và có 1 trường hợp chảy máu

do tổn thương động mạch thượng vị dưới khi vào trocar, trường hợp chảy máu này phải cầm máu bằng dụng cụ Carter-Thomason và ổn Một số tác giả chủ động chuyển mổ mở tránh kéo dài thời gian mổ do cuộc mổ khó, tránh các biến chứng

do mổ nội soi lâu (Otsuka), một số tác giả chuyển sang mổ hở do dính Biến chứng nhiễm khuẩn cũng ghi nhận trong các nghiên cứu

Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng vẫn xảy ra ở các nghiên cứu, để khắc phục các biến chứng này, cần chú ý nhận định khi vào trocar tránh tổn thương động mạch thượng vị, vào trocar hở nếu nghi ngờ dính ruột, chủ động chuyển mổ hở nếu bóc tách khó khăn, tránh kéo dài thời gian mổ, giảm thiểu lượng máu mất và tránh tổn thương các cơ quan lân cận

Tỷ lệ thành công

Tỷ lệ thành công nói lên mức độ thành công của một phương pháp phẫu thuật, trong nghiên cứu của chúng tôi một trường hợp chuyển mổ

mở, còn lại 32 trường hợp được phẫu thuật nội soi qua ổ bụng vá rò, có 29 trường hợp thành công sau mổ chiếm tỷ lệ 87,9% Nhìn chung so với tỷ lệ thành công của các tác giả khác trên thế giới là tương đương

Eilber và cộng sự nhấn mạnh cách tiếp cận, ông khuyến cáo phẫu thuật viên nên chọn cách tiếp cận nào thuận lợi và quen thuộc với mình nhất nhằm đem lại tỷ lệ thành công cao(11) Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào tính chất, nguyên nhân gây rò và tay nghề của phẫu thuật viên Theo y văn, tỷ lệ thành công dao động từ 65% đến 100%(13)

Những nguyên tắc phẫu thuật cần lưu ý để quyết định tính thành công của phẫu thuật được Turner-Warwick (1986)(17) mô tả bao gồm: đánh giả tỉ mỉ trước mổ loại trừ những lỗ rò phức tạp, tách riêng biệt thành của bàng quang và thành

của âm đạo, cắt bỏ mô chết và khâu lại đảm bảo

cho mô không bị căng

Người đầu tiên mô tả phương pháp vá rò

BQ-ÂĐ qua phẫu thuật nội soi ổ bụng là Nezhat

(1994)(30), ông nhấn mạnh 6 nguyên tắc trong

phẫu thuật nội soi giúp vá rò thành công là: (1)

bộc lộ lỗ rò và mô xung quanh đủ rộng, (2) cắt lọc

hết các mô xơ, (3) khâu không bị căng và tưới

máu tốt, (4) sử dụng đúng loại chỉ khâu, (5) chèn

vào giữa những loại mô khác nhau như mạc nối,

phúc mạc… sao cho chỗ khâu bàng quang cách

xa lỗ rò, (6) dẫn lưu bàng quang tốt sau mổ

Qua các trường hợp phẫu thuật chúng tôi ghi

nhận được nếu càng tôn trọng những nguyên tắc

trên thì khả năng thành công càng cao

Bảng 3: So sánh tỷ lệ thành công trong nghiên cứu

với các tác giả khác trên thế giới

Tác giả Số BN Tỷ lệ thành công

Nezhat (1994)(9) 1 1/1 (100%)

Chau-Su-Ou (2004)(5) 2 2/2 (100%)

René Sotelo (2005)(10) 15 14/15 (93%)

Chibber (2005)(6) 8 7/8 (87,5%)

Carson Wong (2006)(17) 2 2/2 (100%)

Tiong (2007)(15) 1 1/1 (100%)

Otsuka (2008)(12) 7 6/7 (85,7%)

Shah SJ (2009)(14) 25 19/23 (82,6%)

(hai trường hợp chuyển

mổ mở) Syed Jamal Rizvi

(2010)(11)

8 8/8 (100%) Nghiên cứu này 33 29/33 (87,9%)

(một trường hợp chuyển

mổ mở)

Với tỷ lệ thành công như trên, có thể nói

phẫu thuật vá rò BQ-ÂĐ qua nội soi ổ bụng có tỷ

lệ thành công tương đương các tác giả khác trên

thế giới và có thể áp dụng an toàn trong điều

kiện thực tiễn

KẾT LUẬN

Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị rò BQ-ÂĐ

là phương pháp hiệu quả, an toàn, mang những

lợi điểm của phẫu thuật nội soi vào điều trị rò

BQ-ÂĐ và hoàn toàn có thể thực hiện được trong

điều kiện thực tiễn

Thời gian chờ đợi phẫu thuật như cổ điển

(đợi 3 tháng chờ cho vết thương “ổn định”) là

không cần thiết đối với những lỗ rò đơn giản, phẫu thuật sớm giúp xua đi nỗi đau về mặt tâm

lý và sớm chữa lành bệnh Tỷ lệ thành công, tai biến, biến chứng nhìn chung không có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác trên thế giới Đây

là loạt nghiên cứu điều trị rò BQ-ÂĐ bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng có cỡ mẫu lớn nhất so với các nghiên cứu đã được công bố trên y văn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Ahmad S, Nishtar A, Hafeez GA, Khan Z (2005),

“Management of vesico-vaginal fistula in women.”Int J

Gynaecol Obstet; 88, pp.71-75

2 Angoli R, Penalver M, Muzii L, et al (2003), “Guildelines of

how to manage vesico-vaginal fistula.”Crit Rev Oncol

Hemato: 48(3): pp.295-304

3 Blaivas JG, Heritz DM, Romanzi LI (1995), “Early versus late repair of vesicovaginal fistula: Vaginal and abdominal

approaches.” J Urol; 153: 1110-3

4 Chapple C, Turner-Warwick R (2005) “Vesico-vaginal

fistula” BJU Int;95(1):pp.193-214

5 Chau SO, Huang U, Tsuang M, et al (2004), “Laparoscopic

repair of vesicovaginal fistula” Journal of laparoscopic and

advanced surgical technique, Volume 14, No 1:pp: 17 - 21

6 Chibber DJ, Jain HP (2005), “Laparoscopic O’Conor repair for vesico-vaginal and vesico-uterine fistula.”BJU

International” 96: 1, 183 – 186 (Gross Reef)

7 Hemal AK, Kolla SB, Wadhwa P (2008) “Robotic reconstruction for recurrent supratrigonal vesicovaginal

fistulas.”J Urol Sep;180(3)

8 Melamud O, Eichel L, Turbow B, Shanberg A (2005)

“Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic

reconstruction.”Urology Vol 65 Issue 1 pp: 163 - 166

9 Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C, Rottenberg H (1994),

“Laparoscopic repair of a vesicovasginal fistula a case

report.”Obstet Gynecol, 83 (5 pt2): 859 – 901

10 René S (2005), “Laparoscopic repair of vesicovaginal

fistula.”The Journal of Urology, 173 (5): 1615 – 8,

11 Rizvi SJ, Gupta R, Patel S, Trivedi A, P Trivedi, Pranjal Modi (2010), “Modified laparoscopic abdominal vesico-vaginal

fistula repair – “Mini-O’Conor” Vesicotomy”, Journal of

Laparoendoscopic & advanced surgical techniques Vol 20(1)

pp: 13 - 15

12 Rodrigo APO (2008) “Laparoscopic Repair of Vesicovaginal

Fistula” Journal of Endourology, pp525-528

13 Rovner ES, (2007), “Urinary tract fistula”, Campbell Walsh,

Urology 9th, 2322 – 2360

14 Shah SJ (2009) “Laparoscopic Transabdominal Transvesical

Vesicovaginal Fistula repair”, Journal of Endourology, vol 23

(7),pp.1135-1137

15 Tiong HY, Shim T, Lee YM, Tan JK (2007) “Laparoscopic

repair of vesicovaginal fistula” International urology and

nephrology, vol 39 (4) pp: 1085 - 90

16 Wang W Hadley HR (1990), “Nondelayed transvaginal

repair of high-lying vesicovaginal fistula.”J Urol: 144: 34 – 6

17 Wong C, (2006) “Laparoscopic Transadominal Transvesical

Vesicalvaginal Fistula Repair” Journal of Endourology, vol 20

(4) pp240-243